Humor i interaktionen mellan patient och sjuksköterska.

Humor i interaktionen mellan patient och sjuksköterska. En litteraturöversikt. Julia Lindvall Andrea Pettersson Sjuksköterska 2020 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Humor i interaktionen mellan patient och sjuksköterska -En litteraturöversikt Humor in the interaction between patient and nurse - A literature review Julia Lindvall Andrea Pettersson Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Kursansvarig: Carina Nilsson

Humor i interaktionen mellan patient och sjuksköterska En litteraturöversikt Humor in the interaction between patient and nurse A literature review Julia Lindvall Andrea Pettersson Luleå tekniska universitet Institution för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad Bakgrund: För att integrera med patienter använder sjuksköterskor olika tekniker så som verbal och icke verbal kommunikation. Relationen mellan sjuksköterska och patient är en central faktor för att tillhandahålla god omvårdnad. Humor kan hjälpa att främja kommunikation och relation mellan patient och sjuksköterska. Syfte: Sammanställa kunskap om användningen av humor i mötet mellan patient och sjuksköterska. Metod: Litteraturstudien grundades på 11 vetenskapliga studier som analyserades med Whittemore och Knafl (2005) analysmetod. Resultat: Resultatet genererade fyra olika kategorier som visade att humor kan främja relationen; då humor skapar en känsla av sammanhållning och bidrar till en avslappnad atmosfär. Främjar välmående och hälsa; genom att öka patienters självkänsla, distansera obehag och motivera till rehabilitering. Främjar hantering av känslor; då humor hjälpte patienter att uttrycka samt hantera rädsla och ångest. Sammanhang; humor bör användas med försiktighet och det uppfattas och uttrycks olika. Slutsats: Humor är ett verktyg som kan användas mellan sjuksköterska och patient. Humor har positiva effekter så som att det är relationsbyggande, underlättar kommunikation samt underlättar för patienter att visa och hantera känslor. Ytterligare forskning inom området krävs för att ge en förståelse och säkerhet för användning av humor för sjuksköterskor. Nyckelord: Sjuksköterska-Patient relation, bemötande, relation, patient, humor, integrerad litteraturöversikt 1

Sjuksköterskor använder sig av olika tekniker för att kunna integrera med patienter inom den kliniska miljön, såsom verbal och icke verbal kommunikation (Amoah, Anokye, Boakye, Acheampong, Budu-Ainooson, Okyere, Kimi-Boateng, Yeboah, & Owusu-Afriyie, 2019). Verbal kommunikation innebär att man använder sig av ord för kommunikation och icke verbalt visas genom ögonkontakt, ansiktsuttryck och kroppsspråk. En terapeutisk kommunikation innebär enligt Amoah et al. (2019) en direkt ansikte mot ansikte kontakt med patienter och fokuserar till att förbättra patienters emotionella och fysiska välbefinnande. Terapeutisk kommunikation är avgörande för att tillhandahålla vård med kvalitet till patienter. Uhrenfeldt, Sorensen, Bahnsen och Pedersen (2018) beskriver att dialogen är central för sjuksköterskan i kommunikationen och relationen med patienten, detta eftersom dialog är naturligt i mötet mellan människor. Nygren Zotterman (2016) beskriver att kommunikation kan beskrivas som stärkande för patienten då sjukvårdspersonal bekräftar varandras personlighet och det finns rum för en dialog där båda parter känner sig hörda. Nygren Zotterman (2016) beskriver att ett av de viktigaste kännetecknen för en god relation är att skapa möjligheter för öppna relationer. Relationen mellan sjuksköterska och patient är en central faktor för att tillhandahålla god omvårdnad. En sjuksköterska som bryr sig och ser en patients individuella behov och bekymmer har möjligheten att forma en relation som baseras på tillit, hopp och förtroende. En omtänksam relation involverar stöd och hjälp för att stärka hälsan och återhämtning hos patienten. En god relation mellan sjuksköterska och patient kan vara betydande för patienten och en delad känsla av meningsfullhet i relationen kan göra skillnad och stärka motivationen. (Nygren Zotterman, 2016) Terrill, Ellington, John, Latimer, Xu, Reblin och Clayton (2018) beskriver kommunikation inom vårdinteraktionen som en nyckelkomponent och har många viktiga funktioner, så som informationsbyte och relationsbyggande. Utöver det nödvändiga informationsbytet i sjuksköterska-patientinteraktionen, så omfattar högkvalitativa relationer i form av förtroende och stöd och som en bidragande faktor som gör en bättre vård samt förbättrar hälsa och välbefinnande. Uhrenfeldt et al., (2018) beskriver att en dialog sker mellan minst två parter och öppnar upp en insikt som kan vara det första steget i att bygga en ömsesidig relation. En studie av Feo, Conroy, Wiechula, Rasmussen, Frensham och Kitson (2018) beskriver att sjuksköterska-patient relationen är en professionell terapeutiskt relation och inrättas för att möta patienters behov och hälsostatus. Relationen hjälper sjuksköterskan att planera, leverera 2

och utvärdera patientvård. Relationen innefattar kognitiva beteendemässiga, attitydmässiga och emotionella komponenter. För att utveckla och upprätthålla relationer med patienter måste sjuksköterskor ha en omtänksam attityd, uppleva och visa lämpliga samt äkta känslomässiga svar, det är även viktigt att visa ett omtänksamt beteende. Relationen skapas genom kommunikation, överensstämmelse, empati och värme. Strandås, Wackerhausen och Bondas (2018) beskriver att sjuksköterska-patientrelationen är nödvändig och grunden för en vård av hög kvalité. Vidare beskriver Feo, Conroy, Wiechula, Rasmussen, Frensham och Kitson (2018) Peplaus teori om interpersonella relationer är en av flera relationsteorier. Feo et al. (2018) beskriver teorins tre olika faser. Den första är orienteringsfasen vilket innebär att sjuksköterskan upprättar en relation med patient och sätter ton för framtida interaktioner, sjuksköterskan söker information från patienten via samtal, historia och bedömning, på så sätt börjar sjuksköterskan lära känna patienten som person. Den andra fasen i teorin är arbetsfasen där sjuksköterskan erbjuder information, hjälp och utbildning till patienten som främjar och förbättrar patientens lärande. Avslutningsfasen är den sista och innebär att sammanfatta och tillhandahålla avslutande av det arbete som utförts mellan sjuksköterskan och patienten. Humor kan fungera som en viktig faktor för att främja kommunikation och relation mellan patienter och vårdpersonal. Att kommunicera med rätt sorts humor kan vara en positiv strategi för att reducera stress (Wanzer, Booth-Butterfield & Booth-Butterfield, 2006). Patienter är mer villiga att använda humor jämfört med sjuksköterskor, detta tyder på en motvilja av sjuksköterskor att använda sig utav humor i kommunikationen med patienter (Jones & Tanay, 2015). Humor kan även förbättra immunförsvaret, blodcirkulationen, andningen, minska stresshormoner och dämpa smärta samt öka frisättningen av endorfiner, serotonin och dopamin som ökar den emotionella och mentala funktionen. Humor är även viktigt för minnet och inlärning samt förmågan att lösa problem och är även relaterat till känsla av hopp, optimism, kraft och energi (Chan, 2016). Enligt Curran, Janovec och Olsen (2019) kan humor användas för att förbättra de sociala situationerna då det kan lindra stressande sociala möten och på så vis upprätthålla positiva sociala relationer. Humor kan få individer att känna sig avkopplade gentemot varandra och även hjälpa till att skapa en känsla av anknytning. Humor kan enligt Chan (2016) definieras som en kvalitet som gör att något blir roligt eller får någon att skratta. Det varierar från person till person hur humor uppskattas och grundas i personens förmåga att uppfatta, njuta av, eller uttrycka sig underhållande eller komiskt. Det humoristiska uttrycket kännetecknas av skratt, leende och glädje. 3

