Sex & smärta hos kvinnor Anna-Linda Karlsson ST-läkare Malmö
Fall 24-årig kvinna har tid på din fullbokade eftermiddagsmottagning för kolposkopi. Cellprov hos barnmorska har visat CIN I. Du tänker att det är lite skönt med en kolp patient bland alla patienter som kommer på remiss med mer eller mindre komplicerade frågeställningar. Den här patienten vet du ju i alla fall vad du ska göra med. Så hämtar du henne i väntrummet och hon sätter sig mitt emot dig och ser spänd och plågade ut. Du informerar som du brukar om vad cellprovet visat, vad det innebär och vad du ska göra för undersökning idag. Patienten säger att hon tycker det här är jätte jobbigt och undrar om du verkligen måste undersöka henne. Hon berättar att barnmorskan tyckte det var svårt att ta cellprovet och att hon upplevde det hela som mycket obehagligt. Du försöker lugna patienten och säger att det här har du gjort många gånger och det kommer att gå snabbt. Patienten kommer upp i gynstolen och du börjar undersökningen. Patienten sträcker fram händerna som för att hindra dig. Hon ber dig vänta. Du förklarar att hon måste försöka slappna av och att du ska vara försiktig. Ni kommer överens om att du ska prova. Patienten andas ytligt och snabbt och så fort du närmar dig introitus med det självhållandespekulumet spänner hon sig så hela rumpan lyfter från undersökningsbritsen. Ni börjar om och försöker en gång till men när du för in spektrumet börjar hon gråta och du avbryter undersökningen. Vad gör du nu?
Smärttillstånd i vulva Provocerad smärta i slidmynningen Vestibulit (vestibulodyni) Vaginism Oprovocerad smärta i slidmynningen Vulvodyni
Vestibulit Svidande, brännande smärta vid penetration eller försök till penetration av slidmynningen Kraftig smärta vid tryck eller beröring av mellangården. Eventuell rodnad i slemhinnan, men detta är inte obligat Duration minst 6 mån Primär/sekundär
Vaginism Ofirivillig kontraktion av musklerna kring yttre tredjedelen av vagina vid försök till penetration. Kontraktionen leder till svårigheter i relationen till partnern eller stör patienten allvarligt på annat sätt. Partiell/total Primär/sekundär Smärta ingår inte i diagnos kriterierna
Genito-pelvis pain/ penetration disorder Svårt att skilja symtomen vid vestibulit från symtomen vid vaginism Flera studier visar att kvinnor med vestibulit även har vaginism
Vulvodyni Drabbar oftast något äldre personer Samsjuklighet med depression och kroniska smärttillstånd Inga kliniska eller histopatologiska tecken på patologi Smärtan är brännande och har diffus utbredning Förvärras inte av sexuellaktivitet Oftast ingen tydlig utlösande faktor
Djup penetrationssmärta Smärta djupt in i slidan eller i nedre delen av buken vid penetration Endometrios, ovarialcystor, adherenser efter bukkirurgi osv
Prevalens Väldigt olika siffror i olika studier Antalet patienter som söker med smärta ökar
Etiologi Vestibulit Infektioner (svamp, kondylom) Lokalbehandlingar Hygienvanor Hormoner Vaginism Störd sexuell funktion med nedsatt lust, lubrikation och erektion Genetiska faktorer (smärtkänslighet) Lokal hypersensibiltet
Vestibulit Psykologisk stress Förstärkt smärta Fysiologiska faktorer Ångest Depression Stress Somatisering Sexuella faktorer Tidigare trauman Ökad smärtkänslighet på olika nivåer Bäckenbottensmuskeltonus Infektioner Lokalbehandlingar Hormoner Genetik
Vaginism Multifaktoriellt psykofysiologisk problem Försvarsreaktion Rädsla + smärta vid penetration leder till reflexmässigt muskelförsvar i slidan Förstärkning, bestigning
VAGINISTISKREAKTION Samlag smärta Samlag smärta Försvarsmekanism, obetingad reflex Obetingad reflex Samlag smärta Betingad reflex Vaginism Tankar på samlag Betingad reflex Vaginism Wijma& Wijma,1997
Behandling VAGINISM Bibehållande Uppkomst Rädsla Smärta Penetration Vaginism Smärta Undviker penetration Undviker smärta Undviker sex ELIMINERA UPPHÄVA REFLEXEN EXPORTERA Lära in alternativt beteende Fritt efter Wijma 1997
Smärtsyndrom eller sexuelldysfunktion? Oidentifierad patogen som ger dessa symtom hos en vulnerabel personlighet?
