ÄLDRE KVINNORS UPPLEVELSE AV ATT HA URININKONTINENS

Hälsa och samhälle ÄLDRE KVINNORS UPPLEVELSE AV ATT HA URININKONTINENS EN LITTERATURSTUDIE ENRIQUETA SALVATIERRA JULIA STORMBY Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 41-60 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogram 205 06 Malmö Januari 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

ÄLDRE KVINNORS UPPLEVELSE AV ATT HA URININKONTINENS EN LITTERATURSTUDIE ENRIQUETA SALVATIERRA JULIA STORMBY Salvatierra, E & Stormby, J. Äldre kvinnors upplevelse av att ha urininkontinens. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka hur äldre kvinnor upplever urininkontinens (UI). UI är vanlig hos äldre kvinnor. Antalet äldre inkontinenta kvinnor väntas öka väsentligt fram till 2050. Det är känt att UI-symtomen brukar förvärras med stigande ålder. Fast UI kan vara ett allvarligt problem tycks många kvinnor tolerera och acceptera det förvånansvärt väl. I svårare fall kan UI påverka sömnen och orsaka trötthet och depression vilket kan ha inverkan på familjelivet. UI kan förorsaka isolering eftersom patienten inte vill avslöja sina problem. UI innebär en stor utgift för samhället. Det finns flera sätt att behandla UI: ändrade vanor, bäckenbottenträning, medicinering och operation. En nackdel med denna studie är att ämnet vid UI är smalt och att det är sparsamt med relevant litteratur. Resultat av denna studie visar att varje kvinna är unik och har sitt eget sätt att uppleva UI. I diskussionen relaterade författarna sina egna resultat till teoretisk modell av människans livsrum som beskrivits av Katie Eriksson professor i Finland. Nyckelord: upplevelse, urininkontinens, äldre kvinnor. 2

ELDER WOMEN S EXPERIENCE OF URINARY INCONTINENCE A LITERATURE STUDY ENRIQUETA SALVATIERRA JULIA STORMBY Salvatierra, E & Stormby, J. Elder women s experience of urinary incontinence. A literature study. Degree project, 10 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Departament of Nursing, 2006. The aim of this study is to explore how elder women experience urinary incontinence (UI). UI is common in elder women. The number of old incontinent women is supposed to increase considerably until 2050. It is known that the severity of UI symptoms usually increases at old age. Although UI might be a serious disorder, many women seem to tolerate and accept it surprisingly well. In more severe cases, UI can have impact on sleep and cause tiredness and depression which might have impact on family life. UI can also be the cause of isolation since the patient does not want to expose her hygienic problems. UI means a costly expense for the society. There are several methods to treat UI: new habits, pelvic training, medicines and surgery. A drawback in this study is that the topic is narrow and that relevant literature is rare. The result of this study is that every woman has own unique experience of UI. In the discussion the authors related their results to theoretical model of life rooms described by Professor Katie Eriksson in Finland. Keyword: elder women, experience, urinary incontinence. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Prevalensen av UI bland äldre kvinnor 6 Klassifikation av urininkontinens 6 Ansträngningsinkontinens 7 Trängningsinkontinens 7 Blandinkontinens 7 Överfyllnadsinkontinens 7 Övergående inkontinens 7 Riskfaktorer och behandlingsmöjligheter 7 Definitioner 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 9 TEORETISK REFERENSRAM 9 METOD 10 Urval 10 Trianguleringsmetoden 10 Databassökning och genomförande 10 Inklusions- och exklusionskriterier 12 Artikelgranskning 12 Dataanalys 12 RESULTAT 12 Acceptans 12 Anpassning 13 Kunskapsbrist 13 Skamkänslor 14 Isolering 14 Rädsla 14 Depression 15 Sömnsvårigheter 15 Smärta 15 Sexualitet 15 Livskvalitet 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 Katie Erikssons modell 18 Det fysiska livsrummet 18 Det psykosociala livsrummet 19 Det andliga livsrummet 20 4

SLUTSATSER 20 REFERENSER 21 BILAGOR 24 Bilaga 1: Modifierad modell för systematiska litteraturstudier i 8 steg 25 Bilaga 2: Innehållet i vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl, 2003 26 Bilaga 3:1 Matris över kvalitets granskning enligt Forsberg & Wengström, 2003 27 Bilaga 4:1 Matris över sammanfattning av kvalitativa och kvantitativa artiklar 30 5

INLEDNING Under sin kliniska utbildning har författarna upplevt att UI är ett dolt hälsoproblem och att det finns ett flertal patienter med UI som inte söker vård för sina besvär. Med ökad kunskap och förståelse hos sjukvårdspersonalen skulle patienternas behov kunna tillmötesgås på ett bättre sätt. Det finns mycket forskning och kunskap om UI och många behandlingsmodeller. Trots detta söker många äldre personer inte vård. Om det beror på bristande upplysning eller svårighet för patienterna att ta till sig information är svårt att säga (Lose, 2005). BAKGRUND UI är ett stort folkhälsoproblem som berör både män och kvinnor över hela världen (Almås, 2002). Det är mest kvinnor som drabbas av UI. UI är dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män. Risken att drabbas av UI ökar med stigande ålder (SBU, 2000). Eftersom människor lever allt längre (SCB, 2002 ) blir UI ett allt större problem. UI drabbar inte bara patienten utan också familjen och indirekt sjukvården då den ger stora ekonomiska konsekvenser för samhället. Varje år betalas det ut tre till fyra miljarder kronor i Sverige för behandling och hjälpmedel till urininkontinenta personer. Inkontinensskydd inom äldrevården utgör en av de största ekonomiska posterna (SBU, 2001, 2005-11-23). UI är inte bara ett hygieniskt problem. Den kan också leda till psykiska, sociala, medicinska och fysiska handikapp (SBU, 2000, 2005-09-20). Prevalensen av UI bland äldre kvinnor Fram till år 2025 beräknas antalet äldre kvinnor i de västerländska länderna öka rejält (Milsom, 2000). Andelen kvinnor i det svenska samhället som är 65 år eller äldre väntas öka från 884 000 år 2005 till 1 282 000 år 2050 (SCB, 2002, 2005-12-16). Som en följd av detta väntas antalet urininkontinenta personer stiga (SBU, 2000, 2005-09-20). I England uppskattas prevalensen av UI bland kvinnor som är 75 år eller äldre att öka från 18 % till 38 % under de kommande 20 åren (Davis m fl, 2003). I Sverige finns det en halv miljon personer som har UI. Vid 50 års ålder lider 12 % av alla kvinnor i Sverige av UI (SBU, 2000, 2005-09-20). Bland kvinnor som uppnått 70 års ålder är mer än 20 % urininkontinenta (Samuelsson m fl, 2001). Bland äldre som vårdas på särskilda boenden är det inte ovanligt att 50-70 % har UI (SBU, 2000, 2005-09-20). I den svenska populationen förväntas antalet personer som är 65 år eller mera öka med 37 % under perioden 1999-2030 och leda till en 50 % ökning av behovet av inkontinenshjälpmedel (a a). Klassifikation av urininkontinens UI klassificeras med utgångspunkt från symtombilden. De största grupperna är: Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens 6

