2007-02-2 Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården inom vårdsamverkan ReKo sjuhärads område Sidan av
Innehållsförteckning 2007-02-2 Kontaktuppgifter för vårdprogrammet... 5 Inledning/Syfte... ReKo och vårdprogram... Målsättning med det lokala vårdprogrammet... Kapitel - Vårdstandard... 8 Kapitel 2 -... 0 Prevalens, Incidens, Epidemiologi... 0 Definition KOL... 0 Klinisk bild/symtom... 0 Diagnoskriterier/Utredningsstrategier... Basal diagnostik... Spirometriundersökning... Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL... 2 Kompletterande utredning vid medelsvår till svår KOL... 2 Klassifikation av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL... 3 Prognos... 5 Differentialdiagnoser... 5 KOL och hjärtsvikt - likartade symtom men olika behandling... Kapitel 3 - Behandling... 7 Egenbehandling... 7 Behandling på vårdcentral vid lindrig-måttlig akut försämring av KOL... 7 Uppföljning på vårdcentral... 7 Behandling på vårdcentral/jourcentral vid svår försämring av KOL... 8 Transport till sjukhus... 8 Behandling på akutmottagning vid svår försämring av KOL... 9 Utvärdering av patientens tillstånd...9 Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus... 9 Farmakologisk behandling... 20 Non-invasiv ventilation vid akut andningssvikt... 2 Indikation för inläggning på avdelning... 2 Behandling på vårdavdelning - svår försämring av KOL... 2 Utvärdering av orsaker till försämringen och av patientens tillstånd... 2 Övervakning/Provtagning på vårdavdelning... 22 Farmakologisk behandling på avdelning... 23 Non-invasiv övertrycksventilation (NIPPV, NPPV)... 24 Indikation för intensivvård... 2 Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL... 2 Medicin vid behov... 27 Regelbunden behandling... 27 Långtidsbehandling med oxygen (LTOT)... 28 Respiratorisk insufficiens... 28 Sidan 2 av
2007-02-2 Syfte med LTOT... 29 Beslut om LTOT... 29 Uppföljning av LTOT... 30 Oxygenutrustning... 30 Resor med oxygen... 3 Kapitel 4 - Infektionsbehandling och profylax... 32 Nedre luftvägsinfektioner... 32 Samhällsförvärvad pneumoni... 32 Akut försämring... 32 Infektionsprofylax... 34 Vaccination mot influensa A... 34 Vaccination mot pneumokockinfektion... 34 Profylaxbehandling mot influensa efter exponering... 34 Kapitel 5 - Palliativ vård vid KOL... 35 Behandling... 35 Behandling med oxygen... 35 Behandling av dyspnè... 3 Behandling av smärta... 3 Övrig behandling... 3 Kapitel - Riskfaktorer och rökning... 37 Riskfaktorer... 37 Rökning... 37 Passiv rökning... 37 Antitrypsinbrist... 37 Kronisk bronkit... 37 Obstruktiv lungfunktionsinskränkning hos symtomfria rökare... 37 Yrkesmässig exponering... 37 Luftföroreningar... 37 Rökning... 37 Kapitel 7 - Osteoporos... 39 Diagnostik... 39 Identifiera riskfaktorer... 39 Profylax... 39 Behandling av osteoporos med specifika läkemedel... 40 Kapitel 8 - Teamarbete och vårdplanering... 4 Teamarbete... 4 Vårdplanering... 4 Kapitel 9 - Omvårdnad... 42 Omvårdnad och VIPS-modellen...42 Omvårdnad inom primärvård, länssjukvård och kommun... 45 Primärvård... 45 Länssjukvård, SÄS... 45 Kommunal hälso- och sjukvård... 45 Sidan 3 av
2007-02-2 Kapitel 0 - Rehabilitering vid KOL... 4 Sjukgymnastik... 4 Andningsteknik och sekreteliminering... 4 Fysisk träning... 4 Muskelspänning, smärta och oro... 47 Bäckenbottenträning... 47 Bedömning och utvärdering...47 Sjukgymnastik inom primärvård, länssjukvård och kommun... 48 Primärvård... 48 Länssjukvård, SÄS... 48 Kommunal hälso- och sjukvård... 49 Arbetsterapi... 49 Bedömning... 49 Behandlingsmål... 50 Behandling... 50 Arbetsterapi inom primärvård, länssjukvård och kommun... 5 Primärvård... 5 Länssjukvård, SÄS... 5 Kommunal hälso- och sjukvård... 52 Kapitel - Fysisk aktivitet på Recept (FaR)... 53 Kapitel 2 - Kost vid KOL... 54 Malnutrition och fetma... 54 Bedömning av nutritionsstatus... 54 Nutritionsbehandling... 55 Nutritionsepikris... 55 Dietistkontakt inom primärvård, länssjukvård och kommun... 5 Primärvård och Länssjukvård... 5 Kommunal hälso- och sjukvård... 5 Kapitel 3 - Psykosocial ohälsa... 57 Kurator/psykoterapeut inom primärvård, länssjukvård och kommun... 57 Primärvård... 57 Länssjukvård, SÄS... 57 Kommunal hälso- och sjukvård... 58 Kapitel 4 - Medicinteknik... 59 Kapitel 5 - Prevention... 0 Rökstopp... 0 Rökavvänjning i Sjuhärad... 0 Kapitel - Patientutbildning... 2 Organiserad information... 2 KOL-skola... 2 KOL-mottagning... 2 Kapitel 7 - Patientföreningar... 3 Sidan 4 av
2007-02-2 Kapitel 8 - Organisation/ansvars- och rollfördelning vid vård av patienter med KOL i Sjuhäradsregionen... 4 Länssjukvård... 4 Ansvar/organisation... 4 Rollfördelning... 4 Kompetens och utrustning... 4 Primärvård... Ansvar/organisation... Primärvårdens roll... Kompetens och utrustning... Kommunal hälso- och sjukvård... 7 Ansvar/organisation... 7 Rollfördelning... 7 Kompetens och utrustning... 8 Kapitel 9 - Remissförfarande... 9 Indikation för remiss till lungmedicinsk specialistenhet... 9 Utformning av remiss till lungsektionen... 70 Ordlista... 7 Referensförteckning... 74 Länkförteckning... 7 Bilagor Bilaga - Borg-skalan för andfåddhet, ansträngning och bröstsmärta Bilaga 2 - Gradering av dyspné enligt MRC-skalan (Brittish medical research scale) Bilaga 3 - Nutritionsscreening Bilaga 4 - Utvärdering av nutritionsstatus Bilaga 5 - Åtgärder vid KOL och samtidig malnutrition Bilaga - Förslag på upplägg för organisation av KOL-mottagning Bilaga 7 - Förslag på upplägg av KOL-skola Bilaga 8 - Rådgivningsmetod för att sluta röka - Två enkla frågor Kontaktuppgifter för vårdprogrammet Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till förbättringsteamet. För kontaktuppgifter, se ReKo sjuhärads webbplats på adress: http://reko.vgr.se under rubrik Vårdprogram/. Sidan 5 av