Humor kan spela en viktig roll mellan människor i allmänhet. Som sjuksköterska och annan vårdpersonal möter man patienter varje dag. En relation öppnar upp för samtal och kan ge patienten trygghet. Humor kan vara en byggsten för denna relation, fokus med denna litteraturstudie är att se hur humor i interaktionen mellan sjuksköterska och patient används. Syftet med litteraturöversikten var att sammanställa kunskap om användningen av humor i mötet mellan patient och sjuksköterska. Metod En systematisk litteraturöversikt genomfördes för att sammanställa kunskap om användningen av humor i mötet mellan patient och sjuksköterska. En integrerad litteratursöversikt är en metod för att sammanställa redan existerande vetenskaplig kunskap som finns inom ett specifikt område. (Whittemore & Knafl, 2005) Litteratursökning och kvalitetsgranskning av artiklar Innan början av arbetet utförde vi en pilotsökning inom vårt valda ämne, enligt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) är detta nödvändigt för att kunna säkerställa att det finns tillräckligt med litteratur som är vetenskaplig. Inklusionskriterier i litteraturöversikten var att deltagare i urvalet av studier till analysen skulle vara 18år och äldre, samt att artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Artiklar som var kostsamma eller otillgängliga exkluderades. Vi har utfört artikelsökningar i två databaser; PubMed och CINAHL. Enligt Backman (2008) används oftast dessa två databaser då de finns litteratur inom området medicin och hälsa. Vi har använt oss av databasernas egna ämnesordlistor samt av svensk MeSH för att hitta MeSHtermer som var relevanta som sedan användes som sökord i databaserna. Utöver MeSHtermer använde vi oss av fritextsökning i databaserna. Booleska sök-operatorer som OR och AND. OR användes för att bredda sökningen och AND användes för att kombinera sökord eller sökblock. Dessa är enligt Willman et al., (2016) en bra metod för att kombinera ord, avgränsa och få en mer specifik sökning. I databassökningarna användes sökorden Nurse- Patient Relations, encounter, relation*, patient och humor. Använda söktermer, antalet träffar dessa har genererat samt de artiklar som har valts ut av databasen CINAHL och PubMed kan ses nedan under tabell 1. I respektive databas gjorde vi begränsningar för dessa inklusionskriterier. Vi valde artiklar genom att först läsa artiklarnas titlar för att se om det överensstämde med vårt valda syfte. Sedan gick vi in i artiklarnas abstrakt för att få en 4

överblick av artikelns innehåll. De artiklar som passade vårt valda ämne lästes igenom för att sedan väljas ut och ingå i studien. Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syfte: att sammanställa kunskap om användningen av humor i mötet mellan patient och sjuksköterska. CINAHL Begränsningar: 20200221 Engelskspråkiga söknummer *) söktermer räffar valda S1 MSH Nurse-Patient Relations 240912 S2 FT encounter 19096 S3 FT Relation* 638794 S4 S2 OR S3 651956 S5 FT patient 1844179 S6 S4 AND S5 260889 S7 FT humor 7579 S8 S6 AND S7 591 S9 S8 AND S1 182 6 *)MSH MeSH - termer, FT fritextsökning i databasen PubMed, CH CINAHL Headings. Tabell 1 forts. Översikt av litteratursökning PubMed 20200221 söknummer *) söktermer träffar valda S1 MSH Nurse-Patient Relations 35106 S2 FT encounter 33632 S3 FT Relation* 2612532 S4 S2 OR S3 2639798 S5 FT patient 6844145 S6 S4 AND S5 776444 S7 FT humor 21381 S8 S6 AND S7 956 S9 S8 AND S1 194 5 *)MSH MeSH - termer, FT fritextsökning i databasen PubMed, CH CINAHL Headings. 5

För att bedöma kvaliteten på artiklarna tog vi hjälp av kvalitetsgranskningsmallar (bilaga 1 och bilaga 2) som finns i Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s.154-155). Varje granskningsmall bestod av 28 frågor av olika slag, frågorna besvarades med antingen ett ja eller nej i båda bilagorna. Ja-svaren genererade ett poäng. Sedan adderades den slutgiltiga bedömningen till en slutsumma som sedan omvandlades till procent. Procenten räknades ut genom att dividera summan av ja-svar med det totala antalet besvarade frågor. Artiklarnas kvalité bedömdes som låg, medel eller hög. I Tabell 2 nedan kan det ses vilket procentuellt intervall som representerar vilken kvalitet aktuell artikeln uppnår. En artikelöversikt över valda artiklar med en kort summering kan ses i Tabell 3 nedan. Tabell 2. Kvalitetsbedömning av artiklar. Procent % 80-100% 70-79% 60-69% Kvalitet Hög Medel Låg Artikelöversikten redovisar urvalet av artiklar till analysen. (Tabell 3). Sammanlagt 11 artiklar valdes ut, en var mixad metod och resterande 11 var kvalitativa. Whittemore och Knafl (2005) metod syftar till att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa studier. Tabell 3. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=11) Författare/År/La nd Typ av studie Deltaga re Metod Datainsamling/ Analysmetod Huvudfynd Kvalit et Hög, Medel, Låg. Greenberg / 2003 / NewYork Kvalitati v. 6 Observationer,intervjuer/naturali stisk utredning Fem sjuksköterskor observerades och intervjuades angående humor i interaktion med patient och dess betydelse. Hög. (89%) Haydon & Van der Riet / 2014 / Australien Kvalitati v 4 Intervjuer/ Narrativ Intervjuer med sjuksköterskor angående humoranvändning i sjuksköterskapatientinteraaktionen. Hög (82%) Kinsman & Major / 2008 / Kanada Kvalitati v 30 Observationer, Semistrukturerade Intervjuer/tematisk analys, Etnografi Intervjuer med deltagare gav ett resultat av tre huvudkategorier av humorns betydelse. Medel. (71%) 6

Författare/År/La nd Typ av studie Deltaga re Metod Datainsamling/ Analysmetod Huvudfynd Kvalit et Hög, Medel, Låg. Mallette & A hern / 1996 / England Kvalitati v/ kvantitati v 5 Observationer/ Etnografi, konversationsanalys Användandet av humor vid behandling av hemodialyspatienter, att humor kan underlätta kommunikationen mellan sjuksköterska och patienter. Hög (85%) McCabe / 2013 / Irland Kvalitati v 8 Ostrukturerade intervjuer / tematisk analys, Fenomenologisk Fyra huvudteman som rörde aspekter av kommunikation mellan sjuksköterskor, en av dem angående humoranvändning i kommunikationen. Hög (85%) McCreaddie & Payne / 2012 / Storbrittanien Kvalitati v 20 Intervjuer, Observationer/ grundad teori/ Konstruktivistisk Två underkategorier identifierades av humorns betydelse i interaktionen med patient och sjuksköterska. De kom fram till att humor är en risk värt att ta då det har positiv effekt i interaktionen. Medel (78%) McCreadidie & Wiggins / 2009 / Storbritannien. Kvalitati v 12 Observation, intervjuer/ Konstruktivistisk grundad teorimetod Studien utgick ifrån en teori där de hävdar att patienter ska använda humor för att förena en bra patientperson och upprätthålla en meningsfull interaktion med personalen. Teorin försökte skilja på problematisk och ickeproblematisk humor. Medel (75%) Tanay et al. / 2014 / Storbrittanien kvalitativ 21 Observationer, intervjuer/ etnografi Fyra huvudteman identifierades i relation till humor i patient och sjuksköterskeinteraktio nen. Humor hade en positiv effekt på canceravdelningen. Medel (78%) Tatano-Beck /1997 / USA Kvalitati v 21 Intervjuer/ Fenomenologisk Sjuksköterskor intervjuades, fem teman om humoranvändning i vård av patienter framkom. Medel (75%) 7

Författare/År/La nd Typ av studie Deltaga re Metod Datainsamling/ Analysmetod Huvudfynd Kvalit et Hög, Medel, Låg. Åstedt-Kurki et al. / 2001 / Finland Kvalitati v 13 Intervjuer/ Innehållsanalys Resultatet visade att humor kan få patienter att må bättre men att man bör ha i åtanke att alla patienter inte uppskattar humor i samma utsträckning. Medel (78%) Åstedt-Kurki & Liukkonen / 1994 / Finland Kvalitati v 32 Empirisk, Intervjuer/ beskrivande analys Resultatet visade att humor har positiv inverkan på välmående hos patienter. Medel (75%) Analys För att komma fram till ett resultat bearbetades artiklarna systematiskt genom att tillämpa Whittemore och Knafl (2005) metodbeskrivning. Analysen innefattar fyra steg: datareduktion, dataöversikt, datajämförelse och avslutas med slutsatser och verifiering av data. Analysen påbörjades med datareduktion och de primära källorna granskades av två författare. De två författarna tog ut data i form av textenheter som svarade mot studiens syfte för fortsatt analys. Textenheter lades in i en tabell med fyra kolumner. Enligt Whittmeore och Knafl (2005) bör ett bestämt klassificeringsystem användas för hantering av data. Från de olika artiklarna/metoderna användes detta klassificeringssystem för att underlätta analys av uttagen data. Den engelska texten översattes till svenska som i sin tur kondenserades. Syftet med detta enligt Whittemore och Knafl (2005) är att korta ner texten men bibehålla kärnan i innehållet. Den kondenserade texten fick sedan en kategori. Textenheterna togs ut uppifrån och ner i artikeln och den första textenheten fick ett nummer, exempelvis Andersson, 1 osv. Den kondenserade texten tillsammans med kategori kopierades och klistrades in i ett nytt dokument. Sedan påbörjade författarna andra steget i analysprocessen, här parades de textenheter som ansågs passa under samma kategori ihop. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att en systematisk sortering skapar en bättre överblick och möjliggör identifiering av mönster teman och samband mellan den totala datan. Att dela in textenheterna i större kategorier gjordes för att få en överblick av innehållet. Totalt fick författarna fram 10 8

kategorier i detta steg. De tredje steget som kallas datajämförelse jämförde författarna de olika teman med textenheter som framkom för att identifiera mönster, teman och samband mellan dessa. Enligt Whittemore och Knafl (2005) bör denna jämförelse göras ett flertal gånger för att på så vis placera motsvarande data i mindre underteman. Från de stora kategorierna extraherades material till mindre undergrupper. Textenheterna verifierades med originalkällan vid funderingar av innehållet. Det avslutande analyssteget innebar att dra slutsatser och verifiera resultat av den utvalda datan. Här kunde likheter och skillnader påvisas. Slutsatserna bearbetades kontinuerligt vilket enligt Whittemore och Knafl (2005) är viktigt för att allt betydelsefullt innehåll ska tas med i studiens resultat. Resultatet säkerställdes genom att kontrollera att data överensstämde med originalkällorna. Verifiering krävs för att studien skall uppnå bekräftbarhet enligt Whittemore och Knafl (2005). Avslutningsvis summerades totalt fyra kategorier till en brödtext. Resultat I denna litteraturstudie analyserades totalt 11 artiklar, 10 av artiklarna var kvalitativa och 1 var en mixad metod med kvalitativ och kvantitativ forskningsmetod. I resultatet framkom flera områden med kategorier utifrån humor i interaktionen mellan sjuksköterska och patient. I tabell 4 nedan finns en sammanställning av de områden och kategorier vi fick fram av analysen. Tabell 4. Översikt av kategorier Kategorier Främjar relationen Främjar välmående och hälsa Främjar hantering av känslor Sammanhang Främjar relationen Flera studier (Greenberg, 2003; Haydon & Van der riet, 2014; Kinsman-Dean, 2008; McCreaddie & Wiggins, 2009; McCreaddie & Payne, 2012; & Tanay, Wiseman, Roberts & Ream, 2014) visade att humor var viktigt och hjälpte till att utveckla en relation mellan sjuksköterska och patient. Humor var även viktigt för att kunna upprätthålla en god patient - 9