Blandinkontinens Överfyllnadsinkontinens Övergående inkontinens (SBU, 2000, 2005-09-20) Ansträngningsinkontinens Ansträngningsinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage vid kroppsansträngning, träning, nysning eller hosta. Denna form av UI är vanligast hos fertila kvinnor, d v s före menopaus. Det ofrivilliga urinläckaget uppkommer då trycket i blåsan blir högre än mottrycket från slutarmuskulaturen (Guttormsen & Gjerland, 2002). Trängningsinkontinens Trängningsinkontinens är den vanligaste formen av urinläckage hos kvinnor över 60 år (Parsons m fl, 2003). Den kan beskrivas som ett akut behov av att tömma blåsan, frekventa vattenkastningar p g a liten blåsvolym samt behov av att ofta gå på toaletten nattetid (a a). Blandinkontinens Blandinkontinens innebär en blandning av ansträngnings- och trängningsinkontinens, d v s ett ofrivilligt urinläckage vid ansträngning, nysning eller hosta i förening med akuta och frekventa vattenkastningar både dag och natt (Parsons m fl 2003). Blandinkontinens förekommer mest hos äldre kvinnor (Lose 2005). Överfyllnadsinkontinens Vid överfyllnadsinkontinens är urinblåsan stor och slapp vilket kan bero på neurologisk sjukdom eller mekaniska skador. Både detrusormuskeln och slutarmuskeln är ur funktion. Slappheten i detrusormuskeln leder till ofullständig urintömning (recidualurin) medan svagheten i slutarmuskeln leder till läckage (Parsons m fl 2003). Övergående inkontinens Övergående inkontinens förekommer både bland unga och äldre kvinnor. Den kan vara resultatet av en infektion eller en bieffekt till medicinsk behandling exempelvis med antidepressiva medel (a a). Riskfaktorer och behandlingsmöjligheter UI kan uppstå i samband med graviditet, förlossning och normalt åldrande. En gemensam orsak till läckage är försvagning av muskulaturen och bindväven i urinblåsan och bäckenbotten (Ulmsten, 2002). Risken att drabbas av UI ökar med stigande antal förlossningar (Kocak m fl 2005). Det finns många sätt att behandla UI. En del är av allmän karaktär såsom minskat vätskeintag och bäckenbottenträning medan andra är specifika åtgärder av medicinsk och kirurgisk karaktär. Valet av behandlingsmetod hör samman med orsaken till inkontinensen (Bidmead, 2002). Många kvinnor i postmenopausal ålder bär med sig en svaghet i bäckenbotten från tidigare graviditeter. Detta är en vanlig orsak till UI. En annan orsak till UI i denna ålder är atrofisk vaginit. Vaginiten kan förklaras med att produktionen av de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron har minskat eller upphört (Parsons m fl 2003). Östrogenbristen leder till försämrad genomblödning varför slemhinnorna i slidan och de nedre urinvägarna blir tunna, torra, sköra och lättirriterade. Som en följd av de sköra slemhinnorna får kvinnorna täta 7

trängningar och smärta vid vattenkastning. En annan komplikation till sköra slemhinnor är urinvägsinfektion (Davis m fl, 2003). Vaginit behandlas med en kombination av kvinnliga könshormoner (östrogener), beteendeterapi och muskelträning (Bidmead, 2002). Toaletträning, blåsträning och bäckenbottenträning är bland de mest effektiva behandlingsmetoderna vid UI. Dessa behandlingsmodeller är effektiva även vid stress- och trängningsinkontinens. Minskat vätskeintag är bra, särskilt före sänggåendet och inför aktiviteter utanför hemmet (SBU, 2000, 2005-09-20). Övervikt är en väsentlig riskfaktor vid UI. Bukfetman leder till ett ökat tryck på bäckenorganen och bäckenbotten vilket kan resultera i urinläckage (Davis m fl, 2003). Fysisk aktivitet och förändringar i matvanorna i avsikt att minska vikten har visat sig vara effektiva behandlingsmetoder (Viktrup, 2005). Förstoppning är en vanlig orsak till UI bland äldre personer (Parsons m fl 2003). Blåstömningen kan påverkas av trycket från stora mängder fekalier i ändtarmen (a a). Regelbundna toalettvanor är viktiga liksom fiberrik föda som skyndar på tarmpassagen och förhindrar att avföringen blir uttorkad och hård (SBU, 2000, 2005-09-20). Hereditet är en faktor som visat sig ha stor betydelse för utvecklingen av UI. Detta gäller både trängningsinkontinens och blandinkontinens (Rohr m fl, 2004). Andra riskfaktorer är gynekologiska operationer, kronisk luftvägssjukdom, högt blodtryck och diabetes. Fysisk ansträngning i form av tunga lyft kan både förorsaka och försämra UI. Behandlingen riktas i huvudsak mot grundsjukdomarna (SBU, 2000, 2005-09-20). UI kan leda till sömnbesvär p g a frekventa urinträngningar och ökat behov av att gå på toaletten nattetid. Detta kan innebära en psykisk belastning både för patienten och familjen (a a). UI kan också innebära en risk för att patienten ska bli isolerad från ett normalt socialt liv eftersom handikappet kan vara svårt att dölja och är ett känsligt ämne att prata om. Ämnet är fortfarande tabubelagt för många äldre människor (Wånell m fl, 2001). Det finns en tendens att äldre personer betraktar UI som ett naturligt åldersfenomen. De känner inte till att det finns möjligheter till hjälp och söker därför inte sådan. UI är således ett dolt hälsoproblem (a a). Definitioner International Continence Society (ICS) definierar UI på följande sätt: Urinary incontinence is the complaint of any involuntary leakage of urine that is a social or hygienic problem (Abrams m fl, 2003 s 38). Med äldre kvinnor avses i denna studie kvinnor som uppnått 65 års ålder och som därmed passerat den officiella gränsen för ålderspensionering (Socialstyrelsen, 2001, 2005-11-23). Livskvalitet har i studien definierats enligt WHO: Individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live 8