Inledning/Syfte 2007-02-2 KOL är en förkortning för kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Vid KOL hindras luftflödet av svullnade andningsvägar och slem. Syrgasutbytet i lungan försvåras även då lungblåsorna skadas []. Den vanligaste orsaken till sjukdomen är långvarig rökning. I Sverige uppskattas antalet diagnostiserade med KOL till mellan 400 000 och 700 000 beroende på vilka kriterier som tillämpats. KOL är en sjukdom som ökar i den vuxna befolkningen, särskilt stor är ökningen bland kvinnor. Sjukdomen förorsakar den enskilde stort lidande och samhället stora kostnader. Sjukvårdskostnaderna är små vid tidig upptäckt och stora vid avancerad sjukdom [2, 3]. ReKo och vårdprogram På uppdrag av ReKo sjuhärad bildades våren 200 en vårdprogramsarbetsgrupp med uppgiften att ta fram ett lokalt vårdprogram i Sjuhärad för diagnosen KOL. Det lokala vårdprogrammet för KOL är framtaget som ett samverkansprojekt mellan kommun och region i Sjuhäradsbygden. Följande kommuner ingår: Bollebygd, Borås, Herrljunga, Mark, Svenljunga, Tranemo och Ulricehamn. Regionen utgörs av Södra Älvsborgs Sjukhus, SÄS (Borås och Skene sjukhus) samt 20 stycken primärvårdsenheter. Vårdprogrammet gäller för hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård samt länssjukvård inom ovanstående upptagningsområde. Vårdcentralen i Herrljunga ingår ej i samarbetet, då denna tillhör Mitten-Älvsborg. Det lokala vårdprogrammet utgör en vårdstandard för diagnosen KOL och ska kompletteras med lokala handlingsprogram. Gruppen ansvarar gemensamt för sakinnehållet om inte annan innehållsansvarig anges. Målsättning med det lokala vårdprogrammet Utgöra ett stöd för hälso- och sjukvårds- och omsorgspersonal i deras möte med KOLpatienter och deras närstående. Ge information kring diagnos, behandling och beskriva hur samverkan mellan de olika vårdinsatserna ser ut. Ge direktiv om vilken huvudman som ansvarar för vilka vårdinsatser. Vilken behandling som finns att tillgå och var denna kan erbjudas. Vårdprogrammet ska innehålla anvisningar för kvalitetsuppföljning. Stärka patientens möjlighet till likvärdig och effektiv vård och att sjukvårdens resurser används effektivt. Sidan av
2007-02-2 Vårdprogrammet har fastställts av:, 2007-02-2 Kerstin von Sydow Ordförande Sidan 7 av
Kapitel - Vårdstandard 2007-02-2 Då det gäller hälso- och sjukvårdinsatser för patienter med KOL har referensgruppen inom vissa områden sett behov av förbättringar och därför skapat följande vårdstandard. Medicinsk bedömning och diagnos Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Att fastställa diagnos tidigt och utesluta differentialdiagnoser Ett strukturerat omhändertagande av patient med KOL samt rutiner för att tidigt fånga upp KOL-patienten. Distriktsläkare med kunskap om KOL. P Skapa rutiner när spirometri är indicerat. Tillgång till spirometriutrustning på varje vårdcentral P Avvikelserapportering Avvikelserapportering Att en adekvat remittering och prioritering görs mellan primärvård och lungsektionen, SÄS, för patienter med KOL. Att nutritionsproblem upptäcks eller mildras i tidigt skede hos KOLpatient. Att nutritionsrekommendation/ behandling följs upp då patienten byter vårdgivare. Implementering av prioriteringskriterier och remissinnehåll till distriktsläkare. Att viktanamnes upptas regelbundet vid KOLdiagnos i samband med läkarbesök. Skapa rutiner för hantering av nutritionsepikris. Omvårdnad & Rehabilitering Att sjuksköterska, Utbildning inom sjukgymnast och lungmedicin motsvarande arbetsterapeut på 5 poäng på högskola. lungsektionen, SÄS, har fördjupad kunskap inom området lungmedicin Kontinuerlig informationsspridning. Läkare med kunskap om viktförlust kopplat till diagnosen KOL. Kontinuerlig informationsspridning. Tid/resurs för fortbildning. P S - P S K K P - S Utvärdera remisser inkomna till lungsektionen, SÄS Sidan 8 av
2007-02-2 Att insätta adekvata åtgärder för att motverka malnutrition hos KOLpatienter. Nutritionsscreening. Påvisa behov av dietistkontakt. Se vidare bilaga 3 och 4. Vid svår malnutrition remittera till dietist. Utarbetat nutritionscreeningsformulär ska tillämpas. Kunskap/information till berörd personal. Tillgång till dietist, för konsultation oavsett var i Sjuhäradsregionen patienten befinner sig. K P S Följa upp patientflöde till dietist Vårdkvalitet Metod Resurskrav Vårdnivå* Uppföljning Att aktivt verka för att KOL-patient med psykosocial problematik ska kunna få kuratorskontakt. Vårdpersonal ska få kännedom om utbud av kurator i Sjuhäradsregionen. Prevention och Egenvård Att erbjuda patienter Information från vårdpersonal och genom med KOL grundläggande information broschyrer om sin sjukdom. Att aktivt arbeta för att kunna erbjuda KOL-mottagning. Att aktivt arbeta för att kunna erbjuda KOL-skola. Aktivt verka för rökstopp. Tobaksavvänjning ska kunna erbjudas alla i Sjuhäradsregionen. Se kapitel samt bilaga. Se kapitel samt bilaga 7. Vårdpersonal ska uppmana till rökstopp genom samtal eller andra metoder. Rökavvänjning kan ske individuellt eller i grupp. Kunna informera patienten om lokala möjligheter till rökavvänjning. Tillgång till kurator. Vårdpersonal med kunskap om KOL. Uppdaterade broschyrer som kan komplettera muntlig information. Sjuksköterska med fördjupade kunskaper inom KOL. Utrustning för utredning, uppföljning och undervisning. Yrkeskategorier verksamma kring en KOL-patient med fördjupade kunskaper inom KOL. Utrustning för undervisning. Utbildade rökavvänjare. Se vidare kapitel 5 All vårdpersonal ska ha kunskap om det negativa sambandet mellan rökning och KOL. Berörd personal ska ha kännedom om olika metoder för rökstopp. Se vidare kapitel 5. P S K P S K P P P P S - K - Avvikelserapportering Följa upp antal KOLmottagningar och patientflöde Följa upp antal KOL-skolor och patientflöde *Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård. Symbolen - betyder att vårdgivaren berörs i lägre grad. I kapitel 8 beskrivs respektive huvudmans ansvar/organisation, roll, utrustning samt kompetens i Sjuhärad. Sidan 9 av
2007-02-2 Kapitel 2 - Prevalens, Incidens, Epidemiologi Aktuella svenska studier visar på att, av alla rökare som uppnår en hög ålder, utvecklar hälften sjukdomen KOL. Från 50-års ålder och uppåt har cirka 8 % av befolkningen KOL, vilket motsvarar 400 000 700 000 svenskar [5]. Antalet dödsfall i KOL överstiger 2 000 per år. Underdiagnostiken vid KOL är betydande. Endast ungefär var tredje individ med KOL har identifierats inom sjukvården [, 7, 8]. Dödligheten i sjukdomen är betydande och utgjorde redan 990 den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen. WHO beräknar att dödligheten i sjukdomen kommer att stiga och vara världens tredje vanligaste dödsorsak år 2020. Kvinnor tycks vara känsligare för sjukdomen än män och rökningen skadar kvinnor mer än män. Detta väcker oro då de kvinnliga rökvanorna i Sverige ännu inte nått maximal effekt i KOL-insjuknande och död [5]. Sjukdomen förorsakar den enskilde stort lidande och samhället stora kostnader [9]. Definition KOL är en kroniskt, långsamt progredierande lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel i den bemärkelse att patienten aldrig uppnår normalvärden, varken spontant eller efter behandling. Luftvägsobstruktionen vid KOL orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör, bronkiolit, samt av emfysem i lungvävnaden. Sjukdomsförloppet vid KOL börjar ofta med kronisk bronkit. Med tiden utvecklas också emfysem. Kronisk bronkit definieras i symtomtermer som hosta med upphostning de flesta dagar, under minst tre månader per år under åtminstone två på varandra följande år, utan annan påvisbar orsak. Kronisk bronkit kan förekomma utan samtidig luftvägsobstruktion. KOL kan utvecklas utan att patienten haft symtom på kronisk bronkit [2]. Emfysem definieras som en sjuklig uppblåsning/uttöjning av lungblåsor som då förstörs och förlorar sin funktion. Klinisk bild/symtom En patient med KOL kan i tidigt skede vara symtomfri även om långvariga eller upprepade episoder med hosta, med eller utan upphostning, är vanliga tidigsymtom. Den kroniska hostan föregår vanligen utvecklingen av luftvägsobstruktion. Luftvägsobstruktionen ger symtom i form av andfåddhet vid ansträngning. Avancerad KOL har karaktär av en allmänsjukdom med påverkan på flera organsystem [2]. Sidan 0 av
