Uppföljning av lokal rutin för bedömning och skötsel av perifer venkateter i Landstinget Kronoberg

Uppföljning av lokal rutin för bedömning och skötsel av perifer venkateter i Landstinget Kronoberg Bergström Ewa Svensson Charlotte Projektarbetet är en del i en fristående kurs i Patientsäkerhet (TFRF45), hösttermin, vid avdelningen för Ergonomi och aerosolteknologi, Lunds Tekniska Högskola. 1

Innehållsförteckning Introduktion...3 Syfte.4 Metod...4 Resultat...4 Diskussion.6 Slutsats...7 Referenser..8 Bilagor 1-3...9-14 2

Introduktion Sjuksköterskor är ansvariga för bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation av omvårdnadsarbetet. För att en god och säker vård ska kunna ges behövs kunskap inom många olika områden. Ett ansvarsområde i det dagliga arbetet är bedömning och skötsel av perifera venkatetrar (). är en tunn plastkateter som sätts in i ett blodkärl via en kanyl och används vid intravenös behandling med läkemedel, infusioner och transfusioner (Eiman Johansson 2007). Risken för vårdrelaterad bakteriemi vid användning av är liten, men eftersom används ofta, inträffar det en del allvarliga komplikationer (Socialstyrelsen 2006). Tromboflebit, dvs en samtidig inflammation och blodpropp i en ytlig ven är en av de komplikationer som kan uppkomma. Studier har visat att det finns ett samband mellan den tid en venkateter ligger inne och risken för att utveckla komplikationer (SBU 2005). På nationell och lokal nivå finns kliniska riktlinjer framtagna om. I Vårdhandboken finns den nationella rutinen som övergripande beskriver omvårdnaden av. Den reviderades 2009-11-23. Rutinen föreskriver att komplikationer ska förebyggas genom fortlöpande inspektion och behovet av ska omprövas regelbundet. En ska ligga inne kortast möjliga tid och bör bytas var 48-72 timme. Undantag kan göras för mycket svårstuckna patienter samt barn där kan sitta längre om det ser oretat ut. I landstinget Kronoberg utarbetades en lokal rutin 2002 som reviderades 2009-09-23 (bilaga 1). Revisionen utarbetades av verksamhetsföreträdare från vårdhygien, medicinkliniken och de opererande specialiteterna. Rutinen skärptes efter att en negativ händelse inträffat. Den omfattar olika områden såsom val av, inläggning, skötsel, kontroll, eringsskala för komplikationer (enl A Lundgren 1999) och dokumentation. För patienter inom slutenvården ska inspektion av och insticksställe utföras av ansvarig sjuksköterska varje arbetspass, vilket innebär tre ; fm/em/natt. Dokumentationen ska ske på temperaturlista i pappersversion. Den ska innefatta storlek, placering hö/vä (tydlig dokumentation om är placerad på fot), inspektion av och insticksställe samt komplikations enligt eringssskala för komplikationer 0-4. Därefter ska signering göras. Om komplikationer uppstår eller man gör avsteg från rutinen, ska det dokumenteras i datajournalen. Deming har utarbetat en förbättringscykel (PDSA-hjulet), som kan ligga till grund i patientsäkerhetsarbeten. Denna cykel innefattar planering (plan), genomförande (do), utvärdering(study) och återkoppling (act), och betonar den 3

