Regionalt vårdprogram

Regionalt vårdprogram för hälsofrämjande levnadsvanor 2015 Hälsofrämjande levnadsvanor 1

Regionalt vårdprogram för hälsofrämjande levnadsvanor 2015 IBSN 91-976391-2-5 RV 2015:01

Det medicinska programarbetet inom SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att patienter, vårdgivare och beställare ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets ca 2 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar samt bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet bedrivs på avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin i samverkan med såväl sakkunnigorganisation som vårdgivare och beställare. Patientorganisationer medverkar också i arbetet. De regionala vårdprogrammen ska vara ett stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. 4 Hälsofrämjande levnadsvanor

6 Förord 7 Inledning 11 Personcentrerat förhållningssätt 19 Tobaksbruk 29 Riskbruk av alkohol 37 Otillräcklig fysisk aktivitet 47 Ohälsosamma matvanor 54 Referenser Hälsofrämjande levnadsvanor 5

Förord Kunskapen om levnadsvanornas betydelse för vår hälsa har ökat kraftigt de senaste decennierna. Enligt WHO och Global Burden of Disease orsakar ohälsosamma levnadsvanor majoriteten av våra stora folksjukdomar och bidrar till de allra flesta fallen av förtida död. Även kunskapen om vilka metoder som är effektiva för att stödja människor i förändring av levnadsvanor har ökat. I november 2011 presenterade därför Socialstyrelsen riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Riktlinjerna, som är skrivna som stöd för styrning och ledning av hälsooch sjukvården, har tagits på stort allvar och i Stockholms läns landsting liksom övriga landet, satsas nu mera på förebyggande och hälsofrämjande arbete. Det regionala vårdprogrammet om hälsofrämjande levnadsvanor är framtaget som ett stöd för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting. Det vänder sig till såväl öppen vård som sjukhusansluten vård och alla personalkategorier som möter människor som behöver stöd till förändring av levnadsvanor. Vårdprogrammet innehåller även rikligt med hänvisningar till andra kunskapskällor där man kan inhämta kunskap om såväl levnadsvanor och hälsa, som metoder för att förändra levnadsvanor. Vårdprogrammet ger en god grund för hur det hälsofrämjande arbetet kan organiseras, men måste alltid anpassas utifrån lokala behov och förutsättningar. Mai-Lis Hellénius Carl-Gustaf Elinder Henrik Almkvist Professor i kardiovaskulär prevention Ordförande och specialsakkunnig i specialitetsrådet Hälsofrämjande arbete Ordförande i Stockholms Medicinska Råd Avdelningschef Stöd för evidensbaserad medicin Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tillförordnad Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 6 Hälsofrämjande levnadsvanor

Inledning Folksjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom, diabetes, cancer och demens orsakar huvuddelen av den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Ischemisk hjärtsjukdom och stroke är fortfarande de vanligaste orsakerna till förtida död [1]. Kroniska sjukdomar som diabetes, fetma och KOL är de vanligaste orsakerna till att individer inte är i aktivt arbete [2]. Antalet människor med diabetes beräknas enligt WHO öka med 25 % i Europa den kommande 20-årsperioden [3,4]. Antalet människor med cancer bedöms öka med 100 % i Sverige fram till år 2030 [5]. Enligt WHO kan hälsosamma levnadsvanor förebygga 80 % av all kranskärlssjukdom och stroke. Antalet cancerfall kan förebyggas med 30 % och medellivslängden är i genomsnitt 14 år längre hos människor som inte röker, äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiva och har en måttlig konsumtion av alkohol [6]. Ohälsosamma levnadsvanor är den avgörande orsaken till denna stegrande utveckling. De fyra levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige är tobaksbruk riskbruk av alkohol otillräcklig fysisk aktivitet ohälsosamma matvanor Det finns stora skillnader i förekomst av ohälsosamma levnadsvanor beroende på socioekonomiska faktorer. Det är av stor vikt att i all rådgivning ha individens perspektiv i beaktande med hänsyn till exempelvis utbildningsnivå, sociala och ekonomiska förhållanden, kulturella skillnader, genusperspektiv och funktionsnivå, både psykisk och fysisk [7]. Hälsofrämjande levnadsvanor 7

