Institutionen för neurologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15hp Vårterminen 2011 Äldre personers upplevelse av delaktighet på särskilt boende Older peoples experience of participation in residential care Författare: Ameli Kågström Handledare: Anette Eriksson
2 SAMMANFATTNING Syftet med studien var att beskriva hur äldre personer på särskilt boende, som tillsammans med arbetsterapeut formulerat mål för rehabiliteringen, upplevde delaktighet i vardagen. Den äldre delen av befolkningen har ökat och efter 80 års ålder stiger andelen som behöver hjälp med sin personliga omvårdnad. När de äldre behöver hjälp som inte kan ges i det egna hemmet kan de bo på särskilt boende där de kan få det stöd de behöver. Deltagarna i denna studie var fem äldre personer som bodde på särskilt boende. Datainsamlingen genomfördes genom kvalitativa halvstrukturerade intervjuer och databearbetningen skedde genom kvalitativ analysprocess. Analysen resulterade i fyra olika teman: Den egna kroppens begränsning, tillgänglighet i den fysiska miljön, boendesituationens förutsättningar och tillgänglighet av aktivitet. Resultatet visade att när den äldre personens egna förmågor, både fysiska och sociala var nedsatta var de äldre personerna i behov av hjälp för att ha möjlighet att uppleva delaktighet. Slutsatsen var att om den fysiska förmågan ökade, att den äldre personen ingavs trygghet eller att vårdpersonalen hade en stödjande funktion kunde det inverka på delaktigheten. Även hjälpmedel var en förutsättning. Att få medverka i råd på det särskilda boendet för att kunna framföra sina åsikter var ett exempel som kunde möjliggöra delaktighet. Möjligheten att kunna välja aktivitet var en annan förutsättning för delaktighet samt att tillgång på aktiviteter fanns som deltagarna hade intresse av. Keywords: Activities of Daily living, Occupational therapy, Qualitative Research
3 ABSTRACT The purpose of this study was to describe how older people in residential care, who had formulated goals for rehabilitation together with the occupational therapist, experienced participation in everyday life. The elderly population has increased and after the age of 80 the proportion that needs help with their personal care are rising. When the elderly need help that can not be given in their own homes, they can live in residential care where they can receive the support they need. The participants in this study were five elderly people who lived in residential care. Data was collected through qualitative semi-structured interviews and data processing was made through a qualitative analysis process. The analysis resulted in four different themes: The body's own limitations, availability of the physical environment, the conditions of the living situation and availability of activity. The results showed that when the old person's own abilities, both physical and social was reduced the old people were in need of help to be able to experience participation. The conclusion was that if the physical ability increased, the older person was given a feeling of security or the nursing staff had a supporting role, it could affect on the participation. Even facilities were a requirement. To get involved in the "council" at the residential care where they could express their views was an example that could facilitate participation. The ability to choose the activity was another requirement for participation, and that there was access to activities that the participants had an interest in. Keywords: Activities of Daily living, Occupational therapy, Qualitative Research
4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING.5 BAKGRUND 6 Äldre personer.6 Särskilt boende 6 Delaktighet..7 Klientcentrerad arbetsterapi 8 Aktivitet..9 ADL-taxonomin 10 SYFTE.11 METOD.. 11 Urval.. 12 Datainsamling 13 Databearbetning.13 Etiska aspekter...14 RESULTAT.14 Den egna kroppens begränsning 15 Tillgänglighet i den fysiska miljön 16 Boendesituationens förutsättningar...16 Tillgänglighet av aktivitet..17 DISKUSSION..18 Metoddiskussion...18 Resultatdiskussion.19 SLUTSATS..22 REFERENSLISTA..23 BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3
5 INLEDNING I arbetet som arbetsterapeut med äldre personer på särskilt boende har författaren upplevt att den äldres behov och önskemål ofta kom i skymundan av andra personers önskemål om rehabiliteringen. Den äldres delaktighet i sin vardag/rehabilitering har inte alltid varit i fokus. För att kunna hjälpa den äldre personen i rehabiliteringen utifrån dennes önskemål har författaren upplevt att det arbetsterapeutiska arbetssättet skulle behöva tydliggöras och även bli mer enhetligt bland de arbetsterapeuter som arbetar på särskilt boende i den kommun författaren arbetar samt att beprövade bedömningsinstrument skulle börja användas. I augusti 2007 fick författaren och en sjukgymnast möjlighet att börja titta på en tydligare struktur och kvalitetssäkring av både det arbetsterapeutiska och det sjukgymnastiska arbetssättet via projektet Rehabilitering på särskilt boende i kommunen, där även målet var att få de äldre mer delaktiga. Kommunen i västra Stockholm hade sökt statliga stimulansmedel för insatser inom vård och omsorg för äldre personer på särskilt boende. Detta projekt hade som syfte att kvalitetssäkra det rehabiliterande arbetssättet för personer på särskilt boende i kommunen. Detta skulle uppnås genom att utveckla en metod som bedömer, målformulerar och följer upp rehabiliteringsinsatser med den äldre personen i fokus. Denna metod har nu implementerats i basorganisationen och används nu av alla arbetsterapeuter och sjukgymnaster på de tre särskilda boendena i den kommun där författaren arbetar. Idag bedöms de äldre personernas aktivitetsförmåga enligt ADL-taxonomin och målformulering görs tillsammans med personen. Uppföljningar av mål och bedömningar görs enligt uppsatta tidsintervaller. Författaren vill med denna studie titta närmare på hur de äldre personerna, som har formulerat mål tillsammans med arbetsterapeut, upplever sin delaktighet i vardagen.