och sjuksköterskeinteraktion (McCreaddie & Wiggins, 2009 & Tanay et al., 2014). Humor skapade en känsla av sammanhållning (Tatano-Beck, 1997) och förenade en bra och meningsfull interaktion mellan patient och sjuksköterska (McCreaddie & Payne, 2012). I studien av McCreaddie och Wiggins (2009) visade att patienter använde humor i mötet för att upprätthålla en meningsfull, terapeutisk interaktion mellan patient och sjuksköterska. Humor och skratt mellan patient och sjuksköterska indikerade en bra relation (Tanay et al., 2014) en bättre interaktion (Haydon & Van der riet, 2014), samt en terapeutisk relation (Greenberg, 2003; & McCreaddie & Wiggins, 2009) mellan patient och sjuksköterska. En studie av Kinsmsn-Dean och Major (2008) visade att humor skapade kontakt mellan människor och kunde medföra respekt mellan patient och sjuksköterska. Studier visade att ju längre behandling och därmed fler möten mellan patient och sjuksköterska desto mer humor fanns i interaktionen (Haydon & Van der riet, 2014; Mallette & A hern (1996). En bra relation resulterade i mer humoranvändning, patienter sa mindre till sjuksköterskor som inte använde humor (Haydon & Van der riet, 2014). Att som sjuksköterska vara kapabel till att kunna läsa patientinitierad humor gav resultat av en god relation (Kinsman-Dean & Major, 2008). I en studie (Tanay et al., 2014) framkom det att om humor används i interaktionen mellan sjuksköterska och patient bidrar det till att användningen av humor ökade. Åstedt-Kurki och Liukkonen (1994) beskrev att humor användes av sjuksköterskan om patienten visade humor. Studier (Greenberg, 2003; Hanydon & Van der riet, 2014; & Åstedt-Kurki & Liukkonen, 1994) visade att humor underlättar kommunikationen mellan patient och sjuksköterska. I studier (Haydon & Van der riet, 2008; & Åstedt-Kurki & Liukkonen, 1994) framkom det att humor från sjuksköterskan medför en avslappnad atmosfär, ger bättre kontakt och underlättar kommunikationen mellan patient och sjuksköterskan. För att hålla situationer bekväma använde sjuksköterskor humor som en distraktion vid fysisk bedömning och annan vård. (Greenberg, 2003).Haydon och Van der riet (2014) beskrev att en sjuksköterska som är humoristisk framkallar humor hos patienterna, detta medförde att interaktionen förbättrades och att patienten blev mer kompatibel. I en studie av Greenberg (2003) framkom det att humor används som en isbrytare för att öppna upp en relation. Humor fungerade som ett kommunikationsverktyg och var ett sätt att etablera kommunikation mellan patienter och sjuksköterskor (Hanydon & Van der riet, 2014). Att använda humor och skämt om sig själv av sjuksköterskan medförde acceptans och öppenhet hos patienter. Sjuksköterska som använde humor framstod som mindre styv och 10

mer som människa (Kinsman-Dean & Major, 2008). I första mötet mellan sjuksköterska och patient med humor i kommunikationen framstod sjuksköterskans entré som positiv och patienter uppfattade henne som mer avslappnad och optimistisk vilket uppskattades (Tanay et al., 2014). I studien av McCabe (2003) framkom det att deltagarna uppskattade humor i sjuksköterska-patientinteraktionen. Sammanfattningsvis framkom det att relationen mellan patient och sjuksköterska kunde förbättras när humor användes i interaktionen. Främjar välmående och hälsa I studier av Tanat et al. (2014) och Åstedt-Kurki och Liukkonen (1994) framkom det att humor gjorde patienten bekväm. Åstedt-kurki et al. (2001) beskrev att humor från sjuksköterskan underlättade för patienter att uttrycka sina behov. I studien av McCabe (2003) upplevde patienter att deras självkänsla ökade med hjälp av humor då de fick andra att skratta. Åstedt-Kurki och Liukkonen (1994) beskrev att humor lindrade spänningar och gav en känsla av närhet bland människor. Tanay et al. (2014) beskrev att humor får patienten att känna sig som hemma och avslappnade samt att humor med sjuksköterskan indikerar att patienten kan lita på dem. Kinsam-Dean och Major (2008) beskrev att humor ger patienten ro och gör stämningen lättare och att humor samt skämt från sjuksköterskan relaterade till omgivningen/vårdmiljön gör att patienten känner sig mindre ensam i sin upplevelse, humor gjorde att patienter kände sig som personer och inte bara patient. I studier av Greenberg (2003) och Tanay et al. (2014) framkom det att humor är avslappnande i relationen och visar sig i skratt mellan sjuksköterska och patient. Vidare framkom det i Greenberg (2003) att humor från sjuksköterskan visar att man brys sig. Patienters syn på humor var positiv, ord som positiv, lycklig, vackert, lyftande humor, gör det bättre, gott humör och trevligare var ord som patienter använde för att beskriva sin syn på humor (Tanay et al., 2014). I två artiklar (Greenberg, 2003; Tanay et al., 2014) gjorde humor att patienterna fick ett gladare och positivare svar, speciellt undre stressiga situationer på vårdavdelningen (Tanay et al., 2014). Humor distanserade negativitet och gav positiva känslor (Greenberg, 2003; Haydon & Van der riet, 2014) och hade positiva effekter i interaktioner (Tatano-Beck, 1997; Åstedt-Kurki & Liukkonen, 1994) det gav även en känsla av bekvämlighet, glädje och rikhet (Åstedt- Kurki & Liukkonen, 1994). 11

