Vårdprogram för omhändertagande av barn och ungdomar med

Barnendokrinologiskt Centrum Region Skåne Vårdprogram för omhändertagande av barn och ungdomar med Kortvuxenhet Framtaget av: Ulf Westgren Granskat av: Åsa Löfgren, Anna-Karin Albin, Maria Elfving, Annelie Carlsson, Johan Svensson, Bengt Lindberg & Cecilia Andersson Publicerat: 2009-11-01 Giltigt t.o.m.: 2011-11-01 Detta vårdprogram är en vägledning till lämplig utredning och behandling av typfall. I det enskilda fallet måste diagnostiska överväganden och terapialternativ alltid individualiseras. Innehåll 1. Bakgrund 2. Normal tillväxt 3. Bedömning av barnläkare 4. Teknik vid mätning och vägning 5. Orsaker 5.1. Familjär kortvuxenhet 5.2. Försenad pubertets- och längdutveckling 5.3. Psykosocial tillväxthämning 5.4. Kortvuxenhet 5.5. Tillväxthormon (GH) brist 5.6. Hypotyreos 5.7. Turners syndrom 5.8. Intrauterin tillväxthämning 5.9. Skelettsjukdomar 6. Undersökningar 7. Utredning 8. Uppföljning 9. Kontakt Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 1

1. Bakgrund Detta vårdprogram är ämnat att handleda primärvård och barnläkare som gör den primära bedömningen av barn som söker för kortvuxenhet eller otillräcklig tillväxthastighet. Vårdprogrammet är kortfattat och på intet sätt fullständigt. Många barn kommer till våra mottagningar för bedömning av kortvuxenhet och dessa patienter utgör en relativt stor andel av remissfallen till våra barnmottagningar. Det är väsentligt att vi därför har välfungerande rutiner för denna patientgrupp inte minst eftersom de flesta av dessa barn är normalt korta barn, som kräver god information om orsaken till kortvuxenheten men inte utredning eller fortsatt uppföljning på mottagningen. Det finns en uppenbar risk att vi med utredning och ev. behandling på felaktiga indikationer skapar ett problem för barn/föräldrar. Bland de korta barnen finns dock barn som har en sjukdom som orsak till sin kortvuxenhet och vårt förhållningssätt till denna patientgrupp skall vara inriktad på att identifiera dessa barn genom att genomföra väl övervägda utredningar och bedömningar. För alla Er som vill ha ytterligare information inom detta område finns ytterligare information och referenser t.ex. i det vårdprogram för utredning av ev. GH-brist som finns på barnendokrin sektionens hemsida, http://www.blf.net. Ni är dessutom alltid välkomna att fråga representanter för HKC om råd. 2. Hur ser normal tillväxt ut? Tillväxtförloppet kan delas upp i 3 faser: Spädbarnsfasen, som utgör en fortsättning på fostrets tillväxt. Hormonellt styrs tillväxten under denna fas framförallt av IgF-I, som regleras huvudsakligen via näringsläget. Barndomsfasen, som hormonellt kännetecknas av att tillväxthormon (GH) blir allt viktigare för att avgöra tillväxthastigheten. Pubertetsfasen, som hormonellt karakteriseras av att könshormoner stimulerar till ökad tillväxthastig under första delen av puberteten och så småningom att tillväxthastigheten bromsas och avslutas p.g.a. att skelettets tillväxtzoner slutes. Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 2

