Rapport över nationella inrättnings- och klinikkoder

Rapport över nationella inrättnings- och klinikkoder Avrapportering av Dnr 2.7-44105/2013 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 1

2 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Innehåll Sammanfattning... 5 Uppdraget... 6 Avgränsning... 6 Tillvägagångssätt... 6 Dagsläget... 8 Hälsodataregister... 8 Andra register... 13 Inspektionen för vård och omsorg (IVO)... 13 Katalogtjänst HSA... 14 Problembeskrivning... 15 Målmodell... 15 Problemområden... 19 Begreppsmodell över organisatoriska begrepp... 22 Organisationens lokalisation och verksamhet... 23 Organisationens struktur... 25 Historik... 27 Yrkeskategorier... 29 Inrapportering av åtgärder... 31 Begreppsmodellens motsvarighet i dagens inrättnings- och klinikkoder... 33 Diskussion och lösningsförslag... 34 Lösningsförslag... 35 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 3

4 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Sammanfattning Föreliggande rapport ger förslag på lösningar på några av de viktigaste problemen med dagens inrättnings- och klinikkoder. Som underlag för detta har en utredning gjorts med intervjuer av ett stort antal berörda personer både inom och utom Socialstyrelsen. Dessutom har en målmodell och en begreppsmodell tagits fram i modelleringsseminarier med medarbetare inom Socialstyrelsen som även stämts av med externa intressenter. Intervjuerna och målmodellen har gett underlag för att identifiera de viktigaste problemen med dagens koder och begreppsmodellen en uppfattning om vad en beskrivning av organisationen borde innehålla för att lösa dessa problem. Ett antal möten och intervjuer har skett med representanter för de två nationella register som finns inom området, Vårdgivarregistret på IVO och HSA på Inera. Syftet har varit att se om dessa skulle kunna uppfylla de problem vi identifierat och om det skulle vara möjligt att använda deras lösningar alternativt samarbeta. Slutligen sammanfattas problemen och situationen i en diskussion och ett antal lösningsförslag ges med olika inriktning och ambitionsnivåer för Socialstyrelsen att ta ställning till. Slutsatser i korthet: Dagens inrättnings- och klinikkoder behöver kompletteras med den fysiska plats där verksamheten bedrivs Typ av verksamhet (dagens MVO/klinikkod) behöver renodlas och endast beskriva typer av verksamhet och inte blandas ihop med organisatoriska enheter Inom vissa områden (t.ex. Psykiatri) är det väsentligt att även hantera avdelningsnivån (det räcker inte med klinik) Inled en utredning som syftar till att få ett nationellt gemensamt kodverk för typ av verksamhet med alla berörda parter Utveckla begreppsmodellen med alla berörda parter så att den kan vara en gemensam referenspunkt för olika tillämpningar av organisationsregister IVO utvecklar ett nytt register för vård- och omsorg vilket enligt planerna kommer att kunna lösa en hel del av problemen identifierade i denna rapport vilket gör att jag rekommenderar ett nära samarbete med dem i syfte att Socialstyrelsen och IVO på sikt ska kunna ha ett gemensamt register alternativt att Socialstyrelsen använder IVO:s. Munsö 2014-06-30 Sven-Bertil Wallin RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 5

