SLUTRAPPORT FRÅN PROJEKT HAV 2012

SLUTRAPPORT FRÅN PROJEKT HAV 2012 Hemrehabilitering för de mest sjuka äldre genom Aktivitet i Vardagen Eva-Carin Gilbertsson, leg. arbetsterapeut Eva Lovén Berg, leg. sjukgymnast Solweig Rosendahl, leg. sjukgymnast t.o.m. 2011-07-15 Mathilda Isaksson projektledare, t.o.m. 2010-10-31 Thomas Viktorsson, rehabchef, fr.o.m. 2010-11-01 Rehabenheten, Avdelning för Assistans och Rehabilitering, Socialtjänsten, Uddevalla Kommun, 2012-05-31

Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Syfte och mål... 4 Målgrupp... 4 Definitioner... 4 Hemrehabiltering... 4 Specifik rehabilitering... 4 Vardagsrehabilitering... 5 Metod och genomförande... 5 Bedömningsinstrument och utvärderingsmetoder... 5 Det dagliga arbetet/arbetsmodell... 6 Resultat... 7 Statistik... 8 Jämförande statistik 2007, 2008, 2009 och 2010... 8 Enkät till anhörigvårdare... 9 Slutsatser och diskussion... 11 Referenser... 12 Tack... 13 Bilagor Bilaga: ADL-status enligt Katz 14 Bilaga: FIM, Functional Independence Measure 15 Bilaga: GMF, Generell Motorisk Funktionsbedömning 16 Bilaga: Anhörigenkät 17-18 2

Sammanfattning Hemrehabilitering för de mest sjuka äldre genom Aktivitet i Vardagen, HAV, pågick under tiden december 2006 till maj 2012. Projektet finansierades genom stimulansmedel från Socialstyrelen riktade till de mest sjuka äldre. Målgrupp var de mest sjuka äldre över 65 år som bor i eget boende. Syftet var att vårdtagarna skulle få ökad livskvalitet, höjd funktionsförmåga, ökad trygghet, bli mer självständiga och klara av att bo i eget boende längre. Tillvägagångssättet i HAV var att vid hembesök bedöma vårdtagarnas motoriska förmågor och ADL-funktioner. Utifrån bedömningen sattes mål och delmål för rehabiliteringen. Sjukgymnast eller arbetsterapeut utförde behandling i hemmet 1-3 gånger i veckan efter behov. Behandlingsperioderna var vanligtvis två och ibland upptill tre månader. Träning och behandling skedde i nära samarbete med anhöriga och/eller hemtjänstpersonal. Utifrån våra bedömningar och mätinstrument fann vi att otrygghet och upplevd smärta blivit mindre och därmed minskade även hjälpberoendet. Vi har sett att många personer trots hög ålder och stora funktionshinder kan förbättra sina förmågor och öka självständigheten. De kan på så vis bo kvar längre i eget boende. Målen och delmålen som sattes tillsammans med vårdtagarna har i mycket hög grad uppnåtts, till omkring 90 %. Projektgruppen har också tagit fram en arbetsmodell för specifik rehabilitering i hemmet lämplig för Rehabenheten i Uddevalla Kommun. Bakgrund Socialtjänsten i Uddevalla kommun sökte och beviljades statliga stimulansmedel 2006 för att utveckla hemrehabiliteringen för de mest sjuka äldre. I Uddevalla kommun finns sedan flera år tillbaka Rehabvågen som ingår i ett vårdplaneringsteam. I Rehabvågen finns sjukgymnaster och arbetsterapeuter som tar hem vårdtagare från sjukhuset och korttidsavdelningen. Rehabvågen gör ADL-bedömningar och stödjer hemtjänstpersonalen att träna vårdtagarna i vardagsaktiviteter. Utöver dessa insatser såg vi arbetsterapeuter och sjukgymnaster på Rehabenheten i Uddevalla kommun ett behov av rehabilitering/träning i hemmet för många äldre med stora funktionshinder. I denna grupp fanns både de som hade insatser av hemtjänsten och de som sköttes av anhöriga. 3