Humor uttrycks verbalt eller med gester i positiva och glada vårdatmosfärer. En glad, nöjd och humoristisk sjuksköterska medför omsorg i en positiv anda (Åstedt-Kurki & Liukkonen, 1994). Haydon och Van der riet (2014) beskrev att humor generade skratt och glädje och att humor är terapeutiskt både för sjuksköterskor och patienter. I studier (Greenberg, 2003; & Kinsma-Dean & Major, 2008; Åstedt-Kurki et al., 2001) framkom det att humor mellan sjuksköterska och patient fick patienter att ändra perspektiv på saker enligt Åstedt-Kurki och Tammentie (1994) till ett positivt perspektiv. Åstedt-Kurki et al. (2001) beskrev att humor hjälpte patienterna att kämpa, gjorde att patienter mådde bättre, slappnade av, glömde obehag, motiverade till rehabilitering och stärkte förtroendet för överlevnad. Humor var även en indikation på att patienten började tillfriskna och användningen av humor ökade vid tillfriskning. Kinsman-Dean och Major (2008) beskrev att humor gjorde att patienten kunde hantera svåra situationer och med humor kommunicerades djupare funderingar och problem. Greenberg (2003) beskrev att humor hjälpte patienters förmåga att uppfatta olikheter och oliktänkande som underhållande och att sjuksköterskor använde humor för att patienter skulle uppnå terapeutiska mål. I en studie av Åstedt-Kurki et al. (2001) gjorde humor det möjligt för patienter att uttrycka sina egna synpunkter gällande behandling. I en studie av Åstedt-Kurki och Liukkonen (1994) använde sjuksköterskor humor för att instruera och lära ut patienter. Humor gjorde momenten roligare. Sammanfattningsvis framkom att humor har positiv inverkan på patienters välmående och kan hjälpa att uppnå mål för en god hälsa. Främjar hantering av känslor I flera studier (Kinsman-Dean, 2008; McCreaddie &Wiggins, 2009; & Åstedt-Kurki, Isola, Tammentie, & Kervinen, 2001) framkom det att humor användes av patienter för att hantera känslor, Åstedt-Kurki et al. (2001) beskrev att rädsla och ångest var två betydande känslor som hanterades med humor. McCreaddie och Wiggins (2009) förklarade begreppet galghumor, detta innebär att skämta trots en svår situation. Galghumorn var tydlig i interaktionen när patienter försökte koda rädsla och ångest. Kinsman-Dean & Major (2008) beskrev att humor kan dölja underliggande känslor hos patienter och att sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet kan läsa av dessa. Åstedt-Kurki et al. (2001) förklarade att sjuksköterskor som medvetet använde humor lindrade patienters ångest och hjälpte på så vis patienter att möta svåra situationer, humor drog uppmärksamhet 12

från obehag och smärta och genererade istället njutning, glädje och avkoppling till patienter. I studien av Greenberg (2003) framkom det att humor lindrade patienters oro och att det är viktigt att sjuksköterska och patient blir avslappnade, utvecklar förtroende, att sjuksköterskan använder icke-humoristisk kommunikation före humor för att sedan kunna initiera humor som emotionell support för patienten. I en studie av Åstedt-Kurki et al. (2001) beskrev de att humor hjälpte patienterna att hantera framtiden, nya situationer, ny livsstatus, förändrar hälsostatus och komma vidare i livet. I en studie av Mallette och Ahern (1996) framkom det att patienter använde humor för att lyfta fram ångest och svårigheter och för att undvika konflikt med sjuksköterskan. I studien av Kinsman-Dean och Major (2008) framkom det att humor ger en distans mellan sjuksköterskan och patienten. Under stressiga situationer kunde sjuksköterskan initiera humor och på så vis undvika seriösa diskussioner som är mer tidkrävande. Åstedt-Kurki et al. (2001) beskrev att humor underlättade diskussioner och svåra frågor. I studien av Tanay et al. (2014) beskrevs de att patienter initierade humor vid misslyckande av åtgärd från sjuksköterskan och på så vis skadades inte sjuksköterskans självförtroende, humor hjälpte även en sjuksköterska att undvika att bli generad genom att skratta tillsammans med patienten åt en olycka. Humor är hälsofrämjande samt hjälper till med hantering av känslor, en intervention kan vara att sjuksköterskan jobbar relationsskapande och gör sitt yttersta för att bygga upp en relation med patienten. När en relation skapats kan sjuksköterskan använda sig av humor med patienten då det kan underlätta att komma närmare varandra i relationen och kan underlätta för patienter att uttryck sina känslor och behov. Sammanfattningsvis framkom det att humor kan hjälpa patienter att hantera och uttrycka känslor. Sammanhang I en studie av Tanay et al. (2014) framkom det att man som sjuksköterskorna bör tänka sig för innan de initierar humor i interaktionen med patienten. Det fanns sjuksköterskor som valde att inte använda humor. I flera studier (Haydon & Van der riet, 2014; Åstedt-Kurki et al., 2001; & Åstedt- Kurki & Liukkonen, 1994) framkom det även att användning av humor hos män skiljer sig från kvinnors. Åstedt-Kurki och Liukkonen (1994) beskrev humor som viktigare för manliga patienter då de ofta uttrycker sig med humor och samtidigt döljer sig bakom den. Åstedt-Kurki et al. (2001) beskrev att humor fungerade som en försvarsmekanism hos män, 13

att de döljer känslor och att humor är ett sätt för dem att undvika svåra situationer. I studien av Haydon och Van der riet (2014) beskrevs det att män använder mer humor än kvinnor, humorn är situationsbaserad och kan vara en manlig sak mot sjuksköterskan för att de vill se en reaktion. I studien av Tanay et al. (2014) förklarade de att humor är personligt vilket innebär att det finns olikheter i hur personer uttrycker, uppskattar och uppfattar humor. Respons på humor kan även bero på vilken sjukdom patienten har och humor kan ge negativa konsekvenser om den används olämpligt. Vissa sjuksköterskor i studien tyckte att humor var oprofessionellt och använde det inte i interaktion med patienter av den anledningen. En del av sjuksköterskorna sa att det kunde påverka professionalismen och hur deras medarbetare skulle se på dem ifall de initierade humor med patienten. Nybörjande sjuksköterskor använde mer humor då de var ensamma med patienten och ingen såg dem, detta troddes bero på ledaren i gruppen. I en studie av Tanay et al. (2014) beskrevs att situationer som är opassande för användning av humor, situationerna innefattade samtal om seriösa saker som smärta, död, döende, behandlingsplan och vid besked om dåliga nyheter. Att reflektera över opassande situationer sågs som nödvändigt för att minska risken att skada sjuksköterska-patientrelationen. En känsla för användning av humor minskar risken att förstöra sjuksköterska-patientrelationen och val av tidpunkt för användning av humor är till största del beroende av patientens tillstånd. Sammanfattningsvis framkom det att humor används annorlunda av män, att sjuksköterskor ser olika på humoranvändningen och att vissa situationer är opassande för humoranvändning. Diskussion Denna litteraturöversikt syftar till att sammanställa kunskap om användningen av humor i mötet mellan patient och sjuksköterska. Resultatet genererade fyra kategorier: främjar relationen, främjar välmående och hälsa, främjar hantering av känslor och sammanhang. Genomgående i diskussionen görs jämförelser med Peplaus teori för att förklara och fördjupa vårt resultat. Teorin handlar om mänskliga interaktioner som har indelas i tre olika faser och är en omvårdnadsteori (Senn, 2012). Resultatet i litteraturstudien visade att humor kan hjälpa till att utveckla en relation mellan sjuksköterska och patient samt att humor underlättar kommunikation. Strandås och Bondas (2017) beskriver vikten av att skapa en sjuksköterska-patientrelation då det är nödvändigt för 14