6 BAKGRUND Äldre personer Medellivslängden hos befolkningen ökar och Sverige är ett av de länder som har högst medellivslängd i världen (Statistiska centralbyrån [SCB], 2011). Kvinnors medellivslängd ligger på 83,2 år och för män ligger den på 79,1 år enligt SCB. Före 80 års ålder är det få personer som behöver hjälp för att klara sin personliga omvårdnad (SCB, 2009), därefter stiger antalet som behöver hjälp med stigande ålder. 44 procent av kvinnorna och 36 procent av männen som är 85 år och äldre behöver hjälp med sin personliga omvårdnad, enligt SCB (2009). Enligt dem behöver dessa äldre personer mycket hjälp både från samhället, antingen via kommunen eller att de bor på institution, och från anhöriga. Den äldre befolkningen, som lever allt längre har ofta flera kroniska sjukdomar som till exempel cancer, diabetes och hjärtsvikt vilket kräver stort vårdbehov (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011). Särskilt boende Genom Ädelreformen som genomfördes 1992 fick kommunerna ett större ansvar än tidigare för långvarig service, vård och omsorg av äldre (Äldre i Centrum, 2009). Kommunerna fick, enligt Äldre i Centrum en skyldighet, som var lagstadgad, att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre personer som hade behov av stöd. Äldre personer ska kunna erbjudas ett annat boende, när insatserna som ges i det egna hemmet inte räcker till (Socialstyrelsen, 2008). Detta boende ska, enligt Socialstyrelsen kunna ge vård och omsorg som är mer omfattande än det som kan ges i det egna hemmet. Med särskilt boende avses här, enligt Socialstyrelsen: Särskilda boendeformer för service och omvårdnad som kommunerna, enligt 5 kap. 5 socialtjänstlagen, ska inrätta för äldre människor som behöver särskilt stöd. Till särskilda boendeformer för service och omvårdnad hör bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboenden och sjukhem.
7 Delaktighet Världshälsoorganisationen (WHO) har utvecklat en klassifikation, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), som har till syfte att erbjuda ett gemensamt språk för att kunna beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd (Socialstyrelsen, 2003). ICF definierar delaktighet som en persons engagemang i en livssituation. Enligt ICF kan delaktighet jämföras med begreppet engagemang. ICF föreslår exempel på definitioner av engagemang som att delta, att ingå i eller att vara involverad inom ett livsområde, att vara accepterad eller att ha tillgång till nödvändiga resurser. Delaktighet innebär, enligt Kielhofner (2008) att människors erfarenheter i livet samverkar med deras deltagande i samhället. Termen occupational participation refererar till en persons engagemang i arbete, lek eller aktiviteter i det dagliga livet. Enligt Kielhofner är engagemang inom dessa områden en del av en persons sociala sammanhang och som är viktig för ens välmående. Enligt Kielhofner är den personliga och sociala betydelsen viktig vid deltagande i aktiviteter, vilket är påverkat av personens unika motiv, roller, vanor, förmågor och begränsningar. Detta överensstämmer med vad Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA] (2005) framhåller att: Målet med arbetsterapi är att främja patientens/kundens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav. Law, Baum och Dunn (2005) menar att en person växer, utvecklas, upplever livet och bidrar till samhället genom att delta i dagliga aktiviteter. Enligt Law, et al.(1990) skall personen behandlas ur ett holistiskt perspektiv vilket möjliggör att personen och arbetsterapeuten tillsammans beslutar om terapeutiska mål, implementerar behandling samt bedömer resultat av behandlingen. Enligt Vik, Nygård, Borell och Josephsson (2008) är delaktighet huvudsyftet med arbetsterapi och rehabilitering. När det gäller forskning och delaktighet så visar en studie som gjorts med personer som lever med kronisk smärta hur de upplevde delaktighet (Borell, Asaba, Rosenberg, Schult & Townsend, 2006). Enligt Borell et al. visade studien områden som innebar delaktighet som exempelvis att ta initiativ och göra val, utföra något fysiskt, göra något socialt och göra något för en annan person. När äldre personer tillfrågats om delaktighet, i en annan studie har de framfört att känslan av delaktighet uppkom när de kunde vara delaktiga i vardagliga aktiviteter vilket även gav dem en känsla av stolthet (Häggblom-Kronlöf, Hultberg, Eriksson & Sonn, 2007). Enligt Häggblom-Kronlöf innebar delaktighet för dessa äldre personer att
8 vara inkluderad, vara accepterad och kunna ta del av. Enligt Vik et al. (2008) var upplevelsen av att vara chef över sin vardag viktig för att känna sig delaktig, vilket visat sig i en studie med äldre personer som genomgått hemrehabilitering. I författarens studie poängteras delaktighet utifrån den enskilda personens behov och önskemål. Klientcentrerad arbetsterapi Att arbeta i ett klientcentrerat förhållningssätt har blivit ett centralt begrepp i arbetsterapi vilket, enligt Fisher (2009) innebär att vi måste försöka förstå personen och att se personen genom dennes ögon och möta personen där denne är. Att som arbetsterapeut arbeta klientcentrerat innebär inte bara att sätta personens perspektiv först utan det är det enda perspektiv som är viktigt (Law, Baum & Dunn, 2005). Inom arbetsterapiverksamheter världen runt har ordet klientcentrerad alltmer börjat förespråkas (Maitra & Erway, 2006). Enligt Maitra och Erway är klientcentrerad tillämpning i huvudsak en process där personen är mittpunkten i arbetsterapibehandling. För att nå framgång med klientcentrering krävs, enligt dem två huvudsakliga komponenter. Den första är att personen har en önskan och förmåga att delta i en beslutsfattande process. Den andra är att arbetsterapeuten har en önskan och förmåga att inkludera personen i denna beslutsfattande process. Enligt Fisher (2009) måste arbetsterapeuter försäkra sig om att personen är aktivt involverad i de beslut som görs om interventioner och målformulering. Det centrala i arbetsterapeutens profession är, enligt Fisher klientens engagemang i aktiviteter. Enligt Kvåle och Bondevik (2008) är det idag allmänt vedertaget att klientcentrerad vård är viktig. För att kunna utföra en evidens-baserad vård och möta kvalitetskraven i utvecklingsprocessen måste, enligt Kvåle och Bondevik klientens värderingar och uppfattningar bekräftas. Enligt Ayres Rosa (2009) innebär klientcentrering att personen har förmågan att agera som representant för sin egen situation och har rätten och förmågan att medverka vid beslut som påverkar dem. Ayres Rosa menar att det faktiskt är personen som är expert på sina egna sjukdomsrelaterade erfarenheter. För att kunna arbeta med klientcentrering är det därför viktigt att arbetsterapeuter formulerar mål tillsammans med personen samt att interventionerna anpassas utifrån varje persons specifika situation (Guidetti, Andersson, K., Andersson, M., Tham & von Koch, 2010).
