Renografi våren 2011 Sammanställning av patientfall Göran Granerus Equalis användarmöte i Nuklearmedicin 2011
Min bedömning och poängsättning av svaren Alla sex fallen kommer att presenteras på ett likartat sätt: Frågeställning, anamnes och rätt svar Renogram och bilder Poängskala och poäng Kommentarer 2
Fall 1 FRÅGESTÄLLNING: Hämodynamiskt signifikant njurartärstenos? ANAMNES: 60-årig man med riskfaktorer (rökning, hereditet) som i maj 06 insjuknat med malign hypertoni (260/140) med neurologiska symtom och hjärtinfarkt. Utredning påvisade vä-sidig njurartärstenos omedelbart efter avgången. Tacksam renografikontroll före dilatation. RÄTT SVAR: Ja 3
Renogram Fall 1 Baseline Captopril 4
Baseline Captopril Bilder Fall 1 5
POÄNG: 0. Felaktig tolkning 1. Hämodynamiskt signifikant njurartärstenos vä sida Fall 1 2. Accentuerad retention i parenkymet vä sida efter ACEI 3. Totala njurfunktionen 1/3 av det normala, varav 1/3 hos vä njure. Enskilda svar: n 36 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 6
Kommentarer Fall 1 3 undersökningar feltolkade Ett avflödeshinder, två intermediär sannolikhet Diuresens betydelse för tolkningen överdriven och gravt misstolkad. Exempel Låg diures på 0,8 ml/min vid captoprilundersökningen jft med 2,7 ml/min vid baseline gör bedömningen osäker och i princip icke tolkningsbar. Man måste skilja på nedsatt produktion av primärurin (vid NAS) och nedsatt produktion av sekundärurin (= låg diures). Stenosnjuren har typiskt alltid låg urinproduktion oavsett vad den andra njuren har för diures! Blir det enklare att bortse från diuresmätningarna vid tolkning captoprilrenografi? 7
Fall 2 FRÅGESTÄLLNING: Hämodynamiskt signifikant njurartärstenos vänster sida? ANAMNES: 71-årig kvinna med blodtryck 200/80 som i dag är lite bättre 185/80. Kreatinin cirka 185. CT-angiografi har visat ocklusion höger sida och påtagligt reducerad storlek på höger njure. Vänster njurartär med 60% diameterreduktion proximalt under 10 mm lång sträcka. Ultraljud har påvisat flödeshastighet 3 m/sek som vid signifikant vänstersidig njurartärstenos. Patienten har inte några inkompensationstecken men hon har ett vänstergren- block på hjärtat och är inte helt orienterad. 8 SVAR: Nej
Renogram Fall 2 Baseline Captopril 9
Baseline Captopril Bilder Fall 2 10
POÄNG: 0. Felaktigt svar 1. Ej tecken på signifikant stenos vä sida 2. Inga skillnader reno-scintigrafiskt mellan baseline- och captopril-undersökningarna 3. Mkt låg total njurfunktion och närmast obefintlig funktion hö njure Enskilda svar: n 35 Fall 2 14 12 10 8 6 4 2 11 0 0 1 2 3
Kommentarer Fall 2 5 undersökningar felaktigt besvarade En negerat avflödeshinder, tre angivit intermediär sannolikhet och en hög sannolikhet för NAS Diuresens betydelse för tolkningen åter överdriven och i viss mån misstolkad. För mycket hänsyn till Tmax och kvoter och för lite till de scintigrafiska bilderna Funktionell njurartärstenos? Ta bort diuresmätningarna vid captoprilrenografi? 12
Fall 2 2006-11-23 DT njurar med iv kontrast Ocklusion av hö njurartär direkt efter avgången från aorta. Efter cirka 3 mm återfyllnad av njurartären via kollateraler som kommer från hepaticagrenar. Ocklusionen utgörs av ett mjukt plaque. Inom vä njurartär finns en cirka 60% diamterreduktion proximalt under 10 mm lång sträcka. Pat bilat stentad två månader senare. 13
FRÅGESTÄLLNING: Förbättrad njurfunktion vänster? Fall 3 ANAMNES: 17-årig kvinna med vänstersidig hydronefros. Gammakamerarenogram i somras angav funktion höger/vänster 78/22 och förhöjd restaktivitet vänster sida. Sedan dess en infektionsepisod och avlastad med pyelostomi vänster. Tacksam undersökning om en månad. SVAR: Oförändrad funktionsandel vä 14
Renogram Fall 3 2010-07-01 2011-02-03 78%/22% 76%/24%. 15
Bilder Fall 3 2011-02-03 16
POÄNG: 0. Felaktigt svar 1. Möjligen ngt förbättrad njurfunktion vä alt. väsentligen oförändrad Fall 3 2. Aktivitet i pyelostomikatetern, men inte i uretären 3. Avflödet via vä uretär har ej kunnat bedömas Enskilda svar: n = 36 30 25 20 15 10 5 17 0 0 1 2 3