att kunna tillhandahålla en vård av god kvalité. En god relation medför att patienter kan berätta sina egna historier, sjuksköterskan kan uppskatta patientens unika upplevelse och bilda en uppfattning hur det bäst kan arbeta med dem. Strandås, Wackerhausen och Bondas (2018) menar att sjuksköterska-patientrelationen är grunden för vård av hög kvalité. I en studie av Amoah et al. (2019) beskrivs att sjuksköterskan bör använda olika tekniker för att kunna integrera med patienter inom den kliniska miljön, detta är viktigt i sjuksköterskans arbete för att kunna leverera vård. Senn (2012) beskriver Peplaus teori som handlar om mellanmänskliga interaktioner som i teorin indelas i tre olika faser. Den inledande och första fasen, orienteringsfasen är den fas var en tillförlitlig relation skapas mellan patient och sjuksköterska. Författarna till denna litteraturstudie vill därför belysa betydelsen av att sjuksköterskan upprättar en relation med patienten. Vårt resultat visade att humor i första mötet kan fungera som en isbrytare och underlätta att öppna upp till en meningsfull, terapeutisk relation mellan sjuksköterskan och patienten. Resultatet visade även att humor fungerade som ett kommunikationsverktyg som underlättar kommunikation mellan patient och sjuksköterska. Vidare förklarar Senn (2012) Peplaus teori och dess orienteringsfas och att sjuksköterskan utöver att skapa en relation till patienten ska samla data, göra första bedömningar av patientens behov, potential, intressen och patientens tendens att uppleva rädsla eller ångest. För att ta reda på patientens behov krävs en dialog mellan sjuksköterskan och patienten. Vår litteraturstudies resultat visade att man med hjälp av humor i mötet med patienten kan underlätta samtal med patienten. Litteraturstudiens resultat visade även att undersökningar blev enklare att utföra för både patient och sjuksköterska då humor initierades i situationen. I en studie av Curran, Janovec och Olsen (2019) framkom det att humor kan lindra stressande sociala möten mellan personer och humor skapa även en anknytning mellan människor. En slutsats som författarna kan dra av detta är att humor kan användas som ett verktyg som underlättar interaktionen mellan sjuksköterska och patient. Litteraturöversiktens resultat visade att humor främjade välmående och hälsa på flera olika sätt för patienter. Det gjorde patienten bekväm, stämningen blev positiv, patienten kunde uttrycka behov och kände sig sedd. Dessutom hjälpte humor patienter att hantera nya situationer, framtiden och stärkte förtroendet för överlevnad. I studien av Senn (2012) beskrivs Peplaus andra fas, den så kallade arbetsfasen. Här sker de största arbetet med att bygga upp relationen. Denna består av två underfaser, identifiering och exploatering. Här använder sjuksköterskan professionell kunskap, utbildning och skicklighet för att lösa patientens hälsoproblem. Detta är viktigt där patienten identifierar sjuksköterskan som 15

hjälpande, tillhandahåller ovillkorlig vård och visar empati. När patienten blir mindre oberoende av sjuksköterskan och klarar av sin personliga vård, då blir sjuksköterskan mer som en ledare eller utbildare mot patienten. Litteraturöversiktens resultat visade att humor kan användas för att instruera och lära ut till patienter. Då humor gör något som annars kanske är tråkigt till något roligt och på så vis motiverar patienten till att lära sig. Litteraturöversiktens resultat visade att humor motiverade till rehabilitering vilket är viktigt för att bli frisk och på så vis återgå till den normala hälsan. Senn (2012) förklarar Peplaus sista fas, avslutningsfasen som den fas då sjuksköterskan och patienten helt kan kopplas ur sjuksköterska patientrelationen, här formuleras en utskrivningsplan. Peplaus tanke är att relationen mellan patient och sjuksköterska ska hjälpa patienters förmåga att bli mer självgående och kunna leva ett mer produktivt och hälsosamt liv. Resultatet i vår litteraturstudie visade att mer humor användes då patienten visade humor och vise versa, humor sågs även som ett tecken på en god relation. Enligt Peplaus teori om interpersonella relationer kan humor användas för att förenkla utvecklingen av denna relation men även under den pågående processen då humor kan ge stöd både emotionellt men även vid hantering för den pågående och framtida vårdprocessen. I en studie av Strandås och Bondas (2017) indikerar fynd att en god kvalité på sjuksköterska-patientrelationen påverkar patientens förmåga till motivation samt att följa rekommenderade behandlingsråd. Det förtroende, värme och acceptans som finns i sjuksköterska-patientrelationer får patienterna att tro på sig själva vilket gör det möjligt att nå sina mål, initiera efterlevnad och ses som centralt i behandlingen. Det framkom även att både sjuksköterskor och patienter påstår att ökad förmåga och självhantering kan stödja meningsfullheten i livet, främja välbefinnande samt hjälpa till att underlätta patientens anpassningar till sjukdomar. Strandås och Bondas (2017) beskriver att patienter upplever att sjuksköterskan ger dem energi till att fortsätta och förbättra deras fysiska och emotionella tillstånd, samt underlätta patienters anpassning till sjukdom, lidande och möjliggöra för dem att hitta mening i livet eller fred inför den förstående döden. Sjuksköterska-patientrelationen är till stor hjälp för sjuksköterskor för att förstå hur de kan motivera patienter i egenvård och patienter indikerade att de är mer mottagliga för undervisning och följer råd från sjuksköterskor de tycker är pålitliga. I en studie av Chan (2016) framkom det att humor är viktigt för minnet och inlärning samt förmågan att lösa problem och att en förbättrad humor är relaterat till känsla av hopp, optimism, kraft och energi. 16