9 När det gäller forskning och klientcentrering har Maitra och Erway (2006) studerat i vilken omfattning arbetsterapeuter använt sig av klientcentrering i arbete med sina patienter och om patienterna känt sig delaktiga i målformuleringen. Resultatet var i huvudsak positivt men det framkom att patienten inte alltid känt sig involverad på grund av att arbetsterapeuten inte alltid involverat denne i målformuleringen, enligt Maitra och Erway. I en annan studie har man följt äldre personer med fysiska nedsättningar och problem i dagliga aktiviteter och där de äldre personerna genomgått ett klientcentrerat hemträningsprogram (Stark, Landsbaum, Palmer, Somerville & Morris, 2009). Enligt Stark, et al. hade de äldre personernas utförande i dagliga aktiviteter en positiv förändring och man såg att ett klientcentrerat hemträningsprogram var användbart. Aktivitet Sedan urminnes tider har människor sysselsatt sig med mål i livet som varit viktiga för deras existens och välmående (Christiansen & Townsend, 2010). Enligt Christiansen och Townsend blev arbetsterapi en profession i början på 1920-talet där man utgick ifrån aktivitet för att främja hälsa och välmående i vardagslivet. Arbetsterapeuter har, enligt Christiansen och Townsend redan från professionens början utgått från antagandet att människor bibehåller eller återfår sin hälsa fortare om de deltar i en aktivitet som känns meningsfull. Vad som, enligt dem definierar oss som individer är vårt intresse och vår förmåga att utföra val och engagera oss i olika aktiviteter och att vi genom delaktighet i olika aktiviteter kan uttrycka oss, finna mening och anpassa oss till livet. Att vara aktiv innebär att vara sysselsatt med eller engagerad i någonting (Reed & Sanderson, 1999). Människor utför dagliga aktiviteter utan att tänka på det exempelvis att läsa en tidning, tvätta händer, kasta en frisbee, promenera på en marknad eller berätta en historia (Dickie, 2009). Med dagliga aktiviteter menas inte bara att man gör något utan att man även gör något av en speciell orsak som ofta är del i ett större sammanhang (Christiansen, Baum & Bass-Haugen, 2005). En aktivitet kan, enligt Christiansen et al. beskrivas på många sätt men det finns några specifika punkter som kännetecknar en aktivitet. Det viktigaste är att det är ett mänskligt utövande som har ett syfte, att de utförs i situationer eller sammanhang som påverkar hur och med vem de utförs samt har en betydelse för den/de som utför aktiviteten. Aktiviteter kan ha olika syfte för olika människor (American Occupational Therapy Association [AOTA], 2002). En aktivitet som exempelvis trädgårdsarbete kan, enligt AOTA
10 för vissa människor uppfattas som ett måste som ingår i det dagliga hushållsarbetet och för andra kan det var ett intresse som identifierar ens identitet. Kielhofner (2008) beskriver aktivitet utifrån tre områden: aktiviteter i det dagliga livet, lek och arbete. Exempel på aktiviteter i det dagliga livet som är typiska livsuppgifter är att bada, äta, städa hemmet och tvätta, enligt Kielhofner. Aktivitet är idag det grundläggande begreppet som karakteriserar hur arbetsterapeuter förstår människors problem och resurser (Molineux, 2004). Enligt Reed och Sanderson (1999) är det på vilket sätt människans aktiviteter påverkas av hälsa, nöjdhet i livet, känsla av välbefinnande och möjlighet att utföra dessa aktiviteter som ger grunden till arbetsterapi. Enligt Blesedell Crepeau och Boyt Schell (2009) försöker arbetsterapeuter förstå varje persons specifika situation och måste därför också förstå vilka specifika aktiviteter som personen vill och behöver utföra. Beträffande forskning och aktivitet så har Fisher, Atler & Potts (2007) i en studie undersökt om effektiviteten av arbetsterapi hos sköra äldre personer. I denna studie granskades arbetsterapeutiska journaler efter att några äldre personer hade bedömts med bedömningsinstrumentet Assessment of Motor and Process Skills [AMPS] och därefter deltagit vid målformulering. The Occupational Therapy Intervention Process Model [OTIPM] användes som ett stöd i arbetsterapeuternas arbete, enligt Fisher, et al. Resultaten visade, enligt Fisher, et al. att aktivitetsbaserade arbetsterapeutiska interventioner som hade stöd av OTIPM förbättrade utförandet för sköra äldre personer. I en systematisk litteraturstudie visade det sig att flera arbetsterapeutiska interventioner var effektiva för äldre personer (Steultjens et al., 2004). Resultatet visade, enligt Steultjens, et al. på att den funktionella förmågan förbättrades, livskvaliteten ökade samt att fallrisken minskade hos dessa äldre personer. ADL-taxonomin För att underlätta för individen att kunna utföra sina dagliga aktiviteter fokuserar arbetsterapeuten på att förbättra eller bibehålla dennes förmågor (Ejlersen Währens & Fisher, 2009). Enligt Ejlersen Währens och Fisher behöver arbetsterapeuter därför bedömningsinstrument som belyser hur en person utför dagliga aktiviteter. Ett bedömningsinstrument som används av arbetsterapeuter är ADL-taxonomin, vilket är utformat för arbetsterapeuter (Törnquist & Sonn, 2001). Detta instrument används, enligt Törnquist och Sonn för att beskriva en persons aktivitetsförmåga och innefattar tre nivåer där
11 aktivitetsområdet utgörs av Aktiviteter i det Dagliga Livet (ADL). Bedömning med detta instrument utförs antingen via intervju eller/och observation. I detta bedömningsinstrument består aktivitetsområdet ADL av ett antal aktiviteter och varje aktivitet är uppdelad i ett antal delaktiviteter. Instrumentet kan åskådliggöras via ett cirkeldiagram som tydligt visar förändringar i en persons aktivitetsförmåga. Efter att ha studerat litteraturen har författaren sett att det finns en del litteratur (Johansson, Högberg & Bernspång, 2007) som berör personer i olika åldrar och deras delaktighet. I en del studier har man tittat på upplevelsen i vardagen hos äldre personer (Tollèn, Fredriksson & Kamwendo, 2008) och några studier är utförda med personer som bor i eget boende (Vik, Nygård, Borell & Josephsson, 2008). Det som författaren saknat efter genomgång av litteraturen är hur äldre personer i allmänhet, oavsett diagnos upplever delaktighet när de bor på särskilt boende. Författaren anser därför att det är viktigt att det görs studier inom detta område. Författarens forskningsfråga inbegriper därför de boendes upplevelse av delaktighet. SYFTE Att beskriva hur äldre personer på särskilt boende, som tillsammans med arbetsterapeut har formulerat mål för rehabiliteringen, upplever sin delaktighet i vardagen. METOD Denna studie är utförd utifrån en kvalitativ metod. Syftet med denna studie var att få fram de äldre personernas egna erfarenheter och upplevelser av delaktighet. Syftet var inte att studera personernas målformuleringar specifikt varför detta inte har gjorts i denna studie. Att använda en kvalitativ metod där man använder sig av halvstrukturerade intervjuer är adekvat eftersom kvalitativ forskning försöker förstå världen utifrån undersökningspersonernas synvinkel (Kvale & Brinkman, 2009). Halvstrukturerade intervjuer utförs enligt en intervjuguide och innehåller frågeområden som ramar in syftet.