and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broadranging concept affected in a complex way by the persons physical health, psychological state, personal beliefs, level of independence, social relationships and their relationship to salient features of their environment (Power, 2003 s 145-146, 200-12-11). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vilka problem och svårigheter som drabbar äldre kvinnor (65 år eller äldre) med UI. Frågeställningen som skall besvaras är: hur upplever äldre kvinnor med UI sitt dagliga liv? TEORETISK REFERENSRAM Nina Jahren Kristoffersen ägnar i sin bok Allmän Omvårdnad I ett särskilt avsnitt åt omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson som är sjuksköterska/professor från Finland (Jahren Kristoffersen, 2002). Eriksson utgår i sin omvårdnadsteori från begreppen människa, hälsa och vård. Att vårda är ett naturligt mänskligt beteende. Om man inte klarar av att vårda sig själv i hemmet, av egen kraft eller med familjens hjälp, är det naturligt att söka extern hjälp. Hälsa innebär för Eriksson inte något som man har utan något som man är. Med ordet är vill hon betona att hälsa är ett sätt att vara, en livsstil. Människan har ett egenansvar för sitt liv, sina val och även sin hälsa (a a). Eriksson skiljer mellan subjektiva och objektiva aspekter på hälsa. En människa kan tycka sig vara vid god hälsa fast hon har olika objektiva tecken på ohälsa. Hälsa blir i detta fall synonymt med välbefinnande som är ett subjektivt begrepp. Vid objektiv bedömning av hälsa utgår man från förekomsten eller frånvaron av sjukdomstecken (a a). Upplevelsen av hälsa och välmående är starkt påverkad av den kultur man kommer från och den åldersgrupp man tillhör. I vissa kulturer och åldersgrupper kan människorna ha stor tolerans för fysiska besvär. I andra kulturer behövs det mindre symtom för att människorna ska betrakta sig som sjuka och söka hjälp (a a). Människan består enligt Eriksson av kropp, själ och ande. Kroppen och själen påverkar varandra ömsesidigt. Varje människa har en livsmiljö som kan indelas i tre rum. Ett av dessa rum är den fysiska miljön som både kan bevara och hota individens hälsa. Det psykosociala rummet ger möjlighet till själslig interaktion mellan människor. Bra relationer kan påverka människan positivt, ofrivillig social isolering kan få negativa konsekvenser. I det andliga livsrummet finns gemenskapen med Gud (a a). 9

Människans själsliga lidande kommer framför allt från upplevelser av förnedring, skam och skuld som kan ha orsakats av sjukdom eller dåligt bemötande. Hot mot den egna existensen eller oförmåga att genomföra det man vill kan innebära ett livslångt lidande. Lidande kan även orsakas av att man är utestängd från mänsklig gemenskap. Ensamheten blir en plåga, när människan tvingas till den mot sin vilja (Eriksson, 1994). Sundhet friskhet och välbefinnande är begrepp som ingår i Erikssons definition av hälsa. Begreppen kan beskrivas på följande sätt: Sundhet är ett begrepp som kan knytas till psykisk hälsa. Med sundhet avses att individen medvetet och konsekvent utför handlingar som är hälsobefrämjande. Friskhet har med den fysiska hälsan att göra. Friskhet kan kopplas till individens fysiska funktion och prestations förmåga. Välbefinnande är ett subjektivt begrepp som handlar om individens egen upplevelse av hälsan (a a). METOD Denna studie bygger på ett antal artiklar som författarna ansåg vara relevanta för frågeställningen. Innehållet lästes och analyserades. Intressanta data noterades. Författarnas resultat är lika med sammanställningen av dessa data. Författarna har inspirerats av Willman och Stoltz (2002) liksom Forsbergs och Wengströms (2003) modeller för systematiska litteraturstudier, modifierade till 8 steg (bilaga 1). Bedömningen av struktur och innehåll i de vetenskapliga artiklarna genomfördes enligt Polit m fl (2001) (bilaga 2). Urval Författarna skrev först en projektplan där syfte och frågeställning formulerades. I nästa steg gjordes en pilotsökning i databaser med hjälp av sökord för att finna relevanta vetenskapliga artiklar. Innehållet i rubrikerna och sammanfattningarna lästes och bedömdes. Om innehållet ansågs relevant utvaldes artiklarna för noggrannare studier. Författarnas ambition var att finna artiklar som både hade kvantitativa och kvalitativa aspekter på UI. Trianguleringsmetoden För att uppnå optimalt resultat valde författarna att använda sig av den s k trianguleringsmetoden vilken belyser ett problem från två synvinklar. I den avsikten försökte författarna belysa UI ur både kvantitativa och kvalitativa aspekter. För att artiklarna skulle uppfattas på ett riktigt sätt analyserade författarna dem var för sig och diskuterade sig sedan fram till en gemensam bedömning. Databassökning och genomförande Sökning av vetenskapliga artiklar utfördes via bibliotekets hemsida på Malmö Högskolas avdelning för Hälsa och Samhälle. Sökningen gjordes i databaserna 10

PubMed, ELIN, CINAHL, Blackwell Synergy. Författarna valde att inte beställa artiklarna utan att i stället använda de resurser som fanns tillgängliga på biblioteket. Manuell sökning gjordes i Scandinavian Journal of Primary Health Care. Författarna sökte även bland referenserna i de artiklar som de läst. För bakgrundsbeskrivningen togs fakta från böcker, review-artiklar, vetenskapliga artiklar och ett flertal hemsidor på Internet. Följande sökord användes: urinary incontinence, experience, quality of life, symptom severity, female, interview. Författarna använde sig av den Booleska sökoperatorn AND för att kombinera olika söktermer. Resultatet av sökkombinationerna har avgränsats till cirka 100 träffar för att underlätta hanteringen och ändå få med de mest relevanta artiklarna (tabell 1). Tabell.1 Sammanfattning av databassöknig Databas Sökord Begränsningar Antal träffar PubMed Urinary 65 +years incontinence Only items with AND Experience abstracts AND Quality of Female life English 7-11-05 ELIN Manuell sökning Urinary incontinence AND Quality of life AND symptom severity 10-11-05 Urinary incontinence AND 65+ AND Female AND Interview study 24-11-05 Urinary incontinence AND symptom severity AND Quality of 25-11-05 Urinary incontinence AND Female AND Quality of life 09-11-05 Urinary incontinence AND female Urinary incontinence Women 65+ 30-11-05 Lästa abstrakter Lästa artiklar 72 5 1 1 65+years Only items with abstracts Female English 27 4 2 1 All fields All fields English 65+years 108 3 1 1 85 5 3 1 47 5 2 1 93 13 3 1 Använda artiklar 4 4 Total 412 35 16 10 11

