Ersättningsprinciper i primärvården svenska erfarenheter 23 maj 2016 Anders Anell, Lunds universitet
Svensk primärvård Tradition av offentliga vårdcentraler med områdesansvar Introduktion av vårdval 2007-2010 Mix av offentliga och privata vårdcentraler Listning (ekonomisk) till vårdcentral (ej allmänläkare) Flera andra kompetenser på vårdcentral Sjuksköterskor viktiga för triagering och mottagning (asmta/kol, diabetes m m) Kronisk brist på allmänläkare
Ersättning till vårdcentraler Principer varierar mellan landsting Hög andel kapiteringsersättning (70-90 procent) Justerad utifrån vårdtyngd och socioekonomi Avdrag/tillägg för s.k. täckningsgrad (andel besök på primärvårdsnivå) Besöksersättning motsvarande patientavgifter (ca 150 SEK) Mindre andel (3-4 procent) målrelaterad ersättning (pay-for-performance)
Exempel Region Skåne Basersättning per listad individ = 242 SEK/månad Justerad utifrån ACG (Adjusted Clinical Groups) (80%) och CNI (Care Need Index) (20%) Relativ viktning utifrån genomsnittligt värde för alla vårdcentraler i Region Skåne Justering utifrån täckningsgrad Avdrag/tillägg på ersättning med 1,6 procent för varje procents avvikelse från 63 procent Ersättning för vissa hembesök (läkare), läkemedelsgenomgångar, demensutredningar Målrelaterad ersättning
Målrelaterad ersättning i Skåne 2016 Urval indikatorer från generellt uppföljningssystem Max 3-4 procent av totala intäkter Olika utformning av ekonomiska belöningar/sanktioner De som når målen delar på pott; avdrag om mål inte nås Exempel på målområde Totalt antibiotikatryck Indikator Recipe/ 1000 listade Olämpliga läkemedel för äldre DDD/1000 listade 75+ Kontinuitet läkarbesök Telefontillgänglighet Minskat antal besök på sjukhusens akutmottagningar Andel patienter med minst 3 besök/år som träffar samma läkare Svar inom viss tid Antal besök utan inläggning/1000 listade Oplanerade återinskrivningar Återinskrivning inom 30d/1000 listade 65+
Ersättning till svensk primärvård hur fungerar det i praktiken? Argument Mycket god kostnadskontroll Riskjusterad kapitering innebär att vårdgivare inte bestraffas vid listning av patienter med stora behov Möjligheter att rikta särskilda insatser mot patienter med stora behov Stora frihetsgrader för vårdgivare Praktik Produktivitet? Skimping? Betydelse av CNI-ersättning på etableringsmönster bland privata vårdgivare? Vad gör man med den extra CNI-ersättningen? Vilken betydelse har MRE?
Hur påverkar CNI ersättningen privata etableringar? CNI-ersättningen ökar antalet privata etableringar i områden högre CNI (> 1,0) jämfört med områden med lägre CNI (< 1,0). CNI-ersättningen ingen extra effekt i form av fler etablerade privata vårdcentraler. CNI-ersättning ger (viss) omfördelning av nya etableringar; från områden med relativt lågt CNI till områden med relativt högt CNI. Anell, Dackehag, Dietrichson. Does risk-adjusted payment influence primary care providers decision on where to set up practices? (manuscript in progress)
Heterogen effekt CNI-ersättning ger fler privata vårdcentraler i områden med CNI mellan 1,0 och 1,8 medan effekten är noll eller väldigt liten i områden med högre CNI Skattningar med intervallindikatorer för CNI 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00-0.02 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0-0.04
Kvalitativ jämförelse Skåne, Västra Götaland och Stockholm Region Skåne: CNI-ersättning berör alla vårdcentraler flest nya privata vårdcentraler med CNI-vikt mellan 1-2 Västra Götaland: CNI-ersättning över tröskelvärde (> 2,5) flest nya privata vårdcentraler med CNI-vikt > 2 Stockholm: ingen CNI-ersättning (före 2015)
Fler offentliga vårdcentraler med relativt högt CNI i Region Skåne år 2015
Verksamheter i områden med hög CNI har särskilda förutsättningar och krav enligt verksamhetschefer Patienter saknar möjligheter att uttrycka sig på svenska eller engelska Bristande förståelse för svenska samhället och hur vården fungerar Kraven på god tillgänglighet, att träffa läkare, remiss, sjukskrivning etc inte sällan höga Besöken blir komplexa, tar lång tid Försök att verka förebyggande, lokala kontakter
Total rörelsemarginal (%) och CNI för offentliga vårdcentraler åren 2012-2014.
Erfarenheter av MRE: Exempel mest sjuka äldre Integrerad vård till sköra äldre kan förbättra hälsotillstånd och reducera onödigt utnyttjande av sjukhusvård Prestationsbaserad ersättning från staten; målrelaterad ersättning i landstingen Studie av primärvård i Region Skåne Kvalitativ studie ( ranking exercise ) Regression modeller Anell A, Glenngård A. The use of outcome and process indicators to incentivize integrated care for frail older people. A case study of primary care services in Sweden. International Journal of Integrated Care 2014; Oct-Dec.
Explanatory model with visits to emergency unit without admission per 1000 ind. > 75 years as the dependent variable. Variable Beta Sig (p-value) (standardized) Constant 12,487,000 District: Mid=1, Other=0-8,668,000 District: North East=1, Other=0-3,742,000 Socioeconomic status (CNI) 3,186,002 Adjusted R2 0,425 Observations (nr of providers) 145
Huvudsakliga problem med olika typer av indikatorer Risk för att fel enheter belönas vid användning av resultatindikatorer Ofta svårt att definiera och mäta resultat (utfall) Risk-justering, attribution, slumpmässig variation Begränsningar även med processindikatorer Evidens? Manipulation Protokollstyrd vård ( reaching target but missing the point ) Undanträngning Anell A. (2014) Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. Lund, KEFU.
Mycket kritik mot MRE (och ekonomisk styrning ) från professionen Professioner har stort mått av inre motivation Externa incitament (t ex ekonomisk belöning/sanktion) kan påverka motivation på flera sätt Hidden cost of control Styrningens signaleffekt Hidden cost of reward icke-avsedd påverkan på normer Deci EL, Koestner R, Ryan RM. (1999) A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin; 125: 627-668. Falk A, Kosfeld M. (2006) The hidden cost of control. The American Economic Review; 96(5): 1611-1630. Gneezy U, Rustichini A. (2000) Pay enough or don t pay at all. The Quarterly Journal of Economics; August: 791-810.