12 Urval Fem äldre personer, fyra kvinnor och en man tillfrågades om att delta i studien och samtliga tackade ja till att medverka i studien. Kriterierna var att de bodde på ett särskilt boende och hade genomgått ADL-bedömning enligt ADL-taxonomin samt formulerat mål för vardagen tillsammans med en arbetsterapeut inom de närmaste veckorna. Kriterierna innebar även att de var över 65 år, kunde föra ett adekvat samtal och med hjälp kunde delta vid målformulering. Deltagarna valdes ut av författarens två arbetsterapeutkollegor efter att kollegorna fått muntlig information om författarens syfte och upplägg. De två arbetsterapeutkollegorna arbetar på var sitt särskilt boende i en kommun i västra Stockholm. Enhetscheferna på de två särskilda boendena fick först ett informationsbrev (bilaga 1) för att kunna godkänna att intervjuerna genomfördes. Därefter fick de utvalda deltagarna ett informationsbrev (bilaga 2) av de två arbetsterapeutkollegorna, några dagar innan planerad intervju för att få deras samtycke till att medverka. Varje deltagare blev erbjuden att träffa författaren innan intervjutillfället men samtliga avböjde till detta. Deltagarna i studien var mellan 72 år och 90 år. Fyra av deltagarna hade ett permanent boende och en deltagare hade ett korttidsboende där målet var att återgå till eget boende. Korttidsboendet innebar några månaders vistelse på det särskilda boendet. Deltagarna hade olika diagnoser som: Stroke med vänster sidig svaghet, höftfraktur, kotkompression, droppfot, parkinsons sjukdom, historia av många fall och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). En av deltagarna bodde tillsammans med sin make. Övriga var ensamstående. Tabell 1: Beskrivning av deltagare Deltagare Kön k/m Ålder år Boende plats Förflyttningssätt 1 k 90 permanent rullstol 2 k 86 permanent rullstol 3 m 72 permanent rullstol 4 k 85 korttid rollator 5 k 87 permanent rullstol
13 Datainsamling Datainsamling skedde genom kvalitativa halvstrukturerade intervjuer. Intervjuerna utfördes enligt en halvstrukturerad intervjuguide som fokuserade på vissa frågeområden och som innehöll förslag till frågor (Kvale & Brinkman, 2009). Intervjuerna spelades in på bandspelare. En provintervju gjordes innan de riktiga genomfördes. Enligt Lantz (2007) bör den som blir intervjuad under en provintervju få veta att syftet är att granska intervjuns uppläggning och tillförlitlighet. Några justeringar av intervjuguiden gjordes inte varför provintervjun är en del av resultatet. Varje deltagare intervjuades i sin lägenhet på det särskilda boende och varje deltagare intervjuades vid ett tillfälle. Frågorna ställdes i stort sett i den ordning som intervjuguiden (bilaga 3) var utformad. Exempel på frågor var: Berätta hur en vanlig dag ser ut för dig och Kan du berätta om du har möjlighet att delta i de aktiviteter du vill. Följdfrågor ställdes även för att fördjupa intervjun i en specifik fråga eller för att rikta in intervjun mot ämnet. Exempel på följdfrågor: kan du berätta mer, vad är det som är besvärligt eller får du sköta det du kan själv på morgonen. Varje intervju tog mellan 40-50 minuter att genomföra. Databearbetning Databearbetning skedde enligt Lantz (2007) analysprocess. När varje intervju var genomförd transkriberades det insamlade materialet ordagrant och raderades därefter. Intervjuerna lästes igenom ett par gånger för att få en bild av materialet. Därpå gjordes en datareduktion för att utesluta data som inte var relevant för forskningsfrågan (Lantz, 2007). Det som togs bort var exempelvis skratt, upprepningar inom ett ämne eller när de intervjuade pratade om saker som handlade om deras tidigare bostad som inte hade med situationen på det särskilda boendet att göra. Det resterande materialet kodades därefter, enligt en analysprocess (Lantz, 2007). Meningarna eller citaten som hade samma innebörd sammanfördes på ett separat dokument. Dessa meningar sammanfattades till kategorier. Som exempel: jag måste ju ha hjälp med allting, för jag är ju halvförlamad vilket kodades som fysisk förmåga inverkar på delaktighet. Dessa koder sammanställdes i varje intervju för sig. Koderna har fötts ur datan och inte utifrån redan befintliga teorier, modeller eller utifrån frågorna i intervjuguiden (Lantz, 2007). För att säkerställa att innebörden av koderna stämde med datan skrevs citat tillhörande koderna ned på ett nytt separat dokument. Därefter sammanställdes alla koder från alla intervjuer ned i en matris, vilket är som ett schema. Utifrån denna matris kunde jämförelser göras för att hitta likheter och skillnader och för att börja hitta mönster. De
14 enskilda koderna sammanställdes till sju grupper av mönster. För att underlätta att söka efter mönster kan en ny matris göras (Lantz, 2007). I den andra matrisen, sammanfördes de sju grupperna till fyra olika teman. Exempelvis så kom material i koderna fysisk förmåga inverkar på delaktighet, hjälp med personlig vård och sjukdom påverkar delaktighet vara en del av temat den egna kroppens begränsning. Övriga teman som växte fram ur materialet var tillgänglighet i den fysiska miljön, boendesituationens förutsättningar samt tillgänglighet av aktivitet. Etiska aspekter Etiska aspekter har, under studiens gång beaktats enligt Karolinska institutets etiska regler (Lilja, Borell & Tham, 2011). I början av studien fick enhetscheferna på de två särskilda boendena ett informationsbrev (bilaga 1) för godkännande att utföra intervjuer med de boende. Brevet innehöll studiens syfte och tillvägagångssätt. Efter deras godkännande fick de äldre personerna som erbjöds att medverka i studien ett informationsbrev (bilaga 2) med studiens