Utdrag ur: Barn- och Ungdomsdiabetes Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes. Sture Sjöblad (red), Studentlitteratur 1996.

Transkript

1 24 Utdrag ur: Barn- och Ungdomsdiabetes Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes. Sture Sjöblad (red), Studentlitteratur Akut omhändertagande. Behandling av hyperglukemi utan och med ketoacidos Bakgrund sid Rekommendationer sid Bakgrund Det är väl dokumenterat att diabetesdebut manifesterar sig med mer dramatiska symptom ju yngre den drabbade individen är. Faktorer som högre grad av insulinbrist, högre grad av insulinberoende, sämre anpassning till svält och större tendens till dehydrering har ansetts bidra till detta. Det förekommer att barn vid diabetesdebuten är svårt metabolt inkompenserade med ketoacidos och dehydrering. De flesta barn med nyupptäckt diabetes inkommer dock numera till barnklinikerna tidigt och således med hyperglukemi utan dehydrering eller grav acidos. Diabetisk ketoacidos (DKA) uppkommer p.g.a. ökad fettnedbrytning. Huvudorsaken är brist på insulin (absolut eller relativ) i förhållande till kroppens behov. Höga nivåer av motreglerande hormoner (adrenalin, glukagon, cortisol och tillväxthormon) bidrar direkt eller indirekt till tillståndets utveckling. Det saknas allmänt erkända, exakta kriterier för DKA och DKA-koma. För diagnosen krävs dock, att diabetes föreligger i kombination med metabolisk acidos och ketos och att annan förklaring till acidos och ketos saknas. Metabolisk acidos av betydelse föreligger vid ett arteriellt ph < 7,3. Hos barn och ungdomar med diabetes förekommer DKA framför allt vid: 1 Nyinsjuknande i diabetes (speciellt små barn) 2 Ökade nivåer av motreglerande hormoner på grund av: infektion stress trauma 3 Avbrott i insulintillförseln t.ex. vid glömska eller avsiktlig viktminskning. (Observera risken med mindre insulindepåer vid flerdosbehandling och speciellt pumpbehandling). 4 Underbehandling med insulin bl. a. vid snabb tillväxt och pubertet. Trots modern behandling inträffar i Sverige alltjämt enstaka dödsfall på grund av DKA. I internationell litteratur anges mortaliteten till 1-2 %. Risken kan minskas med förebyggande åtgärder som:

2 25 1 Information om uppkomstmekanismerna. 2 Kontroll av ketonkroppar och socker i urinen vid illamående, kräkningar och annan sjukdom. 3 Ökade insulindoser och fortsatt kolhydratintag vid akuta infektioner. 4 Övergång till större andel långverkande insulin kan prövas i vissa fall. 5 BUP-kontakt för patienter med recidiverande ketoacidoser och psykosociala problem. Symptom De viktigaste symptomen på insulinbrist och utveckling av DKA är: Polyuri, polydipsi Illamående, kräkningar Dimsyn Avmagring, trötthet Buksmärtor ( pseudo-appendicit ) på grund av gastrointestinal spasm eller atoni Varm hud och hypotermi (Detta ger mindre feber vid infektion!) Acetondoft Kussmaulandning Andningskorrelerade smärtor (pneumomediastinum, pneumothorax) Sänkt medvetande Koma Kräkningar och illamående är alltså ofta tidiga symptom på ketoacidos och kan riskabelt nog missuppfattas som en begynnande gastroenterit. De bidrar till att snabbt ge en ond cirkel med tilltagande dehydrering på grund av minskat vätskeintag vid samtidigt ökade urinförluster via osmotisk diures. Behandlingsprinciper Vid DKA är behandlingens primära mål att häva acidos och dehydrering, stoppa katabolism och ketonkroppsbildning samt förebygga hjärnödem. Principerna för behandling av DKA är desamma både vid nyinsjuknande och hos en tidigare insulinbehandlad patient. Det finns dock två skillnader: 1 En nyinsjuknad patient har i allmänhet längre anamnes vilket gör att den totala vätske-, insulin- och kaliumbristen är större. 2 En tidigare insulinbehandlad patient har i allmänhet tagit sitt ordinarie lång- eller medellångverkande insulin innan insjuknandet i DKA. Detta medför att insulin kan frigöras från vävnadsdepåer när vätskebehandlingen påbörjats och cirkulationen förbättrats.