Kommentarer Fall 3 2 undersökningar felaktigt besvarade En negerat absolut avflödeshinder, en angivit bättre avflöde jft fg us Kontrollera eget metodfel och reproducerbarhet Sidofördelning hö/vä 78%/22% 76%/24%. Signifikant förändring? 18
Kommentarer Fall 3 Exempel på avgivna enskilda svar Ingen förändring: n 23 Väsentligen oförändrad n 12 Ingen signifikant förändring n 5 Oförändrad funktionsfördelning n 4 Ingen säker förändring Relativt oförändrad Övriga: n 2 Inget svar 19 Någon förändring: n 11 Viss förbättring, funktionsandelen ökat n 6 Ingen stor förändring Möjligen marginell förbättring Obetydlig ökning Endast något förbättrad och något tveksamt signifikant Ingen säkert signifikant skillnad men kan vara antytt förbättrad
Reproducerbarhet ± 2%
Gymnastik, böjda ben
Gymnastik, lyft stjärten två gånger
23
Relativfunktion För god reproducerbarhet krävs: Gymnastik, ger samma njurdjup bilat Bra utvärderingsprogram (slope-metod) Träning = liten interobserver variation 24
FRÅGESTÄLLNING: Njurfunktion vänster/höger, avflödesförhållanden? Fall 4 ANAMNES: 66-årig man med blåscancer som genomgått cystektomi och urindeviation med uretärostomi. Dessa åtgärder har en tendens till att ärra igen varför tacksam för renografikontroll. Även fått stenbehandling på grund av njur- och uretärstenar bilat. SVAR: Ej avflödeshinder 25
Renogram Fall 4 2010-05-27 2011-02-10 26
Bilder Fall 4 27
Fall 4 POÄNG: 0. Felaktigt svar 1. Sidofördelning och totalfunktion oförändrad jft 2010 2. Ej avflödeshinder av betydelse hö sida 3. Ej avflödeshinder vä sida utan intermittent tömning Enskilda svar: n = 35 18 16 14 12 10 8 6 4 2 28 0 0 1 2 3
Kommentarer Fall 4 Summering av avgivna svar Höger sida Inget avflödeshinder 8 (23% rätt) Avflödeshinder 18 Förbättrat avflöde 6 Inget svar 3 Vänster sida Inget avflödeshinder 15 (43% rätt) Inget svar 9 Avflödeshinder 4 Förbättrat avflöde 2 Försämrat avflöde 1 Intermittent tömning 4 29
Min egen tolkning Fall 4 BEDÖMNING: Låg total njurfunktion med likartad sidofördelning jft maj 2010. Hö njure står för cirka en fjärdedel av totalfunktionen, relativfunktionen har således inte har minskat ytterligare och detta tillsammans med normal restaktivitet talar mot avflödeshinder av betydelse på denna sida. Den högre restaktiviteten på vä sida jft hö förklaras sannolikt av det föreligger intermittent tömning på denna sida och inte av avflödeshinder. 30
FRÅGESTÄLLNING: Avflödeshinder? Påverkad funktion? Fall 5 ANAMNES: Gosse (4 mån, 8 kg) med multicystnjure vänster och högersidig hydronefros som fått nefropyelostomi i avlastande syfte samt som led i utredning. Genomfört antegrad pyelografi som visat ett trångt ställe i övergången mellan njurbäcken och uretär men inget egentligt avflödeshinder. Fortsatt ändå ordentlig hydronefros före avlastning. Svårvärderat fynd och barnkirurg önskar MAG3 inför ställningstagande till att ändå dra pyelostomin alternativt gå vidare med åtgärd. Tacksam snar undersökning då nefrostomikatetern får bytas med täta mellanrum. Rimligen vore det klokt att klampa pyelostomin inför undersökningen men önskar gärna synpunkt på detta. SVAR: Inget aktuellt avflödeshinder. 31
Bilder Fall 5 32
Renogram Fall 5 furosemid 33
POÄNG: 1. Ej tecken på aktuellt avflödeshinder hö Fall 5 2. Normalt diuresrenogram med stängd kateter 3. Tyst vä-njure Enskilda svar: n 36 25 20 15 10 5 0 1 2 3 34
Kommentarer Fall 5 Diuresrenogrammet visar frånvaro av obstruktion (enligt SNM guidelines 1997 absence of obstruction, då t ½ < 10 min), och renografiundersökningen skall således tolkas som inget avflödeshinder. Inte någon hänvisar till någon tolkningsmall/guideline. Obs! I alla guidelines anger endast tre möjliga tolkningar: Absence of obstruction Obstruction Equivocal 35