Vårdprogrammet grundar sig på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder 2011. Region Skånes Vårdprogram om Levnadsvanor för vuxna 2013 har varit ett underlag och en kunskapskälla vid utformning av detta program. Informationen är omarbetad och anpassad till Stockholms läns landsting (SLL). De personer som omfattas av vårdprogrammet är vuxna över 18 år. Målgrupper Vårdprogrammet riktar sig i första hand till vårdgivare, både inom öppen- och slutenvård, beslutsfattare och politiker. Vårdrogrammet ska även kunna läsas av patientorganisationer och invånare i SLL. Arbetsgrupper Projektledare Matthias Lidín, specialistsjuksköterska i kardiologi, doktorand, Livsstilsmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Christina Walldin, leg. sjuksköterska, processledare, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Styrgrupp Mai-Lis Hellénius, överläkare, professor i kardiovaskulär prevention, Karolinska Institutet, ordförande och specialsakkunnig i specialitetsrådet Hälsofrämjande arbete, Livsstilsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset, Solna May Blom, med.dr, enhetschef, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Birger Forsberg, överläkare, docent, enhetschef, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Särskilt sakkunniga, förankring Ann Post, specialistsjuksköterska, med. dr, enheten för alkohol och tobaksprevention, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) Anna-Karin Holmberg, specialistsjuksköterska Levnadsvanekoordinator, Primärvården Region Gotland Astri Brandell Eklund, specialistläkare i allmänmedicin, enhetschef Alkohol- och tobaksprevention, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) Cecilia Lindvall, folkhälsostrateg, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Christina Jarnert, specialistläkare i kardiologi, med.dr, Sophiahemmet Helena Holmgren, projektledare för Goda Levnadsvanor, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Inger Dahlbom, kommunikationsstrateg, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Inger Rising, specialistsjuksköterska, fil.mag, ordförande i Omvårdnadsrådet,Utvecklingsavdelningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ing-Mari Dohrn, leg. fysioterapeut MSc, Akademiskt Primärvårdscentrum, doktorand vid Sektionen för fysioterapi, Karolinska Institutet Jenny Sydhoff, folkhälsostrateg/mscph, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Katja Ståhlberg, allergikonsulent, Allergimottagningen, Gotland Kerstin Damström Thakker, med. dr, enheten för Alkohol- och Tobaksprevention, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) Lena Lundh, specialistsjuksköterska, med. dr, Akademiskt Primärvårdscentrum Lena Nederfeldt, leg. sjuksköterska, MPH, hälsopedagog, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin Linda Eklund, leg. sjuksköterska, projektledare, Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, Gotland Medlemmar i specialitetsrådet Hälsofrämjande arbete Medlemmar i projektet Goda levnadsvanor, SLL Medlemmar i Omvårdnadsrådet Riksförbundet och Föreningen Stockholm, HjärtLung Reumatikerförbundet Diabetesförbundet Lungcancerförbundet Stödet Vårdprogrammet är speciellt granskat av Göran Dahllöf, övertandläkare, professor, spesak och ordförande i specialitetsrådet Tand- och käksjukdomar. Vårdprogrammet godkändes av: Stockholms medicinska råd (SMR) den 22 jan 2015 Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) den 20 feb 2015 Läkemedelsrekommendationerna är granskade av Expertrådet för psykiatriska sjukdomar. 8 Hälsofrämjande levnadsvanor