kontinuerliga återkopplingen för ett framgångsrikt förbättringsarbete (Deming, 1994). Syfte Syftet med arbetet är att undersöka hur rutinen för inspektion och dokumentation följs på en vårdavdelning inom respektive centra Kirurgi och Medicin. Vi vill också utarbeta och testa en mall som kan användas vid granskning av följsamheten till rutinen. Metod Författarna granskade var för sig alla inneliggande patienters journaler på två vårdavdelningar, dels inom centra Kirurgi med 25 vårdplatser, dels inom centra Medicin med 18 vårdplatser på Centrallasarettet i Växjö. Journalgranskningen genomfördes under vecka 45; måndag till fredag kl 08.00. Granskningen skedde enligt mall (bilaga 2). Efter första tillfället hade författarna en avstämning för att få en samstämmighet i granskningsprocessen. Utifrån dessa erfarenheter utarbetades en ny mall. Ytterligare journalgranskning gjordes tre dagar under vecka 50, enligt den nya mallen (bilaga 3). Resultat Efter att ha genomfört granskningen på de båda vårdavdelningarna är helhetsintrycket att är vanligt förekommande. Av nedanstående tabeller framgår att det fanns brister i följsamheten till rutinen. Flertalet var inspekterade och signerade minst en gång per dygn medan ett fåtal var granskade tre gånger per dygn. I dokumentationen framgår inte alltid komplikations, storlek och placering av. Enligt dokumentationen har flertalet varit inlagda 48 timmar. Någon exakt tidpunkt är svår att bedöma då det enligt instruktionen inte är ett krav att ange klockslag annat än på förbandet. 4

Avd A Antal patienter med /antal inneliggande tre/dygn två/dygn en/dygn Kommentar Antal 48 timmar Antal 72 timmar 8/11 5/9 2 2 1 nysatt 2 3 9/11 5/9 2 1 2 5 10/11 7/11 1 4 1 1 nysatt 1 ej inspekt 7 1 Nysatt 11/11 9/11 3 4 2 ej inspekt 7 2 12/11 8/11 3 4 1 5 3 Avd B Antal patienter med /antal inneliggande tre/dygn två/dygn en/dygn Kommentar Antal 48 timmar Antal 72 timmar 8/11 9/20 4 3 2 nysatta 3 6 9/11 12/20 1 9 2 nysatta 11 1 16 10/11 18/21 1 4 5 8 nysatta 2 11/11 15/23 3 6 6 1 nysatt 13 1 12/11 8/19 1 4 1 2 nysatt 6 2 I granskningsmallen framgick inte hur många inspektioner som utförts i förhållande till det antal timmar legat inne. En ny mall utarbetades för att synliggöra detta (bilaga 3). Den nya mallen åskådliggör antalet inspektioner i förhållande till s liggtid i separata tabeller. Antal patienter med i förhållande till antalet inneliggande patienter togs bort i den nya mallen bl a för att samma patient kan ha flera. Avd A 24 tim Dokumentation av tre Dokumentation av två Dokumentation av en Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign 14/12 5 1 2 2 15/12 4 2 2 3 1 1 1 16/12 6 3 3 3 3 3 3 48 tim Dokumentation av tre Dokumentation av två Dokumentation av en Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign 14/12 5 3 3 3 2 2 2 15/12 3 1 1 1 2 16/12 3 1 1 2 2 2 72 tim Dokumentation av tre Strl Plac. Kompl Dokumentation av två sign Strl Plac. Kompl Dokumentation av en sign Strl Plac. Kompl 14/12 2 15/12 3 1 2 2 2 16/12 2 1 1 1 1 sign 5