2007-02-2 Diagnoskriterier/Utredningsstrategier Basal diagnostik KOL ska misstänkas vid: Sidan av Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning, se kapitel, Riskfaktorer och rökning. Symtom som hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning. Spirometriundersökning Diagnosen KOL ställs med hjälp av mätningar av lungfunktionen genom spirometri. Tidig upptäckt av KOL och god vård av patienter med KOL, förutsätter därför tillgång till spirometer och spirometerutbildad personal. Med en spirometriundersökning kan det konstateras om en patient har KOL samt även bestämma svårighetsgraden av sjukdomen. Spirometri har även ett prognostiskt värde. Undersökningen, som är enkel att genomföra, kan göras både i primärvården och på sjukhus. Vid en spirometriundersökning mäts: FEV (forcerad exspiratorisk volym) - den mängd luft som en person kan blåsa ut på en sekund. VC (vitalkapacitet) - den totala mängd luft som en person kan blåsa ut på ett andetag. FVC (forcerad vitalkapacitet) - luftvolymen som en person andas ut under en snabb fullständig utandning. Ofta görs spirometrin både före och efter att ett luftrörsvidgande läkemedel givits, ett så kallat reversibilitetstest. Föreligger KOL normaliseras ej spirometrin efter bronkdilaterande behandling eller eventuell steroidbehandling. Genom att beräkna kvoten mellan FEV och VC (eller FVC) erhålles det diagnostiska värdet FEV % [2, 9]. Nedan följer riktlinjer från Nationella vårdprogrammet för KOL. Reversibilitetstest med bronkdilaterare Reversibiliteten betecknas som signifikant (relevant) om FEV ökar mer än 2 % och 200 ml från utgångsvärdet. Följande doser kan användas som riktmärken vid reversibilitetstest med bronkdilaterare: Bricanyl (Turbuhaler) mg eller Ventoline (Diskus) 0,8 mg Ventoline 5 mg via nebulisator Atrovent 0,5 mg via nebulisator Spirometriundersökningen upprepas efter 0-5 min om β 2 -stimulerare givits och efter 30-45 min om Atrovent givits. Reversibilitetstest med steroider För att bedöma graden av inflammatoriskt inslag i den obstruktiva bilden kan reversibilitetstest göras efter steroidbehandling. Vanligtvis finns reversibilitet främst vid astma
2007-02-2 men kan även förekomma vid KOL. Vid steroidreversibilitetstest brukar en ökning av FEV >5 % och >200 ml anses relevant. Förslag till doser vid reversibilitetstest med steroider: I första hand användes inhalationssteroider i hög dosering i cirka 3 månader. Utredningstekniska skäl kan ibland motivera Prednisolon i dosen 30 mg/dygn i upp till 2 veckor. Efter steroidbehandlingen görs ny spirometri inkluderande reversibilitetstest med bronkdilaterare [2]. Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL I en frisk normal population är förväntad FEV%, relaterad till åldern. Den undre gränsen för FEV% (70 %) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i åldersintervallet 40-0 år och för män i åldersintervallet 30-50 år. Under dessa åldersintervall ger 70-gränsen en viss underdiagnostik och över åldersintervallen ger den en överdiagnostik av KOL, som ökar med stigande ålder. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV% är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är [2]. För att minska ovan nämnda överdiagnostik av KOL hos äldre, rekommenderas att diagnosgränsen för KOL från och med 5 års ålder sätts till FEV% <5 %, den s.k. 5/5-regeln. Övriga observanda Om FEV /VC ligger strax över 70 % (av förväntat värde), men FEV <80 % av förväntat bör KOL misstänkas trots att det diagnostiska kriteriet ej är uppfyllt. Lungröntgen kan visa emfysem eller annat tecken på KOL. Normal lungröntgen utesluter dock inte dessa diagnoser. Lungröntgen görs även av differentialdiagnostiska skäl för att utesluta lungcancer, restriktiva lungsjukdomar och tuberkulos. Sjukvården bör vara frikostig med lungröntgen, framför allt vid snabb progress av symtom eller vid skillnad mellan symtom och objektiva fynd [2]. Kompletterande utredning vid medelsvår till svår KOL Kostanamnes och bedömning av nutritionsstatus Pulsoximetri Artärblodgaser med bestämning av pco 2 och po 2 Diffusionskapacitet Vikt, BMI och enkel kostanamnes ingår i initiala utvärderingen men vid mer avancerad KOL är det ofta motiverat med utredning av dietist. Under förutsättning att patienten ej får syrgasbehandling innebär normal perkutan syremättnad att respiratorisk insufficiens är osannolik. Mäts vid pulsoximetri 90 % eller lägre (utan oxygenbehandling). Saknas pulsoximeter ska blodgasbestämning övervägas vid FEV <40 % av förväntat normalvärde, men notera att korrelationen mellan FEV och artärblodgaser är dålig. Enkel undersökning för att bedöma graden av diffusionspåverkan. Låg diffusionskapacitet är prognostiskt ogynnsamt. Sidan 2 av
2007-02-2 Kroppspletysmografi Hb och hämatokrit Arbetsprov HRCT (High Resolution CT) Undersökningar i speciella fall För bestämning av total lungkapacitet, residualvolym och grad av hyperinflation. Vid misstanke om sekundär polycytemi. Utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt t.ex. vid dyspnéutredning eller pensionsbedömning. För diagnos av emfysem och bronkiektasier samt vid utredning inför eventuell volymreducerande kirurgi. Bronkoskopi kan vara motiverat av differentialdiagnostiska skäl. Blodgasmonitorering under sömn görs vid misstanke om samtidig sömnapné. Lungmekanisk undersökning utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt för bedömning av lungelasticitetsförlust och ökat andningsarbete vid emfysemutredning. Ventilations- och perfusionsscintigrafi görs t.ex. vid utredning inför eventuell volymreducerande kirurgi. Mätning av andningsmuskelfunktion görs endast på speciell indikation. Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. Klassifikation av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL FEV avser värden uppmätta efter bronkdilatation! Diagnos/ Klassifikation Definition, förutom FEV /VC <70 % Preklinisk KOL FEV <80 % av förväntat värde Med eller utan hosta och upphostning. Handläggning OBS! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Sidan 3 av