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen har utarbetat evidensbaserade nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Riktlinjerna är ett stöd för styrning och ledning inom hälso- och sjukvården. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov samt styrs av systematiska och öppna prioriteringar. De rekommenderade metoderna grundar sig på olika typer av rådgivning beroende på personalens kvalifikationer, samtalsmetodik, tid och tillståndets allvarlighetsgrad. I nya patientlagen som gäller från 2015 framhåller man uttryckligen att patienter ska få information om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Rekommenderade insatser Insatserna riktas till vuxna (över 18 år) med ohälsosamma levnadsvanor och Socialstyrelsen rekommenderar tre olika typer av samtal: Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Enkla råd Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Tidsåtgång cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Rådgivande samtal Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och individen. Anpassar råd och åtgärder till ålder, hälsa, risknivåer med mera. Tidsåtgång cirka 10 15 minuter, ibland upp till 30 minuter. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel samt särskild uppföljning. Motiverande strategier kan användas. Kvalificerat rådgivande samtal Hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med personen samt anpassar åtgärderna till ålder, hälsa, risknivåer med mera. Samtalet ska inkludera motiverande strategier. Åtgärder på denna nivå är mer omfattande än rådgivande samtal, både vad det gäller tidsåtgång (cirka 30 60 minuter) och antal uppföljningar. Samtalet är teoribaserat och strukturerat och personalen ska utöver ämneskunskapen ha utbildning i den metod som används, exempelvis motiverande samtal (MI) eller Kognitiv beteendeterapi (KBT). Hälsofrämjande levnadsvanor 9

10 Hälsofrämjande levnadsvanor

Personcentrerat förhållningssätt - en förutsättning för förändring Grunden i Socialstyrelsens riktlinjer är att personer med ohälsosamma levnadsvanor i första hand erbjuds samtal och stödjande rådgivning om livsstilsförändring. Alla övriga åtgärder, som till exempel medicinering, är tillägg till denna åtgärd. För att de rådgivande insatserna ska ge effekt krävs att individen är motiverad. Att uppleva förändringen som angelägen samt ha tillit till förmågan att genomföra den är en förutsättning för bestående förändring mot hälsofrämjande levnadsvanor och vägen dit går via ett personcentrerat förhållningssätt [1]. Utgå från personen Genom att utgå från personen och visa intresse för dennes tankar, ökar chansen att en förändring kommer till stånd. Centralt är att i dialogform, låta individen beskriva sina problem med egna ord. Andra faktorer som vårdmiljön, placeringen i rummet, kroppsspråk och tonfall hos vårdpersonal, ögonkontakt m m är viktigt för att skapa ett tillitsfullt samtal [2]. Metodik I Socialstyrelsens riktlinjer beskrivs Motiverande strategier och Motiverande samtal (MI). Motiverande strategier; innebär fokusering på individens egna skäl, egen motivation och förmågan att förändra sina levnadsvanor. Detta för att starta eller påskynda en förändringsprocess som sedan kan fortsätta av egen kraft eller med hjälp av andra metoder, t ex tobaksavvänjning eller fysisk aktivitet på recept (FaR). Motiverande samtal innefattar ett flertal motiverande strategier. Motiverande strategier förekommer även inom kognitiv beteendeterapi (KBT) eller lösningsfokuserad metodik. Motiverande samtal (MI); är mer av ett förhållningssätt än en teknisk metod och innehåller vissa principer, strategier och färdigheter med syfte att leda fram till en förändring [3]. Ett av de viktigaste bidragen i det motiverande samtalet är att väcka intresse när individen ännu inte är motiverad till förändring. Det finns alltid ett mål och syfte med det motiverande samtalet. Målen kan se olika ut beroende på var i förändringsprocessen personen befinner sig. Förhållningsättet i MI är empatiskt respektfullt jämlikt öppet värderingsfritt accepterande neutralt stöttande och stärkande av tilltron till den egna förmågan MI betonar individens självbestämmande och förmedlar eget ansvar. Hälsofrämjande levnadsvanor 11