syfte, upplägg, sekretess, vad som förväntades vid deras medverkan samt att de hade möjlighet att när som helst avbryta sitt deltagande i studien. Deltagarna valdes inte ut bland författarens egna patienter utan bland de två arbetsterapeutkollegornas patienter både med tanke på tillförlitlighet och etiska aspekter. Före varje intervju gick författaren igenom informationsbrevet för att säkerställa att deltagarna samtyckte och hade förstått vad intervjun skulle gå ut på. Varje deltagare hade innan intervjuerna skrivit under informationsbreven i samarbete med de ansvariga arbetsterapeuterna på de särskilda boendena. Både enhetschefer och deltagarna informerades om att materialet som spelades in skulle raderas. Under databearbetningen kodades materialet för att undvika igenkänning. RESULTAT Här presenteras de fyra teman som framkommit efter analysprocessen: - Den egna kroppens begränsning - Tillgänglighet i den fysiska miljön - Boendesituationens förutsättningar - Tillgänglighet av aktivitet
15 Den egna kroppens begränsning Det framkom i studien att samtliga deltagare beskrev att den fysiska nedsättningen eller sjukdomen inverkade på upplevelsen av delaktighet. När deltagarnas fysiska förmåga var nedsatt och de hade behov av hjälp så var de beroende av den omgivande miljön, både den fysiska och sociala. Detta innebar exempelvis att de var beroende av att personalen hade en hjälpande eller stödjande funktion vid personlig vård. Det innebar även att de var beroende av att få information om exempelvis vilken medicin som gavs, som en av deltagarna beskrev: De kommer in och stoppar i ett piller i mun på en som man inte vet vad det är för piller. Att kunna vara självständig i sin personliga vård beskrev samtliga som viktigt för att kunna vara delaktig. De flesta deltagare beskrev dock att de på olika sätt behövde hjälp med sin personliga vård. En förutsättning för att ändå kunna vara delaktiga var som de beskrev, att ha möjlighet att själva välja vad de ville utföra när det gällde personlig vård. Exempelvis som en av deltagarna beskrev: Jag får göra det jag vill, det jag inte vill ber jag att de skall hjälpa mig med. Ett exempel på att möjliggöra delaktighet var som en deltagare beskrev att personalen planerade och förberedde så att deltagaren själv kunde välja när aktiviteten skulle utföras vilket även underlättade för personalen. Deltagaren beskrev det så här: Bara de lägger fram mina grejer som jag skall ha och mediciner och det där så fixar jag det själv. Så på kvällen ställer de i ordning det och så ställer de det i kylskåpet så är det bara att ta fram. För det är ju klart att det är lättare för dem också. Ett annat sätt att möjliggöra delaktigheten var som några av deltagarna beskrev att träna upp kroppen för att kunna sköta sin personliga vård själv. Det var dock endast en av deltagarna som hade tränat upp sin förmåga så att hon, förutom duschning, kunde sköta sin hygien och av- och påklädning självständigt. Att träna upp kroppen möjliggjorde även att kunna förflytta sig till aktiviteter och bli delaktig i ett sammanhang. Som exempel beskrev en av deltagarna att träning av kroppen innebar att deltagaren nu kunde gå själv med stöd av rollator vilket gjorde att deltagaren hade möjlighet att själv gå till de aktiviteter som var av intresse: Jag har tränat upp mig och gången också, så nu kan jag gå dit jag vill, om man vill dricka kaffe med de andra eller någonting sånt. Samtidigt som deltagarna beskrev att självständighet underlättade delaktighet så uttryckte de samtidigt att trygghet var viktig. Det kan exemplifieras genom en av deltagarna som beskrev
16 att genom att personalen deltog vid duschning så skapades en trygg situation vilket möjliggjorde för deltagaren att duscha själv: Jag får inte duscha själv för då kan jag ramla. Men har jag någon med mig så kan jag gå in och duscha. Tillgänglighet i den fysiska miljön Det framkom även i studien att de flesta av deltagarna ansåg att den fysiska miljön var viktig när det gällde deras möjlighet att vara delaktiga i vardagen. Tillång eller brist på hjälpmedel var också något som hade betydelse för om deltagarna skulle ha möjlighet att delta i aktiviteter. Ett sätt att möjliggöra delaktigheten i den fysiska miljön var att deltagarna hade fått hjälpmedel utprovade för att kunna förflytta sig självständigt till olika aktiviteter. Detta förde även med sig att deltagarna själva kunde välja vilka aktiviteter de ville delta i. En av deltagarna beskrev: Jag kan åka i rullstolen till de aktiviteter jag vill. När hjälpmedel inte fanns tillgängliga, som exempelvis att stödhandtag saknades blev det svårare för deltagarna att förflytta sig på ett säkert sätt samt att de var tvungna att be om hjälp. Som en av de deltagarna beskrev: Råkar man resa sig upp och ska ha ett glas eller någonting då får man ju nästan be om nåd för att klara av det. Det är ju så dåligt med hjälpmedel på de här rummen. En annan av de deltagarna beskrev: Jag kan göra det jag vill i lägenheten förutom när det är högt. Då får jag ropa på hjälp. När hjälpmedel inte kunde möjliggöra delaktighet var bostadens utformning eller storlek viktig. När detta var ett hinder minskade möjligheten för deltagarna att kunna förflytta sig självständigt eller att kunna utföra sysslor självständigt i vardagen varpå de istället behövde be om hjälp. Boendesituationens förutsättningar Det särskilda boendets förutsättningar för deltagarna inverkade på delaktigheten, exempelvis personalresurser och regler. Möjligheten till att framföra sina åsikter, det sociala samspelet mellan de boende samt upplevelsen av trygghet var förutsättningar för delaktighet.
