Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk
Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder som åtgärdar risken
Några viktiga termer* Risk Negativ händelse Vårdskada Tillbud Patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbete *Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 (M)) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
på olika nivåer På lokal verksamhetsnivå På övergripande organisatorisk nivå
Hur genomförs en riskanalys? Steg 1: Initiera riskanalys Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag Steg 7: Utarbeta slutrapport
Initiera riskanalys Beslut fattas av uppdragsgivaren Uppdragsgivaren utser teamledaren och analysledaren Uppdraget bör vara skriftligt och riktas till uppdragstagarna, dvs. analysledaren och teamledaren
När kan en riskanalys vara befogad? Frekventa iakttagelser av risk eller mindre allvarliga tillbud inom en specifik arbetsprocess Medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld Ny medicinsk metod ska införas
Ny teknik eller medicin-teknisk produkt ska införas Organisationsförändringar Tillbud eller negativ händelse på annat sjukhus eller enhet som även skulle kunna hända inom den egna verksamheten
Roller i en riskanalys Uppdragsgivare Teamledare Analysledare Dokumentationsansvarig
Utse analysteam Tvärprofessionellt analysteam Teamledare God verksamhetskännedom Leder möten Analysledare Kunnig i analysmetodik och patientsäkerhet
Tidsperspektiv Analysteamet träffas regelbundet över en fastställd tidsperiod Sammanlagd tidsåtgång för analysledare är ca 1 vecka
Utarbeta processbeskrivning Ska tydligt ange var i processen analysen startar och var den slutar Ska beskriva praxis Beskrivs i ett diagram med huvudprocess, delprocesser och aktiviteter Samtliga processtegen numreras
Exempel: Cytostatikahantering Huvudprocess Delprocesser 0 Cytostatikahantering 1 Ordination av cytostatika 2 Kontroll inför cytostatikabehandling 3 Beredning av cytostatika 4 Administrering av cytostatika Aktiviteter 1.1 Val av behandlingsregim 1.2 Beräkning av dos 2.1 Kontroll av cytostatikaordination 2.2 Kontroll av patient-id 2.3 Etikett till påse/spruta skrivs 3.1 Plocka fram cytostatika 3.2 Kontroll av läkemedel 3.3 Blandning cytostatika i cytostatikabox 4.1 Kontroll av patient-id 4.2 Premedicinering av patient 4.3 Kontroll av i-v. infart och övervakning av patient
Exempel: Cytostatikahantering Huvudprocess Delprocesser 0 Cytostatikahantering 1 Ordination av cytostatika 2 Kontroll inför cytostatikabehandling 3 Beredning av cytostatika 4 Administrering av cytostatika Aktiviteter 1.1 Val av behandlingsregim 1.2 Beräkning av dos 2.1 Kontroll av cytostatikaordination 2.2 Kontroll av patient-id 2.3 Etikett till påse_spruta skrivs 3.1 Plocka fram cytostatika 3.2 Kontroll av läkemedel 3.3 Blandning cytostatika i cytostatikabox 4.1 Kontroll av patient-id 4.2 Premedicinering av patient 4.3 Kontroll av i-v. infart och övervakning av patient
Aktiviteterna förs in på ett analysschema
Identifiera risker Brainstorming i varje processteg Analysteamet frågar sig: Vad kan gå fel i detta steg? Vilka konsekvenser ger det för patienten? Riskerna beskrivs och numreras
Riskerna förs in i analysschemat
Bedöma riskens storlek Sammanvägning av konsekvensens allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande Värdet för allvarlighetsgrad multipliceras med värdet för sannolikhet
Allvarlighetsgrad och konsekvens Katastrofal Betydande Måttlig Mindre
Sannolikhet för inträffande Mycket stor Stor Liten Mycket liten
Riskmatris Riskpoäng 1-6: Analysteamet avgör om analysen ska gå vidare Riskpoäng 8-16: Risken är så stor att de bakomliggande orsakerna alltid bör identifieras. (Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA)
Riskens storlek förs in på analysschemat
Risker som ska orsaksanalyseras förs över till formulär 2
Identifiera bakomliggande orsaker Vad är en bakomliggande orsak? Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Oftast flera bakomliggande orsaker Om de bakomliggande orsakerna åtgärdas minimeras eller elimineras risken
Varför? Därför att! Analysteamet frågar sig varför för varje risk Frågan besvaras med ett därför att Använd de inledande och kompletterande frågorna för händelseanalys som hjälp!
Möjliga orsaksområden K Kommunikation & Information U Utbildning & kompetens O Omgivning T Teknik, utrustning & apparatur P Procedurer, rutiner & riktlinjer B Barriärer & Skydd
Verifiering av bakomliggande orsaker För att avgöra om orsaken är bakomliggande fråga följande: Om orsaken elimineras eller begränsas/bevakas förhindra eller minskar detta risken? Om svaret på frågan är JA så är detta en bakomliggande orsak.
Ange åtgärdstyp Analysteamet avgör om de bakomliggande orsakerna kan: elimineras begränsas och/eller bevakas accepteras
Bakomliggande orsaker och åtgärdstyp förs in på analysschemat
Utarbeta åtgärdsförslag Analysteamet upprättar åtgärdsförslag föreslår åtgärder som kan minska konsekvensers allvarlighetsgrad då de bakomliggande orsakerna inte kan elimineras eller bevakas/begränsas föreslår metod för uppföljning
Åtgärderna ska: Rikta sig mot de bakomliggande orsakerna Vara konkreta och realistiska Kunna genomföras inom en rimlig tidsplan En förändring är inte alltid en förbättring
Verkningsgrad av olika åtgärder Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder
Verifiering av åtgärdsförslag Är förslaget konkret och realistiskt? Har åtgärden diskuterats med dem som berörs av förändringen? Riktar sig förslaget mot de bakomliggande orsakerna? Går det att följa upp om åtgärden haft avsedd effekt?
Kan åtgärdsförslaget innebära att nya, större risker introduceras? Bygger åtgärden på bästa kunskap? Har litteratursökning utförts inom området? Kan åtgärdsförslaget förstås av utomstående som inte har deltagit i analysen? Behöver/kan åtgärden prövas i liten skala innan den genomförs i full skala?
Åtgärder och metod för uppföljning förs in på analysschemat
Utarbeta slutrapport Rapporten ska innehålla: Beskrivning av processen De risker som bedöms ge allvarligast konsekvenser De viktigaste bakomliggande orsakerna Föreslagna åtgärder
Återföring och uppföljning Uppdragsgivaren ansvarar för att fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas och när de ska vara genomförda utse ansvarig person för genomförande av åtgärd Uppföljning av åtgärderna bör ske efter överenskommen tid för att säkerställa att de haft avsedd effekt
För mera information och nedladdning av material kring risk- och händelseanalys besök gärna; www.patientsakerhet.nu www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet