Epidemiologi, patofysiologi och diagnostik vid Hjärtsvikt Professor, öl Kard.klin US Linköping
Hjärtsvikt systolisk resp. diastolisk Systolisk: hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt Diastolisk: hjärtats fyllnads- och relaxationsförmåga är nedsatt Systolisk svikt Diastolisk svikt Vanligt med störningar av båda funktioner. Viktigt att bedöma båda då behandlingsvalet kan bero på vilken funktion som dominerar.
Hjärtsvikt En epidemiologisk utmaning It is the most complex heart disease I have ever met It is really a great challenge to combat
4. Hjärtsviktpatienten Ett livslångt handikapp Tyst patientgrupp som inte formulerat sina behov. Eftersatt rehabilitering
Ingen enhetlig definition Definition Samlad bild av symptom och kliniska tecken som resultat av ett cirkulatoriskt och neurohormonellt svar på en nedsatt hjärtfunktion Hjärtminutvolymen ej tillräcklig för att tillfredsställa kroppens behov av blod, näringsämnen m.m. antingen i vila eller under arbete
Prevalens 2-33 % beräknas ha symtomatisk hjärtsvikt = 180 000-270 000 personer i Sverige Lika många har asymtomatisk nedsatt hjärtfunktion eller latent svikt Prevalensen i åldern 80+ är mer än 10 % Varje år insjuknar ytterligare 20 000-30 000 personer Medelålder för personer med hjärtsvikt är ca 75 år Hjärtsvikt är den vanligaste diagnosen för patienter 65+ som vårdas på sjukhus
Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling
Ökar antalet patienter med hjärtsvikt? Hjärtsvikt ökar orsak: Medellivslängden ökar. Hjärtsvikt vanligare i högre åldrar Hjärtinfarkt innebär en skada på hjärtmuskeln och därmed en potential att utveckla hjärtsvikt Hjärtsvikt minskar orsak: Tidigare diagnos Bättre omhändertagande (hjärtsviktskliniker) Bättre behandling
Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling
Sjukvårdskostnader Direkta sjukvårdskostnader ca 3 miljarder kr varav 70 % är sjukhusvård Ny studie beräknar kostnad för hjärtsvikt i primärvården till nästan dubbla storleken, vilket skulle innebära 6 miljarder kronor årligen för hjärtsviktsomvårdnad i öppen vård Fler prospektiva studier behövs innan vi vet den reella kostnaden för handläggning av hjärtsvikt i samhället!
Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling
Återinläggningsfrekvens Återinläggningsfrekvensen för hjärtsviktspatienter är hög (30-40 % inom 3 månader efter utskrivning) Orsaker: Ej färdigbehandlad patient vid utskrivningen För snabb turn turn-over, korta vårdtider Patienten har svårt att känna igen tecken på försämring, dröjer med att söka vård
Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling
SHAPE resultat (drygt 11000 anhöriga till patienter med hjärtsvikt i Europa) Bara 47% av de anhöriga var oroliga att patienten kunde dö en förtida död Bara 22% trodde att hjärtsvikt var förenat med en dålig prognos. 67% trodde att cancersjukdomar var farligare och hade en sämre överlevnad 47% trodde att livskvaliteten vid högt blodtryck, sockersjuka, ledgångsreaumatism var sämre än den vid hjärtsvikt 60% kunde koppla symtom till diagnos vid slaganfall, 40% vid kranskärlssjukdom men bara 3% vid hjärtsvikt
Trötthet Andfåddhet Bensvullnad Symptom
Etiologi hjärtsvikt
Hjärtsviktens onda cirkel
Patofysiologi kompensationsmekanismer Frank-Starling mekanismen Hypertrofi/dilatation Aktivering neurohormonella system Renin-angiotensin angiotensin-aldosteronsystemetaldosteronsystemet (RAAS) Sympatikussystemet Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt, men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt.