Uppdraget Uppdraget har inneburit att (hämtat från avtalet): Kartläggning av de behov hos Socialstyrelsen som en moderniserad kodsstruktur för svensk hälso- och sjukvård, såväl privat som offentlig, måste uppfylla Kartläggning av vilken detaljnivå som behövs för att på ett adekvat sätt kunna presentera statistik över hälso- och sjukvård samt vilka krav som måste vara uppfyllda för att koden ska kunna användas för att kartlägga utförare av hälso- och sjukvård Kartlägga och utvärdera om befintliga register som innehåller utförare (ex. HSA, utförarregister hos Inspektionen för vård och omsorg) uppfyller Socialstyrelsens behov av ett utförarregister. Föreslå vilken kodstruktur som ska väljas och hur denna ska förvaltas I rapporten ska särskilt beaktas den snabba förändringstakt som präglar hälso- och sjukvårdens lokala och regionala organisering vilket innebär att det föreslagna kodverket måste vara hållbart över tid. Avgränsning Vid uppdraget påbörjan gjordes följande avgränsningar: Endast hälso- och sjukvård Endast Patientregistret, Cancerregistret och Medicinska födelseregistret Tillvägagångssätt Intervjuer För att genomföra denna utredning har ett antal intervjuer genomförts. Dessa personer inom och utom Socialstyrelsen har alla bidragit till föreliggande rapport. De nämns nedan utan någon rangordning, flera har jag haft fortlöpande kontakt med under arbetets gång och andra har jag bara haft tillfälle att intervjua någon enstaka gång. Inom Socialstyrelsen: Emma Uhman, Lars Grönvik, Annelie Schönbeck, Lena Mattsson, Anders Jacobsson, Sanna Tiikkaja, Staffan Olegård, Mats Granberg, Lasse Åkesson, Anders Hansson, Staffan Kahn, Ellen Lundqvist, Milla Bennis, Andrejs Leimanis, Ingalill Paulsson, Soili Palmqvist, Niklas Eklöf Externa: Johan Zenk samt förvaltningsgruppen för HSA, Krister Jansson (IVO), Marcus Edenström (VGR), Torbjörn Hermansson (RS), Herman Holm (RS), Göran Lord (SLL), Mattias Agestam (SLL), Kerstin Rising (SLL), Kristina 6 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Enterlid (LtS), Anna Häggqvist (SKL), Emma Vintemon (SKL), Anders Norrlid (RKA) Modelleringsseminarier Under uppdraget har fyra modelleringsseminarier genomförts med deltagare från register- och statistik enheterna samt från Nationell Informationsstruktur och Klassifikationer och terminologi. Två för att ta fram målmodellen och identifiera problem och två för att ta fram begreppsmodellen. Analys En sammanställning och analys av resultaten från intervjuerna, modelleringsseminarierna och övrigt material har gjorts och redovisas i denna rapport. Lösningsförslag Utifrån analysen har lösningsförslag för olika ambitionsnivåer tagits fram och redovisas i denna rapport. Begreppsmodellen har även stämts av med Nationell informationsstruktur som en viktig del i deras fortsatta utveckling. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 7

Dagsläget Hälsodataregister Socialstyrelsen har ansvar för ett antal hälsodataregister men i denna rapport beskrivs bara Patientregistret, Cancerregistret och det Medicinska födelseregistret. Registren har sina egna föreskrifter som föreskriver vad som ska rapporteras in och när. Alla tre använder Sjukhus- och klinikkoder medan Medicinska födelseregistret även kompletterar med en kod för den enhet som hanterat mödrahälsovården innan förlossningen (som ofta tillhör primärvården). Sjukhus- och klinikkoder Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsförteckning från 1992 gäller för inmatning av sjukhus- och klinikkod med kompletteringar. Dessa koder benämns allt oftare som Inrättningskoder respektive Medicinska verksamhetsområden (MVO). Anledningen är att inrättningarna inte bara är sjukhus och klinikerna är mer verksamhetsområden. I föreskriften till Patientregistret står: Sjukhus: Sjukvårdsinrättning eller motsvarande. Ska registreras med hjälp av den 5- eller 6- siffriga koden i Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsförteckning 1992 med fortlöpande kompletteringar från Socialstyrelsen. 5-siffriga koder ska vänsterställas. Klinik: Klinik, medicinskt verksamhetsområde eller motsvarande. Ska registreras med hjälp av den 3-siffriga koden i Socialstyrelsens hälsooch sjuk- vårdsförteckning 1992 med fortlöpande kompletteringar från Socialstyrelsen. En vårdgivare som inte har en sjukhuskod tilldelas en sådan av Socialstyrelsen. Detta gäller Patientregistret (PAR) då Cancerregistret (CR) och Medicinska födelseregistret (MFR) inte delar ut sjukhuskoder utan hänvisar till anvisningarna ovan. Vårdgivarna rapporterar här in enligt de koder man fått från Patientregistret, här finns en osäkerhet då det ibland blir inkonsistenser när man samkör MFR med PAR. I PAR rättar man ibland de inrapporterade koderna. I en sammanställning avseende 2011 fanns 421 inrättningar som bedrev öppen vård och 139 inrättningar som bedrev sluten vård. Dessa är överlappande då samma inrättning kan bedriva både öppen och sluten vård. Klinikkoden (Medicinskt verksamhetsområde (MVO)) består av tre tecken och betecknar idag i första hand typ av verksamhet snarare än klinik även om det ofta sammanfaller. Det finns 138 MVO koder (2011). 8 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Patientregistret Syftet med patientregistret är att följa hälsoutvecklingen i befolkningen, förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjukdomar samt bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling. Registret tillhandahåller data för bland annat statistik, forskning och utvärdering. Registret innehåller uppgifter om vårdtillfällen i sluten vård, patienter som varit inlagda på sjukhus i geriatrisk och psykiatrisk vård, uppgifter om patienter som behandlats av läkare i öppen vård som inte är primärvård samt diagnoser och åtgärder för patienter som vårdats i psykiatrisk tvångsvård enligtv LPT och LRV. Primärvård och åtgärder gjorda av andra än läkare ingår ej. I utvecklingsplanen för patientregistret 2013-2017 (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-1-17) finns bland annat förslag på att utöka patientregistret med data från primärvården (http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18663/2012-3-36.pdf) och med data från andra yrkeskategorier främst inom psykiatri och rehabilitering (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-2-14) Från och med 2015 kommer inrapportering att ske månadsvis enligt ett specifikt filformat. I denna rapport utgår jag från den nya föreskriften som gäller från och med 2015 (SOSFS 2013:35 (M)). Förenklad bild av patientregisterflödet Vårdgivare rapporterar in vårddata varje månad i 9 filer: Sluten vård: Administrativa uppgifter, Diagnos, Åtgärd, Psykiatrisk vårform och Yttre orsak Öppen vård: Administrativa uppgifter, Diagnos, Åtgärd och Yttre orsak Filerna tas emot och kvalitetskontrolleras och kompletteras med uppgifter från Registret över totalbefolkningen (RTB-data) från SCB (t.ex. nationalitet, civilstånd) därefter sparas de en sammanställd fil (Datamart) som sedan används för sammanställning information för olika intressenter både inom och utom Socialstyrelsen. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 9

