Tobaksberoende tobaksberoende I första hand nikotinersättningsmedel I andra hand vareniklin Champix Allmänna synpunkter Tobaksberoende orsakat av rökning leder till komplikationer i flera olika organsystem. De största effekterna ses i andningsvägarna (t ex kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL], lungcancer) och i hjärt-kärlsystemet (arterioskleros, hjärtinfarkt, claudicatio intermittens). Det är därför viktigt att tobaksberoendet dokumenteras i journalanteckning. Primärpreventiva åtgärder exempelvis lagstiftning, olika policybeslut, forskningsinformation, utbildning, opinionsbildning, förebyggande stöd till barn och ungdomar är alla användbara i det tobakspreventiva arbete som bedrivs inom WHO, EU, på nationell, regional och lokal nivå samt av föräldrar. Sekundärprevention Att påverka vuxenrökning, d v s sekundärprevention, är dokumenterat den mest kostnadseffektiva åtgärden inom sjukvården. Det är klarlagt att rökstopp, också hos äldre personer, innebär en klart reducerad risk för nyinsjuknande i hjärt-kärl-, lung- och cancersjukdomar. År 2020 beräknas KOL vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Rökstopp är den enda åtgärden som har visats kunna påverka sjukdomsförloppet vid KOL. Några studier visar också på att rökstopp 1 3 månader före och efter operation både förbättrar operationsresultatet och minskar antalet postoperativa komplikationer. Rökningen har beräknats kosta samhället minst 26 miljarder kronor per år varav 2,2 miljarder i sjukvårdskostnader. 6 miljarder kronor är produktionsbortfall p g a dödsfall och förtidspensioner och 18 miljarder är kostnader för sjukskrivningar. Cirka 7000 personer i Sverige beräknas ha avlidit som följd av sin rökning under 2001. Rökning förkortar livet med 7 8 år. Vidare har rökare 8 sjukdagar mer per år än icke rökare. Det är dock svårt att sluta röka utan hjälp och endast några procent lyckas på egen hand. Patientenkäter visar att information från läkare om rökningens skadeverkningar mottas positivt hos 70%. Snus Tobaksberoende genom användande av snus är sedan många år mycket utbrett; år 2004 snusade 23% av männen och 3% av kvinnorna. Snus har en starkt 243
beroendeframkallande effekt bl a p g a sitt stora nikotininnehåll. De medicinska effekterna är dock otillräckligt kända och det behövs mer forskning. En studie har visat ökad risk för död i hjärt-kärlsjukdom. Snus innehåller även carcinogener. Snusavvänjning kan ske med samma metoder som används vid rökavvänjning även om det finns skillnader i beteendet. Ur medicinsk och hälsoekonomisk synpunkt har snusavvänjning låg prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Evidensbaserade metoder för behandling av tobaksberoende 2011 kom Socialstyrelsen med riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder där metoder för tobaksavvänjning ingår. Den rekommenderade metoden för tobaksavvänjning till vuxna som röker dagligen samt personer som ska genomgå operation är kvalificerat rådgivande samtal. Övriga högriskgrupper är personer med lungsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, diabetes, övervikt/fetma, cancer, depression, schizofreni men även gravida, ammande och förälder/annan vårdnadshavare är prioriterade grupper. Tobaksavvänjning kan med fördel kombineras med farmakologisk behandling, detta har visat sig ha god effekt i en alertbedömning från SBU 2002. Ungdomar som röker bör också få erbjudande om tobaksavvänjning. Läs mer om metoderna i Socialstyrelsens riktlinjer samt Region Skånes vårdprogram för systematiskt arbete med levnadsvanor. Erbjudande om tobaksavvänjning kan också vara en hänvisning till Sluta-Röka- Linjen som också har visat sig ge positiva resultat. En enkel intervention på mindre än tre minuters information från behandlande läkare har visats vara effektiv. En enkel intervention kan innehålla allmänna, standardiserade råd om att sluta använda tobak och om fördelar med tobaksfrihet utifrån den allmänna rekommendationen och/eller kopplat till det medicinska tillståndet. Detta