Angiotensin ll:s effekter ACE = Angiotensin converting enzyme, ADH = Antidiuretiskt hormon
Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling
Hjärtsvikt i Sverige Antalet patienter med hjärtsvikt ökar Hjärtsvikt medför stora kostnader för sjukvården och samhället. Årligen c:a 2,6 miljarder eller 1-2% 1 av hela Hälso- och sjukvårdsbudgeten. Hög återinläggningsfrekvens Dålig kunskap Prognosen är dålig t.o.m. sämre än den för våra vanligaste cancersjukdomar Diagnosen av hjärtsvikt är inte lätt Bara en liten del av hjärtsviktpatienter har en optimal behandling
try to make the diagnosis early
Tillförlitligheten av den kliniska diagnosen HF Slutlig diagnos Ej sannolik Sannolik Remes 91 M. 16% 57% F. 47% 14% Wheeldon 93 M. 37% 63% F. 73% 27% Clarke 94 44% 56% Dahlström 95 37% 56%
Findings associated with CHF 1306 patients with CAD and EF < 0.40 parameter sens spec pos.pred..pred.value shortness of breath 66 52 23 orthopnoea 21 81 2 noct.dyspnoea 33 76 26 oedema by history 23 80 22 tachycardia (>100) 7 99 6 rales 13 91 27 oedema on exam. 10 93 3 neck-vein dist. 10 97 2 S3 gallop sound 31 95 61 cardiomegaly 62 67 32 Cowie et al Eur Heart J l997;18:208
Under-diagnos diagnos? Diagnos av Hjärtsvikt under-undersökta undersökta ja under-behandlade ja Över-diagnos diagnos? Nästan alltid
Differentialdiagnoser Dålig fysisk kondition och obesitas kan ge dyspné vid arbete Överviktiga individer med underbensvaricer eller patienter med lågt serumalbumin (leverinsufficiens, nefrotiskt syndrom) kan få perifera ödem Anemi kan ge dyspné och takykardi KOL kan ge dyspné och diffusa obehagskänslor i thorax Kronisk lungsjukdom i sent stadium ger upphov till symtom som anoxi,, cyanos och hypertyreos
Vanliga symptom/fynd vid hjärtsvikt Andfåddhet Trötthet Svullna ben
Diagnostiska kriterier vid hjärtsvikt Symptom/fynd förenliga med hjärtsvikt (andfåddhet, trötthet, bensvullnad) Rubbad hjärtfunktion (systoliskt eller diastoliskt Om tveksamhet om diagnosen effekt av insatt behandling för hjärtsvikt
Ul f Da hl st rö m Diagnostiska metoder röntgen hjärta/lungor
Diagnostiska metoder EKG EKG skall alltid ingå i utredningen vid hjärtsvikt Ovanligt med ett normalt EKG vid hjärtsvikt Ischemi Status post infarktförändringar Arytmier Vänsterkammarhypertrofi Finns många m andra förklaringar f till ett onormalt EKG än n hjärtsvikt
Diagnostiska metoder Ekokardiografi (ultraljud) är vanligaste sättet att bestämma hjärtfunktionen Personal och resurskrävande Hög kostnad Långa väntetider Karakteriseras av att hjärtrummen är dilaterade och väggarna är tunna Septum Aorta Aortic valve Left ventricle Left atrium Mitral valve
Ekokardiografi - The golden standard Variation i ekokardiografiskt EF-värde (ad( modum Simpson) med tränad undersökare + 8%, otränad 10-20% Semikvantitativ metod Radionuklidteknik. Mindre variation än Ekokardiografisk EF-teknik MRI-teknik (volymer, LV-massa, EF) Groenning et al AHA 2000 (bra markörer ANP och BNP i relation till såväl volymer, LV-massa och EF)
Att diagnostisera hjärtsvikt är svårt! Vid svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) IV) kliniken tydlig, vilket underlättar diagnosen Vid lätt-måttlig grad av hjärtsvikt (NYHA II) I många fall saknas kliniskt användbara kriterier Diagnosen missas hos en del Andra behandlas för hjärtsvikt utan att ha det Finns det någon biokemisk markör som kan hjälpa till vid diagnosen?
