Högskolan i Gävle Institutionen för Ekonomi Organisation B 5p Datum: 00-11-02 Handledare: Pär Vilhelmson Grupp: C3 Författare: Anita Bodin 56-09-01 Eva-Lotta Eriksson 70-01-19 Linda Nordström 79-06-18 Ann-Louise Rådström 65-05-12 Johanna Sandelin 79-10-06
Torsdag 24 maj Det är en varm och solig dag, Märta Andersson sitter på sin balkong och löser korsord när telefonen ringer. Märta reser sig långsamt, det värker i foten när hon går in för att svara. - Andersson - Hej mamma det är Ulla-Britt. Hur har du det? - Nej, det är inget vidare. Såret på foten verkar inte vilja läka, det blir allt större och värken blir värre trots att jag äter mina värktabletter. Igår var jag på dialys och då passade jag på att fråga syster Kajsa, som är så snäll, om hon kunde titta på såret. - Usch, det låter inte bra. Hur tyckte hon att det såg ut då? - Hon tyckte inte att såret såg så bra ut. Hon skulle prata med doktorn och jag kanske får träffa honom i morgon. - Vad skönt att hon tog tag i det då, att det är någon som bryr sig nu när det har varit så rörigt med personalen. Jag tycker du har fått träffa nya läkare alldeles för ofta. Hade det inte varit för att jag åker till Kanarieöarna i morgon hade jag kunnat komma till dig. Men jag kommer hem nästa onsdag, så hörs vi då. Försök nu att inte oroa dig, det går säkert bra. När samtalet är avslutat sjunker Ulla-Britt tillbaka i sin favoritfåtölj och börjar fundera. Mamma som har haft diabetes i 25 år och problem med njurarna nästan lika länge. Tänk om diabetesen nu ska leda till svårläkta sår också. Måtte det inte gå så långt att hon måste amputera benet. Nog för att mamma har varit stark och klarat sig bra själv sedan pappa dog, men jag tycker att det skulle kännas skönt om hon hade någon mer än mig att vända sig till. Jag bor ju så långt bort. Ja, ja, det är ingenting jag kan göra någonting åt just nu. Ulla-Britt slår bort tankarna och börjar istället att packa till utlandsresan. Följande dag undersöks Märtas fot av Dr Schnell på medicinkliniken i samband med hennes dialys. Vid eftermiddagsfikat i personalrummet på kliniken uppstår en diskussion kring Märtas fula sår. Dr Schnell påpekar att han inte tror att det kan sluta i annat än en amputation, men det är dock hans skyldighet att först ta reda på alla alternativ. Han skickar därför, till att börja med, en remiss till kärlkirurgen för att se om det finns möjlighet att genom en kärloperation förbättra blodcirkulationen i benet och därigenom öka möjligheten för såret att läka. Måndag 29 maj Märta kommer in i det ljusa ombonade väntrummet på kärlkirurgmottagningen. Hon har blivit kallad till Dr Stålnacke klockan 10.00. Hon sätter sig och börjar bläddra i en gammal veckotidning men har svårt att koncentrera sig. Oroskänslorna vill inte försvinna. Dr Schnell som tittade på foten i fredags hade sett bekymrad ut och svarat svävande på hennes frågor. Hon har hört att Dr Stålnacke ska vara en av de bästa kärlkirurgerna på sjukhuset vilket Märta känner betryggande. Hon väcks ur sina funderingar av en trevlig röst: - Märta Andersson. - Ja, det är jag det.