Inklusions- och exklusionskriterier I inklusionskriterierna ingick att kvinnorna som studerades skulle vara minst 65 år gamla, betraktas som friska och vara hemmaboende. I inklusionskriterierna ingick också att studierna skulle vara publicerade på engelska, inte vara äldre än tio år (1995-2005) samt att de gjorts på kvinnor som var bosatta i västerländska länder. I exklusionskriterierna ingick att undersökningar som var gjorda enbart på män eller på enbart kvinnor yngre än 65 år skulle uteslutas. Detsamma gällde undersökningar som utförts på äldre kvinnor med t ex hjärtsjukdom, stroke eller demens oavsett om de var hemmaboende eller omhändertagna på vårdhem. Artikelgranskning Den första strukturgranskningen av artiklarnas vetenskapliga kvalitet genomfördes enligt Polit m fl (2001) i sju steg (bilaga 2) vilket innebar att författarna tittade på artiklarnas titel, sammanfattning, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. De artiklar som inte fyllde kraven på vetenskaplig kvalitet förkastades. Preliminärt godkändes 16 artiklar. Av de initialt utvalda 16 artiklarna exkluderades sex p g a att de gav dåligt eller inget svar på frågeställningen. De 10 återstående artiklarna som besvarade frågeställningen inkluderades p g a bra metodbeskrivning, resultat och diskussion. Författarna baserar sina resultat på dessa 10 artiklar. Resultatet av författarnas kvalitetsgranskning enligt Forsbergs och Wengströms (2003) kommer att redovisas i matrisform (bilaga 3). Dataanalys Sammanfattning av artiklarna för att underlätta läsarens förståelse finns att läsa i (bilaga 4). Författarna har var för sig läst igenom de tio utvalda artiklarna och analyserat deras innehåll. Senare har de genom diskussion kommit fram till vilka data som var av vikt för frågeställningen. Användbara data indelades efter diskussion i 11 kategorier. RESULTAT Bland de tio vetenskapliga artiklar som utvaldes innehöll fyra kvalitativa data och sex kvantitativa data. Resultaten från artiklarna redovisas nedan i 11 kategorier under rubrikerna: acceptans, anpassning, kunskapsbrist, skamkänslor, isolering, rädsla, depression, sömnsvarigheter, smärta, sexualitet, livskvalitet. Acceptans Flertalet av de kvalitativa studierna visade att de äldre kvinnorna betraktade UI som en del av det naturliga åldrandet eller som en naturlig följd efter graviditet och förlossning. Kvinnorna betraktade inte UI som ett större medicinskt problem. De accepterade sitt urinläckage och dröjde därför med att söka vård. De hade lätt att acceptera inkontinensskydd eftersom dessa liknade bindor som de regelbundet använt under stora delar av sitt liv (Chaliha & Stanton, 1999; DuBeau m fl, 1998; Shaw m fl, 2001; Teunissen & Lagro-Janssen, 2004). I Dugan m fl (2001) kvantitativa studier sade 19 % av kvinnorna att en orsak till att de inte sökte vård 12

var att UI är ett vanligt och naturligt ålderssymtom. Fyra kvinnor uttryckte sig på följande sätt: I d just accepted it that it was part of, well part of life. I suppose (Shaw m fl, 2001 s 50). What do you expect? I m almost eighty! (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). I just always assumed (UI) was one of those inevitable things (DuBeau m fl 1998 s 686). What do you expect after childbirth ( Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 215). Anpassning Riccis m fl (2001) kvantitativ studie visade att 48 % av de äldre kvinnor som besvärades av UI p g a överaktiv urinblåsa hittade strategier för att hantera sina problem: 43,3 % tog snabbt reda på var det fanns en toalett när de befann sig på ett nytt ställe och drack mindre vätska; 12,9 % använde olika sorters absorberande inkontinensskydd; 19,3 % hade kläder som kunde dölja urinläckaget. I DuBeau m fl (1998) studie var 14 % av de urininkontinenta kvinnorna noggranna med att känna till var närmaste toaletten fanns. Dugan m fl (2001) visade att 45 % av kvinnorna inte betraktade UI som ett stort problem. Kvinnorna försökte hantera situationen på egen hand. Så länge symtomen var måttliga eller lätta sökte de inte vård. Jämfört med många andra medicinska problem tyckte de att deras egna inte var särskilt svåra (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004). Tre kvinnor uttryckte sig på följande sätt: Wherever I go, whatever I do, I always have to know, right away where the bathroom is (DuBeau m fl, 1998 s 686). I use sanitary towels to solve the problem (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). When I visit the toilet frequently I can control my incontinence (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 215). Kunskapsbrist Brist på kunskap om UI och dess konsekvenser var vanlig i flera studier. Detta gällde både kvinnor och sjukvårdspersonal. Det hände ofta att kvinnor som sökte vård inte fick någon bra information. Ibland erbjöds de ingen behandling. En del kvinnor lade skulden för UI på sig själva (Shaw m fl, 2001; Teunissen & Lagro- Janssen, 2004). Tre kvinnor utryckte sig på följande sätt: I mentioned it to the doctor but they never picked up on it, never gave me any advice It seems to be oh, you have had children; it s something you have to put up with so I never took it any further (Shaw m fl, 2001 s 50). There was nothing really wrong with me and I felt that it was a muscle problem. (Shaw m fl, 2001 s 49). It s my own fault (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). 13

Skamkänslor Vissa äldre kvinnor hade svårt att prata öppet med vårdpersonalen om sina symtom särskilt när det handlade om toalettvanor. Ämnet var så tabubelagt att de vårdsökande undvek att tala om sin UI och i stället berättade att de hade hosta. Däremot berättade de inte att de kissade på sig när de hostade. Några kvinnor sade att de inte fick något gehör när de väl vågade berätta om sin UI. Därför fick de inte heller något förslag om behandling (Shaw m fl, 2001). Att äldre kvinnor inte sökte vård för sin UI berodde ofta på att kontakten med läkaren var dålig (DuBeau m fl,1999; Teunissen & Lagro-Janssen, 2004). Äldre muslimska kvinnor föredrog en kvinnlig läkare. Flera av dessa kvinnor kände behov av behandling men mindre än hälften vågade prata om det med vårdpersonalen (Chaliha & Stanton, 1999). Skamkänslor förekom bland 19,3 % av de äldre kvinnorna i en studie av Melville m fl (2003). Tre kvinnor utryckte sig på följande sätt: The tension that you might have a problem in public (DuBeau m fl, 1998 s 686). The doctor didn t ask (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). It s difficult for me to talk about it (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). Isolering UI kan ha en mycket negativ inverkan på äldre kvinnors sociala aktiviteter. Symtomen som UI ger är så skamliga att kvinnorna ofta blir tvungna att begränsa eller avbryta sociala aktiviteter eftersom de är rädda för att kissa på sig offentligt. Det är den känslomässiga sidan av saken som är svårast. Att tänka på att man kanske kommer att kissa på sig under exempelvis gymnastik minskar självförtroendet. Vissa etniska grupper såsom muslimska kvinnor inskränker sina vardagliga och religiösa aktiviteter, t ex genom att inte gå till moskén eftersom de inte känner sig rena (Chaliha & Stanton 1999; DuBeau m fl, 1998). Bland de kvinnor som ingår i Melvilles m fl (2003) studie hade 30 % begränsningar i sina sociala aktiviteter. Om UI:s påverkan på sociala aktiviteter bedömdes i skalan 1-5 så angav kvinnor med lätta symtom 1-2 på skalan medan de som hade måttligasvåra symtom angav 2-3 (Papanicolaou m fl, 2005). Två kvinnor utryckte sig på följande sätt: Is unhygienic, very unclean (DuBeau m fl, 1998 s 686). You know, you re enjoying (what you are doing), you re interested, then you have to stop and go pee. You know, it s a pain (DuBeau m fl, 1998 s 689). Rädsla En del äldre kvinnor med UI förklarade att de inte sökte vård eftersom de var rädda för behandling (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004;Shaw m fl 2000). I Dugans m fl (2001) studie var 3% av kvinnorna rädda för doktorn skulle säga att de måste opereras. I supposed if I had nagged on they would have eventually found it wouldn t they, but I was worried I might have to be cut again (Shaw m fl 2001 s 50) I m afraid of an operation (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). 14