Kommentarer Fall 5 Inget avflödeshinder: n 14 Inget avflödeshinder n 4 Inga avflödeshinder Inga tecken på avflödeshinder Inga tecken till avflödeshinder Inga hållpunkter för avflödeshinder n 3 Talar emot avflödeshinder Talar emot något avflödeshinder Inga tecken till organiskt avflödeshinder Något nämnvärt avflödeshinder bedöms inte föreligga Övriga: n 4 Bra avflöde efter diuretika Tecken på avflöde Förträngning i övergången njurbäcken-uretär Överväga att dra pyelostomikatetern 36 Avflödeshinder graderat: n 18 Inget signifikant avflödeshinder n 2 Talar emot signifikant avflödeshinder Inga hållpunkter för signifikant avflödeshinder Inget betydande avflödeshinder Inga tecken på betydande avflödeshinder Talar emot betydelsefullt avflödeshinder Utan tecken på avflödeshinder av betydelse Ingen stas på parenkymnivå eller höggradigt avflödeshinder Inga hållpunkter för höggradigt avflödeshinder Inget höggradigt avflödeshinder Föreligger inte något höggradigt avflödeshinder Talande emot kraftigare avflödeshinder Utan tecken på absolut avflödeshinder Inga hållpunkter för absolut avflödeshinder Inget komplett avflödeshinder Ej totalt avflödeshinder Stas på hö sida
FRÅGESTÄLLNING: Njurfunktion vänster/höger? Avflödeshinder? Fall 6 ANAMNES: 23-årig man med känd vänstersidig hydronefros. Laparoskopisk pyeloplastik i Jönköping. Kvarstående smärtor. Avlastad med splint som dock sannolikt inte fungerar då den ligger upprullad i ett vidgat njurbäcken. Tacksam för undersökning om 3-4 veckor. SVAR: Hö/Vä 59%/41%. Avflödeshinder ja. 37
Renogram Fall 6 furosemid 38
39
POÄNG: 0. Bilderna kan inte öppnas 1. Sidofördelning hö/vä 59%/41% alt 60%/40% 2. Aktuellt avflödeshinder vä 3. Motivering stigande avflödesfas, opåverkad av furosemid samt ingen aktivitet i uretären Fall 6 Enskilda svar: n 33 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 40
Kommentarer Fall 6 Diuresrenografi visar obstruktion vä (kurvtyp II enligt O Reilly, SKGFR>15 ml/min), och renografifyndet skall tolkas som avflödeshinder. Alla svarar avflödeshinder, men bara sju svarar avflödeshinder ospecifierat, medan hela 20/27 (74%) också graderar avflödeshindret! 41
Kommentar Fall 6 Således i flertalet fall (20/27) försök till gradering av avflödeshindret: Totalt Totalt/höggradigt Höggradigt Uttalat Uttalat och mkt långsamt men inte absolut Kraftigt Betydande Relativt betydande Avflödeshinder av ej obetydlig grad Betydelsefullt Kan tala för ett betydelsefullt Partiellt avflödeshinder kan ej uteslutas även om absolut avflödeshinder sannolikt inte föreligger Inget absolut Ganska markant Inga hållpunkter för höggradigt, partiellt kan ej uteslutas Misstanke om Partiellt avflödeshinder av betydelse kan ej uteslutas Inga tecken på att avflöde skett Näst intill obefintlig utsöndring Sannolikt signifikant 42
Sammanfattning Fall 1 och 2 med frågeställningen signifikant njurartärstenos besvarades fel av tre resp fem enskilda läkare. Det är inte acceptabelt. Orsaken till de feltolkade svaren var en grav missbedömning av diuresens betydelse och det kan diskuteras om diuresen faktiskt skall mätas i samband med captoprilrenografier. Fall 3 åskådliggjorde kravet på kännedom om reproducerbarheten hos den använda metoden - här beräkningen av sidofördelningen av njurfunktionen - för att kunna uttala sig om en förändring skett jämfört med en tidigare undersökning. Uppmaning till laboratorierna att utvärdera sina mätmetoder. I fallen 4-6 var frågeställningen avflödeshinder eller inte. De många olika svarsalternativen som förekom är sannolikt en illustration till en påtaglig osäkerhet i och hur undersökningarna skulle tolkas, och detta ledde oftast till en övertolkning som det inte fanns fog för, t.ex en gradering av svårighetsgraden av ett avflödeshinder och uttalanden om att en förbättring skett. Gällande guidelines förordar enbart en tolkning om obstruktion föreligger eller inte. Expertgruppen föreslår som uppföljning ett nytt utskick under mars 2012 av tre nya fall inom ovanstående kategorier. Fallen skall presenteras med möjligheten att välja en svarsformulering från en lista av färdiga svarsalternativ i ett försök att göra svaren mera enhetliga över landet och mera precisa. 43