17 Några av deltagarna beskrev att regler på boendet, exempelvis att behöva inrätta sig efter boendets måltidstider var en begränsning. De beskrev att maten serverades för tätt och att de inte hade möjlighet att hinna känna hunger. Även boendets resurser, som exempelvis att personaltätheten inverkade, beskrev en deltagare så här: ibland är det kö till hissarna och det är problem med att personal skall ha tid att hjälpa till, eller som en annan deltagare beskrev att när det kom ny personal visste de inte vem som kom och tränade dem: jag visste förut vem som tränade men hon var bara vikarie. Sedan kommer nya vilket blir lite rörigt. Det som upplevdes som en viktig aspekt i vardagen var som några av deltagarna beskrev att få medverka i olika råd, exempelvis boråd och matråd där de hade möjlighet att framföra sina åsikter. Det framkom dock olika erfarenheter som en av deltagarna beskrev att man inte lyssnade på vad de hade att säga. Medan två andra deltagare hade känslan av att kunna påverka och föra fram sin åsikt, som en av dem uttryckte: delaktighet tycker jag är när man kommer in i boråd och sådant. Flera av deltagarna beskrev att det sociala samspelet med de övriga personerna som bodde på det särskilda boendet inverkade på delaktigheten. Exempelvis beskrev ett par av deltagarna att de kunde vara till hjälp för andra boende som inte hade samma möjlighet att kommunicera som dem. Det framkom också att deltagarna kände en trygghet på det särskilda boendet, exempelvis som ett par av deltagarna beskrev att de kunde få sällskap vid promenader eller att de blev sedda av personalen: man vill gärna ha någon med sig när man går, man är säkrare då, och jag tycker om att vara här. Förut hade jag hemtjänst som glömde bort mig. En av deltagarna upplevde en negativ sida av den sociala samvaron såtillvida att denne upplevde krav från andra boenden i fråga om medverkan i aktiviteter. Tillgänglighet av aktivitet I studien framkom att de aktiviteter som fanns tillgängliga på det särskilda boendet och vilket intresse deltagarna hade för olika aktiviteter inverkade på deras känsla av delaktighet. En av förutsättningarna för delaktighet var boendets tillgång på aktiviteter. I och med att de flesta av deltagarna i någon form behövde hjälp på grund av fysiska nedsättningar var
18 deltagarna beroende av att välja de aktiviteter som fanns att tillgå. Möjligheten att utföra en aktivitet i en annan form eller på annan plats krävde resurser som inte fanns tillgängliga. Att inte ha samma möjlighet att leva utifrån sitt tidigare liv och de intressen deltagarna hade då var något som några av deltagarna uttryckte som något de saknade, som en av dem beskrev så här: Jag vill göra som jag gjorde tidigare. Gå ut och handla. Jag åker ibland med min son, han har ju bil. En av förutsättningarna för delaktighet var att deltagarna hade intresse av de aktiviteter som fanns att tillgå. Två av deltagarna upplevde mer än de andra att de inte hade intresse för de aktiviteter som fanns att tillgå på det särskilda boendet. En av deltagarna beskrev det så här: det finns aktiviteter som jag skulle vilja vara med på som inte finns här. Då får man åka iväg någonstans. Ett exempel på att möjliggöra delaktighet var att deltagarna ändå kunde välja vilka aktiviteter de deltog i utifrån deras eget intresse. Tre av deltagarna upplevde att de själva kunde välja när de ville delta i någon aktivitet som en av deltagarna beskrev: Jag är med på alla aktiviteter och kan bestämma vilka jag är med på. En av dessa deltagare beskrev att hon även utförde aktiviteter i sin lägenhet som hon var intresserad av, exempelvis som att lösa korsord. DISKUSSION Metoddiskussion Valet att använda en kvalitativ metod med halvstrukturerade intervjuer var adekvat eftersom författarens syfte var att få fram deltagarnas egna uppfattningar (Kvale & Brinkman, 2009). Vad gäller urvalsproceduren så valdes deltagarna ut i den kommun som författaren arbetar i och där äldre personer på särskilt boende genomgått bedömning och målformulering tillsammans med en arbetsterapeut. I och med etiska aspekter och tillförlitlighet var det inte aktuellt att välja personer boende på det särskilda boendet där författaren själv arbetar utan det var naturligt att välja personer från de två andra särskilda boendena i kommunen där arbetsterapeutkollegor arbetar. Detta innebar att författaren inte hade sociala band till deltagarna som kunde påverkat författaren till att bortse från vissa resultat och ha betonat andra, enligt Kvale och Brinkman (2009). Antalet deltagare var inte så många i denna studie varför det inte går att generalisera
19 resultatet. Resultatet kan dock ge en förståelse för hur personer som bor under liknande omständigheter kan uppleva sin delaktighet vilket är i enlighet med Kvale och Brinkman (2009). Enligt dem kan kunskapen som erhållits i en specifik intervju överföras till andra liknande situationer. Att de flesta deltagarna var kvinnor och endast en man som deltog i studien kan ha påverkat resultatet. Resultatet kan även ha påverkats av att en person hade ett korttidsboende i relation till övriga deltagare som bodde permanent på det särskilda boendet. Att intervjuerna spelades in på bandspelare har underlättat arbetet för författaren men i samtalet med deltagarna i studien kunde bandspelaren ha inverkat på hur de äldre svarade på intervjufrågorna. Även om en intervjuguide användes var det lätt att deltagarna svävade ut och började prata om saker som inte var relevanta för frågeställningen vilket krävde författarens uppmärksamhet att leda dem tillbaka till ämnet. Fördelen med att använda en intervjuguide är enligt Kvale och Brinkman (2009) att den är som ett manus som strukturerar intervjuns förlopp. I och med intervjuguidens utformning med studiens syfte som inledande formulering ökade möjligheten till att uppnå syftet under intervjuerna. Att ha gjort en provintervju innan de riktiga genomfördes har gjort att intervjuns tillförlitlighet har granskats (Lantz, 2007). Att analysera data i en kvalitativ studie var tidskrävande och en stor process. Att även vara säker på att analysen överensstämde med vad deltagarna hade för avsikt med sitt svar har inte alltid varit så lätt. Tillförlitligheten är beroende av hur författaren har tolkat innebörden av deltagarnas beskrivna upplevelse, enligt Lantz (2007). Genom att ha arbetat med analysen, genom att gå fram och tillbaka mellan rådata och analys ett flertal gånger, har ett försök gjorts till att få resultatet så tillförlitligt som möjligt (Lantz, 2007). För att öka tillförlitligheten är det bra att låta en oberoende bedömare kontrollera processen, enligt Lantz (2007) varför författaren under hela analysprocessen fört en diskussion med handledaren. Resultatdiskussion Resultatet i denna studie är baserat på intervjuerna med deltagarna och deras aktuella upplevelse av delaktighet. Resultatet visade att upplevelsen av att känna sig delaktig var beroende av flera olika aspekter för den äldre personen, vilka var kroppens fysiska förmågor, tillgängligheten i den fysiska miljön, det särskilda boendets förutsättningar samt tillgång på aktiviteter. När den fysiska förmågan minskar med ålder och sjukdom har den upplevda delaktigheten