2007-02-2 Lindrig KOL FEV 50-79 % av förväntat värde Med eller utan symtom. Medelsvår KOL FEV 30-49 % av förväntat värde Med eller utan symtom. Vid samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer såsom svår kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan och låg kroppsvikt anses sjukdomen som svår redan vid FEV <59 % av förväntat värde. Svår KOL FEV <30 % av förväntat värde eller FEV <50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se ovan). Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Lungröntgen, åtminstone vid symtom Överväg influensa och pneumococcvaccination Om samtidig dyspné görs klinisk utredning, överväg annan diagnos. Överväg årlig uppföljning med spirometri. Om reversibilitet efter bronkdilatation ej påvisats är läkemedelsbehandling sällan indicerad. Rökanamnes och rökstoppsprogram Lungröntgen och övrig klinisk utredning Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV <50 % av förväntat värde. Om oxygenmättnad 90 % - bestäm även artärblodgas. Uppföljning med spirometri, vikt och BMI Överväg osteoporosprofylax Influensa- och pneumococcvaccination Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer. Stimulera till fysisk aktivitet och överväg multidisciplinär rehabilitering och patientutbildning. Rökanamnes och rökstoppsprogram Lungröntgen och övrig klinisk utredning Uppföljning med spirometri, vikt, BMI och artärblodgaser Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer Osteoporosprofylax Influensa- och pneumococcvaccination Multidisciplinär rehabilitering när detta bedöms meningsfullt och patientutbildning. Sidan 4 av
2007-02-2 Prognos Den förväntade överlevnaden vid KOL är starkt beroende av ålder och lungfunktion [2]. Se rubrik Klassifikation av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL. Andra viktiga negativa prognosfaktorer är: Svår kronisk hypoxi (po2 <7,3 kpa) Kronisk hyperkapni (pco2>,5 kpa) Cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takycardi) Låg kroppsvikt [2] Om någon av ovanstående manifestationer återfinns ska sjukdomen uppfattas som svår vid FEV <50 % av beräknat värde. Vid FEV >50 % av förväntat värde bör i första hand alternativa förklaringar övervägas. Differentialdiagnoser Den vanligaste differentialdiagnosen är astma. Astma definieras som en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna. Den kroniska inflammationen orsakar en ökning i luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidig morgon. Dessa episoder är vanligtvis associerade med utbredd men variabel luftvägsobstruktion som ofta är reversibel, antingen spontant eller efter behandling [2]. Diagnos Faktorer som talar för diagnosen (Alla typiska faktorer finns ej hos alla patienter) KOL Debut efter 40 års ålder Lång rökanamnes Luftvägsobstruktion som är huvudsakligen irreversibel Långsamt progredierande andnöd, initialt enbart vid ansträngning Hyperinflation på lungröntgen Astma Debut i unga år Symtom som varierar från dag till dag Attackvis påkommande symtom Nattliga symtom Atopi och allergi Eosinofili i blod eller sputum Variabel och reversibel luftvägsobstruktion Sidan 5 av
Hjärtinkompensation (vänsterkammarsvikt) 2007-02-2 Basala rassel vid auskultation Normalt pco 2, eventuellt sänkt po 2 Lungröntgen visar hjärtförstoring och eventuellt lungödem Ingen luftvägsobstruktion men eventuellt restriktiv ventilationsnedsättning Lungcancer Infiltrat på lungröntgen Blodhosta Relativ snabb ökning av symtomen Isolerat ronchus Smärtor och avmagring Bronkiektasier Numera ovanligt i Sverige Stora sputummängder Karakteristiska fynd vid CT Tuberkulos Tillhör riskgrupp, t.ex. invandrare från högprevalensländer Infiltrat på lungröntgen Positiv bakteriologi Tabell hämtad från Nationellt vårdprogram KOL [2]. KOL och hjärtsvikt - likartade symtom men olika behandling KOL och hjärtsvikt är två helt separata sjukdomar, men har likartade symtom såsom dyspné, hosta och trötthet och vid svårare sjukdom även perifera ödem. Båda tillstånden förekommer framför allt hos äldre rökare. Uttalad KOL kan resultera i pulmonell hypertension med successiv utveckling av högerhjärtsvikt. Det är viktigt att försöka ställa korrekt diagnos på patienter med oklara andningssvårigheter eftersom KOL och hjärtsvikt behandlas olika. Felaktig eller utebliven diagnos ger felaktig behandling. För att fastställa någon av dessa diagnoser krävs spirometri respektive ekokardiografi. Sidan av
Kapitel 3 - Behandling 2007-02-2 Sidan 7 av Egenbehandling Patienter med KOL bör ha en individuell behandlingsplan som bland annat omfattar åtgärder som patienten ska vidtaga vid försämringsepisoder. I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande beta 2 -agonister och ipratropium) tätare, t.ex. 8 ggr dagligen. Efter läkarkonsultation kan det vara aktuellt med antibiotikabehandling och då framför allt vid symtom talande för bakteriell infektion. Utvalda patienter kan på eget initiativ starta antibiotikabehandling. Om patienten försämras bör hon/han söka sjukvårdsinrättning [2]. Behandling på vårdcentral vid lindrig-måttlig akut försämring av KOL Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline ) 5-0 mg blandat med ipratropium (Atrovent ) 0,5 mg. Vid behov kan salbutamol 5-0 mg upprepas efter 30-45 minuter. Peroral steroid Innan insättning av peroral steroid; uppmärksamma pågående steroidbehandling, tidigare behandlingssvar, bristfällig förbättring av insatta bronkdilaterare. Prednisolon 20-40 mg eller Betapred 4 mg inledningsvis, dosering en gång per dag. Behandlingstid 7-4 dagar beroende på hur lång försämringen varit. Infektionsbehandling För information och rekommenderad behandling se kapitel 4, Infektionsbehandling och profylax [2]. Uppföljning på vårdcentral Kontroll av behandling och eventuell upprepad behandling bör göras några dagar senare, påföljande dag eller senare samma dag. Tidpunkten för kontroll väljs utifrån svårighetsgraden av besvären, resultatet av behandlingen och tillgängliga resurser. Patienten kan vid uppföljningstillfället, förutom en snabb klinisk bedömning, även få möjlighet till ny inhalation av bronkdilaterare. I de fall där spirometri tidigare inte gjorts, där diagnosen inte är fastställd eller där patienten inte har någon läkare som ansvarar för ordinarie behandling, är det viktigt att en uppföljning ordnas vid lämpligt tillfälle. Är patientens behandling optimal? Om inte bör uppföljning ske för optimering av behandlingen. Journalkopia från akutbesöket ska alltid skickas till patientens ordinarie läkare i de fall akutbesöket skett på annan vårdinrättning än patientens ordinarie.