Diagnostiska metoder Mätning av koncentrationsnivån i blodet av natriuretiska peptider kan vara till diagnostisk hjälp Har ett högt negativt prediktivt värde, varför man kan utesluta förekomsten av hjärtsvikt Låga nivåer av de natriuretiska peptiderna innebär således låg sannolikhet för hjärtsvikt Enkelt att utföra Låg kostnad
Natriuretiska peptider i klinisk praxis NT-proBNP = aminoterminal peptid BNP = Brain natriuretic peptide BNP finns huvudsakligen i hjärtats kammarmuskulatur men även i förmaken Vid hemodynamisk volymökning och ökad väggspänning sker en produktion av BNP som frisättes till blodet BNP har även kallats fattigmanskatetrisering fattigmanskatetrisering eftersom det ger en bild av den hemodynamiska belastningen eller fyllnadstrycket i hjärtat
ProBNP: Enzymatisk spjälkning 1 H 2 N H P L G S P G S A S 10 70 Y T L R pro-bnp (aa1 - aa108) 80 76 A P P K M R S 90 V Q G R C K S M D R I S F C G C S L C K V S S G 100 L R R 108 H COOH Spjälkning NT-proBNP (aa1 - aa76) 1 10 70 76 H 2 N H P L G S P G S A S Y T L R A P R COOH BNP (aa77-aa108) H 2 N S P K M V Q M D R I S S K S R S C G F C L C G S G C K V L R R H COOH
Analysmetoder Laboratoriemetod: NT-proBNP (Elecsysteknik) Fördelar: hög metodprecision, provet kan förvaras i rumstemperatur i upp till 3 dygn Nackdelar: analysen sker på laboratorium, transportbehov, svaret kan vara tidsfördröjt Kostnad: 200-350kr Patientnära metod: BNP (Biosite( Triage) Fördelar: provet analyseras direkt, svar inom 20 minuter, kan användas inom PV, ingen transport Nackdelar: något sämre precision, ssk.. analysapparat Kostnad: 150-250kr
Faktorer som höjer koncentrationen av natriuretiska peptider
Faktorer som sänker koncentrationen av natriuretiska peptider
Clinical Trials Lesson? How do we interpret the information?
Beslutsvärden BNP: Högt negativt prediktivt värde < 100 ng/l Högt positivt prediktivt värde > 500 ng/l Gråzon: > 100 < 500 ng/l NT-proBNP probnp: Högt negativt prediktivt värde < 300 ng/l Högt positivt prediktivt värde > 1400 ng/l Gråzon: > 300 < 1400 ng/l
BNP BNP eller NT-proBNP probnp? + Patientnära analysmetod (BiositeTriage BNP) + Svar till patient efter 15 minuter Lägre teknisk precision men jämförbar ur kliniskt perspektiv Pris: 150-250 kr NT-proBNP Sjukhusbaserad analysmetod för laboratorier (Elecsys NT-proBNP probnp) + NT-proBNP stabil i rums- temperatur flera dygn Svar till patient vid återbesök + Högre teknisk precision men jämförbar ur kliniskt perspektiv Pris: 150-300 kr
Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt
NT-proBNP in relation to systolic and diastolic dysfunction in a primary health care population with suspected Heart failure Parameter NT-proBNP (SD) N p-värde (pmol/l) Normal SFN and DFN 73 (56) 214 Systolisk dysfunktion EF 40-49% 49% 89 (75) 55 0,06 EF 30-39% 39% 152 (110) 45 <0,0001 EF < 30% 428 (342) 9 <0,0001 Diastolisk dysfunktion 58 (39) 92 Relaxationsrubbning 51 (31) 79 0,0003 Pseudonormalt flöde 95 (58) 13 0,0003 Alehagen et al Clin Chemistry 2003;49:1337
Studier som stödjer det diagnostiska värdet av natriuretiska peptider 122 PV-pat med dg. Hjärtsvikt NPV 98% Cowie et al Lancet 1997;350:1341 607 PV-pat med susp,, Hjärtsvikt NPV 100% Hobbs et al BMJ 2002;324:1498 1586 pat som söker akut p.g.a. andfåddhet på en akutmottagning NPV 96% Maisel et al N Engl J Med 2002;347:161