Sjukhus- och klinikkoder ligger i filen för Administrativa uppgifter och visar var vårdkontakter skett som innefattar bland annat de åtgärder och diagnoser som inrapporteras. Inom registerenheten på Socialstyrelsen finns dessutom en fil med kontaktuppgifter för inrättningar och kliniker. Behovet av att kunna följa folkhälsan bättre genom att kunna ta in både uppgifter från primärvården och av andra än läkare har påpekats av flera intervjuade. Men även behov av att kunna särskilja organisatorisk enhet från fysisk lokal är ett starkt önskemål. Psykiatri Förutom de övergripande klinikkoderna (Medicinska verksamhetsområden, MVO) har Psykiatrin behov av ytterligare områden kallade psykiatriska vårdformer som anges vid psykiatrisk vårdkontakt. Det är framförallt vid tvångsvård det är viktigt att komplettera med dessa som bland annat visar vilka lagrum som ligger till grund för den specifika tvångsvården. Tvångsvården inom psykiatri har även behov av att särskilja den vanliga in- och utskrivningen från de perioder (inom ett vårdtillfälle) som är tvångsvård. Det innebär att man har egna datum för detta i filen för sluten psykiatrisk vårdform. Inom psykiatri är även behovet av att kunna inrapportera åtgärder gjorda av andra yrkeskategorier än läkare stort. Psykiatrin har även stort behov av att kunna följa upp verksamheten inte bara kliniknivån utan även vårdavdelningar då dessa ofta är specialiserade i olika typer av verksamheter t.ex. kan en avdelning vara säkerhetsklassad. Avdelningen ligger oftast även på en lokal medan kliniker ofta är stora och bedriver verksamhet på flera lokaler. Mer om detta i kapitlet Diskussion och förslag nedan. Akutmottagningar Även för akutmottagningar har man speciella inrapporteringskrav för att kunna mäta tidpunkter mellan ankomst, första läkarbedömning och patientens lämnande av akutmottagningen. Även här poängteras behovet av att kunna se åtgärder gjorda av andra yrkeskategorier än läkare. Den första behovsbedömningen (Triage) görs t.ex. ofta av en sjuksköterska. Även behovet av att kunna följa andra akutbesök än de sjukhusbundna är även här ett önskemål. Cancerregistret Syftet med cancerregistret är att kartlägga cancersjukdomars förekomst och förändring över tiden. Uppgifterna i registret kan användas för att svara på exempelvis: Hur ser utvecklingen ut när det gäller antal nya fall? Finns det några regionala eller demografiska skillnader? Hur stor är överlevnadssannolikheten i olika cancersjukdomar? 10 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Förenklad bild av cancerregisterflödet Nyupptäckta tumörer och deras läge, typ och utbredning rapporteras in senast den 31/10 varje år. De rapporteras från och med 2015 in av ett nationellt cancercentrum (tidigare var det 6 regionala). Vårdgivaren/läkaren rapporterar i sin tur till cancercentret. Man använder de sjukhus- och klinikkoder som finns i Socialstyrelsens hälso- och sjuk- vårdsförteckning 1992 med fortlöpande kompletteringar från Socialstyrelsen. Uppgifterna kvalitetskontrolleras och kompletteras med uppgifter från Dödsorsaksregistret och Registret över totalbefolkningen (RTB-data) från SCB för att sedan kunna ligga till grund för analys och statistikuttag. Inget samkörs idag med Patientregistret så det finns inga upplevda problem med att inkonsistenser i sjukhus- och klinikkoder. Medicinska födelseregistret Registret utgör ett underlag för analys av händelser och utfall för kvinnor och barn under graviditet, förlossning och nyföddhetsperioden. Registret innehåller uppgifter om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn som rapporteras av förlossningsvården och nyföddhetsvården. Endast uppgifter där det finns ett klart motiv för en rikstäckande registrering på individnivå finns med i registret. De uppgifter som ingår är bland annat kvinnans tidigare graviditeter, rökning, förlossningsklinik, graviditetslängd, smärtlindring, förlossningssätt, diagnoser hos moder och barn, operationer, barnets kön, vikt, längd och huvudomfång samt barnets tillstånd vid födelsen. Förutom Sjukhus och klinikkoder registreras den mödravårdscentral modern har gått på innan förlossningen. Kod för denna erhålls efter begäran från Socialstyrelsen. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 11