Avd B 24 tim Dokumentation av tre Dokumentation av två Dokumentation av en Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign 13/12 11 1 1 1 1 6 6 6 6 4 4 4 4 14/12 7 2 2 2 2 5 5 5 5 15/12 4 4 4 4 4 48 tim Dokumentation av tre Dokumentation av två Dokumentation av en Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign Strl Plac. Kompl sign 13/12 6 1 1 1 1 3 3 3 3 14/12 8 2 2 2 2 1 1 1 1 15/12 4 1 1 1 1 3 3 3 3 72 tim Dokumentation av tre Strl Plac. Kompl Dokumentation av två sign Strl Plac. Kompl Dokumentation av en sign Strl Plac. Kompl 13/12 14/12 5 4 4 4 4 1 1 1 1 15/12 3 1 1 1 1 2 2 2 2 sign Diskussion Avsikten med studien var att undersöka hur rutinen för inspektion och dokumentation av följs på vårdavdelningarna. I rutinen står att ska ligga inne kortast möjliga tid och bytas regelbundet. Byte ska ske efter tecken på komplikations 1-4 samt efter 48 72 timmar. Då studier har visat att det finns ett samband mellan den tid en venkateter ligger inne och risken för att utveckla tromboflebit (SBU 2005) krävs att granskas vid varje arbetspass (3 ). Den ska bytas vid tecken på avvikelse. Det har varit svårt att bedöma hur många timmar har suttit då det inte finns krav på att ange någon tidpunkt för insättande i dokumentationen utan enbart på fixeringsförbandet. Detta tycker vi är en brist i rutinen då sjuksköterskan måste gå till patienten för att få vetskap om tidsgränsen är på väg att överskridas. Det kan innebära att man får gå en extra gång för att hämta extra utensilier eller att valet blir att vänta med byte till en senare tidpunkt. I rutinen finns en länk till hur dokumentationen ska ske på temperaturlistan i pappersform. Detta exempel visar dock endast två granskningstillfället och avviker därmed från skriven rutin. Vi fann också att det i blankettarkivet finns åtta olika varianter av denna lista. Olika avdelningar har skapat en egen modell för dokumentation. Ett fåtal granskades tre gånger/dygn. I samtal med sjuksköterskor på de olika avdelningarna framkom olika förklaringar till detta. Man väljer att inte 6

störa patientens nattsömn enbart för att inspektera utan väljer i stället att avvakta till morgonen för att göra denna kontroll. Ytterligare en orsak kan vara att pärmen där temperaturlistan förvaras, inte är tillgänglig pga rondarbete. Ett annat hinder är att det finns två dokumentationssystem. Läkemedel och infusioner signeras i ett datorbaserat system medan dokumentationen av görs på temperaturlista i pappersform. Ytterligare en avsikt med studien var att utarbeta en granskningsmall. Mallen vi använde under första granskningsveckan saknade vissa parametrar som t.ex komplikations, storlek och placering. Därför har vi utarbetat en ny mall som kan användas vid framtida granskningar (bilaga 3). Denna mall redovisar hur inspektionen och dokumentationen av har skett i förhållande till inläggningstid. Den ena avdelningen har utarbetat en mall för registrering av kontroller. Denna finns på baksidan av temperaturlistan tillsammans med eringsskala för komplikationer. I de fall kontroller var utförda var alla parametrar registrerade. Den andra avdelningen förde sin dokumentation på temperaturlistans framsida där vissa parametrar var förtryckta. Vid komplikation dokumenteras detta i datajournalen. Slutsats Ur patientsäkerhetsperspektiv anser vi att det skulle behövas en standardisering av hur och var dokumentationen ska ske. Detta för att patienten kan vårdas på olika enheter vid samma vårdtillfälle och/eller av sjuksköterskor med erfarenheter av olika rutiner för dokumentationen. Det skulle också vara en fördel om dokumentationen kunde kopplas till den elektroniska journalen. Flertalet byts vart annat dygn. Resultatet visar att ju längre en sitter ju sämre blir följsamheten till rutinen. Detta skulle kunna vara en anledning till att revidera rutinen till att byte av ska ske efter 48 timmar samt vid tecken på komplikations 1-4 samt. I och med detta skulle granskningen kunna ske två gånger/dygn. I PDSA-hjulet betonas vikten av kontinuerlig återkoppling för att nå framgång i förbättringsarbete. Granskningsmallen, som utarbetades, kan användas som underlag för vetskap om omvårdnaden av på avdelningen. Utifrån detta resultat kan förbättringsarbete göras. Hur ofta kontroller behöver göras är beroende av effekten av insatta förbättringar. 7

