Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 14651 su/med 2015-01-08 6 Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5) Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning Denna rutin gäller för IVA-sektionen Område 5. Arbetsbeskrivning Bakgrund Kritisk lungemboli kännetecknas av hypoxi med tilltagande cirkulatorisk svikt. När drygt 50 % av lungartärernas tvärsnittsarea ockluderats akut stiger högerkammartrycket märkbart. Pulmonell hypertension kan även utvecklas gradvis vid lägre emboliseringsgrad. Instabil hemodynamik med tecken på perifer och cerebral hypoperfusion signalerar dekompensation och låg hjärtminutvolym. Högerkammarsvikten kan i sådana fall snabbt övergå i cirkulationskollaps med hjärtstillestånd. Definition av instabil hemodynamik Systoliskt blodtryck < 90 mm Hg någon gång under det initiala förloppet (inkl vid svimning). Handläggning Förstahandsbehandling är intravenös trombolys följt av antikoagulation med Heparininfusion. Behandlingen ska ske snarast på CIVA utom vid HLR situation som får hanteras där den uppstår. Om patienten kommer in med svår chock eller med pågående HLR kan ECMO användas för att snabbt återställa cirkulation till vitala organ. Vid kontakt med thoraxkirurg beslutas om patienten är aktuell för ECMO och om den i så fall ska få trombolys först. Patienter med pågående chock eller HLR som ej är aktuella för ECMO får trombolys om inte allvarlig kontraindikation föreligger. ECMO kan även anläggas vid kardiogen chock oavsett var i vårdförloppet man befinner sig, även om lungembolidiagnosen har fastställts och oavsett om trombolys har givits initialt. I sällsynta fall kan ECMO anläggas hos relativt stabil patient när högerkammarsvikt gör sövning för respiratorbehandling riskabel. För att spara tid kan vena och arteria femoralis kateteriseras av anestesiläkare före ECMO-teamets ankomst. Om trombolys inte kan ges pga allvarlig kontraindikation eller blir utan effekt finns alternativen kirurgisk embolektomi eller kateterledd behandling på röntgen. Valet av terapi görs i samråd med berörda specialister (thoraxkirurgi, röntgen, anestesi/iva) och styrs bl.a. av lungemboliernas lokalisation, omfattning och ålder. Behandlingsalternativen är sammanfattade i figuren på nästa sida. Tidig kontakt mellan specialiteterna är viktig. Handläggningen måste anpassas efter tillgänglig resurs och kompetens i varje enskilt fall. Efter figuren följer doseringsanvisningar för trombolys och behandling med Heparin samt lågmolekylärt Heparin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)
Trombolys med Alteplas Alteplas (Actilyse ) är förpackat i ampuller. Ampull I och II blandas enligt instruktioner i förpackningen till styrkan 1 mg/ml. Denna lösning dras upp direkt i infusionsspruta 50 ml. Doseringsanvisningarna överensstämmer med regionens vårdprogram för venös tromboembolism 2013. Det finns ingen skillnad i sluteffekt mellan bolus och jämn infusion utan valet avgörs av hur instabil patienten är och därmed hur brådskande behandlingen är. Ofta är alternativ 1 eller 2 adekvat för en instabil IVA-patient utan stor blödningsrisk. 1. Kritisk situation (behov av inotropi, chock, HLR situation) Bolus 0,6 mg/kg (max 50 mg) iv under 5-15 min därefter infusion 50 mg på 90 min. 2. Hypotensiv men stabil patient (hypotension men adekvat perfusion utan inotropi) Bolus 10 mg iv på 2 min därefter infusion 90 mg på 120 min (normaldos enligt FASS). 3. Stabil patient med viss blödningsrisk (normotensiv/hypotensiv) Bolus 50 mg iv på 30 min därefter infusion 50 mg på 90 minuter. 4. Extra försiktig dosering (ökad blödningsrisk eller kroppsvikt < 60 kg) Infusion 50 mg på 60-90 minuter utan bolus. Därefter ny klinisk bedömning: - Vid förbättring startas Heparininfusion iv eller lågmolekylärt heparin sc. - Vid utebliven förbättring kan ytterligare Alteplas 0,6 mg/kg (max 50 mg) ges som infusion på 60 min. Kontraindikationer mot trombolys I en instabil situation är risken för plötslig död stor och de flesta kontraindikationer är relativa. De allvarligaste riskerna är de för permanenta neurologiska skador eller okontrollerbar blödningschock. Kontraindikationer att värdera: Aktiv blödning/blödningsbenägenhet. Pågående Waran/Warfarinbehandling med PK (INR) > 1,5 Genomgången operation eller större trauma, biopsier och punktion av icke komprimerbara kärl inom de senaste 10 dagarna. CNS-trauma eller CNS-operation inom de senaste 2 månaderna. Ischemisk stroke eller spontan intracerebral blödning inom de senaste 3 månaderna. Okontrollerad hypertoni (blodtryck > 180/110). Aktuell endocardit, pericardit, akut pancreatit. Blödning i öga, proliferativ diabetesretinopati, svår leverinsufficiens. Kort förväntad överlevnad, t ex utbredd cancersjukdom. Njurinsufficiens (estimerad GFR < 30 ml/min). Lumbal/epidural punktion inom de senaste 48 timmarna. Blödningskomplikationer under trombolysbehandling Mindre blödningar t.ex. ytliga hematom och stickblödningar är vanligt/oundvikligt och behandlas med expektans/lokal kompression och föranleder inte dosändring av Alteplas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)