12 Hälsofrämjande levnadsvanor

Mötet en dialog Kommunikationen underlättas om samtalet sker i dialog. Detta sker genom att lyssna på och spegla det som personen säger. En dialog som utgår från ett personcentcentrerat förhållningssätt kan ge utrymme för personen att själv börja fundera och ställa frågor i stället för att få information som han eller hon inte är beredd att ta emot. Ett sådant förhållningssätt skapar delaktighet och ökar möjligheten att komma överens om mål och syfte med en förändring. Utforska personens kunskap och ge information. Inled gärna samtalet med en öppen fråga. En öppen fråga kan inte besvaras med endast ja eller nej. Den bjuder in personen på hans eller hennes egna villkor och utgår ifrån vad han eller hon tycker är viktigt. Det ger förutsättningar för en god fortsatt kommunikation och ger personen möjlighet att själv resonera kring sin situation och en eventuell förändring. Vad är det som gör att du kommer hit idag? Vilka besvär har du? Berätta, vad är det som oroar dig? Lyssna Att efter en öppen fråga lyssna på vad personen har att säga ger förutsättningar för att personens egna tankar och oro kommer i fokus. Vid aktivt lyssnande är det lättare att upptäcka det som inte sägs med ord utan uttrycks med kroppsspråket. Spegla Genom att upprepa det personen sagt, med exakt ordalydelse eller synonymer, visar du att du lyssnar. Här har du som vårdpersonal möjlighet att försöka tolka och spegla underliggande budskap, vad personen menar, tänker eller känner. Informera i dialog Att informera i dialog är att respektera personens vilja och behov, vilket gör personen delaktig. Genom att informera i dialogform behöver du inte ödsla tid på att berätta sådant som personen redan vet, du anpassar informationen till det som är relevant för just den här personen: 1. Be om lov att ta upp ämnet Jag skulle vilja att vi pratade om... Är det ok? Går det bra att vi talar om..? 2. Utforska Ta först reda på, utforska personens kunskap, uppfattningar och föreställningar, vad personen känner till innan du börjar ge information. Bekräfta kunskapen och be om lov att berätta mer. Vad känner du till om..? 3. Erbjud/tillför information Utgå ifrån personens kunskaper och erbjud mer information i lagom proportioner. Folk brukar vilja veta... Många kan uppleva att... Hälsofrämjande levnadsvanor 13

4. Utforska igen Ta reda på vad personen tänker eller känner kring det du just berättat. Hur ser du på det här? Vad skulle du vilja veta mer om? Vad innebär det här för dig? Hantering av motstånd I samtal om förändring kan ibland det vi brukar kalla för motstånd inträffa. Detta är en signal till dig som behandlare att göra annorlunda. Förstahandsåtgärden är dock inte att hjälpa personen att hitta andra lösningar. Försök i stället att förstå och bemöta det han eller hon säger. Motstånd kan vara ett tecken på ovilja att följa de råd som ges men det kan också vara ett tecken på att samarbetet mellan er inte fungerar. Det kan i sin tur bero på att du går för fort fram, att du kommer med råd för tidigt i processen, eller med varningar och hot om konsekvenser. Något som också kan skapa motstånd är en alltför tidig fokusering på lösningar. Låt personen själv komma med lösningar när han eller hon är mogen för det. Problematisera inte personen, utan se på problemet tillsammans. Utforska motivation Personens motivation är avgörande för bestående förändring av levnadsvanor. Genom att utforska och locka fram motivation, uppnås väsentligt bättre resultat än genom ensidiga råd och tjat om förändring. För att undersöka personens motivation till förändring och för att locka fram förändringsprat kan motivationsskalor användas. Förändringsprat är uttalanden som rör sig i riktning mot en aktuell förändring. Det kan vara uttalanden om nackdelar med nuläget eller om fördelar med förändring. Det kan även vara uttalanden om personens tilltro till sin egen förmåga att genomföra en förändring; om vilja, behov eller önskan att förändra samt uttalanden om avsikt eller beslut om förändring. Motivationsskala vikten av förändring Hur viktigt är det för dig att förändra din levnadsvana (sluta röka, minska alkoholkonsumtionen, öka fysisk aktivitet, förändra dina matvanor)? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Inte inte så allsviktigt 10 Mycket 10 helt viktigt säker Hur kommer det sig att du säger 5 och inte 2? Denna följdfråga stärker och kan locka fram förändringsuttalanden som beskriver mer ingående varför något är viktigt. Motivationsskala tilltro till den egna förmågan Om du bestämmer dig för att förändra detta. Hur säker är du på att kunna klara av att..? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Inte inte alls 10 Helt helt säker Hur kommer det sig att du säger 5 och inte 2? Denna följdfråga kan locka fram uttalanden om egna styrkor och förmåga. 14 Hälsofrämjande levnadsvanor