Referenser Deming, W.E, 1994, The New Economics. Cambridge, Mass, USA, MIT- Centre for Advanced Educational Services Eiman Johansson M, Sjuksköterskors kliniska beslutsfattande med fokus på perifera venkatetrar (). Licentiatavhandling, fakulteten för hälsa och samhälle 2007. Malmö Högskola. Lundgren A. Perifer intravenös infart i klinisk rutin. Utveckling av omvårdnadsrutiner för att minska risken för komplikationer. Medicine doktors avhandling nr 587. Dep.f Medicin och Vård. Klinisk farmakologi och farmakologi, Hälsouniversitetet, Linköping 1999. SBU. Regelbundet byte av perifer venkateter () för att förebygga tromboflebit. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);2005. SBU Alert-rapport nr 2005-05. ISSN 1652-7151. Socialstyrelsen (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag. Red Artikelnr 2006-123-12. Bergslagens grafiska, Lindesberg 8

Perifer venkateter Bilaga 1 Enhet: Landstingets Kansli, Länssjukvården old Giltigt från: 2009-09-23 Visa hela huvudet Utarbetad av: Helena Högberg, Medicinklin, LSV, Växjö, Lena Svensson, Medicinklin, LSV, Ljungby, Ulla Tholén, Vårdenhet 1, LSV, Lena Nilsson, Vårdhygien Fastställd av: Styrbjörn Östberg, medicinsk rådgivare, LK Granskad av: Gunnar Lindberg, Anestesiklin, LSV Ersätter: 2002-05-17 Utgåva: 2 Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på webben. Val av perifer venkateter Välj om möjligt stickskyddad ska förses med 3-vägskran med förlängningsslang 3-vägskran kan v b förses med injektionsventil (ex vis Posiflow) Välj en så tunn och kort kateter som möjligt, ej större än behandlingen kräver (se tabell 1). Beakta även kateterstorlek i förhållande till venens blodflöde (se tabell 2). Tabell 1 : storlek och flödeskapacitet Gauge/Färg Ytterdiameter mm Innerdiameter mm Flöde NaCl/Glucos ml/min Flöde NaCl/Glucos l/tim 22G/Blå 0,9 0,6 42 2,5 20G/Rosa 1,1 0,8 67 4,0 18G/Grön 1,3 1,0 103 6,1 17G/Vit 1,5 1,5 133 7,9 16G/Grå 1,8 1,4 236 14,1 14G/Orange 2,0 1,6 270 16,2 Tabell 2 Blodflöde ven ml/min l/tim Hand 10-20 0,6-1,2 Underarm 40 2,4 Överarm 100 150 6,0 9,0 9

Inläggning Välj i första hand raka, mjuka vener med god återfyllnad (ovanför tidigare använda vener). Undvik att placera över handled eller i armveck då denna placering ofta orsakar tidiga och långvariga besvär. Använd: Blodtrycksmanchett som stas för bra kärlfyllnad, vanligen är 30-40 mmhg tillräckligt. Värmekudde vid behov för ökad kärlfyllnad Emlakräm vid behov Kontroll av -läge i samband med inläggning: Spola med NaCl 9 mg/ml. Förfylld spruta avsedd för intravenös spolning bör användas. Spola via injektionsporten. Huddesinfektion Desinfektera hudområdet flödigt, gärna 30 sek, med klorhexidinsprit 5 mg/ml. Vid klorhexidinallergi desinfekteras huden med 70% etanol eller isopropylalkol. Till barn, inkl fullgångna nyfödda barn, används klorhexidinsprit 5 mg/ml. Avvakta inverkningstid, d v s låt lufttorka så att alkoholen avdunstar före venpunktion sker (0,5-2 min). Otillräcklig huddesinfektion ökar infektionsrisken! Fixering ska fixeras så dess läge inte rubbas. Fixera med sterilt genomsiktligt semipermeabelt förband. Hudskydd Cavilon kan användas under fixeringsförband. Fixera infusionsslang så att ligger still i kärlet. Infusionsslang ska inte fixeras i injektionslockhållare. Använd häfta, tubgas, binda etc. Injektion och spolning av Injektion ska inte ges i injektionsport utan via 3-vägskran med förlängningsslang. Vid spolning av används NaCl 9 mg/ml i förfylld spruta avsedd för intravenös spolning. o Spola före och efter given injektion eller infusion. o Spola vilande en gång per dygn. 10