kan kombineras med skriftlig information och/ eller webbaserad information om tobak på www.1177.se (sök på tobak). Rådgivningen bör också innehålla information om vart man kan vända sig om man senare skulle önska ytterligare stöd. Den enkla rådgivningen anpassas efter patientens reaktion på den information och de råd som ges. Läkemedel vid abstinens Enbart motivationsbehandling räcker dock oftast inte. Efter rökstoppet uppstår vanligtvis olika, svåra abstinensproblem. Detta beror bland annat på att dopaminfrisättningen minskar i hjärnans belöningscentrum (t ex nucleus accumbens), vilket kan ge exempelvis depressiva symtom. Användning av nikotinläkemedel är förstahandsval. Nikotinläkemedel finns i olika beredningsformer, har visats minska abstinensproblemen och vid behov kan flera läkemedel kombineras. Om nikotinläkemedel inte hjälper kan andra- 244
handsmedlet vareniklin (Champix) eller tredjehandsmedlet bupropion användas. En fördubblad chans för lyckat resultat fås med hjälp av dessa läkemedel. Förstahandsmedel Det är viktigt att bedöma hur stort behov av nikotin som föreligger, inte minst därför att risk för beroende av nikotinläkemedlen finns. Fagerströms skattningsskala är en bra hjälp. Antalet cigaretter som röks per dag visar grovt hur stort tobaksberoende som föreligger. I enstaka fall kan dock det kemiska nikotinberoendet vara relativt litet jämfört med ovanan. När första cigaretten röks på morgonen, d v s då det normalt finns mycket liten halt av nikotin i blodet, är ett bra mått på det kemiska beroendet. Flera beredningsformer av nikotinläkemedel som tuggummi, inhalator, nässpray, sugtabletter, resoribletter och plåster kan användas och kombineras. Munhålespray och munhålepulver är nya beredningsformer som tillkommit på marknaden. Det finns två munsprayer på marknaden; Zonnic och Nicorette, där Zonnic tycks ge högre plasmanivåer än Nicorette. Det finns även en portionspåse på marknaden och den tolereras troligen bättre än nikotintuggummi 4 mg d v s mindre GI-biverkningar. Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra beredningsformer p g a långsammare upptag och bör därför vara en grundpelare i behandlingen. Val av nikotinplåster diskuteras närmare nedan. De andra beredningsformerna av nikotinläkemedel är lämpliga att kombinera med nikotinplåster men kan också vid mindre nikotinberoende användas som singelpreparat. Tuggummi har trots flera nya preparat fortfarande en viktig plats i behandlingen. Rätt tuggteknik är viktig. Biverkningar i mun och mage gör dock att många inte kan använda tuggummi. Sugtabletter eller resoribletter, som läggs under tungan, kan då användas istället. Inhalator (cigarettliknande) passar en del personer som behöver sysselsätta sig och sina händer. Man bör dock känna till att nikotinintaget via inhalator inte är så stort och snabbt som vid cigarettrökning. Nässpray är ett bättre val om man behöver ett snabbare tillslag vid starkt nikotinberoende. Det är viktigt att inte inhalera i samband med sprayningen då luftvägsirritation kan uppkomma. Val av nikotinplåster Det finns tre olika nikotinplåster i tre styrkor från var sin tillverkare på den svenska marknaden. Dessa är l Nicorette Novum depotplåster 10, 15, 25 mg/16 tim. l Nicotinell depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim. l Niquitin Clear depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim. Produkterna bygger på något olika teknologier. Det totala nikotininnehållet skiljer sig: 39 mg, 52 mg resp 114 mg i de starkaste plåstren enligt ovan. Alla plåstren ger ett långsamt upptag av nikotin, vilket är bra och borde innebära liten risk för läkemedelsberoende. Plåstren med högsta nikotininnehållet från alla 245