Depression Depression är ett vanligt symtom bland äldre kvinnor med UI. Depressionen förbises ofta av vårdpersonalen. Bland de kvinnor som fått ökade besvär med sin UI lider en stor majoritet av depression (Shaw m fl, 2001; Melville m fl, 2003). (UI is) another reason not to feel good about yourself (DuBeau m fl, 1998 s 686). Sömnsvårigheter Sömnsvårigheter p g a frekventa nattliga toalettbesök var en av de främsta orsakerna till att söka vård. Sömnstörningen orsakade minskat välbefinnande. Det var främst de äldsta kvinnorna som sökte vård p g a sömnlöshet (Shaw m fl, 2001). I Perrys m fl (1999) studie behövde 20,9 % av de äldre kvinnorna stiga upp på natten för att kissa. Enlig Dugan m fl (2001) upplevde 28 % av kvinnorna sömnstörningar p g a nattlig vattenkastning. I en annan studie, gjord av Stenzelius m fl (2005), behövde 21,4 % av kvinnorna gå på toaletten nattetid. Smärta Kvinnor som var 80 år gamla eller äldre hade ett större behov av att få extern hjälp p g a UI (Perry m fl, 2000; Teunissen & Lagro-Janssen, 2004). En viktig orsak för åldrande kvinnor att söka vård är att UI påverkar deras dagliga liv i form av smärta och ett allt större urinläckage. Vid stigande ålder upplevde 22,4 % ökande besvär. Smärta uppfattades som ett tecken på allvarlig sjukdom (Stenzelius m fl 2005). En kvinna sade: I don t have pain that is important for me (Teunissen & Lagro-Janssen, 2004 s 214). Sexualitet UI visade sig få konsekvenser för äldre kvinnors sexualitet p g a urinläckage och smärtor vid samlag. Bland muslimska kvinnor är det inte tillåtet att ha samlag vid menstruation eller UI eftersom de anses vara orena då (Chaliha & Stanton, 1999; DuBeau m fl, 1998). I keep a pail beside the bed I think that s very unromantic (DuBeau m fl,1998 s 686). Livskvalitet I en kvantitativ studie som är gjord på kvinnor i Storbritannien, Tyskland, Frankrike och Spanien mättes livskvaliteten hos kvinnor med UI. I Frankrike, Tyskland och Storbritannien hade kvinnor med UI som uppnått 60 års ålder bättre livskvalitet än sina yngre medsystrar. I Spanien hade åldersgruppen 45-59 år minst negativ påverkan på sin livskvalitet; yngre och äldre kvinnor mådde sämre. Förvärrade UI symtom ökade patientens negativa upplevelse av sin situation. Patientens I-QoL (Incontinence Quality of Life) sjönk (Papanicolaou m fl, 2005). I DuBeau m fl (1998) studie uttryckte sig 57 % av kvinnorna med milda besvär positivt om sin livskvalitet, 23 % av kvinnorna med måttliga/svåra besvär uttryckte sig negativt och 20 % av kvinnorna hade blandade känslor. 15

DISKUSSION Diskussionen presenteras nedan under två rubriker, Metoddiskussion och Resultatdiskussion. Under den första rubriken analyseras för- och nackdelarna med de använda metoderna. Författarna ger synpunkter på ämnesvalet, urvalet av artiklar och datainsamlingen. Resultaten relateras till Katie Erikssons teori om människans olika livsrum. Metoddiskussion Genom modifiering av anvisningarna från två modeller av Willmans & Stoltz (2002) respektive Forsberg & Wengström (2003) blev det möjligt att göra en systematisk strukturering av studien. Anvisningarna valdes p g a att de var tydliga och detaljerade. Från början planerade författarna att göra en brett upplagd litteraturstudie av UI och belysa problemet både ur patient- och sjuksköterskeperspektiv. Upplägget visade sig vara för brett. Ämnet begränsades därför till att handla om livskvaliteten hos äldre kvinnor med UI. Det verkade som om det fanns många artiklar i ämnet men vid närmare studier av artiklarna visade det sig att bara några artiklar var relevanta. Vid datasökningen använde författarna ett flertal sökmotorer. Söktermerna kopplades samman med hjälp av den Booleska sökoperatören AND. I vissa fall gick det inte att få några träffar alls p g a att författarna kombinerat alltför många söktermer. Antalet kombinationer minskades därför. För att inte viktiga artiklar skulle gå förlorade kombinerade författarna bara tre sökord t ex vid användningen av databasen PubMed. Trots det fick författarna inte så många lämpliga träffar där. Även i forskningsvärlden finns det modetendenser. Under arbetets gång upptäcktes det att de flesta artiklarna om äldre kvinnor med UI var skrivna på 1970-80-talen. Att författarna enbart inkluderade studier som gjorts efter år 1995 kan till en del förklara varför det var svårt att finna studiematerial. Kanske var datasökningen av artiklar inte optimal. Detta kan förklaras med författarnas osäkerhet att använda datorns sökmotorer. Vissa sökord och sökmöjligheter kan ha missats. Detta kan förklara varför antalet relevanta artiklar som författarna kunde hitta var litet. Tekniska svårigheter kan sålunda ha påverkat resultatet. De initiala svårigheterna fördröjde uppsatsskrivandet med ett par veckor. Datainsamlingen var med andra ord komplicerad. p g a tidsbrist bestämdes det redan på tidigt stadium att beställningsartiklar inte skulle användas. Författarna skulle i stället använda sig av material som fanns på Malmö Högskolas bibliotek eller kunde letas upp i databaser. Författarna valde bort effektstudier där man mätt patientens upplevelse före och efter behandling av sin UI. Författarna ansåg att dessa studier inte var relevanta då de inte beskrev kvinnornas nuvarande upplevelse av UI eller hur UI påverkade deras nuvarande liv. 16