OBS! Sätt alltid på ny steril propp då propp avlägsnats! Inspektion av och insticksställe Utförs av ansvarig sjuksköterska varje arbetspass. Byte av och 3-vägskran med förlängningsslang Ompröva dagligen behovet av. ska ligga inne kortast möjliga tid och bytas regelbundet. Byt: o direkt vid tecken på komplikations 1-4 o efter 48-72 tim o om inläggning skett då adekvat huddesinfektion inte utförts o om placerats över handled eller i armveck och annat kärl bedöms lämpligt att använda o 3-vägskran med förlängningsslang när byts 3-vägs kran med förlängningsslang (Discofix) kan användas upp till 96 tim enl tillverkaren Avlägsnande av Kontrollera att är hel och oskadd när den avlägsnas. Blodprovtagning via Vid blodprovtagning via förkortas den tid katetern kan ligga inne och risken för tromboflebit och infektion ökar. Vid blodprovtagning ska förmonterad hållare med blå adapter användas. Se även analyserande laboratoriums provtagningsanvisningar. Dokumentation Fixeringsförband: och klockslag för när är inlagd samt signatur Patient slutenvård dokumentation på temperaturlista: -storlek Placering hö/vä (tydlig dokumentation om är placerad på fot) Inspektion av och insticksställe samt komplikations enligt eringsskala för komplikationer 0-4, signera Länk till exempel på dokumentation. 11

http://intern.ltkronoberg.se/upload/templist - pdf.pdf Patient öppenvård Cosmic-använd VIPS-mall i första hand Som åtgärd under speciell omvårdnad med undersökord perifer venkateter Omvårdnadsjournal/rapportblad: Vid komplikations 1-4 ange under sökord Hud: o Komplikations o Exakt var varit placerad o Ev åtgärder o Var ny placeras Vid avsteg från riktlinjer i lokala anvisningen samt varför avsteg gjorts. Graderingsskala för komplikationer (enl A Lundgren) Grad Beskrivning Grad 0 Inga eller små obehag. Eventuell insticksöm. Ingen rodnad eller ömhet på eller runt inläggningsområdet. Grad 1 Rodnad och ömhet på inläggningsplatsen/området < 15 mm. Grad 2 Rodnad och ömhet på inläggningsplatsen/området > 15- < 25 mm. Smärta och måttlig svullnad. Grad 3 Rodnad, ömhet, smärta och svullnad på inläggningplatsen/ området > 25 - < 50 mm. Värmeökat insticksområde. Palpabel hård ven och/eller hård kula i venen. Grad 4 Rodnad, smärta och svullnad på inläggningplatsen/området > 50 mm. Markant värmökat insticksområde. Smärta som sprider sig uppför armen. Palpabel hård ven och/eller hård kula i venen. Röd sträng från inläggningsområdet och/eller varigt område och feber. 12

Bilaga 2 Under hösten 2009 kom en ny lokal rutin i handboken för hälso-och sjukvård angående inspektion av och insticksställe. Detta ska utföras av ansvarig sjuksköterska varje arbetspass, vilket innebär tre gånger/dygn. Signering sker på tempbladet, ev avvikelser dokumenteras i cosmic. Antal patienter med tre/dagligen två/dagligen en/dagligen Kommentar Antal 48 timmar Antal 72 timmar 13

Mall 2 Bilaga 3 24 tim Dokumentation av tre/dygn storlek placering Komplikations Dokumentation av två/dygn sign storlek placering Komplikations Dokumentation av en/dygn sign storlek placering Komplikations sign Kommentar 48 tim Dokumentation av tre/dygn storlek placering Komplikations Dokumentation av två/dygn sign storlek placering Komplikations Dokumentation av en/dygn sign storlek placering Komplikations sign Kommentar 72 tim Dokumentation av tre/dygn storlek placering Komplikations Dokumentation av två/dygn sign storlek placering Komplikations Dokumentation av en/dygn sign storlek placering Komplikations sign Kommentar 14