Syfte och mål Syftet var att utveckla rehabiliteringen i hemmiljö. Vårdtagarna skulle få ökad livskvalitet, höjd funktionsförmåga, ökad trygghet, bli mer självständiga och klara av att bo i eget boende längre. Intentionen var att minska eller underlätta vårdbehovet. Projektgruppen skulle också ta fram en arbetsmodell för specifik rehabilitering i hemmet lämplig för Rehabenheten i Uddevalla Kommun. Målgrupp Projektet vände sig till gruppen de mest sjuka äldre över 65 år som bodde i eget boende. De hade omfattande vårdbehov och behövde hjälp i vardagliga aktiviteter samt att det fanns risk för försämring. Förmågorna hade försämrats över tid. Hälsotillståndet var så nedsatt att man inte kunde tillgodogöra sig rehabilitering eller träning utanför hemmet. Vårdtagarna fick hjälp av anhöriga eller av hemtjänsten. Definitioner Hemrehabiltering På grund av att det saknas en nationell definition har begreppet hemrehabilitering olika innebörd i olika verksamheter i landet. Men åtskilliga kommuner benämner hemrehabilitering som insatser som ges till vårdtagaren i dennes hem eller närmiljö. Det handlar lika mycket om att återvinna funktions- som aktivitetsförmåga efter en sjukhusvistelse som att bibehålla och fördröja försämring av funktioner och förmågor. Insatserna ges genom specifik rehabilitering av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och genom vardagsrehabilitering av omvårdnadspersonalen i hemtjänsten eller av anhörig (11,15). Specifik rehabilitering Specifik rehabilitering är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmågan, enligt Maritha Månsson (11). 4

Specifik kvalificerad rehabilitering utförs av arbetsterapeut eller sjukgymnast efter behovsbedömning, en HSL-insats enligt Hälso- och Sjukvårds Lagen (15). Vardagsrehabilitering Vardagsrehabilitering kan också benämnas som ett rehabiliterande eller hälsofrämjande förhållningssätt. Detta förhållningssätt kan ses som ett utvecklat metodarbete utifrån Socialtjänstlagen (SOL). Det är oberoende av sjukdomens eller skadas art och kan utföras av all personal. Det innebär att all vårdpersonal planerar och utför sitt arbete på ett sådant sätt att individen ges möjlighet att utveckla och bibehålla sina förmågor och färdigheter. Det är att utgå från det friska och se möjligheterna. I vardagsrehabiliteringen ingår att uppmuntra och motivera i vardagliga göromål. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster handleder och utgör en specialistresurs i personalens vardagsrehabiliterande arbetssätt (11, 15). Metod och genomförande När projektet startades upp utsågs en projektledare och det anställdes en arbetsterapeut och två sjukgymnaster. Under de sista åren minskade dock stimulansmedlen och sjukgymnasttjänsterna reducerades. En referensgrupp bestående av biståndshandläggare, enhetschef för hemtjänsten, sjuksköterska, anhörigsamordnare och hemtjänstpersonal bildades under det första året och denna grupp har sedan träffat HAV-projektet för att dela synpunkter några gånger varje år. Vi i HAV-projektet valde att inte avgränsa arbetet till någon speciell stadsdel utan arbetade hela tiden mot gruppen de mest sjuka äldre över 65 år i hela Uddevalla kommun. Under första året avsattes stor tid till att informera rehabiliteringspersonal, hemtjänstpersonal, kommunsjuksköterskor och anhöriggrupper om HAV-projektet. Bedömningsinstrument och utvärderingsmetoder Under projekttiden användes olika bedömningsinstrument som mäter förmågor, aktivitetsnivå och livskvalitet. I början av projektet användes Katz ADL-status, GMF-skalan samt en livskvalitetenkät. Projektgruppen eftersökte dock ett mera detaljerat ADL-instrument och i slutet av 2007 började FIM att användas jämte de ovan nämnda instrumenten. FIM är ett mera finskaligt instrument då det gäller att bedöma förmågor i ADL inkluderande kognitiva förmågor och vi har sett att det därför var mera användbart för projektets målgrupp. Detta instrument är också användbart vid mätning av vårdtyngd. Under 2009-2012 har vi i HAVprojektet använt Katz och FIM parallellt. 5