2007-02-2 Kom ihåg att akutmottagningen inte ska vara KOL-patientens återbesöksmottagning [2]. Behandling på vårdcentral/jourcentral vid svår försämring av KOL Oxygen Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (SaO 2 <90 %) vid KOL-försämring. Börja med -2 liter oxygen/minut från näsgrimma. Titrera oxygendosen så att saturationen ligger på cirka 90-9 %. Vid högre nivåer ökar risken för koldioxidretention hos många patienter! Håll uppsikt på patientens medvetandenivå och andningsmönster! Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline ) 0 mg blandat med ipratropium (Atrovent ) 0,5 mg. Vid behov kan salbutamol (Ventoline ) 5-0 mg upprepas efter 30-45 minuter. Beta 2 -stimulerare subkutant Om patienten inte orkar inhalera, kan 0,25-0,5 mg Bricanyl ges subkutant. Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan intravenös injektion av teofyllinläkemedel övervägas. Till patient som inte står på teofyllinläkemedel kan Teofyllamin 23 mg/ml 0,2 ( 0,3 ml) per kg kroppsvikt ges. Denna dos ska ges långsamt i perifer ven under 20-30 min. Till patienter som står på adekvat teofyllinterapi ges halva dosen. Systemisk steroid Vid ankomst ges peroral steroid, t.ex. betametason (Betapred ) 4 mg. Om det är nödvändigt, kan det istället ges intravenöst i motsvarande dos. Infektionsbehandling För information och rekommenderad behandling se kapitel 4, Infektionsbehandling och profylax [2]. Transport till sjukhus Om given akutbehandling medför påtaglig förbättring, överväg fortsatt behandling i hemmet. Om ej, remittera till sjukhus. Ambulanstransport till sjukhus ska ske under adekvat övervakning och behandling inklusive oxygen och eventuell förnyad inhalationsbehandling enligt ovan. Ambulanssjukvården på SÄS har utarbetat behandlingsanvisningar för olika sjukdomstillstånd. KOL skiljs inte ut som en särskild diagnos i det akuta läget, utan behandlas som "obstruktiv lungsjukdom", det vill säga med bronkdilaterande och oxygen i första hand och kortison i andra hand. Oxygentillförseln anpassas med hänsyn till eventuell koldioxidretention. Ambulanssjukvården accepterar en saturation på 80-85 %, gentemot det vanligen eftersträvade >92 % [0]. Sidan 8 av
2007-02-2 Ambulanssjukvården transporterar patienten till närmaste akutmottagning. Detta kan innebära att patienten hamnar på annan akutmottagning än den ordinarie. Behandling på akutmottagning vid svår försämring av KOL Utvärdering av patientens tillstånd Blodgas Övervakning med pulsoximetri EKG Ofta lungröntgen, särskilt vid akut insjuknande och oklar infektiös genes Lab: kontroll av blodstatus och eventuellt hjärtenzymer, se kapitel 2, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, under rubrik KOL och hjärtsvikt - likartade symtom men olika behandling. Bedöm om det finns misstanke om pneumoni, pneumothorax, lungembolism, akut hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller läkemedel som utlösande faktor eller som alternativ diagnos. Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus Hypoxi leder till skador i många organsystem och ska alltid behandlas, men dock kontrollerat! Målet är att nå en saturation på just över 90 % och ett syrgastryck på (po 2 ) 8 kpa. Har patienten fått syrgas under transport och ligger för högt, minska. Börja annars med (-2) l/minut på näsgrimma. Vid tveksamhet angående koldioxidretention bör saturation hållas mellan 85 90 %. Initialt täta blodgaskontroller och stegvis stegring av oxygen (0,5- l/min) tills målet nåtts. Överdosering av oxygen kan i vissa lägen förvärra en redan allvarlig underventilering, och oxygen ska därför ordineras av läkare som kan bedöma effekten av behandlingen. Oxygen är ett läkemedel och ska dokumenteras på samma sätt som andra läkemedel. Oxygentrycket i blodet styr inte andningen vid normala partialtryck (> 8 kpa), men är andningsdrivande ju lägre oxygentrycket blir. Koldioxidtrycket styr normalt andningen, men effekten avtar vid ökat koldioxidtryck (pco 2 ). Höga koldioxidtryck är direkt andningsdeprimerande. Var gränserna går för en enskild patient beror bland annat på hur snabbt pco 2 stigit. Den individuella variationen är stor. Hos en patient med svår KOL kan det alltså vara så att andningen styrs av hypoxi. Tas hypoxin snabbt bort via hög syrgastillförsel kan patienten i värsta fall sluta att andas. Patienterna kan grovt indelas i två grupper: Normala blodgaser mellan akuta försämringar Ständigt kronisk koldioxidretention Sidan 9 av
2007-02-2 Patienter med normala blodgaser mellan akuta försämringar: Behandlingsmålet är att normalisera po 2 och ofta kan högre doser oxygen ges. Förhöjda pco 2 -värden, eller om pco 2 stiger mot övre normalvärdesgränsen, är hos denna patientkategori alltid tecken på uttröttning och beredskap bör finnas för ventilationsstöd, särskilt om acidos utvecklas. Patienter med kronisk koldioxidretention: Vid oxygenbehandling av dessa patienter föreligger alltid risk för problem med stigande pco 2, i värsta fall kolsyrenarkos. Detta får dock inte hindra att hypoxin behandlas. Målet är att höja po 2 till cirka 8 kpa utan att pco 2 stiger mer än,3 kpa. Doser i det låga intervallet ska alltid användas. Lämplig startdos är 0,3 0,5 l/minut. Patienten ska kontinuerligt övervakas och kontrolleras med blodgaser efter 4 timmar. Dosen justeras, när detta är möjligt tills målen är uppnådda. Doshöjning ska ske i små steg, förslagsvis 0,3 l/minut. Om allvarlig koldioxidretention skulle uppstå får oxygenbehandlingen inte avbrytas. Dosen ska istället reduceras, ofta är en halvering av dosen lämplig. Vid KOL-försämring uppkommer hypoxi huvudsakligen på grund av försämrade ventilations-/perfusionsförhållanden. När luftvägsobstruktionen blir svår och långvarig försämras andningsmuskelkraften. Alveolär underventilering bidrar till hypoxin och ger koldioxidretention och respiratorisk acidos. Allt detta ger pulmonell vasokonstriktion som resulterar i högt pulmonalistryck och belastning på hjärtats högra kammare. Kronisk hypoxi, och i synnerhet koldioxidretention, leder till