Av de tio vetenskapliga artiklarna som slutligen kom att ligga till grund för författarnas studieresultat var fyra av kvalitativ typ och sex av kvantitativ typ. Studierna var gjorda i Tyskland, Frankrike, Spanien, England, USA, Nederländerna och Sverige. Författarna medtog ytterligare 10 artiklar av mer generell typ som användes i bakgrundsavsnittet. Fyra av dessa var skrivna i form av översiktsartiklar: Abrams m fl, 2003; Bidmead, 2002; Lose, 2005; Viktrup m fl, 2004; De övriga sex utgjordes av vetenskapliga artiklar som handlade om prevalens, klassifikationer av UI, riskfaktorer och behandling: Milsom, 2000; Davis m fl, 2003; Kocak, m fl, 2005; Parsons m fl, 2003; Rohr m fl, 2004; Samuelsson m fl, 2001; Författarna tyckte att det ur kvalitetssynpunkt var bättre att använda artiklar i stället för böcker även i bakgrundskapitlet. Bias av olika typer kan inte uteslutas. Frågeställningen inriktade sig på ett smalt område, livskvalitet vid UI hos äldre kvinnor. Det visade sig att antalet artiklar som handlade om detta inte var stort. Kanske berodde det på att datasökningen inte var optimal p g a att det inte finns så många nya kvalitativa studier om UI Några artiklar som inte fyllde inklusionskriterierna fullt ut kan ha påverkat författarnas resultat. Dessa artiklar handlade om både unga och gamla kvinnor eller om både män och kvinnor. Artiklarna medtogs för att de åtminstone i vissa avseenden var relevanta för frågeställningen. (Shaw m fl, 2001; Melville m fl, 2003; Ricci m fl, 2003; Chaliha & Stanton, 1999; Papanicolaou m fl, 2005; Perry m fl, 2000; Teunissen & Largo-Janssen, 2004; Stenzelius m fl, 2005; DeBeau m fl, 1998; Dugan m fl, 2001) I vissa artiklar kan faktorer som utbildning, social status och kulturell bakgrund ha påverkat resultaten. En av de vetenskapliga artiklarna har ännu inte publicerats i Gerontology and Geriatrics (Stenzelius m fl 2005). Frånvaro av tidigare erfarenheter av vetenskaplig litteratur kan ha påverkat förståelsen av innehållet i de artiklar som författarna läste. Misstolkning av ord i det engelska språket kan inte uteslutas. För att öka reliabiliteten har författarna valt att inte översätta citaten. Vid tolkningen av innehållet i texterna har författarna försökt vara så objektiva som möjligt, d v s att inte utgå från förutfattade meningar. Författarna valde att presentera kvalitativa och kvantitativa studier under samma rubrik för att öka studiens validitet. De flesta av artiklarna som ligger till grund för studien var godkända av Etisk kommitté. Där frågan om Etisk kommitté inte nämndes kunde författarna inte märka något som bröt mot etiska regler eller utgjorde en kränkning av deltagarnas integritet. En framgång för författarna är att de trots alla svårigheter hittade ett antal lämpliga artiklar med kvalitativa och kvantitativa data om UI som täckte frågeställningen dessutom data från intervjuer och enkäter. 17

En fördel med studien är att författarna har fått mycket kunskap om UI samt att de kunde använda denna kunskap då de sökte och granskade vetenskapliga artiklar om UI. Resultatdiskussion Litteraturstudier har lett författarna till resultat som beskriver hur äldre kvinnor upplever sin UI. Författarna har sorterat resultaten och relaterat dessa underrubriker till Katie Erikssons modell. Katie Erikssons modell Varje människa har en livsmiljö som kan indelas i tre rum. Ett av dessa rum är den fysiska miljön som både kan bevara och hota individens hälsa. Det psykosociala rummet ger möjlighet till själslig interaktion mellan människor. Bra relationer kan påverka en människa positivt, ofrivillig social isolering kan påverka henne negativt. I det andliga livsrummet finns gemenskapen med Gud (Jahren Kristoffersen, 2002). Det fysiska livsrummet Det är vanligt att äldre kvinnor accepterar sina UI-besvär. Enligt Eriksson påverkar människors kultur hur stor tolerans de har för fysiska besvär utan att dessa ska betraktas som tecken på sjukdom. Vissa människor kan uppleva välmående trots fysiska besvär. I likhet med Teunissen m fl (2004) ) visar flera studier (Chaliha m fl, 1999; DuBeau m fl 1998; Shaw, 2001; Dugan m fl, 2001) att äldre kvinnor ofta accepterar UI-symtomen eftersom de anser att dessa är en naturlig följd av åldrandet. Liksom Wånell m fl (2001) i sin rapport om äldres hälsa förklarar att vissa äldre kvinnor betraktar UI som ett naturligt åldersfenomen och därför söker de inte vård för sina besvär. Det här resultatet kan förklaras av att en del äldre kvinnor som är pensionerade inte har samma krav som kvinnor som är yngre än 65 år d v s att om dessa kvinnor inte har t ex dagligt jobb och därför har de lättare att anpassa sin vardag till UI symtom. Eriksson förklarar i sin omvårdnadsteori att varje individ har förmåga till viss egenvård v s att klara lättare sjukdomssymptom med enkla hjälpmedel utan extern hjälp. I likhet med Ricci m fl, (2001) har många studier visat att många äldre kvinnor anpassar sig till sina besvär genom att använda tillfälliga lösningar (Dugan, 2001; DuBeau, 1998: Teunissen & Largo-Janssen, 2004). Smärta tycks vara något som upplevs olika av olika generationer. Vissa äldre kvinnor skiljde sig från de yngre när det gäller uppfattningen om hälsa och behovet av vård. Liksom Stenzelius m fl (2005) visar Teunissen & Largo-Janssen (2004) att de äldre sökte vård först då situationen blev dem övermäktig. De ville inte störa läkare i onödan d v s så längre de kunde hantera situationen på egen hand. Smärta kan dock upplevas som ett så allvarligt tecken att det föranleder läkarbesök. Så länge de inte har smärta anpassar de sig till sina besvär. I likhet med SBU:s rapport 2000 visar både Stenzelius m fl (2005) och Dugan m fl, (2001) att sömnbesvär kan bero på täta trängningar och behov av att besöka toaletten nattetid. Vanligen behöver människor i snitt åtta timmars ostörd sammanhängande sömn. Det går att sova dåligt några nätter i sträck, men täta trängningar och återkommande toalettbesök nattetid som varar under månader och år påverkar människans hela tillvaro negativt. 18