Livskvalitetinstrumentet som vi ursprungligen använde var vi tvungna att välja bort eftersom flera av våra vårdtagare av olika anledningar inte kunde svara adekvat på frågorna. Däremot genomförde vi en anhörigenkät 2010-2011. För alla vårdtagare sattes mål och delmål upp och dessa utvärderades vid avslut av behandlingsperioden. - Katz ADL-status beskriver stegvis vårdtagarens självständighet inom området personlig vård. Områdena badning, på- och avklädning, toalettbesök, förflyttning, kontinens och födointag bedöms enligt skalan oberoende, delvis beroende eller beroende. - FIM, Functional Independence Measure, mäter vårdtagarens självständighet i personlig vård, kognitiv förmåga och även vårdtyngd. FIM omfattar 18 områden som ska bedömmas. Vart område har sju som högsta poäng och ett som lägsta poäng. Den sammanlagda poängsumman blir som lägst (sämst) 18 och som högst (bäst) 126. Optimal funktion = 126. - GMF, Generell Motorisk Funktionsbedömning mäter observerat hjälpberoende, upplevd smärta och upplevd otrygghet. Hjälpberoende bedöms 0-26, smärta bedöms 0-21 och otrygghet 0-11. Den sammanlagda summan är mellan 0 och 58. 0 = inga nedsättningar eller svårigheter. - Mål och delmål för behandlingen sätts upp i början av behandlingen och utvärderas när den avslutas. Målen bedöms som uppnådda, delvis uppnådda eller inte uppnådda. - Anhörigenkät gjordes under 2011 för de som var anhörigvårdare till vårdtagare som fick HAV-insats under 2010. Se bilaga 1. Det dagliga arbetet/arbetsmodell Patienter till projektet anmäldes framför allt av arbetsterapeuter och sjukgymnaster på kommunens Rehabenhet och primärvård. En stor grupp anmäldes av primärvårdens mobila team av sjuksköterskor och läkare. Anmälningar kom också från anhöriga, biståndshandläggare, hemtjänstpersonal, äldrerådgivare med flera. När en person blev aktuell för HAV-projektet gjordes hembesök av arbetsterapeut eller sjukgymnast och aktuella bedömningar utfördes. Utifrån resultaten av funktions- och aktivitetsmätningarna bedömdes behovet av insatser av träning och behandling. En minst lika viktig faktor i bedömningen var att hitta motivationen hos varje individ. 6

En arbetsplan med målbeskrivning gjordes tillsammans med vårdtagaren, anhörig och/eller kontaktperson på hemtjänsten. Arbetsterapeut eller sjukgymnast utförde träning/behandling 1-3 ggr i veckan under högst 12 veckor. Efter 3 veckor gjordes en förnyad bedömning och det togs beslut om man skulle fortsätta eller avsluta rehabiliteringsinsatsen. Medelvårdtagaren fick 10 besök under en period på knappt två månader. Ett nära samarbete pågick under hela behandlingsperioden mellan arbetsterapeut/sjukgymnast i HAV och hemtjänstpersonal och/eller anhörig. Ansvarig arbetsterapeut eller sjukgymnast instruerade hemtjänstpersonalen/anhöriga hur de kunde göra för att på ett naturligt sätt få in vardagsrehabilitering. Uppföljning av behandlingen gjordes efter 2-3 månader. Resultat Våra metoder har visat att även de mest sjuka äldre kan tillgodogöra sig träning och behandling av arbetsterapeut och sjukgymnast. Genom insatserna har otrygghet och upplevd smärta blivit mindre och därmed har även hjälpberoendet minskat. Dessa iakttagelser har vi noterat under hela projekttiden och i bedömningsinstrumentet GMF har vi fått klara siffror på att det förhåller sig så. Dessutom kom vi fram till att tio hembesök i genomsnitt under en tvåmånadersperiod gav förväntat resultat utan att kvaliteten gick förlorad. Vi har gett stöd i form av rehabiliteringsinsatser till enskilda vårdtagare men också till deras anhöriga i form av ergonomisk rådgivning, hjälp att lotsa till övriga vårdinstanser och kommunens anhörigstöd. De olika insatserna gav ökad trygghet och därmed ökad möjlighet till att bo kvar i det egna boendet. Flera enskilda har tack vare insatser och träning från HAV-teamet har minska sitt hjälpmedelsbehov. Vi i teamet har upprepade gånger tagit tillbaka eller gett vårdtagaren enklare hjälpmedel. Samarbetet med primärvårdens mobila team med sjuksköterkor och läkare utvecklades under projektets gång. Detta team hade samma målgrupp, De mest sjuka äldre över 65 år, som HAV-projektet. De två sista åren kom ungefär 30 procent av ärendena från det mobila teamet. För flertalet av patienterna som remitterades från primärvårdens mobila team handlade det om att bryta ett tillstånd av inaktivitet eller smärta. En smärta där läkemedelsbehandling av olika anledningar inte gett effekt eller behövdes reduceras på grund av oönskade bieffekter. En stor del av projekttiden lades på att utveckla arbetet med specifik rehabilitering i hemmet på Rehabenheten. HAV-projektet har varit delaktigt i framtagande av en prioriteringordning för hemrehabilitering anpassad till förhållandena i Uddevalla Kommun. Projektet har också undersökt och provat lämpliga bedömningsinstrument för enheten. Genom projektet har all rehabpersonal fått utbildning i FIM, Katz och GMF. De två senare kommer även framöver användas som yrkesgemensamma bas-bedömningsinstrument. 7

