Vätske- och elektrolytrubbningar Peter Frykholm
Dagens viktiga budskap: Allmänt dåligt mående kan bero på elektrolytrubbningar ha koll på lablistan på dina patienter! Urin-elektrolyter hörnpelare i utredningen! Förbjudet med infusion av elektrolytfria lösningar! Farligt med för snabb korrigering av hyponatremi! Intensivvårdsfall Hypernatremi endast vid utslagen törst Signifikant hypo/hyper-k ger EKG-förändringar Hyperkalemi är oftast falsk men om inte är den både lömsk och farlig!
Hyponatremi Hyponatremi (Na < 135mmol/l) associeras nästan alltid med hypo-osmolaritet Undantag: hyponatremi + normo- eller hyperosmolaritet A-symptomatisk: hyperlipidemi, hyperproteinemi Symptomatisk: hyperglukemi, mannitol infusion
Hyponatremi - etiologi 1. Vätskeförluster + hyponatremi ± hypovolemi/dehydrering Vätskeförluster: renala diuretika osmotisk diures binjurebarksvikt, cerebral natriuretic syndrome, m.m. (U-Na > 20mmol/l) GI kräkningar, diarré ( U-Na < 20mmol/) Behandlingsprinciper: - Ersätt förlusterna med t ex Ringer-acetat - Utred och behandla specifika orsaker
Hyponatremi etiologi 2. Ödem + hyponatremi ± relativt minskad diures Njursvikt (U-Na > 20mmol/l) Hjärtsvikt (U-Na < 20mmol/) Levercirrhos (U-Na < 20mmol/) Nefrotiskt syndrom (U-Na < 20mmol/) Behandlingsprinciper: -vätskererestriktion - diuretika
Hyponatremi etiologi 3. Annan patologi + hyponatremi + normovolemi - Primär polydipsi (U-Na < 20mmol/l) - Binjurbarkssvikt - Hypotyreos - SIADH (U-Na > 20mmol/l) kan ses vid: CNS sjukdomar (stroke, tumörer, trauma, meningit) Tumörer (lung, pankreas och duodenum) Stor kirurgi Lungsjukdomar: pneumoni, tuberkulos Läkemedelinducerad: cyklofosfamid, karbamazepin, cytostatika, SSRI, antipsykotiska
Och maratonlöparna då?
Hyponatremi bedömning och differentialdiagnostik Akut? - Symptomatisk? - Asymptomatisk? Kronisk (efter 24-48 timmar)? - Symptomatisk? - Asymptomatisk?
Hyponatremi - symtom Symtom: neurologiska tecken som resultat av ökad intracellulärt vatten (hyponatremisk encefalopati - HNE) Tidigt: anorexi, illamående, svaghet Senare: tilltagande trötthet, konfusion, kramper, koma, död N.B. Kronisk utvecklad hyponatremi har mindre tydliga symptom.
Hyponatremi - diagnostik 1. Klinik, anamnes 2. Laboratoriet: Na serum + urin Osmolaritet serum + urin Njurstatus Leverstatus Binjure- tyreoidastatus Andra beroende på klinisk bedömning
Hyponatremi - behandling Symtomatisk HNE = urakut tillstånd = kontakt IVA ABC! Behandlas med NaCl hyperton/ tillsatser Na koncentrationen ökas snabbt (2-5mmol/l/timme) till symtom upphör När symtom upphör ska man kvarstanna där och sedan öka mycket långsamt ( 0,2-0,5mmol Na/l/timme målet är Na 125mmol/l) N.B. Tätt monitorering av Na nivåerna krävs! Använd ej kokbok recept!
Hyponatremi - behandling Kronisk asymtomatisk hyponatremi korrigeras långsamt: 0,2-0,5 mmol/l/timme!!!! Annars risk för central pontin myelinolys!!! ökad risk för CPM i gruppen: alkoholmissbruk, hypokalemi, leversvikt, överkompensation i form av hypernatremi. Ersättningen sker med NaCl 0,9%. Följ patienten och laboratoriet! Inga recept! N.B. För hyponatremi < 125 mmol/l kontakta alltid intensivvårdsläkare för konsult
Hypernatremi Na > 145 mmol/l Nästan alltid kopplat till hyperosmolaritet Törst förhindrar Na stegring - därför uppkommer hypernatremi endast då patienten inte kan dricka (spädbarn, långvård, medvetandesänkning)
Hypernatremi etiologi 1. Förluster + Na + hypovolemi Förluster (mest hypotona vätskor): Renala: osmotisk diures (diabetisk ketoacidos, hyperosmolar koma, mannitol) (U-Na > 20mmol/l) Extrarenala: kräkningar, diarré, svett (U-Na < 10mmol/l) Behandlingsprinciper: isotona lösningar + hypotona lösningar
Hypernatremi etiologi 2. Extrema förluster + Na ± normovolemi Förluster (mest vatten): Renala: Diabetes insipidus Extrarenala: extrem svettning, feber, hyperventilation, hypertyroidism minskad vatten intag Behandlingsprinciper: - ersätt vatten förlusten med t ex Ringeracetat - specifik behandling
Hypernatremi etiologi 3. Na ± infusion ± steroid överskott Iatrogent: infusion av hypertona lösningar (NaCl 3%, NaHCO3 7,5%) Cushing, primär hyperaldosteronism (U-Na > 20mmol/l) Behandlingsprinciper: diuretika ersättning vatten behov
Hypernatremi - diagnostik 1. Klinik, anamnes 2. Lab: Na serum + urin Osmolaritet serum + urin Njurstatus Binjure- tyroideastatus Andra beroende på klinisk bedömning
Hypernatremi - diagnostik Klinik neurologiska symtom som beror på intracellulär dehydrering Tidiga tecken: hög feber, oro, apati, illamående, kräkningar, hyperreflexi Senare: kramper, koma, död N.B. Kronisk (efter 24-48 timmar) hypernatremi tolereras bättre än akut hypernatremi (< 12 timmar) P.S. Långvarig Na>160mmol/l associeras med hög dödlighet.