Barnet skall i princip följa sin tillväxtkanal under uppväxten men i perioder av sjukdom och psykosocial stress förekommer ofta avvikelser. Effekten av tillväxtretardation sekundärt till sjukdom eller psykosocial stress blir naturligtvis beroende av under vilken tillväxtfas avvikelsen sker. Under perioder med normalt hög tillväxthastighet leder perioder med lägre tillväxthastighet sekundära till sjukdom eller psykosocial stress till större påverkan på slutlängd än om motsvarande faktorer inträffar under en fas med lägre tillväxthastighet. Ett ex på detta är att sjukdom, bantning eller anorexi under puberteten kan leda till större påverkan på slutlängden än om motsvarande tillstånd inträffar under perioder med lägre tillväxthastighet. Ärftligheten är den viktigaste faktorn som avgör barnets tillväxtmönster och var det skall växa i tillväxtkurvan. Ett barn växer normalt inom +/- 1,5 SD från medelföräldralängden (Target Height). Target height kan för en pojke beräknas enligt: Fars längd(cm)+ Mors längd(cm) +13 cm 2 För en flicka är motsvarande beräkning Fars längd(cm)+ Mors längd(cm) -13cm 2 1,5 SD motsvarar ca 10 cm i slutlängd. Då man bedömer barnet i relation till föräldrarnas längd är det viktigt att vara medveten om att längden inte alltid motsvarar den genetiska potentialen. Om föräldern har varit sjuk under uppväxten eller vuxit upp under subnormala nutritionsförhållanden kanske han/hon inte har uppnått sin genetiska potential. Då man bedömer barnets längd i förhållande till föräldrarna skall man använda sig av tillväxtkurvans möjligheter att plotta in föräldrarnas längd och barnet skall således befinna sig +/- 1,5 SD från target height Vid bedömning av tillväxtmönstret är det viktigt att väga in såväl tillväxthastigheten som barnets biologiska tempo. Med biologiskt tempo avses den tid det tar från barnets födelse till det är färdigvuxet. Det är inte enbart slutlängden som styrs av genetisk påverkan utan även det biologiska tempot i utvecklingen. Ett ex på detta är barn med låg tillväxthastighet tenderar att bli sena i pubertet. Anamnestiska uppgifter som ger hjälp att bedöma barnets biologiska tempo är t ex tidpunkt för tappade tänder samt naturligtvis vid vilken ålder barnet har pubertetstecken. Vid bedömning av tillväxtkurva är det viktigt att komma ihåg att de första två åren är en period då barnet växer in i det ställe på tillväxtkurvan där hon/han har den genetiska förutsättningen att växa. Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 3

3. Vilka barn skall bedömas av barnläkare? Alla barn med subnormal tillväxthastighet/avplaning. Barn som växer under -2,5 SD. Barn som växer > 1,5 SD från föräldralängden (Target Height). Subnormal tillväxthastighet innebär avvikelser från den normala tillväxthastigheten och vilken avvikelse som inte kan accepteras varierar under olika åldersperioder. För barn över 2 års ålder skall man under 1 år inte avvika > 0,5 SD eller 0,7 SD under en 4 års period. För gruppen barn som växer med normal tillväxthastighet under -2,5 SD finns en ökad risk för att det föreligger bakomliggande sjukdom som orsak till deras kortvuxenhet. Uppgifter om hur vanligt detta är varierar i olika material men rör sig sannolikt om ca 5 10 %. I denna grupp finns t ex hypotyreos, Turners syndrom, celiaki och tillväxthormonbrist. Som nämnts ovan skall barn som är korta i förhållande till föräldrarna utredas och då fram för allt flickorna med tanke på att Turners syndrom kan vara bakomliggande orsak. 4. Teknik vid mätning och vägning Det är viktigt att mätning såväl liggande som stående genomförs på ett standardiserat sätt och med god kvalité. Om barnet mäts liggande (under två år) skall man trycka lätt på barnets ben så att de blir raka i förhållande till underlaget. Hela fotsulan skall vara anlagd mot mätstickan. Då man efter 2 års ålder övergår till stående mätningar bör man ha kontroll över att mätstickan är kalibrerad och korrekt placerad. Barnet skall ha huvudet i en position så att blicken riktas horisontellt och barnet skall positioneras på ett standardiserat sätt. Det vanligaste är att man sträcker barnet lätt genom lyftning under processus mastoideus och detta innebär genomsnittligt något högre (ca 3 mm) längre mätvärden än utan sträckning. Vid misstanke om avvikande proportioner skall sitthöjden mätas på ett standardiserat sätt och sitthöjden skall fyllas i på kurva för sitthöjd. 5. Vanligaste orsakerna till kortvuxenhet 5.1 Familjär kortvuxenhet Diagnosnummer E34.3A Som nämns ovan skall barn växa inom +/- 1,5 SD ifrån medelföräldralängden. Om detta föreligger samt barnet har normala proportioner, normal tillväxthastighet och symtom på sjukdom inte föreligger bör man betrakta detta som familjär kortvuxenhet och någon ytterligare utredning krävs oftast inte. För de barn som växer under -2,5 SD av familjära orsaker skall basutredning (se nedan) göras och om denna utfaller normalt skall patienten diskuteras med HKC. Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 4