Natriuretiska peptider differentierar Mellan kardiell och pulmonell dyspne Diagnos n median medelv. 95% konf. intervall (ng/l) (ng/l) (ng/l) Hjärtsvikt (HF) 51 859 1,769 1,115-2,423 HF + lungsjukdom 30 581 1,631 571-2,691 Lungsjukdom 133 67 116 87-146 Andra orsaker till andnöd 69 66 183 84-281 Okänd orsak 65 69 92 70-114 NPV: 94% Sensitivitet: 83% PPV: 68% Specificitet: 88% Svendstrup-Nielsen L, 2002
Potentiell målgrupp för bestämning av natriuretiska peptider C:a 200 000 patienter med symptomgivande Hjärtsvikt Lika många med nedsatt hjärtfunktion C:a 20 000 patienter får diagnosen hjärtsvikt/år C:a 80 000 patienter söker för oklar andfåddhet
Diagnostisk Algoritm för Hjärtsvikt modifierad efter ESC guidelines Misstänkt VK-dysfunktion p.g.a. fynd vid undersökningar Tag blodprover för analys av BNP och/eller NT-proBNP Misstänkt hjärtsvikt p.g.a. symptom och fynd Normalt värde Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Förhöjt värde Gör ekokardiografisk undersökning Normal hjärtfunktion Hjärtsvikt eller VK-dysfunktion osannolik Nedsatt hjärtfunktion Kartlägg etiologi, grad, utlösande faktorer och typ av hjärtfunktionsrubbning Välj behandling Utökad utredning tex. coronarangiografi
SBU Alert dokument Natriuretiska peptider som hjälp vid diagnostik av hjärtsvikt januari 2005 www.sbu sbu.se/alert Sakkunnig: Granskare: Karl Swedberg
Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt
McDonagh et al., pers. Comm. 1999 Screening av BNP/NT-proBNP I en population I Skottland. Oberoende prediktorer för LVEF < 30% (3% av n=1209) Variabel Odds (95% CI) p-värde Kön (män) 4,0 (1,6-9,4) 0,002 Hypertension 2,3 (1,1-5,2) 0,03 IHD 6,0 (2,3-16) 0,0003 NT-proBNP 1 14,5 (6,3-33) <0,0001 eller BNP 2 13 (4,2-30,7) <0,0001 1) odds för ett värde >86 ng/l 2) odds för ett värde >13 ng/l
Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt
NT-proBNP prognostiskt värde jämfört med EF Event rates according to median levels of prognostic markers End points probnp probnp RR p LVEF LVEF events/total (%) events/total (%) Overall mortality NT-proBNP 29/151 (19) 6/146 (4,1) 4,7 0,00005 LVEF 24/146 (16) 11/151 (7,3) 2,3 0,0144 HF mortality NT-proBNP 23/151 (15) 1/145 (0,7) 22 0,000001 LVEF 17/129 (13) 7/150 (4,7) 2,5 0,0279 Admission with HF NT-proBNP 34/151 (23) 7/146 (4,8) 4,7 0,00001 LVEF 23/146 (16) 18/151 (12) 0,8 n.s. LVEF = left ventricular ejection fraction; = values above median, = values below median
NT-proBNP korrelerad till 1 års mortalitet ( alla döds-orsaker ) hos >2000 oselekterade sjukhuspatienter Mortalitet ( % ) i subgrupper av NT-proBNP NT-proBNP pmol/l Ejektionsfraktion Efter multivariat test kvarstod endast NT-proBNP och ålder som signifikanta för prognos. J. Aldershvile et al. Heart 2003; 89:150-154
Potentiella kliniska användningsområden för natriuretiska peptider Diagnostisk hjälp Detektera systolisk hjärtsvikt Detektera diastolisk hjärtsvikt Detektera asymptomatisk LV-dysfunktion Screening för att hitta högriskpatienter Allmän screening Riktad screening Prognostisk markör Hjärtsvikt Hjärtinfarkt/akut coronart syndrom Hjälpmedel för att styra och optimera den medicinska behandlingen vid hjärtsvikt
Troughton et al Lancet 2000