3 26 Betydelsen av insulin- och vätskebehandling, liksom adekvat kaliumsubstitution, har länge varit okontroversiell. Intravenös insulinbehandling är en säker och väl beprövad behandlingsmetod. Vikten av att förebygga hjärnödem har under senare år starkt betonats. Betydelsen av natriumnivå och snabba förändringar i S-Osmolalitet har bedömts som särskilt stor när det gäller risken för hjärnödemutveckling. För att möjliggöra en optimal behandling bör man därför försäkra sig om att det går att få akuta svar på S-Osmolalitet även på jourtid. Beträffande acidosterapi har man blivit alltmer försiktig med buffring. Adekvat vätskebehandling och insulintillförsel korrigerar som regel acidosen utan buffring även från låga ph-värden. Man bör känna till att de flesta behandlingsprinciper vid ketoacidos bygger på traditioner och inte på resultat från kontrollerade studier. Ej heller vet man säkert hur den allvarligaste komplikationen hjärnödem skall förebyggas. Här givna riktlinjer bör ses som rekommendationer. I det enskilda fallet kan det bli nödvändigt att göra avvikelser från den rekommenderade standardbehandlingen. För att behandlingen skall fungera optimalt krävs noggrann övervakning av ansvarig läkare och sjuksköterska samt en väl fungerande laboratorieservice. Vätska Vätskebehandlingen syftar till att häva dehydreringen och tillgodose kolhydratbehovet för att vända katabolismen. Observera att långtifrån alla patienter med DKA behöver en fas med snabb rehydrering. Den snabba rehydreringen under 0-2 timmar skall ges bara till de patienter som har en nedsatt perifer cirkulation eller sänkt blodtryck och avslutas så snart den perifera cirkulationen är återställd, allra senast när patienten kissat en gång. Dehydreringsgraden vid DKA uppgår i de svåraste fallen till cirka 10% men kan i lindrigare fall vara väsentligt mindre. Rehydreringen bör ske gradvis sedan den akuta vätskebristen hävts och i regel utsträckas över 48 timmmar. Vid DKA är ADH-nivåerna mycket höga (5-50 ggr normalvärdet). Efter påbörjad behandling sjunker de, men är fortfarande på tredje dygnet över fysiologisk nivå. Efter insatt behandling föreligger ibland SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH-secretion) vilket bidrar till en ökad reabsorption av vatten i njurtubuli och hyponatremi genom utspädning. Det är väsentligt att patienten får en god diures under rehydreringen och att man dokumenterar urinproduktionen. På patienter med påverkat allmäntillstånd eller speciella riskfaktorer för utveckling av hjärnödem (se sid. 30) bör KAD övervägas.

4 27 När vätskebehandlingen påbörjats kan man (även utan insulinbehandling) förvänta sig ett snabbt blodsockerfall på grund av en utspädningseffekt och ökad diures med glukosförluster. Vätskebehandlingen kan också medföra en frisättning av tidigare injicerat insulin från subkutana vävnadsdepåer. Insulin Vätskebehandlingen skall påbörjas innan insulin ges. Hos en patient med stor vätske- och natriumförlust med hypovolemi bidrar ett högt blodsocker till att upprätthålla osmolaliteten och därigenom den intravaskulära volymen. En alltför snabb sänkning av B-Glukos utan samtidig vätskebehandling kan utlösa chock. Insulinbehandlingen ges med pump som kontinuerlig intravenös infusion och med dosen 0,1 E/kg/h som högsta riktvärde så länge patienten har kvarstående acidos. Blodsockerfallet bör vara högst 4-5 mmol/h efter den initiala fasen 0-2 tim. Ett för snabbt blodsockerfall ökar risken för hypoglukemi, hypokalemi och hjärnödem. Man får en alltför snabb sänkning av osmolaliteten i plasma, speciellt om inte S-Na ökar samtidigt. Om B-Glukos efter den initiala behandlingsfasen 0-2 tim sjunker relativt snabbt, måste man tillföra glukos eller minska insulintillförseln, dock ej till mindre än 0,05 E/kg/h. Barn under 5 års ålder kan vara mycket känsliga för insulin och inte tåla mer än 0,05 E/kg/h initialt utan alltför snabbt blodsockerfall. Eftersom målet i första hand inte är att uppnå normoglukemi, utan att få en långsam normalisering av S-Osmolalitet och ph, övergår man till glukoshaltiga vätskor, vid en blodsockernivå på mmol/l. Blodsockret bör hållas på denna nivå så länge patienten har acidos. Därefter siktar man på ett blodsocker på ca 6-10 mmol/l under ytterligare timmar (tills S-Osmolaliteten har normaliserats och risken för hjärnödem minskat). Först då strävar man efter att uppnå normoglukemi med blodsocker på 4-8 mmol/l. Natrium DKA föregås av en kortare eller längre period med forcerad diures på grund av glukosuri. Patienten dricker då kompensatoriskt ofta stora mängder hypoton vätska. När B-Glukos också stiger ökar mängden vatten i det extracellulära rummet genom osmos och det uppmätta S-Na värdet sjunker på grund av utspädningen. Efter en längre tids ökad diures kan även kroppens totala natriuminnehåll minska och en hyperton hyponatremisk dehydrering utvecklas. Uppmätta natriumvärden vid ketoacidos avspeglar med andra ord dåligt kroppens natriumförråd och är i regel falskt låga främst p.g.a. hyperglukemin och utspädningen.