Familjär kortvuxenhet är oklart avgränsat mot diagnosen ISS (Idiopatic short stature). ISS definieras som längd under -2 SD samtidigt som sjukdomstillstånd är utesluten och barnet har en normal GH-insöndring (bedömd med provokationstest). ISS är f n inte en accepterad indikation för tillväxtstimulerande behandling med tillväxthormon i Sverige. 5.2 Försenad pubertets- och längdutveckling Diagnosnummer E30.0 Anamnesuppgifter som talar för långsamt biologiskt tempo vad gäller tillväxten/pubertetsutvecklingen är sen tandmognad, retarderad skelettålder, föräldrar med sen pubertet samt sena pubertetstecken hos patienten. Tillväxtmönstret brukar kännetecknas av en långsam deviation från småskoleåldern fram till förväntad ålder för pubertetsstart. Dessa patienters utredningsbehov varierar och patienterna bör diskuteras med representant för HKC. 5.3 Psykosocial tillväxthämning Diagnosnummer E34.3B Psykosocial orsak till onormal tillväxt är sannolikt vanlig och ofta förbisedd. Vid relationsproblem i familjen eller vid uttalade problem som då våld, mobbningsproblematik eller övergrepp är det vanligt att detta påverkar tillväxtmönstret. Psykisk sjukdom hos föräldrarna kan i vissa fall även påverka barnets tillväxtmönster. Det är därför viktigt vid anamnestagande att man ställer frågor inriktat på barnets psykosociala miljö. 5.4 Kortvuxenhet sekundärt till annan sjukdom. De flesta allvarliga systemsjukdomar kan påverka tillväxten. IBD är ett exempel på ett tillstånd som det är viktigt att utesluta. Kortvuxenhet sekundär till mycket fysisk aktivitet Extrem fysisk träning kan ibland påverka tillväxtmönstret. Detta ser man ibland hos flickor som tränar mycket gymnastik. 5.5 Tillväxthormon (GH) brist Diagnosnummer E23.0A Klassiskt för barn med uttalad tillväxthormonbrist är att det devierar från ca 1 års ålder och fortsätter att avvika under de första levnadsåren. Senare kan barnen växa kanalparallellt men avviker ofta > 1,5 SD från medelföräldralängden. Barnen med GH-brist har ofta låg muskelmassa och ökad andel fettväv. Analys av tillväxthormon kräver utredning i form av provokationstester och ev sekretionsprofil och innan beslutet tages om utredning med avseende på tillväxthormonbrist skall barnet diskuteras med representant för HKC. Lågt IgF-I talar för GH-brist men förekommer även vid andra tillstånd som t ex undernäring. 5.6 Hypotyreos Diagnosnummer E03 Barn med hypotyreos, vanligen orsakad av en Hashimoto tyreoidit har ofta subnormal tillväxthastighet. Andra symtom kan vara relativ viktökning, palpabel struma, tidig pubertet Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 5