Statistik Vi har i det följande valt att presentera statistik för åren 2007-2010, då HAV projektet bestod av en arbetsterapeut och två sjukgymnaster. År 2011-2012 är inte jämnförbara eftersom vi då hade reducerad personalstyrka. Antal påbörjade ärenden (antal patienter) var i genomsnitt 73 per år. Antal hembesök var i genomsnitt 683 besök per år. GMF: i medeltal förbättrade sig vårdtagarna 5 poäng (skala 0-58) FIM: I medeltal förbättrade sig vårdtagarna 6 poäng (skala 18-126) De uppsatta målen för insatserna uppnåddes också i mycket hög grad, till ca 90 procent. Ungefär hälften av vårdtagarna som vi hade i projektet sköttes helt eller delvis av anhöriga Jämförande statistik 2007, 2008, 2009 och 2010 Antal ärenden 120 100 80 60 40 20 0 2007 2008 2009 2010 Antal anmälda ärenden Antal påbörjade ärenden Antal avslutade ärenden 8

Antal hembesök 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Totalt antal hembesök 2007 2008 2009 2010 Måluppfyllelse i procent 100 80 60 40 Delvis uppnått målen Uppnått målen 20 0 2007 2008 2009 2010 Enkät till anhörigvårdare Ungefär hälften av vårdtagarna i HAV-projektet har i varit anhörigvårdade. Våren 2011 skickades en nöjd kund-undersökning ut. Av de 67 vårdtagarna som hade avslutats och följts upp under 2010 hade 33 personer anhörigvårdare som stod för den huvudsakliga vården. Med anledning av att många av vårdtagarna i HAV-projektet oftast är svårt sjuka och kan ha svårt för att besvara enkäter valde vi i denna nöjd kund-undersökning att fråga vad anhörigvårdarna till vårdtagarna tyckte. 9

Nästan samtliga, 91 %, var nöjda eller mycket nöjda med den träning eller annan insats den sjuke närstående fått. 83 % var nöjda eller mycket nöjda med resultatet av träningen och den ökade förmågan till självständighet det innebär. Endast en person var missnöjd med resultatet. 96 % av anhörigvårdarna var nöjda eller mycket nöjda med bemötandet från personalen 96 % var nöjda eller mycket nöjda med det stöd som getts till anhörigvårdaren i samband med insatserna från HAV. Hur nöjda är anhörigvårdarna med: (skala 1-5) Träning din närstående fått av HAV 4,7 Resultat av träningen som getts av HAV 4,3 Information om HAV/hemrehabilitering 4,2 Bemötande av personalen på HAV 4,4 Stöd till sig själv som anhörigvårdare i samband med att anhörig fått träning från HAV 4,7 2010/2011 På en fråga om var anhörigvårdarna ville att en ny rehabiliteringsperiod skulle ske för den sjuke närstående så svarade 76 % att de ville ha det i hemmet. 24 % ville att det skulle ske polikliniskt på Dagrehabiliteringen eller på Primärvårdens sjukgymnastik. På den öppna frågan i enkäten fanns svar som: Dom är guld värda, Mycket trevligt bemötande, Jag vet var jag kan vända mig nästa gång, Ta vara på denna förträffliga resurs som dessutom är kostnadseffektiv Svarsfrekvensen var stor, 70 %, och totalt var anhörigvårdarna mycket nöjda med insatserna och gav som helhet betyget 9,2 på en 10-gradig skala. (Nöjd kund-undersökning finns som bilaga sidan 17-18) 10