5 28 Man kan korrigera uppmätt S-Na för B-Glukos och använda detta korrigerade värde för att uppskatta om hypernatremi föreligger. Under terapin bör uppmätt S-Na stiga och kan, när blodsockret normaliserats, stiga upp till det korrigerade värdet vid inkomsten utan att detta innebär utvecklandet av ytterligare hypernatremi. Ett korrigerat S-Na-värde > mmol/l innebär att det förutom en hyperosmolär hyperglukemi även föreligger ett hypernatremiskt tillstånd. Om inte uppmätt S-Na ökar när blodsockret sjunker bör detta tas som ett varningstecken som innebär risk för utveckling av hjärnödem, och rehydreringstakten minskas. Osmolalitet Under den initiala fasen med snabb volymsubstitution under 0-2 timmar (Fas 1 i sammanfattningen) sjunker blodsockret, och därmed även osmolaliteten, snabbt. För att undvika en samtidig sänkning av S-Na och därigenom en alltför snabb sänkning av S-Osmolaliteten rekommenderas i denna initiala rehydreringsfas isoton koksaltlösning (9mg/mL, Na 154 mmol/l, 290 mosm/kg). Man byter sedan, efter som mest 2 timmar, till Ringeracetat (Na 130 mmol/l, K 4 mmol/l, 270 mosm/kg) när den långsamma fasen av rehydreringen påbörjas (Fas 2 i sammanfattningen). Osmolaliteten bör sänkas successivt men inte snabbare än cirka 4-5 mosm/h. Om S-Osm sjunker långsammare bör man minska Na-innehållet i vätskan, om S-Osm sjunker snabbare bör man minska rehydreringshastigheten och hastigheten med vilken B-Glukos sjunker. Om uppmätt S-Na initialt är > ca 150 mmol/l är det lämpligt att starta med Ringeracetat istället för isoton koksalt. Denna fas i behandlingen måste alltid individualiseras. Patienter med förhållandevis låga blodsocker vid inkomsten (< ca mmol/l) har ingen uttalad höjning av S-Osmolaliteten och är oftast inte speciellt dehydrerade. Det blir då inte aktuellt med någon initial snabb rehydrering med 0,9 % NaCl (Fas 1) utan behandlingen startas lämpligen med Ringeracetat på låg hastighet (Fas 2). För en patient med blodsocker under 15 mmol/l vid inkomsten går man lämpligen direkt på Fas 3 med sockerhaltiga lösningar redan från början av behandlingen. Observera att en initialt kraftigt förhöjd S-osmolalitet (ex mosm/kg) normaliseras betydligt långsammare (48-72 tim) än både ph och blodsocker. Kalium Patienter med DKA har praktiskt taget alltid ett kaliumdeficit trots normalt eller förhöjt S-K vid inkomsten. En tidigare insulinbehandlad patient har vid insjuknandet i DKA mindre uttalade kaliumförluster än en nyupptäckt patient med ett par veckors anamnes på polyuri.