Vad skulle krävas för att du skulle säga en högre siffra? Denna följdfråga kan ge information om eventuella hinder för att genomföra en förändring, något som vi kan arbeta vidare med. Vad skulle vara till hjälp för dig för att du skulle kunna säga en högre siffra? Denna följdfråga kan ge information om personen vill ha stöd från dig eller någon annan för att kunna göra förändringen. Förändring en process Beteendeforskning visar att de flesta av oss går igenom 5 stadier innan vi når bestående förändringar i levnadsvanor. Förändringsstadier Omedvetande Begrundande Handling Förberedelse Vidmakthållande 1. Omedvetandestadiet: Jag har inte noterat eller förstått att jag har ett riskbeteende (äter fel, sitter för mycket, stressar, etc). 2. Begrundandestadiet: Jag funderar över min situation och mitt tillstånd kan det vara skadligt att leva så här? 3. Förberedelsestadiet: Jag tar reda på fakta, beställer tid för hälsokontroll. 4. Handlingsstadiet: Köper en cykel, bokar tid på gymet, byter smör mot vegetabiliskt matfett. 5. Vidmakthållandestadiet: Cyklar till jobbet varje dag, äter fisk 3 gånger i veckan, har börjat gilla broccoli. Det finns också ett 6:e stadium återfallet. Det dyker upp då och då men det är viktigt att inte låta sig nedslås av det. Väldigt få har lyckats ändra beteende utan att någon gång återfalla till gamla vanor [4]. Vår uppgift som vårdpersonal är att möta personen där han/hon befinner sig i förändringsprocessen. Det innebär att vårdpersonalens beteende och samtalsteknik behöver matchas mot personens situation. Att personen uppvisar ambivalens, osäkerhet och/eller tvekan är ett naturligt och viktigt steg på vägen till förändring. Om vårdpersonalen tolkar personen som ej beredd behöver det inte betyda att personen helt saknar motivation, utan bara att han/hon av olika skäl ännu inte är beredd. Hälsofrämjande levnadsvanor 15

Hjälpmedel En MI-sticka kan vara ett bra verktyg att ha i rockfickan när det är dags för samtal om levnadsvanor eller andra känsliga samtal. LEVNADSVANOR OCH HÄLSA Motiverande samtal Bekräfta Egenskaper, du är en person som Handlingar, du har Be om lov att ta upp ämnet, är det okay att Ge respons utifrån var patienten befinner sig i sin beredskap till förändring. Inte beredd Osäker/tveksam Beredd Väck intresse, Utforska Stöd handling. erbjud information. ambivalensen. På en skala 0 10 där 0 betyder inte alls viktigt och 10 betyder mycket viktigt Hur viktigt är det för dig att? 0 10 Hur säker är du på att kunna klara av att? 0 10 Hur kommer det sig att du säger X och inte 0? Vad skulle behövas för att du skulle sätta en högre siffra? Informationsutbyte: Utforska vad patienten vet vad känner du till om? Erbjud information kort, anpassad efter patientens förkunskaper. Utforska vad detta innebär för patienten. Öppna, utforskande frågor Hur ser du på? Hur tänker du om? Vad innebär detta för dig? Vad känner du till om? På vilket sätt? Lyssna och reflektera Samtidigt som du är tveksam så skulle du vilja Du tänker Så du undrar Sammanfatta Sammanfatta och fråga om du uppfattat rätt. Kom ihåg! Gå inte händelserna i förväg. Var uppmärksam på förändringsprat. Locka fram och förstärk det. Reflektera, bekräfta eller utforska mer när du hör det. Var uppmärksam på och hantera din rättningsreflex. Lyssna på din patient, utforska motivationen. Stärk din patient i tilltron till den egna förmågan. Omarbetad upplaga 2012 efter en idé framtagen under Riskbruksprojektet i samarbete med Landstinget Gävleborg. Ladda ner på: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12300/mi-sticka.pdf 16 Hälsofrämjande levnadsvanor