Samlag,utan upphetsning och lubrikation. Ytlig samlagssmärta Utv av sekundär vaginism Samlag utan att svara sexuellt mot en spänd bäckenbotten ökad smärta sexuell olust och känslor av otillräckliget (De jong -95, Ramakers-97)
Diagnos Anamnes (gyn, andra medicinska faktorer, sexuell och psykosocial hälsa) Beskrivning av var, när och hur smärtan upplevs Sturkturerad gynekologisk undersökning Bedömning av bäckenbottenmuskulatur och grad av vaginism reflex Förekomst av övergrepp, även traumatisk första gynundersökning Sexuella problem hos partnern
Vestibulit Typisk anamnes och klinisk bild Vävnadsprov ger ingen vägledning Aktiv inflammation, inflammatoriska markörer saknas Slidöppningens slemhinna innehåller fler nervfibrer jmf med friska kvinnor kan orsakas av olika sorters tidigare trumma mot vävnaden. Sänkt smärttröskel Ökat blodflöde i slemhinnan
Vaginism Vaginismreflex uppstår i undersökningssituationen runt vestibulum och anus Pat uppger i bland att det svider redan innan beröringen (betingning) Ju mer intensiv reflex desto högre upp under symfysen är slidmynningen Generellt spända muskler i bäckenbotten som ömmar vid beröring Om man känner med ett finger i slidan och sveda uppstår kan man samtidigt känna en sammandragning av musklerna i slidan Ofta kan patienten knipa även vid hög muskeltonus men bara relaxera till utgångsläget
Det är viktigt att vid gyn undersökningen vara försiktig och hela tiden ha med sig patienten, då en brysk undersökning kan förvärra patientens besvär och ytterligare traumatisera henne.
Om sveda uppstår vid undersökning försök lugna henne och hjälp henne att slappna av i bäckenbotten muskulaturen Viktigt att inte avbryta undersökningen när obehaget är som värst (förstärker reflexen) Patienten kan uppmanas att knipa runt undersökarens finger och sen försöka slappna av och göra slidan så stor hon kan. När svedan minskar kan fingret tas bort. Viktigt att efteråt förklara vad som hände, vad vaginism är och att det går att behandla.
Behandling Behanlingen av vestibulit och vaginism är i grunden densamma Syftar till att bryta den negativa smärtcirkeln Finns inga evidensbaserade behandlingsriktlinjer
Information till kvinnan och hennes partner. Vad händer när det tänder. Penetrationsstopp med närhetsövningar och smeksex. Glidmedel Knipövningar/avslappningsövningar. Xylocaingel KBT EMG biofeedback Tricykliska antidepressiva Operation
Arbeta med Ångestreduktion Sexuell funktion Normalisera vardagliga kroppssensationer Information om avsaknad av allvarlig kroppslig sjukdom (Steward -94)
Basson Utvecklades då det fanns otillräcklig kunskap om kvinnor som sökte för sexuella problem. Visar vad som kan främja resp hindra den sexuella upplevelsen Hur fysiska komponenter samspelar med tidigare erfarenheter, personlighet, psykologiska- och sociokulturella faktorer
Sexuell stimulering och intimitet Sexuell motivation Omedveten analys Spontan Sexuell lust, upphetsning Sexuell tillfredställelse med eller utan orgasm Fysiologisk sexuellt gensvarsvullnad och fuktning Emotionell tillfredställelse av närhet och välbefinnande Medvetenhet om reaktionen Upplevelse av sexuell lust
Kvinnor startar ofta i ett neutralt läge Motiven behöver ej vara av sexuell natur; önskan om närhet, önskan att känna sig attraktiv, dela fysisk sexuell närhet, behov av att uppfylla olika femininitetsideal
Lust och upphetsning kan komma samtidigt Man behöver inte känna lust från början
Sexuell stimulering och intimitet Sexuell motivation Omedveten analys NEGATIVA KÄNSLOR Sexuell tillfredställelse med eller utan orgasm Fysiologisk sexuellt gensvarsvullnad och fuktning Emotionell tillfredställelse av närhet och välbefinnande Medvetenhet om reaktionen Upplevelse av sexuell lust
Femininitetsidel Varför kvinnor fortsätter ha samlag trots att det gör ont? Kan förklaras av att kvinnan vill fortsätta leva upp till det stereotypa femininitetsidealet Ideal kvinnan vill alltid ha samlag har kunskap om partnerns sexuella behov har alltid möjlighet att tillfredsställa dem (Elmersig, Wijma, Botero, 2008)
Oförmåga att leva upp till rådande ideal kan skapa kroppsskam och ängslan att andra ska värdera kroppen negativt Leder till minskad förmåga att njuta sexuellt av sin kropp
Emotioner Hormoner Emotioner Kulturella föreställningar Fysiologiska processer Relationer Kognitioner Genus normer Sociala sammanhang Anatomiska strukturer Sexuell upplevelse