6 29 Acidosen ger en stegring av S-K via en omfördelning från det intracellulära till det extracellulära rummet, samt via byte med H + i distala tubuli, vilket bidrar till att uppmätt S-K kan vara normalt trots en reell kaliumbrist i kroppen. För varje tiondels ph-sänkning frisätts kalium till intracellulärrummet så att uppmätt S-K stiger med cirka 0,5 mmol/l. S-K minskar ofta snabbt efter påbörjad insulinterapi och minskad acidos vilket motiverar täta kontroller. Hypokalemi med risk för hjärtstillestånd är ett större terapeutiskt problem än hyperkalemi vid DKA. Man kan därför tillsätta kalium redan när man vet att uppmätt S-K inte är förhöjt eller efter första urinportionen. Det är viktigt för bedömningen av kaliumtillförseln att försäkra sig om att patienten har adekvat diures. Genomsnittligt 20 mmol K/l som tillsats till i.v. vätska under hela rehydreringen är vanligtvis tillräckligt för att motverka kaliumdeficit. Acidoskorrigering Acidosen orsakas huvudsakligen av en ökad halt av acetoacetat (s.k. ketonkroppar) och ß-hydroxysmörsyra, men även laktat och hyperkloremi kan bidra. Laktatacidosen orsakas av minskad perifer genomblödning. Adekvat insulin- och vätskebehandling är den viktigaste komponenten i acidosbekämpningen. Med ökad vävnadsgenomblödning minskar produktionen av laktat i perifer vävnad och insulintillförseln hindrar fortsatt produktion av ketonkroppar. Acetat i Ringer-acetat har efter metabolisering en buffrande verkan. Förhållandet mellan ketonkropparna ß-hydroxysmörsyra och acetoacetat kan variera mellan 3/1 och 15/1 vid DKA. ß-hydroxysmörsyra omvandlas till acetoacetat. Test med nitroprussidreaktionen (Keto-Diabur, Keto- Diastix, Keto-stix ) mäter bara acetoacetat vilket kan innebära undervärdering av graden av ketoacidos. Det är viktigt att följa ketoner i urinen för att kunna differentiera DKA mot hyperosmolärt hyperglukemiskt nonketotiskt koma (HHNC). Normalisering av den förhöjda halten ketonkroppar kan ta upp till 30 timmar och man får därför utslag på urinstickor under relativt lång tid. Buffring rekommenderas endast vid ph < 7,0. Vid ketoacidos får man ofta extremt låga BE beroende på att den automatiska beräkningen av BE som lab-apparaten gör (enligt Siggaard-Andersens nomogram) ger alltför låga BE vid diabetes med ketoacidos. Korrigera därför försiktigt enligt formeln: Antal mmol Tribonat (buffertkapacitet 0,5 mmol/ml) = 0,1 x vikt i kg x BE. Då alla intensivvårdsavdelningar numera använder Tribonat rekommenderas detta. Behandling ges endast en gång i form av en långsam intravenös infusion under 2 timmar. Man behöver inte korrigera för givet Na-innehåll i Tribonat.

7 30 Vid kvarstående acidos men normaliserat blodsocker bör man misstänka bristande cirkulation eller energibrist. Det kan behövas mer glukoshaltiga vätskor och insulin, eventuellt. även ytterligare volymssubstitution. Mängden insulin bör ej understiga 0,05 E/kg/h så länge patienten har ph < 7,30. När ph normaliseras upphör den hyperventilation som patienter med DKA vanligen har vid inkomsten. Nivån av 2,3 difosfoglycerat sjunker efter några timmars behandling pga hypofosfatemi. I den situationen kan det finnas risk för hypoxi som kan öka risken för hjärnödem och vissa författare rekommenderar därför syrgastillförsel i denna fas. Hjärnödem Manifest hjärnödem som komplikation till DKA anses uppkomma hos cirka 1 % av patienterna. Mortaliteten är hög, upp till 80 %. Ödemet ger vanligen kliniska symptom först efter 4-16 timmars (i extremfallen redan från 1½ timme och så sent som efter 48 timmar) behandling och då i form av snabb sänkning av medvetandegrad och andra tecken på intrakraniell tryckstegring som papillödem och motorisk oro. Små barn som utvecklar hjärnödem är ofta neurologiskt påverkade redan vid ankomsten till sjukhuset. Etiologin till hjärnödem vid DKA är oklar. Det är likaså oklart om ödemet är intracellulärt, interstitiellt eller bådadera. Man har inte funnit några skillnader i laboratorieprover, givna vätske-, insulin- eller bikarbonatmängder hos barn som fick, respektive inte fick, hjärnödem. Neurologiska varningssymptom uppträder i cirka 50 % av fallen innan en inklämning sker. Man bör vara speciellt uppmärksam på risk för hjärnödem i följande situationer: Vid diabetesdebuten Hos små barn Vid blodsockerfall > 4-5 mmol/l/h Vid utebliven ökning av uppmätt S-Natrium. Vid snabbt sjunkande S-Osmolalitet (> 5-6 mosm/h) eller låga värden på S-Osmolalitet under de första 24 timmarna. Om hypotona rehydreringslösningar skulle ha använts eller mer än 4 liter vätska/m 2 /24 h skulle ha givits. Vid stigande pco 2 eller sjunkande po 2. Symptom vid hjärnödem: Motorisk oro, irritabilitet, skrikighet Huvudvärk Kräkningar Inkontinens Bradykardi Låg temperatur (hos små barn eventuellt hög temperatur) Instabil blodtrycksreglering (högt BT, lågt BT eller eventuellt chock)