Resultat från vår litteraturstudie visade att man med humor kan hantera känslor som rädsla och ångest. Salzmann- Erikson och Dahlen (2016) beskriver att sjuksköterskornas förmåga att ge patienter strategier för att hantera sina egna känslor är viktigt för att kunna stödja i relationen, samtidigt som det möjliggör för patienter att gå vidare i processen de befinner sig i. I vårt resultat framkom det att sjuksköterskor med längre erfarenhet kunde läsa underliggande känslor i patienters humor. Strandås och Bondas (2017) belyser att kompetenta sjuksköterskor har större potential att vara mer anpassade till sina patienters unika behov. Salzmann-Erikson och Dahlen (2016) beskriver att patienters förhållande med sjuksköterskor är förknippat med en känsla av att få skydd och stöd, sjuksköterskor kunde identifiera patienters känslor men även bekräfta samt namnge känslorna till patienterna vilket uppskattades. Att som sjuksköterska kunna svara på patienters känslor med empati och kunna tolka patientens känslor beskrevs ha en stödjande och vårdande effekt. Chan (2016) beskriver att humor kan dämpa smärta, öka frisättningen av endorfiner, serotonin och dopamin som ökar den emotionella och mentala funktionen. Hechinger, Mayer och Fringer (2019) förklarar att de förtroende som patienter har för sjuksköterskor och dess färdigheteter visar patienten att sjuksköterskan bryr sig om personen och inte bara sjukdomen. I en studie av Strandås och Bondas (2017) framkom det att förtroende framträder som en nyckelkomponent i sjuksköterska-patientförhållandet. Förtroende är nära kopplat till öppen kommunikation och intimitet mellan sjuksköterskan och patienten. För att kunna skapa känslan av tillit krävs det meningsfull tid mellan sjuksköterskan och patienten och att patientens känsla tas på allvar. Strandås och Bondas (2017) beskriver att om förhållandet mellan patient och sjuksköterska är ytligt eller okänsligt finns det risk för att patientens behov inte uppfylls och en risk för att patientens skadas. Patienter som litar på sjuksköterskor tillräckligt för att öppna upp om problem eller svårigheter är avgörande för att kunna tillhandahålla en vård av hög kvalité. Resultatet i litteraturöversikten visade att sjuksköterskan bör ha vissa saker i åtanke innan hen använder humor i interaktionen med patienten. Detta eftersom humor är subjektivt och upplevs olika beroende på individ. Vid samtal om döden, behandlingsplan samt vid dåliga besked bör humor inte användas. Responsen på humor kan även bero på patientens sjukdom och humor kan i vissa fall skada relationen mellan patient och sjuksköterska om den används på olämpligt sätt. Liknande resultat visar Chan (2016) det vill säga att humor uppskattas olika beroende på person och grundas i förmågan att uppfatta, uttrycka sig underhållande eller komiskt samt personens förmåga att njuta av humorn. Vårt resultat visade även att män använder humor mer och på ett annorlunda sätt än kvinnor. I en studie av Chan (2016) 17

framkom det att män och kvinnor visar olika mönster av humor och hur dem svarar på olika typer av humor och skämt. Kvinnor och män uppskattar humor olika gällande innehållet samt hur och på vilket sätt den används. Studien visade att män är mer benägna att njuta av humor som innehåller aggressivitet eller sexuellt innehåll, kvinnor däremot njuter mer av meningslös eller absurd humor. Män med överlägsen intelligens använde humor för att projicera sig in i en situation. Resultat av litteraturöversikten visade att humor kunde påverka sjuksköterskans profession. Vissa sjuksköterskor tyckte det var oprofessionellt att använda humor med patienter medans andra var rädda för att initiera humor av rädsla för hur deras kollegor skulle se på dem. Nyutbildade sjuksköterskor använde mer humor i interaktion med patienten då ingen såg dem, exempelvis inne i behandlingsrum, detta troddes bero på ledaren i gruppen och om hen var för eller emot humor. Hechinger, Mayer och Fringer (2019) förklarar att sjuksköterskeyrkets bestämmelser gällande lagar, yrkesriktlinjer, uppförandekoder eller arbetsgivarnas föreskrifter skiljer sig från land till land. I interaktioner med patienter följer sjuksköterskor redan bestämda samordningsmönster för vad som är acceptabelt och inte. Nyutbildade sjuksköterskor som befinner sig under utbildning och arbetspraxis uppfyller dessa krav genom att använda andra sjuksköterskor som modeller. Detta kan tolkas som att användningen av humor kan variera mellan olika sjuksköterskor och kan bero på en osäkerhet i om det är rätt eller fel att initiera humor i interaktionen mellan patient och sjuksköterska. Metoddiskussion En bedömning av studiens trovärdighet behövs för att bestämma kvalitén på en vetenskaplig studie detta kan diskuteras utifrån pålitlighet, bekräftelsebarhet, överförbarhet och tillförlitlighet (Wallengren & Henricson, 2012, s. 487-488). Metoden som användes i denna litteraturstudie var en integrerad litteraturöversikt enligt Whittemore & Knafl (2005) där man sammanställde resultat från olika studier. Enligt Polit och Beck (2012, s.584-585) förklarar de att en lämplig metod för datainsamlingen skall användas för att få svar på studiens syfte och för att stärka trovärdigheten. Ytterligare förklarar Polit och Beck (2012) att om författaren har skrivit alla delar i studien underlättar det för läsaren att följa och förstå arbetet som kan skapa en tydlighet i arbetet. Litteraturstudiens tillvägagångssätt beskrivs i metoden och ger läsaren en tydlig bild av arbetets tillvägagångssätt. En studie uppnår pålitlighet när läsaren kan följa och värdera metoden som har använts samt när studiens resultat är konsekvent och korrekt. (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303) 18