hos flickor, obstipation och initiativlöshet. Eftersom symtom på hypotyreos ofta är atypiska är det viktigt att vid kortvuxenhetstillstånd utesluta underfunktion i sköldkörteln. 5.7 Turners syndrom Diagnosnummer Q 96 Avsaknad av den ena X-kromosomen leder ibland till uttalade Turnerstigmata som webbed neck, dysmorfa öron och stort avstånd mellan mammiller. Många flickor med Turners syndrom saknar dock tydliga stigmata men alla är förhållandevis korta jämfört med föräldrarna. För flickor som avviker > 1,5 SD ifrån föräldralängden är det väsentligt att utesluta Turners syndrom. Om detta föreligger skall det handläggas tillsammans med representant för HKC i fortsättningen. 5.8 Intrauterin tillväxthämning Diagnosnummer E 34. 3D Det allra flesta barn som föds SGA får en catch up under de första levnadsåren som innebär att det växer in i den kanal de har den genetiska förutsättningarna för. En mindre grupp (ca 10 %) fortsätter dock att växa långt ner på tillväxtkurvan och för denna grupp kan tillväxthormonbehandling vara aktuell. Den nuvarande indikationen för tillväxthormon innefattar barn som är födda SGA som inte återhämtar tillväxten, utan har en aktuell längd < -2,5 SD och som är > 1 SD kortare än medelföräldralängden vid 4 års ålder eller senare. Om behandling överväges för denna indikation så skall den ske i samråd med representant för HKC. 5.9 Skelettsjukdomar (hypokondroplasi m fl) Diagnosnummer Q 77 Vid misstanke om skelettsjukdom som t ex hypokondroplasi som orsak till kortvuxenhet skall proportioner bedömas och särskilda tillväxtkurvor (sitthöjd-sitthöjd %) användas. Avvikande proportioner skall leda till diskussion med representant för HKC. Hypercortisolism (Tex Cushings syndrom eller iatrogent orsakad). Klassiskt för tillväxthämning orsakad av överproduktion av kortison är långsam längdtillväxt parallellt med viktacceleration samt övriga kortisonstigmata som bålfetma och muskelatrofi samt strie. Utredningen omfattar provtagning av kortisol i urin och blod. Vid misstanke om hypercortisolism som orsak till tillväxthämning skall barnet diskuteras medrepresentant för HKC. Andra syndrom (t ex Noonan och catch-22). Det finns flera olika syndrom som går med kortvuxenhet och mycket information om olika syndrom finns bl a på OMIM och socialstyrelens hemsida www.socialstyrelsen/ovanliga diagnoser. Barn där man misstänker syndrom som bakomliggande orsak till deras kortvuxenhet skall bedömas av barnendokrinolog knuten till HKC. 6. Undersökning Då man träffar barnet tillsammans med föräldrarna så skall anamnesen omfatta uppgifter om födelselängd, födelsevikt, tidigare sjukdomar, tidigare ev. medicinering samt frågor inriktade på den psykosociala miljön. Föräldrarnas längder och samtliga tidigare längduppgifter skall Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 6

plottras in på den digitala tillväxtkurvan. Föräldrarnas pubertetsdebut skall efterfrågas. Ibland kan det vara aktuellt att mäta föräldrarnas proportioner inklusive sitthöjd. Barnet skall mätas och vid misstanke om avvikande proportioner skall även sitthöjd och även proportioner mätas. Vid undersökningen skall vikt läggas vid ev. avvikande utseende som vid olika syndrom. Om barnet är i pubertetsåldern så skall pubertetstecken bedömas på sedvanligt standardiserat sätt. Om barnet har en diagnos som man vet påverkar tillväxten t.ex. Mb Down skall tillväxten följas på en syndromspecifik tillväxtkurva. Syndromspecifika tillväxtkurvor finns för t.ex. Mb Down, Mb Turner, skelettdysplasier,prader Willi och Noonans syndrom 7. Utredning Blodprover för analys av: Hb, vita, diff, SR/CRP, kreatinin, natrium, kalium, kalk, ALP, albumin, Transglutaminas ak (IgA), TSH, fritt T4 och IgF-I. Ev. elfores och syrabas. U-sticka Kromosomer (hos flickor främst). Facescalprotectin vid tarmsymtom Rtg skelettålder Om utredning skall göras med avseende på ev tillväxthormonbrist så skall denna utredning diskuteras och utformas tillsammans med barnendokrinolog knuten till HKC. 8. Fortsatt uppföljning För barn som bedöms ha en familjär kortvuxenhet behöver dessa inte följas upp i fortsättningen på barnmottagningen utan kan följas upp på sedvanligt sätt inom barnhälsovård/skolhälsovård. Övriga barn skall följas upp beroende på orsaken till kortvuxenheten. 9. Kontakt Barnendokrinologiskt Centrum Region Skåne Barn- och ungdomscentrum, SUS, Malmö 205 02 Malmö Tel: 040-33 16 96 E-post: Barnendokrin@skane.se Barnendokrinologiskt Centrum i Region Skåne Tel 040-331696 E-post Barnendokrin@skane.se 7