Akut binjurebarksinsufficiens Tommy Olsson Medicincentrum 2011
(Adrenogenitalt syndrom - hög känslighet för stress/infektion)
HPA-axeln Kortisolproduktion: Ca 10 mg/dygn (5,7 mg/m 2 /dygn) Under maximal stress upp till 300 mg/dygn
Binjurebarks-svikt Primär (Addisons sjukdom) Sekundär (Hypofysinsufficiens) Läkemedelsutlöst
Primär (Addisons sjukdom) Incidens: 5/miljon inv/år Prevalens: 10/100.000 inv (Umeå 34 st) Autoimmun adrenalit (21-OH-as) >90% Infektioner (TBC) <5% Blödningar / metastaser Genetiska (CAH/AGS) Adrenalektomi Bara Addison ca 40% Ofta samtidiga autoimmuna endokrina sjd (APS 1/2) Autoimmun sköldkörtelsjukdom 70% Diabetes mellitus Typ 1 40%
Sekundär binjurebarksinsufficiens - ACTH-brist Sjukdom i hypothalamus eller hypofys Status post op. hypofysadenom Strålbehandling mot hypothalamus / hypofys ACTH-brist -> kortisolbrist Men inte aldosteronbrist
Läkemedelsutlöst binjurebarksinsufficiens Prednisolon < 10 mg/d < 3 veckor Sällan binjuresvikt Prednisolon 20 mg/d 3 veckor: Kan ge nedpressad endogen kortisol-produktion i månader Varannan dags dosering ger inte mindre risk Utsättning efter lång tid med försiktighet! Eventuellt Synacthen-test vid doser <5-7,5 mg Prednisolon Ekvivalent dos Biologisk T1/2 Hydrokortison 20 mg 8-12 tim Prednisolon 5 mg 12-36 tim Betametason 0,5 mg 36-72 tim
Primär binjurebarkinsufficiens - symtom/fynd Trötthet, svaghet, aptitlöshet, viktnedgång (100%) Hyperpigmentering Hypotension (ortostatism) Magtarmbesvär (illamående, kräkn, diarre, övre buksmärtor) Salthunger Vitiligo Muskel-/ledvärk Typiskt lågt S-Na, högt S-K (krea-stegring) Spontan hypoglykemi
Diagnostik Anamnes+status Allmän medicinsk Kortisonbehandling? Hypofyssjukdom? Annan autoimmun sjukdom Hyperpigmentering? Puls/BT. S-kortisol Ostressat basalvärde kl 08 >400 nmol/l utesluter i princip kortisolsvikt >700 nmol/l vid akut sjukdom - svikt osannolikt Efter Synacthen (0,25 mg iv, prov efter 30 och 60 min): <500 (550) nmol = svikt P-ACTH (OBS provtagningen) - primär/hypofysär? Antikroppar mot 21-hydroxylas - autoimmun? Ev DT binjurar mm om antikroppar neg
Behandling Hydrokortison 20 mg (15-30 mg) dagligen, oftast 10 + 10 mg (morgon och em) Florinef 0,1 mg 1x1 (0,05-0,2 mg) Patient - information!
Informationskort kortisolbrist
Solu-cortef för eget bruk
Akut binjurebarkinsufficiens 1. Nydebuterad binjurebarksinsufficiens Addison / Hypofysär / Kortisonbehandling 2. Patient med känd binjurebarksinsufficiens och utlösande faktor Infektion eller annan akut stress (ex. trauma) med ökat kortisolbehov Akut stor vätskeförlust, t.ex. kräkningar eller diarré Slarv med kortisontabletter
Akut binjurebarkinsufficiens Temp, CRP Blod och elektrolytstatus, P-glukos S-kortisol om binjurebarkinsuff inte är känd (Vänta ej på provsvar innan behandling) S-Kortisol>700 nmol/l i samband med akut sjukdom gör binjurebarkssvikt osannolik. Vid misstanke om infektion: odlingar från blod, svalg, urin Ev. rtg pulm
Akut binjurebarkinsufficiens - omedelbar behandling 1. Bolusdos Solucortef 100 mg i.v. 2. NaCl (9 mg/ml) i.v. under 1-2 timmar 3. Solucortef 100 mg i 500 ml NaCl under 8-12 tim (om ej i.v. Solucortef infusion är möjlig - 50-100 mg x 4 i.m.)
Addison-kris Behandling på avd/iva Florinef Behövs ej under behandling med hydrokortison>60 mg/d. Vätska NaCl (9 mg/ml) i.v. Vätskedeficit är i svåra fall ca 5-10% av kroppsvikten, dvs. ca 4-5 lit, vilket skall ersättas under det första dygnet. Första 2 lit. ges under vardera ca 1-4 tim. Därefter vätsketillförsel 2-4 lit./dygn. Näring Om patienten inte kan äta byt NaCl-dropp mot Glukos 5% (initialt med NaCl 160 mmol därefter baserat på elektrolytstatus) Elektrolyter Hyponatremin ersätts med NaCl (9 mg/ml) eller NaCl i glc-dropp K + -brist (trots hyperkalemi): sätt 20-40 mmol KCl/liter vätska efter första litern (om ej kraftig hyperkalemi) Acidosen kräver inte någon särskild behandling
Addison-kris Behandling på avd/iva Antibiotika Vid klinisk misstanke eller påvisad infektion ges bredspektrumantibiotika efter odlingar tagits Chock Vid fortsatt chock trots adekvat tillförsel av steroider och vätska kan inotropt stöd behövas Förlopp Obehandlad är mortaliteten 100 % Vid adekvat behandling är mortaliteten låg Förbättring ses som regel inom några timmar efter insatt behandling
Hormonbalans vid akut svår sjukdom
Kortisoleffekt på vävnadsnivå- the sick euadrenal state (jfr sick euthyroid syndrome )
Kortisolsvikt vid svår sjukdom finns det? Relative Adrenal Insufficiency (RAI) Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI)
RAI Höga kortisolnivåer hög mortalitet men Inget samband låga kortisolnivåer ( vid nedre delen av spridningen i kortisolnivåer) och mortalitet
CIRCI Tidigare sjukdom (etomidat kortisolsvikt)? Hur testa? ACTH-belastning? Adekvat respons?
Kortisolnivåer över dygnet vid sepsis
Glukokortikoider dämpar(excessiv) immunreaktion Vasopressin, endotelin, ANP, Pro-calcitonin MIF MIF = Migration inhibitory factor.men höga doser (30 mg/kg metylprednisolon) ökar mortalitet vid sepsis!
Meta-analys av moderata doser av hydrokortison vid septisk chock (28-dagars mortalitet)
Hydrokortison vid septisk chock Ökar överlevnad hos patienter som inte svarar på vätska vasopressorbehandling Ingen vägledning av olika tester, inklusive Synacthentest (obs dock ev bakomliggande sjukdom) Adekvat dos 300 mg/dag, tillägg av mineralokortikoid behövs ej
Behandling kortisolsvikt vid TBI och SAH Akut TBI: S-kort (morgon) <300: Beh 300-500: Beh om Na, glc, BT lågt >500: Ej beh (Chris Thompson, Dublin)