20 redan förändrats i förhållande till tidigare situation i livet, enligt författaren. De äldre personerna i studien, var tvungna att hitta nya möjligheter till delaktighet vilket ofta krävde hjälp från omgivningen. Detta överensstämmer med Stark, Landsbaum, Palmer, Sommerville & Morris (2009) som menar att äldre personer slutar att se en aktivitet som möjlig att utföra på grund av att omgivande faktorer, som miljön hindrar dem att utföra aktiviteten. Både den fysiska och sociala omgivningen blir då, som framkommer i författarens studie, viktig. Enligt Christiansen och Townsend (2010) har den omgivande miljön en stor inverkan på möjligheten att utföra aktiviteter och det är inte bara en sjukdom i sig själv eller åldrandet som gör att personen inte har förmåga. Med hjälp av personer i omgivningen kan dock personen bli aktiv igen men personens attityd till speciella aktiviteter kan ha förändrats och de kan ha hittat nya prioriteringar, enligt Christiansen och Townsend. Detta överensstämmer med Kielhofners (2008) beskrivning av The lived body, att kroppen upplevs i samspel med omgivningen och att kroppen och själen inte är två separata delar utan en enhet. Enligt författaren krävs då en lyhördhet från både vårdpersonal och arbetsterapeut för att ta reda på vad den äldre personen vill och hur personen vill vara delaktig i vardagen. Utifrån studien kan man anta att det är viktigt att ha den enskilda personen i centrum utifrån synsättet att alla människor har sin unika bakgrund och sina intressen samt att de äldre personerna har sin bostad och trygghet på det särskilda boendet. Detta överensstämmer med Maitra och Erway (2006) som menar att det är viktigt att arbeta klientcentrerat med personer som har kroniska sjukdomar och har sitt hem på exempelvis sjukhem. Arbetsterapeuten har här en viktig funktion att försöka se till helheten i samarbete med personen. Enligt Ayres Rosa (2009) är det viktigt för personen att arbetsterapeuten lyssnar noggrant till personens bekymmer, framhäver dennes förmågor och litar på dennes kunskap om vad som är bäst för personen. Enligt Ayres Rosa har även forskning visat att det även för arbetsterapeuten själv är viktigt att arbeta med ett klientcentrerat arbetssätt. När arbetsterapeuten hjälpt personen på ett sätt som är meningsfullt för denne har det visat att detta motiverar och inspirerar arbetsterapeuten i dennes arbete, enligt Ayres Rosa. Arbetsterapeutens uppgift är att se personens önskemål, behov och val av aktiviteter (AOTA, 2002). Författarens erfarenhet är att arbetsterapeuter sällan har tillräckligt med tid på ett särskilt boende varför arbetet med att underlätta för den äldre måste ske i samarbete med vårdpersonal. Utifrån studiens resultat skulle man kunna hävda att arbetsterapeuten därför har en viktig funktion vad gäller handledning av vårdpersonal i att arbeta i ett rehabiliterande, stödjande arbetssätt för att möjliggöra delaktighet för den äldre personen. Enligt Pros &
21 Kjellberg (2008) kan man förstå handledning som en kunskap där både den som tar emot handledning och den som ger handledning är aktivt involverade. I det stödjande arbetet med äldre personer ingår bland annat att ge personerna tid att försöka utföra aktiviteter själv under tillsyn av en personal och att planering i vardagen kan möjliggöra delaktighet vilket var aspekter som de äldre personerna beskrev som viktiga i studien. Det framkom i studien att det var viktigt för de äldre personerna att de skulle ha möjlighet till att utöva aktiviteter som de var intresserad av tidigare, som de vanligtvis utförde och som hade någon anknytning till tidigare liv. Kielhofner (2008) skriver att upplevelsen av det människor utför är avgörande för hur vi förmår att utföra en aktivitet. Engagemang i en aktivitet för att uppleva delaktighet är en av arbetsterapins viktiga uppgifter (AOTA, 2002). I detta ligger, enligt författaren även att ha möjlighet att välja vilka aktiviteter eller vardagliga sysslor som personen vill utföra. I och med att antalet deltagare är få i denna studie är det svårt att dra någon slutsats om vad delaktighet för äldre personer på särskilt boende i allmänhet innebär. Resultatet i denna studie visar bara på vad delaktighet innebär för de deltagare som deltog. Enligt Kvale och Brinkman (2009) är varje situation unik och varje fenomen har sin egen struktur. Det framkom i studien att en viktig aspekt för att uppleva delaktighet var att ha sin fysiska förmåga något så när intakt för att kunna utföra sin personliga vård självständigt. Detta kan, enligt författaren stärka arbetsterapeutens roll i att förbättra personernas ADL förmåga och göra detta genom strukturerade instruktioner som är riktade mot den enskilda personen. Utifrån forskning (Vik, Nygård, Borell & Josephsson, 2008) där man har studerat hur äldre personer upplevde delaktighet i aktiviteter i dagliga livet efter att ha genomgått hemrehabilitering visade studien att delaktighet kan innebära att vara chef över sin vardag. Andra studier (Häggblom-Kronlöf, Hultberg, Eriksson & Sonn, 2007) har studerat hur personer i 99-års ålder upplevde delaktighet i deras hemmiljö där personerna framfört att känslan av delaktighet var när de kunde vara delaktiga i vardagliga aktiviteter. Enligt författaren skulle dock fler och mer djupgående studier göras om hur äldre personer upplever sin delaktighet när de har sitt boende på en institution där flera omgivande aspekter inverkar på den äldres vardag och där den äldre personen är beroende av att arbetsterapeut och vårdpersonal gemensamt arbetar för att försöka förstå personens behov och önskemål.