Pålitligheten i vår litteraturstudie förstärks då alla delar i metoden har en tydlig beskrivning som presenteras i en logisk ordning och att tabeller finns som hjälp. Att tydliggöra tillvägagångssättet på arbetet kan ge läsaren en tydlig bild och underlätta att följa analysprocessen, förståelse för studiens resultat och slutsats, men även att andra forskare kan genomföra studien i ett likande sammanhang med liknade deltagare menar Holloway och Wheeler (2010, s. 303). Litteratursökningen var begränsad till engelskspråkiga artiklar och inkluderades i en av databaserna, utöver detta fanns inga begränsningar. Trots begränsningen i en av sökningarna gav de båda databaserna liknande sökträffar. Sökningarna av artiklar utfördes i två databaser som enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) anser är en styrka vid litteratursökning samt att samma sökord och kombinationer använts i de båda databaserna. Att endast två databaser användes kan även ses som en svaghet då fler databaser hade kunnat ge många fler relevanta artiklar. Svagheterna i litteratursökningen var att man hade kunnat använda sig av fler sökord och att kombinera dessa med OR. Flera av sökningens artiklar var kostsamma eller otillgängliga och blev exkluderade detta ses som en svaghet i litteratursökningen då dessa hade kunnat haft relevans för studien. Då det fanns lite kvantitativ forskning som svarade till vårt syfte var vi tvungna att inkludera fler artiklar med kvalitativ art eftersom det svarade bäst till vårt syfte. Efter val av artiklar reflekterade vi över om vi skulle byta metod, men då artiklarna var blandade med både sjuksköterskors och patienters upplevelser uteslöt vi det. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303) innebär bekräftelsebarhet att resultatet ska svara till studiens syfte utan att författarna gett sin förförståelse eller tolkning av insamlad data. En medvetenhet av författarna finns gällande förförståelse och tolkning och detta har författarna försökt undvika under studiens gång. Analysstegen har beskrivits och en referensteknik som är korrekt har använt i litteraturstudien. Artiklarna har fått en kod i form av efternamn och årtal på artiklarna som Holloway och Wheeler (2010, s.303) menar att det säkerställer bekräftelsebarheten ytterligare. Tillförlitlighet enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303) är att en litteraturstudies resultat bör överensstämma med de primära källorna men även att feltolkning av data ska undvikas. I vår litteraturstudie var det två författare som läst igenom artiklar som framkom och att analysen utfördes i samråd mellan båda författarna som stärker tillförlitligheten enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303). Vid oklarheter gick författarna tillbaka till originalkällan för att garantera att kärnan i textenheternas innehåll framkommit. 19

Överförbarhet förklaras enligt Wallgren och Henricson (2012, s. 488) att resultatet i den vetenskapliga studien ska kunna överföras till en annan kontext eller situation. För bedömning av överförbarhet måste studiens resultat uppnå pålitlighet, trovärdighet och bekräftelsebarhet. Läsaren är den som avgör om resultatet är överförbart eller ej enligt Polit och Beck (2012, s. 585). De resultat som framkommit i denna litteraturstudie kan vara överförbart till liknande men även andra kontext, då humor kan användas för att skapa interaktioner mellan människor. Slutsats I vårt resultat framkom fyra kategorier gällande humor med positiv inverkan hos både sjuksköterskor och patienter. Resultatet visar att humor bland annat kan underlätta kommunikation men är även ett tecken på en god relation mellan patient och sjuksköterska. Humor kan underlätta för patienter och sjuksköterskor på många sätt, bland annat för emotionell hantering och underlätta patienters hantering för framtiden. Peplaus teori beskriver interpersonella relationer inom vården och vikten av att bygga upp en relation mellan patient och sjuksköterska. Humor kan användas som stöd och hjälp för att bygga en relation. I resultatet framkom det att man med hjälp av humor kan undvika svåra samtal som exempelvis konflikter och att hålla situationen bekväm genom att skratta tillsammans åt genanta händelser. Humor underlättade för patienter att uttrycka behov vilket är viktigt inom vården för att kunna ge en vård av god kvalité. Resultatet av litteraturstudien tyder på att humor är ett relationsbyggande verktyg som bör användas i interaktioner med patienter. Humor är ett verktyg som sjuksköterskor enkelt kan använda i mötet med patienten, dock bör man läsa av situationen innan humor initieras i mötet med patienten. I litteraturstudien framkom det att vissa sjuksköterskor väljer att inte använda humor i interaktionen med patienten då det anses vara oprofessionellt av vissa sjuksköterskor. Framtida forskning behövs inom området för att visa betydelsen av humor i interaktionen mellan sjuksköterska och patient och där med kan främja en god relation och en vård av god kvalité. 20

Referenslista Artiklar med * är de artiklar som ingått i analysen Amoah, V-M-K., Anokye, R., Boakye, D-S., Acheampong, E., Budu-Ainooson, A., Okyere, E., Kimi-Boateng, G., Yeboah, C., & Owusu-Afriyie, J. (2019). A qualitative assessment of percived barriers to effective therapeutic communication among nurses and patients. BMC Nurs. 18 (4), 1-8. doi: https://doi.org/10.1186/s12912-019-0328-0 Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur. Canha, B. (2016). Using Humor in Treatment of Substance Use Disorders: Worthy of Further Investigation. The Open Nursing Journal, 10 (1), 37-44. doi: 10.2174 / 1874434601610010037 Chan, Y-C. (2016). Neural Correlates of Sex/Gender Differences in Humor Processing for Different Joke Types. Frontiers in Psychology. 7 (536), 1-18. doi: 10.3389/fpsyg.2016.00536 Curran, T., Janovec, A., & Olsen, K. (2019). Making Others Laugh is the Best Medicine: Humor Orientation, Health Outcomes, and the Moderating Role of Cognitive. Health communication. Hämtad från:https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10410236.2019.1700438?journalcode=hh th20 Feo, R., Conroy, T., Wiechula, R., Rasmussen, P., Frensham, L & Kitson, A. (2018). Instruments measuring behavioural aspects of the nurse-patient relationship: a scoping review protocol. JBI Evidence Synthesis. 16 (10), 1939-1946. doi: 10.11124/JBISRIR-2017-003651 *Greenberg, M. (2003). Therapeutic play: developing humor in the nurse-patient relationship. Journal of the New York State Nurses Association. 34 (1), 25-31. doi: Saknas. *Haydon, G., & Van der riet, P. (2014). A Narrative Inquiry: How do nurses respond to patientes use of humour? Contemporary Nurse. 46 (2), 197-205. doi: 10.5172/ conu.2014.46.2.197 Hechinger, M., Meyer, H., & Fringer, A. (2019). Kenneth Gergen s concept of multi-being: an application to the nurse-patient relationship. Medicine, Health Care and Philosophy. 22 (saknas), 599-611. doi: https://doi.org/10.1007/s11019-019-09897-4 Holloway, I., & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare (3rd ed.). Oxford: Blackwell Sciences. 21