Behandling vid större blödning som inte är livshotande/allvarlig 1. Överväg att avbryta infusionen 2. Beställ blodprodukter 3. Provtagning APTT, fibrinogen, Hb, TPK 4. Tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) 10 ml = 1 g i.v. 5. Överväg transfusion vid Hb < 100 g/l och/eller TPK < 80 x10 9 /L. 6. Se f.ö. behandling vid livshotande blödning nedan. Behandling vid livshotande/allvarlig blödning under pågående trombolys Avbryt Alteplasinfusionen! Ge nedanstående preparat UTAN att invänta provsvar! 1. Fyra gram Fibrinogenkoncentrat (RiaSTAP ) som förväntas höja fibrinogennivån med ca 1,5 1,8 g/l. Önskad fibrinogennivå efter behandling är minst 2 g/l. Om fibrinogenkoncentrat inte finns är plasma 10-15 ml/kg ett alternativ, men har sämre effekt pga lång infusionstid och otillräckligt fibrinogeninnehåll. Alteplas har kort halveringstid (10 min) men fibrinogensänkning kan kvarstå flera timmar och bidra till fortsatt blödning. 2. Tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) 10 ml = 1g iv, upprepas efter 4 tim. 3. Erytrocytkoncentrat efter behov till Hb 100 g/l. 4. Trombocytkoncentrat efter behov till TPK 80 x10 9 /L. Antikoagulation med Heparin Patienter som inte är aktuella för trombolys pga kontraindikation ska erhålla bolus Heparin 100 E/kg iv i väntan på vidare handläggning. Patienter som får trombolys ska inte ha Heparin samtidigt. Eventuell pågående Heparininfusion stoppas men Alteplasinfusion kan ges direkt därefter utan dröjsmål. Om patient som fått trombolys inte uppvisar kliniska blödningstecken startas Heparininfusion utan bolusdos sextio minuter efter avslutad Alteplasinfusion. Normalt målvärde för APTT 60-120 enligt separat schema. Om patient som fått trombolys har kliniska blödningstecken tas prover Hb, TPK, PK(INR), APTT och Fibrinogen. Heparininfusion startas först när övriga rubbningar tex fibrinogenbrist åtgärdats, blödning minskat och APTT ligger i det lägre målområdet 50-80. Om den akuta handläggningen av patienten slutar med att ingen annan behandling än Heparininfusion är aktuell måste eventuella tidigare givna bolusdoser upprepas om tid förflutit före start. Annars följer Heparinbehandlingen i sådant fall vanliga riktlinjer för antikoagulering. Övergång från Heparininfusion till lågmolekylärt Heparin sc görs något dygn efter avslutad trombolys om patienten är cirkulatoriskt stabil och inte har kliniskt betydelsefull blödning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)
Antikoagulation med lågmolekylärt Heparin (LMH) LMH är sällan ett alternativ för en instabil patient på CIVA. Om en stabil patient fått trombolys på CIVA och skall få fortsatt MAVA-vård direkt kan det dock vara aktuellt. Hos patient som inte fått LMH kan detta insättas i fulldos 60 minuter efter avslutad Alteplasinfusion under förutsättning att kliniska blödningstecken saknas. Hos patient som fått fulldos LMH före trombolys bör man vänta 12 timmar före återinsättning. Man startar då med halv dos LMH var 12:e timma under 1-2 dygn och om ingen blödning noterats sker sedan övergång till fulldos LMH 1 gång/dygn. Vad fulldos betyder i det enskilda fallet diskuteras med koagulationsjour. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är känd och följs på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Granskare/arbetsgrupp Kristina Svennerholm ST läkare An/Op/IVA Område 5 SU Leif Lapidus Överläkare Medicin Område 6 SU Carl Johan Malm Specialistläkare Kärl-Thorax Område 6 SU Bengt Redfors Överläkare TOP/TIVA Område 6 SU Lennart Stigendal Överläkare Koagulationscentrum Medicin Område 6 SU Karin Zachrisson Överläkare Rtg intervention buk/kärl Radiologi Område 4 SU Externa granskare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum Bengt Persson, MAVA Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)