tillverkarna ger plasmakoncentrationer av nikotin strax över 25 ng/ml vilket är en vanlig halt hos personer som röker ett paket dagligen. Någon övertygande klinisk utvärdering av olika plåster finns ännu inte. Kontraindikationer är akuta fall av hjärtinfarkt eller arytmier. Här får individuella bedömningar göras. Detta innebär att rekommendationerna till förhållandevis friska individer i öppenvård kan skilja sig markant från de till slutenvårdspatienter. Slutsatsen är att innan ytterligare utvärdering föreligger har alla plåstren en plats i terapin. Nikotinläkemedel är sedan 2008 tillgängliga i allmän handel. Andrahandsmedel Om nikotinläkemedel inte hjälper finns vareniklin (Champix) som andrahandsmedel. Vareniklin har funnits sedan 2007 på marknaden och är receptbelagt. Rekommenderad dos är 1 mg två gånger dagligen efter en veckas titrering. Dag 1 3: 0,5 mg 1 x 1, dag 4 7: 0,5 mg 1 x 2, därefter således 1 mg 1 x 2. Patienten ska bestämma ett rökstoppsdatum och behandlingen startar 1 2 veckor före detta datum. Behandlingstiden är 12 veckor. För patienter som framgångsrikt har slutat röka efter 12 veckor kan eventuellt en extra 12-veckorsbehandling ges, värdet av detta tillägg för långsiktig rökfrihet är dock tveksamt. Detta kan vara indicerat där det medicinska behovet är särskilt stort exempelvis till en patient med svår KOL. En dubbel verkningsmekanism gör att den verksamma substansen, vareniklin, binder med hög affinitet till samma receptorer i hjärnan som nikotinet (a4ß2- nikotinerga acetylkolinreceptorer). Vareniklin tycks ha dels en svag agonistisk effekt som stimulerar men dels också en antagonistisk effekt som blockerar nikotinreceptorerna. Preliminära data visar att den vanligaste biverkan, mildmåttligt illamående, oftast är övergående vid fortsatt behandling. Andra biverkningar är huvudvärk och insomnia (sömnstörningar). Dessa biverkningar finns också med bupropion. Vareniklin påverkar inte cytokrom P450, utsöndras via njurarna och interagerar inte med andra läkemedel vilket bör vara en fördel. Vareniklin ingår i läkemedelsförmånen i kombination med motiverande stöd. En svensk jämförande studie mellan vareniklin och bupropion visade att båda var kostnadseffektiva med fördel för vareniklin. Rökstopp och psykiatriska symtom: Med anledning av massmedial debatt under 2008 kring eventuella biverkningar av vareniklin finns anledning att göra följande kommentar: FASS-texten har uppdaterats med information om att nedstämdhet inklusive suicidtankar och suicidförsök har rapporterats men att detta också kan vara symtom på nikotinabstinens. En ökad incidens är känd hos rökare och ex-rökare jämfört med icke-rökare. Då säkerheten och effekten av vareniklin hos patienter med svår psykisk sjukdom inte fastställts så föreslår vi ökad försiktighet vid behandling av denna grupp och noggrann uppföljning. Behandlingen ska avbrytas vid debut av psykiska besvär. I detta sammanhang kan påpekas att Hälsoenheten i Lund 246
systematiskt följer alla biverkningar hos sina patienter och i deras material på 204 patienter mellan år 2007 2009 fann man inte någon förhöjd incidens av psykiatriska symtom. Tredjehandsmedel Bupropion (Zyban, Bupropion Paranova) dämpar röksug och abstinensbesvär genom återupptagshämning av noradrenalin och dopamin. Den exakta verkningsmekanismen är inte känd men hypotetiskt kan man tänka sig att stabilitet uppstår i de katekolaminerga systemen och att indirekt även en påverkan på serotonerga system samt nikotinreceptorblockad sker. Ett rökstoppsdatum sätts när den tobaksberoende patienten är motiverad. Bupropionbehandlingen påbörjas medan patienten fortfarande röker, 1 2 veckor före rökstopps-datum. Behandlingen fortgår i cirka 7 veckor med doshöjning under 7 veckor till 2 tabletter dagligen. Även vid bibehållen dos 1 tablett dagligen har studier visat signifikant rökavvänjningseffekt. Bupropionbehandlingen måste skötas mycket strikt, inte minst för att det är ett potent läkemedel med kontraindikationer, möjliga interaktioner och biverkningsrisker. Bupropion är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen i kombination med motiverande stöd. Stefan Willers överläkare, docent Hälsoenheten och Lung- och allergikliniken, SUS Lund och Malmö Referenser Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/tobaksberoende 247