Länkar SOMRA - samtalet om riskabla levnadsvanor. Solna: Folkhälsomyndigheten [läst 2015 feb]. http://www.folkhalsomyndigheten.se/somra/ Karolinska Institutet, MIC Lab http://www.miclab.org MINT - Motivational Interviewing Website http://www.motivationalinterviewing.org Hälsofrämjande levnadsvanor 17

18 Hälsofrämjande levnadsvanor

KVÅ-koder DV111 Enkla råd om tobak DV112 Rådgivande samtal om tobak DV113 Kvalificerat rådgivande samtal om tobak Tobaksbruk Tobaksbruk definieras som konsumtion av röktobak (cigarretter, pipa, cigarr, cigarill, vattenpipa och elektronisk cigarett om tobak inhaleras) rökfri tobak, snus och tuggtobak Tobaksröken innehåller förutom nikotin cirka 8 000 olika kemiska ämnen, bland annat en del giftiga tungmetaller och kolmonoxid. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem [1]. Ett 60-tal sjukdomar, varav många är dödliga, har direkt samband med rökning och en rökare beräknas ha åtta sjukdagar extra per år. Rökning ökar bl a risken för hjärt- och kärlsjukdomar, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) samt olika cancerformer [1, 2]. Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och förlorar i genomsnitt tio år av sin förväntade livslängd [3]. Andelen dagliga rökare i Sverige har minskat från 16 % till 11 % mellan 2004 och 2013. Samtidigt rapporterar i den senaste mätningen nästan lika många, cirka 10 %, att de röker då och då, därtill kommer cirka 900 000 snusare. Socialstyrelsen slår fast att rökning dödade uppskattningsvis 12 000 personer per år under 2010 2012 och att 100 000 per år insjuknar i rökningsrelaterade sjukdomar. Det är betydligt fler än tidigare uppskattningar [1, 2]. Daglig rökning är förenad med en kraftig till mycket kraftig risk för cancer (t ex lungor, läpp och munhåla, svalg, matstrupe, tjocktarm, lever, bukspottkörtel, näshåla och bihålor, struphuvud, livmoderhals, urinvägar) hjärt- och kärlsjukdom (t ex hjärtinfarkt, stroke och försämrad cirkulation) lungsjukdom (t ex KOL) skador på munhälsan (ben- och fästeförlust, tandlossning) sämre behandlingsresultat och komplikationer vid operation, graviditet, strålbehandling, ledgångsreumatism sänkt livskvalitet förtida död Passiv rökning Förutom att orsaka irritation i näsa och luftvägar t ex hosta, ökar passiv rökning risken för hjärtinfarkt, stroke och olika typer av cancer [4]. Barn är särskilt känsliga, eftersom de växer snabbt och deras organ är känsliga för yttre störningar. Föräldrar eller andra vårdnadshavares rökning gör att barnet får ökad risk för exempelvis besvär och sjukdomar i luftvägar och öron. Det kan också öka risken för plötslig spädbarnsdöd [5]. Snusning Snus innehåller cirka 3 000 kemiska ämnen varav 28 är cancerframkallande. Det är idag känt att daglig snusning är förenad med något till måttligt förhöjd risk för sjukdom (cancer i bukspottkörteln, lokala tandköttsskador, dödlig hjärtinfarkt, typ 2-diabetes, havandeskapsförgiftning, för tidig födsel och lägre födelsevikt hos barnet, gomspalt) [6] högt nikotinberoende Hälsofrämjande levnadsvanor 19