Det psykosociala livsrummet Okunskap om UI och dess behandling nämndes i några artiklar (Shaw m fl 2001; Teunnisen & Largo-Janssen, 2004). Dålig upplysning från sjukvårdens sida kan vara en av orsakerna till detta. En annan orsak är kvinnornas inställning till sina besvär. Genom att inte se UI som ett problem söker de inte heller kunskap om den. Studien visade att äldre kvinnor som är 65 år eller äldre med UI ofta negligerar sina fysiska symtom. De känner inte till att de skulle kunna påverka sina besvär genom andra vanor, bättre livsföring och extern hjälp. Med andra ord, de kvinnor som studerades var varken speciellt uppmärksamma på sitt handikapp eller att det kunde åtgärdas. Precis som Shaw m fl (2001)har Melville m fl (2003) visat att depressioner relaterad till UI är vanligt bland äldre kvinnor. Människans själsliga lidande enligt Eriksson kan orsakas framför allt av upplevelser av förnedring, skam, samt p g a dåligt bemötande av andra människor. Livskvaliteten är starkt påverkad av UI symtom i de flesta studier t ex (Papanicolaou m fl, 2005; DuBeau m fl, 1998). Hur mycket livskvaliteten påverkas beror på vilken grad av symtom kvinnorna har. De som hade milda symtom lät mer positiva när de pratade om sin UI. Kvinnor som hade måttliga/svåra symtom hade mer negativa upplevelser av sin UI. Upplevelserna av UI skiljer sig från individ till individ och beror på kulturella värderingar, självförtroende och målsättningar. Med andra ord, upplevelsen av UI är subjektiv och kan inte generaliseras. Bristfällig kontakt mellan patient och läkare uppgavs vara orsaken till att patienternas besvär ibland inte avslöjades. Doktorn frågade mig aldrig. Det kan också vara kulturella skäl som gör att patienten inte vågar tala om sin sjukdom. En del kvinnor tycker att det kan vara svårt att tala med en manlig läkare ( Chaliha & Stanton 1999; Shaw m fl, 2001; DuBeau m fl, 1998). Liksom Wånell m fl, (2001) har Chaliha & Stanton (1999); DuBeau m fl, (1998); Teunissen & Largo-Janssen, (2004); Melville m fl (2003) och Papanicolaou m fl, (2005)visat att UI fortfarande är ett tabubelagt problem. Kvinnor med UI vågar ofta inte nämna om problemet ens till sina vänner. Inkontinenta kvinnor upplever ofta isolering och skamkänslor både p g a av sina egna värderingar och samhällets attityd. En del kvinnor isolerar sig för att de inte kan utföra saker som andra kan utan att läcka urin, exempelvis lyfta något tungt. Från det man är liten får man höra att det är onormalt att kissa på sig. Om man har passerat 5 års ålder och fortfarande inte kan hålla sig torr bör man skämmas. Vuxna som kissar på sig får absolut inte visa detta för andra människor. Om de inte kan kontrollera blåstömningen väljer de att isolera sig för att inte blotta sig. De vill inte bli betraktade som illaluktande och smutsiga Resultatet tyder på att det finns kvinnor som lider i ensamhet utan hopp om förbättring och utan professionell hjälp. Det kan vara tungt att vara ensam om ett problem, att inte våga söka hjälp. Påtvingad isolering kan enligt K. Eriksson leda till själsligt lidande. 19

Det andliga livsrummet Människor som är troende kan finna stöd och tröst i sin tro på Gud både för sina fysiska och själsliga besvär. I Chalihas (1999) studie beskrevs att muslimska kvinnor som hade UI symtom inte kunde utöva sina religiösa ritualer p g a att UI anses som orenhet enligt de religiösa regler som finns i Koranen. Att vara ren är ett krav för en muslim som ber. Kvinnornas andliga rum begränsades därför starkt av UI. Resultat av denna studie visar att varje kvinna är unik och har sitt eget sätt att uppleva UI. Enligt WHO s definition är livskvalitet ett subjektivt begrepp. Enligt K. Eriksson kan människors upplevelser och värderingar påverkas av den kultur de kommer från. Yngre kvinnor har större krav på sig och har därför större behov av vård än äldre kvinnor. Äldre kvinnors vardag påverkas inte lika mycket som för de yngre kvinnorna. SLUTSATSER Studien visar att äldre kvinnor med UI har olika upplevelser av symtomen. De här upplevelserna är högs individuella. Allmänt sett ökar UI-symtomen med stigande ålder vilket påverkar upplevelser av dessa kvinnor negativt. UI är fortfarande ett tabubelagt ämne som det är svårt att tala om både med vänner och vårdpersonal. Kunskapsbrist bland både patienter och vårdpersonalen hindrar en del kvinnor från att få vård. Författarna anser därför att äldre patienter som betraktar UI som en normal företeelse om möjligt borde få information om sina symtom. Vårdpersonal som också kan ha bristande kunskap om UI borde också informeras eller bli mer uppmärksamma mot dessa patienter. Författarna hoppas att detta arbete ska bidra till en förbättrad situation inom omvårdnad av äldre kvinnor med UI. Även om UI är ett välkänt problem och det har forskats mycket inom området behövs det mer studier om UI som är skrivna utifrån sjuksköterskans perspektiv och belyser hur sjuksköterskor upplever sitt möte med UI patienter vilka positiva och negativa upplevelser de får vid detta möte. 20

REFERENSER Abrams, P m fl (2003) The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the international continence society. Urology, 61, 37-49. Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB. Bidmead, J (2002) Urinary Incontinence: A Gynecologist s Experience. European Urology Supplements, 1, 21-24. Chaliha, C & Stanton, L (1999) The Ethnic Cultural and Social Aspects of Incontinence-A Pilot Study. International Urogynecology Journal, 10, 166-170. Davis, K m fl (2003) Pelvic floor dysfunction: a conceptual framework for collaborative patient-centred care. Journal of Advanced Nursing, 43 (6), 555-568. DuBeau, C m fl (1998) The Impact of Urge Urinary Incontinence on Quality of Life: Importance of Patients Perspective and Explanatory Style. American Geriatrics Society, 46, 683-692. Dugan, E m fl (2001) Why Older Community-Dwelling Adults Do Not Discuss Urinary Incontinence with Their Primary Care Physicians. American Geriatrics Society, 49, 462-465. Eriksson, K (1994) Den lidande människan. Stockholm: Liber AB. Forsberg C & Wengström (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Guttomsen A & Gjerland A (2002) Elimination. I: Jahren Kristoffersen, N (Eds) Allmän omvårdnad 3. Stockholm: Liber AB s 362. Jahren Kristoffersen, N (2002) Allmän omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB. Kocak, I m fl (2005) Female Urinary Incontinence in the west of Turkey: Prevalence, Risk Factors and Impact on Quality of Life. European Urology, 48, 634-641. Lose, G (2005) The burden of Stress Urinary Incontinence. European Urology Supplements, 4, 5-10. Melville, J m fl (2003) Relationship between patient report and physician assessment of urinary incontinence severity. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 189, 76-80. Milsom, J (2000) The prevalence of urinary incontinence. Acta Obstetrica et Gynecolgica Scandinavica, 79, 1056-1059. 21