8 31 Dåsighet, somnolens, medvetslöshet Extensortonus. Positiv Babinski Kramper Ataxi Cyanos, andnöd, lungödem Hemianopsi, oftalmoplegi, dilaterade pupiller (tröga eller ljusstela) Apné, andningsstillestånd Diagnosen hjärnödem ställs ofta med hjälp av datortomografi (CT) men denna metod är inte alltid tillförlitlig. En normal CT utesluter inte ett kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck. Man skall absolut inte fördröja start av mannitolbehandling vid klara tecken på neurologisk störning i avvaktan på CT. Man har på CT hos barn funnit minskad storlek på ventrikelsystemen både vid inkomsten och efter insatt behandling. CT tagen efter insatt ketoacidosbehandling, men före uppkomst av neurologiska symptom, kan inte förutsäga vilka patienter som senare kommer att drabbas av hjärnödem. Andra intrakraniella komplikationer som beskrivits vid DKA är tromboser och subarachnoidalblödningar. Hyperosmolärt hyperglukemiskt nonketotiskt koma (HHNC) HHNC definieras som ett blodsocker > 33 mmol/l och S-Osmolalitet > 330 mosm/kg men utan ketoacidos (inga eller minimalt med ketoner i urinen). Observera dock att ketoner i urinen initialt kan vara negativa även vid DKA (se ovan under Acidoskorrigering). Viss acidos vid HHNC (trots frånvaro av ketoner) är vanlig och ph ned mot 7,20 kan förekomma. Mortaliteten anges vara högre än vid DKA (15-50 %). Troligen är DKA och HHNC inte två olika sjukdomar utan representerar ytterligheter av dekompenserad diabetes och många patienter befinner sig vid ankomsten laboratoriemässigt någonstans mellan de två tillstånden. Frånvaron av svårare ketoacidos kan förklaras av en viss kvarvarande egen insulinproduktion som medför minskad lipolys och därmed mindre substrat för ketonkroppsbildning. Speciellt utsatta för denna typ av nonketotisk hyperglukemi är patienter som inte kan dricka så mycket på egen hand, till exempel spädbarn eller barn med störd törstfunktion (exempelvis på grund av hjärnskada). Behandlingen av HHNC följer samma principer som vid DKA med långsam normalisering av S-Osmolalitet, elektrolytrubbning och blodsocker. Eftersom man inte (som vid DKA) måste förhindra fortsatt produktion av ketonkroppar har man föreslagit att avvakta med insulinet till efter den initiala rehydreringsfasen. Sedan ges 0,1 E/kg/h på samma sätt som vid DKA, men dosen minskas vid alltför snabbt blodsockerfall (> 4-5 mmol/l/h) till 0,05 E/kg/h. Vid snabbt blodsockerfall trots minskning av insulinet ges glukoshaltig lösning liksom vid DKA.

9 32 Speciella tillstånd och komplikationer En del barn och tonåringar med diabetes insjuknar ibland i en ketoacidos utan hyperglukemi. Orsaken kan vara minskat kolhydratintag på grund av kräkningar/illamående (till exempel vid en infektion som ökar insulinbehovet) och samtidigt oförändrad eller minskad insulintillförsel. Andra tänkbara orsaker till en sådan acidos kan vara minskat matintag/svält som ett försök att förbättra blod- respektive urinsocker eller kraftigt ökad motion utan samtidig ökning av kolhydratintaget. Dessa patienter är ofta uppegående med förvånansvärt gott allmäntillstånd. I dessa fall är det viktigt att redan från början ge sockerhaltiga lösningar. Kräkningar och/eller Kussmaul-andning kan medföra pneumomediastinum, pneumothorax eller subkutant emfysem. Dessa tillstånd kan vara helt asymptomatiska. De är godartade och går över spontant i samband behandlingen av ketoacidosen. Ibland uppträder ett generellt ödem under behandlingen av DKA. Orsaken till detta s.k. insulinödem anses vara en ökad natrium- och vattenretention. Ofta har patienten en nyupptäckt diabetes med lång tids symptom innan behandling påbörjats. Ödemet försvinner vanligen under den fortsatta behandlingen. Rehydreringen bör ske långsamt. Infektionsförsvaret är nedsatt vid DKA. Candidainfektioner av slemhinnor är vanligt. Mucormykos är en opportunistisk svampinfektion som kan drabba patienter med DKA. Kliniska kännetecken är blodig snuva, svullnad över sinus eller orbita, kranialnervspåverkan med känselbortfall och synpåverkan, vidare hemorrhagiska slemhinnelesioner, smärtor i ansikte, ögon eller tänder och feber.