Vattenpipsrökning Vid rökning med vattenpipa kan rökaren få i sig både nikotin och kolmonoxid och andra cancerogena ämnen om den massa som röks innehåller tobak. Även rökmassa som inte innehåller tobak kan medföra hälsorisker. Internationell forskning visar att sjukdomar som är välkända följder av cigarettrökning, t ex lungcancer, KOL och hjärtoch kärlsjukdomar också kan orsakas av vattenpipsrökning. Det behövs dock mer forskning på området, bl a om passiv rökning från vattenpipa och om vattenpipsrökning i svenska förhållanden [7]. E-cigarettrökning E-cigaretten marknadsförs som en metod för att sluta röka eller minska konsumtionen samt för användning på platser där rökning är förbjuden. Ännu finns dock ingen tillförlitlig forskning som visar om den verkligen hjälper rökare att bli rökfria på lång sikt eller hur den påverkar användarens hälsa. Argumenten mot e-cigaretten riktar sig mot att den innehåller nikotin, vilket innebär att man behåller både nikotinberoendet och vanan och det kan göra det svårare att komma ifrån beroendet. Andra ser e-cigaretten som ett tänkbart hjälpmedel för att sluta röka, men varnar för att e-cigaretten inte är en säker produkt och att det inte finns någon produktkontroll. E-cigaretten befaras också kunna fungera som en tillvänjning till cigarettrökning för ungdomar. Slutligen avger e-cigaretten även en slags ånga eller passiv rök och bör inte vara tillåten i rökfria miljöer [8]. Definition av tobaksberoende Tobaksberoendet innefattar ett fysiologiskt beroende (nikotin), psykologiskt beroende (rökaridentitet), vana (överinlärda beteenden) och ett socialt beroende (omgivningsfaktorer). Det fysiska beroendet av tobak orsakas av nikotin. Nikotinets belönande effekt uppstår när kroppen vant sig vid substansen och beroendet tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier [9]: Toleransutveckling Abstinensbesvär Svårigheter att kontrollera konsumtionen Avstår andra belönande aktiviteter till förmån för tobaksbruket Fortsätter bruka substansen trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats av eller förvärrats av substansen Beroendet tycks utvecklas som en effekt av olika samverkande faktorer utöver de rent farmakologiska effekterna som ärftlig disposition sociala faktorer inlärt beteende [10] Med tiden blir beteendet i det närmaste automatiserat då tobaksbruket efter en tids användning kommer att associeras med en mängd olika situationer, tankar och känslor. Beteendet vidmakthålls av att användaren upplever belönande effekter av sitt tobaksbruk negativa upplevelser och känslor upphör eller uteblir helt. Kombinationen av dessa effekter kan ge ett starkt psykologiskt beroende. 20 Hälsofrämjande levnadsvanor

Högriskgrupper vid tobaksbruk Personer med lungsjukdom cancer hjärt- och kärlsjukdom depression schizofreni diabetes högt blodtryck blodfettsrubbningar övervikt/fetma Personer som tillhör högriskgrupper ska alltid erbjudas kvalificerat rådgivande samtal. Personer med speciella behov gravida vårdnadshavare till små barn personer som ska genomgå en operation (se info nedan under Kvalificerat rådgivande samtal) personer med lungsjukdom, hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och schizofreni I första hand bör en gravid kvinna försöka sluta med tobak utan avvänjningsmedel som innehåller nikotin, eftersom de också är skadliga för fostret. Men det är bättre att använda nikotintuggummi en kortare period, om det verkligen leder till att man slutar röka, än att inte sluta alls. Nikotinplåster tillför kroppen nikotin hela tiden och är därför sämre för fostret än nikotintuggummi [5]. Rökare som vårdas för en psykisk sjukdom kan sluta röka om hjälp erbjuds och har då också större chans att förbli psykiskt frisk efter vårdtiden enligt en nyligen publicerad studie [11]. Som avvänjningshjälp rekommenderas nikotinläkemedel, gärna i form av kombinationsbehandling (nikotinplåster samt annat preparat) men att iaktta större försiktighet än annars med vareniklin och bupropion på grund av det biverkningsspektrum som finns [12]. Personer med psykisk sjukdom löper ibland ökad risk för abstinens och återfall jämfört med andra grupper. De kan efter ett rökstopp behöva stöd under en längre tidsperiod [5]. Behandlingsprocessen kännetecknas ofta av längre och mer noggranna förberedelser. Identifiera tobaksbruk Utforskning av en persons tobaksbruk sker bäst genom samtal och frågeställningar som har du någon gång använt tobak? vad är det du gillar med att röka/snusa? finns det något som är mindre bra? vad skulle fördelarna vara om du skulle sluta? om du bestämmer dig för att sluta, hur skulle du kunna göra? vad blir ditt nästa steg? Hälsofrämjande levnadsvanor 21