22 SLUTSATS Resultatet av denna studie visade att när den äldre personens egna förmågor, både fysiska och sociala var nedsatta var de äldre i behov av hjälp för att ha möjlighet att uppleva delaktighet. Enligt författaren är det viktigt att den hjälp den äldre personen behöver måste vara en samordnad hjälp av både vårdpersonal, det särskilda boendet, arbetsterapeut/sjukgymnast och övrig personal på det särskilda boendet. För att möjliggöra att den äldre ska kunna uppleva delaktighet krävs att personen tillfrågas om dennes behov, önskemål och intressen. Det kan även innebära att den fysiska miljön anpassas, att funktionella hjälpmedel provas ut, att den äldre personen erbjuds träning av den fysiska förmågan samt att valmöjlighet ges till vardagliga aktiviteter. Det kan även innebära att personen får stöd i att kunna prova att utföra aktiviteter, att vardagens upplägg anpassas samt att se till att tillgång på aktiviteter finns. Arbetsterapeuten har här en viktig funktion i att försöka underlätta att de viktiga åtgärderna anpassas efter varje unik person.
23 REFERENSLISTA American Occupational Therapy Association. (2002). Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609-639. Ayres Rosa, S. (2009). OT values and beliefs in action: Client-centered collaboration. Willard & Spackmans Occupational Therapy (11th ed.). Philiadelphia: Wolters Kluwer/Williams & Wilkins. Blesedell Crepeau, E., & Boyt Schell, B. A. (2009). The therapeutic process: Analyzing occupations and activity. Willard & Spackmans Occupational Therapy (11th ed.). Philiadelphia: Wolters Kluwer/Williams & Wilkins. Borell, L., Asaba, E., Rosenberg, L., Schult, M-L., & Townsend, E. (2006). Exploring experiences of participation among individuals living with chronic pain. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 13, 76-85. Christiansen, C. H., Baum, C. M., & Bass-Haugen, J. (2005). Occupational Therapy: Performance, Participation, and Well-Being (3 rd ed.). Thorofare, NJ: Slack. Christiansen, C. H., & Townsend, E. A. (2010). Introduction to Occupation: The Art and Science of Living (2 nd ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education Inc. Dickie, V. (2009). Occupational science and the occupational nature of humans: What is occupation? Willard & Spackmans Occupational Therapy (11th ed.). Philiadelphia: Wolters Kluwer/Williams & Wilkins. Ejlersen Währens, E., & Fisher, A. G. (2009). Developing linear ADL ability measures based on the ADL Taxonomy: A Rasch analysis. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 16, 159-171. Fisher, A. G. (2009). Occupational Therapy Intervention Process Modell: A Model for Planning and Implementing Top-down, Client-centered, and Occupation-based Interventions. Colorado: Three Star Press Inc. Fisher, A. G., Atler, K., & Potts, A. (2007). Effectiveness of occupational therapy with frail community living older adults. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 14, 240-249. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. (2:a uppl.). Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Guidetti, S., Andersson, K., Andersson, M., Tham, K., & von Koch, L. (2010). Client-centred self-care intervention after stroke: A feasibility study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 17, 276-285. Häggblom-Kronlöf, G., Hultberg, J., Eriksson, B. G., & Sonn, U. (2007). Experiences of daily occupations at 99 years of age. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 14, 192-200.
24 Johansson, U., Högberg, H., & Bernspång, B. (2007). Participation in everyday occupations in a late phase of recovery after brain injury. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 14, 116-125. Kielhofner, G. (2008). Model of Human Occupation: Theory and Application (4 th ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Kvale, S., & Brinkman, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur AB. Kvåle, K., & Bondevik, M. (2008). What is important for patient centred care? A qualitative study about the perceptions of patients with cancer. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22, 582-589. Lantz, A. (2007). Intervjumetodik. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur. Law, M., Baptiste, S., McColl, M.A., Opzoomer, A., Polatajko, H., & Pollock, N. (1990). The Canadian Occupational Performance Measure: An Outcome Measure for Occupational Therapy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 57(2), 82-7. Law, M., Baum, C., & Dunn, W. (2005). Measuring Occupational Performance: Supporting Best Practice in Occupational Therapy (2 nd ed.). Thorofare, NJ: Slack. Lilja, M., Borell, L., & Tham, K. (2011). Policy för hantering av etiska frågor i samband med genomförandet av examensarbeten, kandidatnivå, 15 hp, inom Arbetsterapeutprogrammet vid Karolinska Institutet. Hämtad 10 januari 2011, från KI: https://pingpong.ki.se/public/courseid/etikpolicy vid examensarbeten (word-fil) Maitra, K. K., & Erway, F. (2006). Perception of Client-Centered Practice in Occupational Therapists and Their Clients. American Journal of Occupational Therapy, 60(3), 298-310. Molineux, M. (2004). Occupation for occupational therapists. Oxford: Blackwell Publishing. Pros, C., & Kjellberg, A. (2008). Supervision in occupational therapy regarding rehabilitation of elderly people in Sweden. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 15, 221-229. Reed, K. L., & Sanderson, S. N. (1999). Concepts of Occupational Therapy (4 th ed.). Philiadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2009:15. Äldre- vård och omsorg andra upplagan 2008. Stockholm: Socialstyrelsen. Stark, S., Landsbaum, A., Palmer, J. L., Somerville, E. K., & Morris, J. C. (2009). Clientcentred home modifications improve daily activity performance of older adults. Canadian Journal of Occupational Therapy, 76, 235-45. Statistiska centralbyrån. (2009). Demografiska rapporter 2009:1: Sveriges framtida befolkning 2009-2060. Stockholm: SCB.