- Varsågod och följ med mig till undersökningsrummet här till höger. Du kan sätta dig på britsen så kommer doktorn strax. Efter fem minuters väntan kommer Dr Stålnacke in i rummet. Han hälsar snabbt på Märta och innan hon hinner blinka har han tagit av hennes strumpa, tittat på såret och bett sköterskan att beställa en angiografiundersökning 1. Han säger hej då till Märta och skyndar jäktad vidare. En förvirrad Märta åker hem efter att hon fått tid för angiografi nästa dag. Efter att Dr Malm utfört angiografiundersökningen tar hon kontakt med Dr Stålnacke för att delge honom resultatet. - Jag bedömer att Märta Andersson är tekniskt tillgänglig för rekonstruktiv kärlkirurgi. - Det var positivt. Då planerar jag in en kärloperation så får vi hoppas att blodcirkulationen kommer igång. Onsdag 30 maj Följande anonyma daganteckning noteras i Märtas patientjournal på dialysavdelningen Angiografin som utfördes igår leder inte till något kärlkirurgiskt rekonstruktivt. Med detta som grund skickas en ny remiss från medicinkliniken, den här gången till ortopedkirurgen, för att denne ska ta ställning till underbensamputation. Torsdag 7 juni När Märta som vanligt är inne för dialys säger syster Kajsa att Dr Schnell vill träffa henne. Han meddelar Märta att amputation är den enda utvägen eftersom det inte går att åtgärda på kärlkirurgisk väg. Amputationen är planerad till den 11 juni. Hemkommen från sjukhuset lägger sig Märta på sängen, utmattad och chockad. Hon har svårt att förstå att såret som för någon månad sedan inte var större än en tumnagel nu innebär att hon förlorar sitt ben. Allt har gått så fort. Hon sträcker sig efter telefonluren och slår med darrig hand numret till Ulla-Britt. - Ulla-Britt - Hej, snyftar Märta. - Men mamma, vad är det som har hänt? - Doktorn säger att benet måste amputeras. Märta berättar sen gråtande för Ulla-Britt om allt som hänt under tiden hon varit bortrest. - Såja, lugna nu ned dig, jag tar första bästa tåg och är hos dig i morgon bitti mamma. Under helgen ägnar de sig åt att trösta varandra och planera för framtiden. Efter många och långa diskussioner kommer de ändå fram till att amputation nog är den bästa lösningen trots den stora omställningen det medför. 1 Röntgenundersökning där man med hjälp av kontrastmedel undersöker blodkärlen.
Måndag 11 juni Märta ligger inne för amputation. I inskrivningsjournalen finns noterat "Genomgått bäckenben-angiografi den 29 maj. Skriftligt svar föreligger inte, men det finns ett muntligt besked att det inte finns något kärlkirurgiskt att åtgärda. Underlag i form av angiografiutlåtande eller kärlkirurgiskt utlåtande saknas". Efter att ha tillbringat hela dagen på sjukhuset och varit med när Märta vaknat upp ur narkosen, kommer Ulla-Britt trött hem till Märtas lägenhet. Innanför dörren ligger dagens post. Hon lägger den på hallbyrån medan hon tar av sig skorna. Hon tar sedan posten med sig till köket och börjar gå igenom den. Det är mest reklam, men där finns även ett brunt kuvert från sjukhuset. Hon öppnar det och läser. 5 juni 2000 Märta Andersson 281107-0426 Resultatet från angiografiundersökningen var positivt och visar att det finns möjlighet att genom en kärloperation förbättra blodcirkulationen i benet. Tid för operation planeras till den 2 juli 2000 Vänliga hälsningar Dr Stålnacke Fundera över vad som varit avgörande för händelseförloppet, hur kunde detta inträffa? Kunde det ha förhindrats? I så fall, hur? Fundera över ansvar och befogenheter.