Hypernatremi- behandling Vatten brist = (aktuell Na/140 x TKV) TKV Patient utan hypovolemi: - isoton lösning, t ex Ringeracetat eller Buffrad glukos - mål att sänka Na med 0,5 mmol/timme (följ klinik och lab!) Patient med hypovolemi: - Korrigera hypovolemin Ringer/ NaCl 0,9% för perfusionstryck - därefter som ovan - samma mål (följ klinik och lab!) Specifik behandling
Hyperkalemi 5.5-6.0 mmol/l - mild 6.1-7.0 mmol/l måttlig >7.0 mmol/l allvarlig* * N.B. dödlighet 67% om ej akut åtgärd
Hyperkalemi - etiologi Minskad kaliumutsöndring akut eller kronisk njursvikt, kalium-sparande diuretika, urinvägsobstruktion, sickle cell sjukdom, Addisons sjukdom, systemic lupus erythematosus (SLE) Ökat intag - iatrogen (PO/IV kalium), föda Cellsönderfall - rhabdomyolys, hemolys (venipuncture, blod transfusion, brännskador, tumor lysis syndrome) Transmembrane shift acidos, medicin effekt (akut digitalis toxicitet, beta-blockad, insulin brist, succinylkolin) Pseudohyperkalemi ischemiskt blod från kärlpunktion, lab fel, leukocytos, trombocytos
Hyperkalemi - diagnostik Klinik svårt: trötthet, svaghet, takykardi Anamnes Lab - S-Kalium (utan stas!!!) - ABG - Glukos - Kalcium - hypokalcemi kan öka risken för arytmi vid hyperkalemi - Urea och kreatinin - Digoxin konc.
Hyperkalemi - diagnostik Viktigt att monitorera Ekg!
Hyperkalemi - behandling Börja diagnostik om K > 5 mmol/l konsult IVA? (var provet korrekt taget?) Börja akut behandla om K > 6 mmol/l (var provet korrekt taget?) Kalcium 5-10ml kalciumglukonat 10% el kalciumklorid K + metabolisk acidos i.v. NaHCO3 insulin 10E / glukos 30-50g som kort infusion Furix Resiner rektalt (t ex Resonium) Dialys
Hypokalemi Hypokalemi < 3.5 mmol/l. Måttlig hypokalemi: 2.5-3 mmol/l. Allvarlig hypokalemi: < 2.5 mmol/l. 20% av sjukhusvårdade patienter får hypokalemi. C:a 5% av dessa symtomatiska Allvarlig hypokalemi är mycket ovanligt
Hypokalemi - etiologi Renala eller GI förluster dålig diet transcellular shift
Hypokalemi - diagnostik Anamnes: muskelsvaghet eller muskelkramper, pares, parestesier, obstipation, illamående och kräkningar, buksmärtor, poliuri, psykosis, delirium, depression Klinik: apati, fascikulationer, tetani, ileus tecken, hypotoni, arytmier, hjärtstopp, andningssvikt, andningsstopp Laboratoriet
Hypokalemi - diagnostik Små T vågor, U-vågor, ventrikulära extraslag
Hypokalemi - behandling om K 2,5-3,5mmol/l och om det är möjligt ge kalium per os om K < 2,5 mmol/l eller symtomatisk - intravenös ersättning behövs om symtomatisk ges upp till 40mmol/timme tills asymtomatisk (följ kalium och klinik!) om asymtomatisk genom perifer nål kan ges 10-20mmol/timme. Orsak hypokalemi? N.B. tålamod krävs! 1mmol/l sänkning i serum kalium innebär ca 100-200mmol total kalium brist.
Normalvärden Na 135-145 mmol/l Na urin 50 200mmol/24 timmar K 3,5-5,3 mmol/l Osmolaritet serum 280-290 mosm/kg Osmolaritet urin 300-1200 mosm/kg
Fall 67 årig man stor rökare inskrives p.g.a. besvärlig hosta, hemoptys, viktnedgång (5kg/1år). Äter inga mediciner. Fuktiga slemhinnor, bra BT men ortostatisk. Lab: Na 123 mmol/l; K 4,3 mmol/l; kreatinin 80 μmol/l; Osmolaritet 270 mosm/kg; U-Na 43 mmol/l Lung Rtg: 4cm stor förändring hö lunga. Vad tycker ni är diagnosen och orsaken till hyponatremi? Hur behandlar ni patienten? Hur behandlar ni patienten om han börja bli apatisk, svårt kontaktbar och Na sjunker 108 mmol/l en dag efter inskrivning? Vad gör ni om efter ytterligare ett dygn patienten mår bra, är vaken och pigg och Na ligger nu på 123 mmol/l?
Kom ihåg: Allmänt dåligt mående kan bero på elektrolytrubbningar ha koll på lablistan på dina patienter! Farligt med för snabb korrigering av hyponatremi! Intensivvårdsfall Urin-elektrolyter hörnpelare i utredningen! Förbjudet med infusion av elektrolytfattiga lösningar! Signifikant hypo/hyper-k ger EKG-förändringar Hyperkalemi är oftast falsk men om inte är den både lömsk och farlig! Spela inte vattenpoker Akta er för idrott och vattenflaskesyndromet..