Papanicolaou, S m fl (2005) Assessment of bothersomeness and impact on quality of life of urinary incontinence in women in France, Germany, Spain and the UK. British Journal of Urology International, 96, 831-838. Parsons, M m fl (2003) The classification of urinary incontinence. Reviews in Gynaecological Practice, 3, 57-64. Perry, S m fl (2000) An epidemiological study to establish the prevalence of urinary symptoms and felt need in the community: the Leicestersshire MRC Incontinence Study*. Journal of Public Health Medicine, 22, 427-434. Polit, D m fl (2001) Essentials of Nursing research Methods, Appraisal, and Utilization. (5 th edition). Philadelphia: Lippincott. Power, M (2003) Development of a common instrument for quality of life. >http://www.euro.who.int/document/his/013chapt10.pdf <2005-12-11 Ricci, J m fl (2001) Coping Strategies and Health Care-Seeking Behaviour in a US National Sample of Adults with Symptoms Suggestive of Overactive Bladder. Clinical Therapeutics, 23, 1245-1259. Rohr, G m fl (2004) Genetic and environmental influences on urinary incontinence: a Danish population-based twin study of middle-aged and elderly women. Acta Obstetricaet et Gynecologica Scandinavica, 83, 978-982. Samuelsson, E m fl (2001) Incontinence aids in Sweden: users and costs. British Journal of Urology International, 88, 893-898. Shaw, C m fl (2001) Barriers to help seeking in people with urinary symptoms. Family Practice, 18, 48-52 SBU (2000) Rapport nr 143, behandling av urininkontinens. >http://www.sbu.se/www/index.asp<2005-09-20. SBU (2001) Behandling av urininkontinens frågor och svar >http;//www.sbu.se /Filer/content0/ publikationer/5/urinpatient.html<2005-11-23 SCB- Statistiska Centralbyrån (2002) Sveriges officiella statistik-statistika medelande Sveriges framtida befolkning 2005-2050 >http://www.scb.se/statistik/be/be0401/2005a01/be0401_2005a01_sm_be18 SM0501.pdf<. 2005-12-16 Socialstyrelsen (2001) Folkhälsorapport 2001 >http://www.sos.se/full text/111/2001-111-2/kap5.htm <2005-11-23 Stenzelius, K m fl (2005) Older Women and men with Urinary Symptpms. Urinary and faecal incontinence among older women and men, (Bulletin, No. 20). Lund University: Department of Health Sciences (överlämnad för publicering Gerontology and Geriatrics). 22

Teunissen, D & Lagro-Janssen, T (2004) Urinary incontinence in community dwelling elderly: are there sex differences in help-seeking behaviour? Scandinavian Journal of Primery Health Care, 22, 209-216. Ulmsten, U (2002) Inkontinens hos kvinnor. I: Norlen, L m fl (Eds) Hålla tätt En bok om urininkontinens och överaktiv blåsa. Pharmacia Sverige AB s 34. Viktrup, L (2005) Clinical Urology Guidelines for the Initial Assessment and Treatment of Women with Urinary Incontinence: A Review. European Urology Supplements, 4, 38-45. Willmans, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur Wånell, S m fl (2001) Äldres hälsa och välbefinnande. Jönköping: Tryckeri AB Småland Quebecor. 23

BILAGOR Bilaga 1: Modifierad modell för systematiska litteraturstudier i 8 steg Bilaga 2: Innehållet i vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2003) Bilaga 3: Matris över kvalitetsgranskning enligt Forsberg & Wengström, (2003) Bilaga 4: Matris över artikelsammanfattning 24

Bilaga 1: Modifierad modell för systematiska litteraturstudier i 8 steg 1. Problemformulering Ett problem eller fenomen kan ha en stor bredd och beskrivas ur många aspekter. För att göra en litteraturstudie möjlig måste man ibland begränsa studien. (Forsberg & Wengström, 2003). 2. Presentation av syfte och frågor För att besvara frågeställningarna måste man först genomföra en pilotsökning för att se om det finns relevanta vetenskapliga studier (Willmans & Stoltz, 2002). 3. Inklusions- och exklusionskriterier Precisering av inklusions- och exklusionskriterier är en viktig sökstrategi som avgränsar sökområdet och underlättar hanteringen av materialet ((Willmans & Stoltz, 2002). Författarna använde sig av triangulering vilket i detta sammanhang innebar att de använde både kvalitativa och kvantitativa studier för att belysa sin frågeställning. (Forsberg & Wengström, 2003). 4. Plan för litteratursökningen Planen för litteratursökningen omfattar fyra moment: identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet, fastställa huvuddragen i datasökningen samt utveckla en sökväg för varje söksystem (Willmans & Stoltz 2002). 5. Genomföra litteratursökningen och samla på de studier som möter inklusionskriterierna Genomförandet av litteratursökningen gjordes så att sökorden begränsade antalet datorträffar (Willmnas & Stoltz 2002). Det är viktigt att använda flera olika källor i sin sökning för att undvika bias (snedvridet urval) (a a). 6. Tolka resultaten från de individuella studierna En objektiv tolkning och systematisk sammanställning av vetenskapliga artiklar kräver att man är kritisk. Man måste vara noggrann med hur man väljer artiklar och ta hänsyn till hur stora de undersökta grupperna är. Därefter måste man noggrant analysera resultaten. Författarna använde sig av triangulering vilket i detta sammanhang innebar att båda författarna studerade artiklarna och därefter jämförde sina observationer och resonerade sig fram till ett gemensamt resultat (Willmnas & Stoltz 2002). 7. Sammanställa resultaten För att underlätta sammanställningen måste insamlade data systematiseras och indelas i kodade kategorier (Polit m fl (2001). 8. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Kvalitetsbedömning och resultat av den systematiska granskningen presenteras i slutet av diskussiondelen (Willmnas & Stoltz 2002). 25