vätskeretention med perifera ödem, troligen på grund av vasokonstriktion lokalt i njurar och minskat njurblodflöde med minskad glomerulär filtration och minskad natriumutsöndring. Som svar på vävnadshypoxi utsöndrar celler i njurbarken erytropoetin, som leder till en ökning av röd blodkroppsvolym och sekundärt till förhöjt antal röda blodkroppar. Viktigast för att kunna behandla andningssvikt vid KOL är att det inte är tillräckligt att endast tillföra syrgas, utan det krävs en adekvat farmakologisk behandling för att minska dead-space och förbättra gasutbytet genom alveolväggarna. Farmakologisk behandling Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline ) 0 mg blandat med ipratropium (Atrovent ) 0,5 mg. Vid behov kan salbutamol 5 0 mg upprepas efter 30-45 minuter. Beta 2 -stimulerare subcutant 0,25 0,5 mg, Bricanyl subcutant om patienten ej orkar inhalera. Teofyllin Vid bristfälligt svar på ovanstående behandling eller om patienter ej orkar inhalera, använd Teofyllamin (23 mg/ml) cirka 0,2 0,3 ml per kg kroppsvikt, men håll gärna dosen i det nedre terapiområdet. Behandlingen ges långsamt i perifer ven under 30 minuter. Om patienten behandlas med andra teofyllinläkemedel, halvera dosen. Starta med 0 ml Teofyllamin. Sidan 20 av
2007-02-2 Systemisk steroid Exempelvis betametason (Betapred ) 4 mg peroralt om nödvändigt motsvarande dos intravenöst istället. Diuretika Vätskeretention förekommer ofta. Det förekommer ibland utan perifera ödem eller sviktbild på röntgen. Furosemid 20-40 mg intravenöst i akutskedet. Mucolytika Det finns inga bevis för att mucolytika hjälper vid akutbehandling av KOL. Infektionsbehandling Se kapitel 4, Infektionsbehandling och profylax. Non-invasiv ventilation vid akut andningssvikt Vid normalt ph, konservativ behandling enligt ovan. Vid ph <7,35 (och >7,30), börja med konservativ behandling och syrgas i -2 timmar. Om ph då stigit, fortsätt med konservativ behandling. Om ph fortfarande <7,35 överväg noninvasiv ventilation. Vid ph <7,35 och pco 2 >8-9 kpa samt påverkat allmäntillstånd, starta non-invasiv ventilation. Viktigast är att häva acidosen. Vid ph <7,25 råder indikation för respiratorbehandling. Indikation för inläggning på avdelning Dåligt svar på initial terapi Syrgaskrävande hypoxi (po 2 <7,0) och/eller påtagligt sämre blodgaser jämfört med habituell nivå Tillkomst av ödem Pneumothorax eller större pneumoni Flera akutbesök på kort tid Försämringsskov som pågått länge. Behandling på vårdavdelning svår försämring av KOL Utvärdering av orsaker till försämringen och av patientens tillstånd Då patienten läggs in på avdelning är det viktigt att omgående ta ställning till: Orsaker till försämringen. Finns någon utlösande faktor eller komplicerande sjukdomstillstånd? Sidan 2 av
2007-02-2 Finns hållpunkter för pneumoni, pneumothorax, lungembolism, akut hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller läkemedel (exempelvis intagna sederande medel eller bortglömda diuretika) som utlösande faktor till försämring. Behandla i så fall dessa tillstånd. Finns uppgifter om tidigare sjukdomstillstånd och funktionsdata? Hur har patienten mått närmaste tiden före intagning? Hur har medicineringen sett ut? Ventilationsförmåga. Behov av ventilationsunderstöd med NIPPV (Non-invasiv övertrycksventilation) och/eller respirator? Vätskebalans. Ödem? Ökad slemproduktion? Behov av slemmobiliseringshjälp? Behov av venesectio? Nutrition. Katabolt skede? Viktutveckling? Mobilisering? Behov av hjälpmedel? Under vårdtid och framåt gäller rökstopp. Övervakning/Provtagning på vårdavdelning Grad av utmattning och mental påverkan ska övervakas regelbundet. Blodgaskontroller. Tas akut samt för att följa ph, pco 2 och po 2. Om koldioxidstegring föreligger bör blodgaser styra oxygenbehandling (se rubrik Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus). Det är viktigast att ta blodgaser då syrgasen titreras upp, därefter kan det ofta räcka med saturationsmätning transcutant. Tänk också på att det hos vissa patienter kan ske en successiv stegring av pco 2 över tid. Ibland måste därför blodgas kontrolleras på nytt efter mer än 4 timmar trots att dosen ej höjts. SaO 2 med pulsoximeter kan räcka för att följa förlopp om att pco 2 -stegring ej föreligger. Lungröntgen akut vid: - plötslig försämring för att utesluta pneumothorax - utebliven behandlingseffekt - misstanke om pneumoni - misstanke om hjärtsvikt - inför non-invasiv ventilering. EKG vid bröstsmärta, hjärtsvikt, arytmi. Lab-prover: Hb, LPK, EVF, CRP, elektrolytstatus, glukos, eventuellt infarktprover. Vikt följes regelbundet vid vätskeretention och behandling av densamma. Sputumodling bör tas vid infektionstecken såsom färgad sputa, feber eller förhöjd CRP. Lämnas innan antibiotikabehandling påbörjas. Nasopharynxodling ej av värde vid KOL. Spirometri med VC och FEV om patientens lungfunktion ej är känd. Dock ej i det första akutskedet. PEF akut och efter behandling för att hitta eventuell reversibilitet. Sidan 22 av
2007-02-2 Farmakologisk behandling på avdelning Oxygenbehandling. Se även rubrik Oxygenbehandling i akutskede på sjukhus. Sidan 23 av Långa slangar och mobil oxygenutrustning på rollator är viktigt för att underlätta patientens rörlighet och mobilisering på avdelningen. När patienten förbättras kan oxygendosen minskas under kontroll av SaO 2 (POX) minst 20 minuter efter dosminskning. Ofta kan oxygenbehandling sättas ut efter behandling av infektion eller hjärtsvikt. Klarar patienten att hålla syrgastryck >7,3 kpa efter minst 20 minuter utan oxygen kan oxygen avvecklas. Ställningstagande till långtids oxygenbehandling (LTOT) i samband med en försämring kan inte göras, detta med tanke på att det kan ta upp till 3 månader innan patienten återhämtar sig efter en försämring. Om ställningstagande till LTOT blir aktuell ska kontakt med lungklinik tas. Se även rubrik Långtidsbehandling med oxygen LTOT. Bronkdilaterande behandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline ) 5 mg blandat med ipratropium (Atrovent ) 0,5 