Bilaga Värt att notera Vid konsensusutlåtande avseende fotkomplikationer vid diabetes anges att amputation vid diabetes icke bör ske med mindre än att möjlighet till kärlkirurgi uttömts. Daganteckningen den 30 maj är införd utan hänvisning till källa eller skriftligt underlag (remissvar), den stämmer ej heller överens med kärlkirurgens utlåtande. Anteckningen återkommer trots detta i modifierad form och används som beslutsunderlag i de fortsatta medicinska bedömningarna. Det framgår varken i patientjournalen eller inskrivningsjournalen att man gjort en ansats att inhämta kompletterande information vare sig från angiografiröntgen eller kärlkirurgen. Organisationsschema med berörda kliniker och avdelningar ORTOPED MEDICIN Dr Schnell KÄRLKIRURGI Dr Stålnacke Dialys Syster Kajsa Angiografiröntgen Dr Malm Källa: Egen
Lärarhandledning Om detta case ska användas i undervisningssyfte vill vi att diskussionen ska kretsa i huvudsak kring kommunikations- och koordinationsproblem samt vikten av att följa bestämda rutiner i en strikt hierarkisk funktionell organisation. Eftersom huvudpersonen i detta case, Märta, är multiorgansjuk är många olika avdelningar inblandade. Det är då av yttersta vikt att koordination och kommunikation fungerar mellan olika behandlande avdelningar, något som brister i detta fall. Denna händelse inträffade på ett svenskt storsjukhus som har en funktionell organisation. En fördel är att avdelningarna kan bli väldigt specialiserade med tillgång till högteknologisk utrustning och personal med hög kompetens inom sitt område. Detta är naturligtvis väldigt viktigt inom sjukvården. Det finns dock en risk att kommunikationen mellan specialistavdelningarna blir bristfällig. Det räcker inte med vertikal kommunikation och koordination inom varje avdelning utan det är också väldigt viktigt att det fungerar horisontellt. I detta fall har just den vertikala biten fungerat men ej den horisontella. På ett sjukhus styrs arbetet mycket av rutiner. Verksamheten är starkt beroende av att alla är upplysta om, och följer dessa. En viktig rutin är hanteringen av journaler. I caset skrevs exempelvis en anonym journalanteckning som för det första var felaktig och för det andra var införd utan hänvisning till källa eller underlag. Ingen tar ansvar för att kontrollera var uppgiften kommer ifrån, utan den används som bedömningsgrund för Märtas ben. Förutom ovan nämnda orsaker kan man tänka sig ytterligare faktorer som kan ha bidragit till händelseförloppet. Vi har tänkt på följande: stressig arbetssituationen, personalneddragningar eller brist på kompetent personal. I dag blir det också allt vanligare med inhyrd personal inom sjukvården. Det ställer höga krav både på den ordinarie personalen som måste delge information om avdelningens rutiner, ansvars- och befogenhetsområden. Samt att den inhyrda personalen är mottaglig för den informationen. Vårt förslag på hur man ska förhindra att detta händer igen är att klinikerna i det här caset måste skapa ett fungerande samarbete. Läkarna måste kunna släppa på prestigen och sätta patienten i centrum. Komplikationer till diabetessjukdomen kräver speciell omsorg och på Södersjukhuset i Stockholm har man exempelvis en specialmottagning i samarbete med diabetesläkare, kärlkirurg och ortopedverkstad. Det kanske skulle vara något för sjukhuset i caset att ta efter. Vi har även funderat på ansvarsfrågan i detta case och kommit fram till att det finns flera ansvariga. Till att börja med, den som skrev den anonyma anteckningen utan att ha något som helst formellt underlag. Dr Schnell, Märtas ansvarige läkare, som remitterar henne till kärlkirurgen men följer inte upp resultatet. Han accepterar istället den anonyma anteckningen och beställer på de grunderna tid för amputation. Personalen som skriver inskrivningsjournalen innan amputationen bär också ett visst ansvar eftersom de vet om att angiografi- och kärlkirurgiskt utlåtande saknas och inte ifrågasätter det. Eftersom det är så många personer som är inblandade i ansvarsfrågan finns det risk för att liknande scenarior kan uppstå. Vi tycker att organisationen därför måste se över sina rutiner och ansvarsfördelningen. De behöver även ta itu med sina kommunikations- och koordinationsproblem.