Socialstyrelsens mått på tobaksbruk Enligt Socialstyrelsens riktlinjer kan tobaksbruk och behov av rådgivning identifieras genom att ringa in vilket eller vilka av nedanstående påståenden som gäller. Tobak Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan Jag röker men inte dagligen Jag röker dagligen Jag röker 1 9 cigaretter per dag Jag röker 10 19 cigaretter per dag Jag röker 20 eller fler cigaretter per dag Snus Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan Jag snusar men inte dagligen Jag snusar dagligen 1-3 doser per vecka 4-6 doser per vecka 7 eller fler doser per vecka Definition av rökning Rökning definieras här som dagligrökning. För gravida, ammande, personer som ska opereras, föräldrar och andra vårdnadshavare samt ungdomar under 18 år gäller även mer sporadisk rökning. Med en före detta rökare avses en person som slutat röka för mer än 6 månader sedan. Rekommenderad insats: Kvalificerat rådgivande samtal Den allmänna rekommendationen är att avstå allt tobaksbruk. Av de tre nivåer för samtal om tobaksbruk som beskrivs nedan ges kvalificerat rådgivande samtal högsta prioritet. Därpå följer det rådgivande samtalet. Enkla råd ges lägst prioritet men kan utgöra det första steget i en rådgivning som leder vidare till ett kvalificerat rådgivande samtal. 22 Hälsofrämjande levnadsvanor

Enkla råd Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Tidsåtgång cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Lämpligt i alla sammanhang där det är relevant att prata om tobak utifrån personens situation. Genomförande Utforska personens eventuella tobaksbruk och ge generella råd med utgångspunkt från dennes kunskapsnivå. Fråga om personen använder tobak Fråga om personens tankar kring tobak Ge generella råd Informera om vart man kan vända sig om man senare skulle önska ytterligare stöd. Under Metodik (sid 11) ges tips på hur samtalet kan föras. Informationen bör ges utifrån allmänna, standardiserade råd om att sluta använda tobak och om fördelar med tobaksfrihet utifrån den allmänna rekommendationen, kopplat till hälsotillståndet. Enkla råd anpassas till personens reaktion på den information och de råd som ges. Enkla råd kan kombineras med skriftlig information, t ex HFS broschyr Testa dina levnadsvanor och information på Hjälp att sluta röka - 1177 Vårdguiden [13, 14]. Kompetenskrav för enkla råd För att ge enkla råd om tobaksbruk ska vårdpersonalen kunna ta upp frågan om tobaksbruk utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och personens motivationsnivå känna till och utgå från Socialstyrelsens mått på levnadsvanor för att identifiera tobaksbruk kunna bedöma och samtala om tobaksbruk kopplat till hälsotillståndet ha kunskap om lokalt flöde/nivå, initiera remiss till tobaksavvänjare om aktuell operation föreligger, känna till flödet för rökfri inför operation (se avsnitt nedan). Rådgivande samtal Sker i dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personen. Anpassar råd och åtgärder till ålder, hälsa, risknivåer med mera. Tidsåtgång cirka 10 15 minuter, ibland upp till 30 minuter. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel som t ex läkemedel för rökavvänjning samt särskild uppföljning. Motiverande strategier kan användas. Rekommenderas för följande personer gravida som röker gravida eller ammande som snusar Ta hänsyn till personens hälsa risknivå påverkande faktorer i personens liv Hälsofrämjande levnadsvanor 23