mg 3- gånger per dygn till tillståndet stabiliserats. Färdigblandade kombinationspreparatet Combivent kan användas. Vid stabilisering kan patientens övergå till ordinarie inhalationsläkemedel. Beta 2 -stimulerare subcutant om patienten ej orkar inhalera. Terbutalin (Bricanyl ) 0,25-0,5 mg subcutant. Teofyllin om bristfälligt svar eller om patienten ej orkar inhalera. Teofyllamin 23 mg/ml cirka 0,2 0,3 ml/kg kroppsvikt. Halvera dosen vid underhållsbehandling med teofyllin. Ges långsamt i perifer ven under 30 minuter. Systemisk steroidbehandling Peroralt, inled med 30 mg Prednisolon eller betametason (Betapred ) 4 mg. Bör ges så kort tid som möjligt. Kuren kan antingen avslutas direkt eller genom nedtrappning, förslagsvis 5 mg var 2-3:e dag. Om nödvändigt ge motsvarande doser intravenöst. Vid steroidbehandling mer än 2 3 veckor ska en mer långsam nedtrappning ske. Det finns en klar indikation för systematisk steroidbehandling vid akut försämring, då det förkortar tiden för återhämtning, minskar vårdtiden, förbättrar lungfunktion initialt samt förhindrar snabbt återfall. Optimal dos och behandlingstid finns ej klarlagd. Eventuell behandling med inhalationssteroider kan fortgå. Infektionsbehandling, se kapitel 4. Diuretika. Vätskeretention förekommer ofta, ibland utan synliga ödem eller vidgade lungkärl på röntgen. Diuretika bör därför ofta ges. Initialt gärna injektioner Furosemid 20-40 mg intravenöst. Symtomlindring, vikt och diures styr fortsatt behandling. Efter några dygn ska övergång till tablett göras. Eventuellt tillägg av tabl Spironolakton 25(-50) mg. Trombosprofylax. Överväg behandling för immobiliserade patienter.
2007-02-2 Nikotinersättning bör erbjudas i akutskedet för att motverka abstinens, uppmuntra till definitivt rökstopp. Acetylcystein. Värdet av peroral behandling akut är mycket ringa och bör därför i de flesta fall inte ges. (Vid särskilt svår slembildning kan inhalationsbehandling prövas. Samtidigt med acetylcystin måste beta 2 -stimulerare inhaleras för att motverka bronkkonstriktion utlöst av acetylcystein). Övriga åtgärder Venesectio Om andel röda blodkroppar (EVF) är >55 % kan venesectio övervägas för att minska trombosrisk och förbättra syresättning. Långvarig kronisk hypoxi leder till sekundär polycytemi. Tappa 400 ml blod vid ett tillfälle. Diuretika ges helst inte samma dag. Följ EVF. Ventilationsbefrämjande åtgärder Djupandning Vid akut oxygenbehandling till patienter med svår KOL kan andningsdriven minska och koldioxidtrycket (pco 2 ) stiga till oönskade nivåer. Erfarenhetsmässigt har djupandning fungerat i viss mån i dessa sammanhang. PCO 2 kan sjunka något akut, men effekten på sikt är mer oklar. Djupandning kan prövas i väntan på andra möjliga åtgärder. Patienten bör djupandas under överinseende av personal som kan bedöma patientens allmäntillstånd. Kan kombineras med slemmobiliserande åtgärder. Se även kapitel 0, Rehabilitering vid KOL, under rubrik Andningsteknik och sekreteliminering. Non-invasiv övertrycksventilation (NIPPV, NPPV) Assisterad ventilation vid akut försämring av KOL minskar symtom och förbättrar prognos. (Det finns ännu ingen påvisad effekt av non-invasiv ventilation av KOL i stabilt skede). I första hand prövas non-invasiv ventilering via helmask, och då Bilevel (BiPAP) för adekvat ventilationsstöd. CPAP-behandling har ingen visad effekt vid akut behandling av KOL, utan ökar istället risken för försämring på grund av ökat andningsarbete. Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns enligt nationellt konsensus om följande tre kriterier föreligger samtidigt: Andningsfrekvens >24 andetag/minut pco 2 >,0 kpa ph <7,35. Patienter i ph-intervallet 7,25-7,35 vinner på non-invasiv övertrycksventilation jämfört med konservativ behandling. Studier har visat på en halverad mortalitet. Risk för terapisvikt halveras och intubationsrisk minskar. Det handlar alltså om effekter vid koldioxidretention och acidos. Inga belägg finns för att det är effektivt vid enbart hypoxi. Sidan 24 av
2007-02-2 Övriga påvisade behandlingseffekter av NIPPV och NPPV är snabbare förbättring av blodgaser, andnöd, minskad komplikationsfrekvens (invasiv respiratorbehandling ökad komlikationsfrekvens), kortare vårdtider och hälsoekonomiska vinster. Flera studier har visat att non-invasiv övertrycksventilation mycket väl, med god patientnytta, kan bedrivas på en vanlig, lungspecialiserad vårdavdelning. Det är kostnadseffektivt jämfört med IVA-vård. Det krävs dock en personalförstärkning, då dessa patienter i akutskedet inte kan lämnas utan tillsyn. Förutsättningar är också en kunnig primärjour/bakjour, regelbunden utbildning av berörda läkare och vårdpersonal samt riktlinjer med praktiska anvisningar [, 2]. Vid SÄS Borås kan i dagsläget akut non-invasivt ventilationsunderstöd inte bedrivas på lungvårdavdelning, främst beroende på låg personalbemanning. Patienter vid SÄS med akut andningssvikt vid KOL och behov av ventilationsunderstöd vårdas därför på IVA i dagsläget. Indikationer för NIPPV Akut andningssvikt till följd av KOL. Artärblodgas ph <7,35 och koldioxidretention (i praktiken har indikation hittills varit ph <7,30 och pco 2 >8 kpa). Andningsfrekvens >30. Medverkande patient. Vanlig akutbehandling har ej haft effekt. Ta ställning till om patienten ska intuberas vid terapisvikt, eller handlar det om palliativ vård. Kontraindikationer Icke medverkande patient. Behov av omedelbar intubation enligt gängse regler. Obehandlad pneumothorax. Vid ökad risk för aspiration till exempel vid klart sänkt medvetandegrad. Cirkulatorisk instabilitet. Försiktighet vid emfysem. Ansiktsskador. Sjukdom i sen palliativ fas. Inför ställningstagande till NIPPV Artärblodgas. Lungröntgen (för att utesluta pneumothorax). Puls. Blodtryck. Andningsfrekvens. EKG. Sidan 25 av