Slutsatser och diskussion En frågeställning som har funnits länge inom kommunal rehabilitering är: -Vad för nivå ska kommunerna ha för att kunna kalla det hemrehabilitering och vad är det som arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska göra? I projektets arbete kände vi det därför nödvändigt att försöka tydliggöra de olika begreppen specifik rehabilitering respektive vardagsrehabilitering och hälsofrämjande förhållningssätt. Våra metoder i HAV-projektet har visat att även de mest sjuka äldre kan tillgodogöra sig träning och behandling av arbetsterapeut och sjukgymnast. Genom insatserna har otrygghet och upplevd smärta blivit mindre och därmed har även hjälpberoendet minskat För att få en välfungerande hemrehabilitering behövs ett förändrat arbetssätt hos arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Rehabpersonalen måste både identifiera och prioritera de personer som har behov av och kan tillgodogöra sig specifik rehabilitering i hemmet. De behöver också veta vilka som de ska ge kortare insatser hos i form av vardagsrehabilitering. Men för att detta ska fungera behövs det framför allt ett tydligt uppdrag och en uppdragsbeskrivning. Naturligtvis krävs en tydlig ledning och resurser i form av personal som har en rimlig arbetsbelastning. FSA (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter) och LSR (Legitimerade sjukgymnasters Riksförbund) har tagit fram nyckeltal för basbemanning av arbetsterapeuter och sjukgymnaster tillämpliga för kommunal rehabilitering (17). Genom projektarbetet och genom att använda GMF har vi fått insikt om att trygghet i funktioner och aktiviteter spelar en avgörande roll i rehabiliteringsarbetet. Vi lärde oss att hitta gnistan till vårdtagarnas motivation och utifrån detta kunna sätta upp gemensamma mål för insatserna. Det arbete som utvecklades mellan primärvårdens mobila team och HAV-projektet har lett till att patienter i gråzonen har fångats upp innan hjälpbehovet har blivit allt för stort. Därmed har man i många fall undvikit utökning eller nyinsättning av hemtjänstinsatser eller inläggning på sjukhus. Ungefär hälften av våra vårdtagare i HAV hade en anhörig som stod för merparten av omsorgen. Vi mötte många anhöriga som arbetade i det tysta utan att använda sig av kommunens insatser som de var berättigade till. I egenskap av rehabiliteringspersonal möttes vi av stor tillit av de anhöriga och precis som vårdtagarna fick en ökad trygghet och kunde klara sig med mindre hjälp så kunde den anhörige klara omsorgen med mindre ansträngning. Den anhörigenkät som vi gjorde visade också på att de anhöriga i hög grad uppskattade våra insatser. I flera fall fick vi också förmedla kontakt med kommunens anhörigstöd. 11

Referenser 1. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg av äldre. Regeringens proposition 2005/06:115 2. Anhörig 300. Instrument för utredning inom kommunens äldreomsorgen översikt. Socialstyrelsens rapport 2002-124-11 3. Rehabilitering för äldre- guide vid val av mätinstrument. Ingemarsson M, Nilsson M, Sonn U. Rapport från ÄldreVäst Sjuhärad, volym 1 nr. 1 år 2002. 4. Tidningen Äldreomsorg, nr.2:2007. 5. FOU Jämtland, jamtland.net. 6. ADL-instrument inom arbetsterapi i Jönköping. Rapport från arbetsgrupp. Jönköpings kommun och sjukvårdsområde 2006. 7. Åberg A C. Generell Motorisk Funktionsbedömning, GMF. Institutionen för Folkhälsooch vetenskap/enheten för Geriatrik 2007. 8. Grimby G, Nilsson Å, Olsson B mfl. Funcional Independence Measure, FIM. Översättning av den amerikanska förlagan. Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet 1996. 9. Hulter-Åsberg K. ADL-trappan. Studentlitteratur, Lund 1990. 10. Tibblin G, Tibblin B, Peciva S, Svärdsudd K. The Göteborg quility of life instrument- an assessment of well-being and symptoms among men born 1913 and 1923. Methods and validity. Scandinavian Journal of Primary Health Care suppl. 1:33-8, 1990. 11. Månsson M. Hemrehabilitering vad, hur och för vem? Fortbildning AB 12. Artikel: Kalmar kommun utvecklar hemrehab, Tidningen Fysioterapi nr 12:2010. 13. Revisionsrapport: Granskning av hemsjukvård och hemrehabilitering, Kalmar kommun 2010-01-22, Rye Endersson E, Wik S, Öhrlings Pricewaterhouse Coopers 14. Gustafsson U, Gunnarsson B, Boman Sjöstrand Å, Grahn B. (2010) Hemrehabilitering för äldre i olika stora kommuner-upplevd kvalitet, funktionsförändring, orgaisationsförutsättningar, resursförbrukning och statliga stimulansmedels betydelse för utvecklingen. FoU Kronoberg, FOU-RAPPORT Nr. 11. 15. Jäger,Werner. Umeå universitet, Kvalificerad kommunal rehabilitering mer än bara vardagsrehabilitering, seminariematerial 2008 16. Socialstyrelsen 2010, Vad tycker de äldre om äldreomsorgen 17. Ättestupa eller folkhälsomål- Ett manifest för alla äldre medborgares rätt till specifik rehabilitering, Sektionen för Äldres hälsa inom Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) samt Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter(FSA) och deras Äldreutskott 12

Tack Tack till alla som möjliggjort genomförandet av projekt HAV! Nu har vi gått i land! Uddevalla 2012-05-31 Eva-Carin Gilbertsson, leg.arbetsterapeut, egn@uddevalla.se Eva Lovén Berg, leg.sjukgymnast, eal@uddevalla.se 13

14

15

16

17

18

19