2007-02-2 Indikation för intensivvård Indikation för vård på intensivvårdsavdelning finns om ventilationsunderstöd ej kan bedrivas på vårdavdelning och ventilationsunderstöd ej avböjts av patienten i dess långsiktiga behandlingsplan. Vid akut försämring ska i första hand non-invasiv övertrycksventilation användas. Om inte non-invasiv ventilation går att genomföra på grund av kontraindikationer eller om patienten försämras trots non-invasiv ventilation, är intubation och konventionell respiratorbehandling motiverad. Uttalad acidos, ph <7,20-7,25 talar för intubation och konventionell respiratorbehandling. När förbättring inträtt och träning ur respirator blivit aktuell kan tidig extubation med övergång till non-invasiv övertrycksventilation övervägas [2]. Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL Allmänna principer: Målsättning med läkemedelsbehandling vid KOL är att reducera symtom och förbättra patientens livskvalitet. Utöver rökstopp och oxygenbehandling vid kronisk hypoxi finns det ännu ingen behandling som visats påverka långtidsförloppet vid KOL. Varje enskilt läkemedel ska utvärderas separat. Ett läkemedel ska därför sättas in ett i taget. Fasta kombinationer bör inte användas i den primära utvärderingen. Effekten utvärderas i första hand genom intervju med patienten om de uppnådda effekterna, i andra hand genom utvärdering av lungfunktion. Spirometri har begränsat värde för bedömning av behandlingseffekt. Påtaglig förbättring talar för effekt av behandling medan utebliven effekt på spirometridata inte utesluter behandlingsnytta. Vid osäkerhet om behandlingseffekt bör utsättning prövas. Vid bedömning av behandlingseffekt kan/bör nedanstående punkter penetreras (före och efter insatt behandling): Akuta försämringsperioder? Ett viktigt behandlingsmål är att minska dessa. Dyspné, i vila samt vid definierad aktivitet. Begränsning av fysisk aktivitet som är relevant för individens dagliga liv. Vitalitetsförändringar; allmän kraftlöshet, sänkt ork och energi. Övriga symtom exempelvis hosta, upphostning, pip i bröstet. Patientens egen känsla av kontroll över sin sjukdom. Störningar i sömnkvalitet. Förändring av rökvanor. Det är viktigt att alltid ta upp detta och väga in det i ovanstående bedömning. Behandling med nebulisator i hemmet är endast indicerat på ett litet antal patienter. Sidan 2 av
Medicin vid behov 2007-02-2 Bronkvidgare, akut bruk Antikolinergikum och/eller kortverkande beta 2 -agonister. Trots mycket liten reversibilitet (=uppmätt FEV -ökning) kan symtomlindring erhållas, sannolikt beroende på sänkt andningsmedelläge. Regelbunden behandling Bronkvidgare, underhållsbehandling Kortverkande antikolinergika Ipratopium (Atrovent ) har en gynnsam men begränsad effekt på symtom. Kortverkande beta 2 -agonister Bör ej användas vid underhållsbehandling - mindre effektiva än övriga bronkvidgare. Långverkande beta 2 -agonister Har en gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet. Data talar för att effekten är mest uttalad hos dem som har störst reversibilitet. Avsaknad av reversibilitet utesluter inte symtomlindring. Långverkande beta 2 -agonister påverkar ej sjukdomsförloppet, utan betraktas som symtomatisk behandling. Inhalationsteroider Bör övervägas vid svår KOL, särskilt vid 4 försämringsskov per år. Kan prövas vid medelsvår KOL, om bronkdilaterare ej givit tillräcklig symtomlindring och speciellt vid 4 försämringsskov per år. Ej indicerat vid lindrig KOL (i dagsläget ingen visad effekt av aktuella prövade doser). Behandlingsmål Färre försämringsskov. Symtomlindring. Färre inläggningar. Kommentar: Indikation för behandling med inhalationssteroider kan komma att ändras framöver. Studier har visat att behandling med inhalationssteroider ger färre försämringsskov och ökad livskvalitet hos de svårast sjuka (FEV <50 %). Studier har visat minskad mortalitet och återinläggning. Ytterligare data behövs innan behandlingsrekommendationer kan ändras. Preparat och dos Budesonid 800 (-00) g/dag eller Flutikason 500 (- 000) g/dag. Initialt högre dos, sedan lägre dos vid underhållsbehandling. Sidan 27 av
2007-02-2 Utvärdering Utvärdering av symtomlindring kan ske först efter minst tre till sex månader. På grund av täta försämringsskov är det svårt att utvärdera behandlingen. Utvärdering får ske när tillfälle ges. Perorala steroider Ej indicerat för underhållsbehandling under lång tid. Detta på grund av ingen eller ringa effekt i kombination med grava biverkningar. Under utredning av medelsvår till svår KOL är det ibland motiverat med Prednisolon 30 mg/dag i 0-4 dagar som reversibilitetstest i differentialdiagnostik gentemot astma. I första hand rekommenderas behandlingsförsök med inhalationssteroider under cirka 3 månader. Teofyllin Peroralt teofyllin bör inte användas rutinmässigt för underhållsbehandling. Vissa patienter upplever dock symtomlindring. Vid behandling iaktta biverkningsrisker (smal terapeutisk bredd) och läkemedelsinteraktioner. Koncentrationsbestämningar bör övervägas. N-acetylcystein Vid KOL med samtidig kronisk bronkit kan N-acetylcystein ha en skyddande effekt, särskilt vid täta försämringsskov med ökad hosta och purulenta sputa. Långverkande antikolinergika (tiotropium, Spiriva ) Måttlig gynnsam symtomatisk och livskvalitetförbättrande effekt vid medelsvår och svår KOL. Betraktas än så länge som andrahandsbehandling. Kombination av olika läkemedel med hopp om bättre effekt, är aktuellt först vid svår KOL samt eventuellt vid medelsvår KOL om vardera läkemedlet utvärderats och befunnits ha effekt. Långtidsbehandling med oxygen (LTOT) Respiratorisk insufficiens Respiratorisk insufficiens innebär oförmåga att upprätthålla normala blodgaser. Kronisk respiratorisk insufficiens innebär respiratorisk insufficiens i vila, under dagtid trots att patienten är optimalt behandlad och i stabilt skede. För patienter med KOL innebär detta i praktiken att po 2 <8 kpa med eller utan pco 2 >,5 kpa. Långtidsbehandling med oxygen i hemmet är indicerat vid: po 2 7,3 i vila, då patienten är optimalt behandlad i övrigt, men hypoxin (<7,3) kvarstår trots att observationstiden passerat 3 veckor. po 2 <8.0 vid samtidiga tecken på komplikationer av hypoxi såsom vätskeretention, takycardi och/eller polycytemi. Sidan 28 av