Förenklad bild av flödet för Medicinskt födelseregister Genom koppling till SCB:s register hämtas uppgifter till medicinska födelseregistret, däribland barnets personnummer, den församling där modern var skriven vid förlossningen, uppgifter om nationalitet för båda föräldrarna samt moderns födelseland. Fyra filer alternativt blanketter tas emot, två innehållande uppgifter om graviditeten och två om förlossningen. I dagsläget är 40 % av uppgifter blanketter som skannas in men andemeningen är att få alla elektroniskt. Det som skiljer MFR från andra register är att man även tar in uppgifter från mödrahälsovården som tillhör primärvården. Det gör att man delar ut MVC nummer för dessa så att de vid förlossningen även kan rapportera in uppgifter från mödrahälsovården. Man har även en egen hantering av organisationsförändringar där man lägger in de organisationsförändringar man efter förfrågan vid kvalitetskontrollen fått veta så att man kan matcha mot dem nästa inrapportering. Man missar ett fåtal förlossningar som kan hittas vid matchning mot SCB. Det beror ofta på förlossningar i hemmet som inte är knutna till ett sjukhus. Man matchar även förlossningar med PAR för att t.ex. kunna följa hälsan hos barnet. Att ha ett enhetligt organisationsregister vore önskvärt som även inkluderar primärvården. Dessutom vore det önskvärt att kunna se åtgärder gjorda av andra än läkare och inom primärvården då det skulle gå att följa både moderns och barnets hälsa bättre. 12 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Andra register Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Vårdgivare är skyldiga att anmäla ny hälso- och sjukvårdsverksamhet till IVO. Dessa uppgifter sparas i Vårdgivarregistret. Även verksamheter som tar emot uppdrag skall anmäla, t.ex. laboratorier. Syftet är att IVO ska ha möjlighet att utöva tillsyn av dessa verksamheter. Idag anmäls vårdgivaren samt verksamheter enligt (IVO:s kodverk) samt på vilka platser de bedrivs. Det innebär att all vårdverksamhet, både offentlig och privat finns i registret. Man håller på att ta fram ett nytt register som kommer att innehålla både vård och omsorg. Modell över det framtida registret på IVO De delar som är mest intressanta ur denna utrednings perspektiv är inramade i modellen ovan. De har begreppet Vårdgivare som har en Driftsform liksom ett Organisationsnummer. Detta representerar t.ex. ett landsting eller en privat vårdgivare. En Vårdgivare har sedan en eller flera Vårdenheter under sig som närmast kan motsvara klinik. En sådan vårdenhet kan sedan bedriva flera verksamheter med ett verksamhetsinnehåll. Det kan t.ex. vara avdelningar eller olika delar av en klinik med olika typer av verksamheter. Dessutom kan en Vårdenhet bedriva sin verksamhet på flera Utbudspunkter med adresser. En Utbudspunkt i modellen motsvarar det som i denna rappports begreppsmodell benämns lokal. Det som saknas men som jag muntligt RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 13

fått bekräftat är att det även går att knyta en Verksamhet till en Utbudspunkt. Vi behöver ju se var en viss typ av verksamhet bedrivs. Denna modell innehåller mycket av det som återfinns i den begreppsmodell vi gjorde i detta arbete. Den klarar många av de problem som finns i dagens inrättnings- och klinikkoder och som återfinns under kapitlet Problembeskrivning nedan. Ett exempel är ju att man särskiljer organisatorisk enhet från fysisk lokal. Ett annat att man kan hantera enheter även under kliniknivå samt särskiljer typ av verksamhet från klinik. De säger sig även även historik och begära in information från vårdgivare vid större förändringar. Man har ett eget kodverk för typer av verksamheter men är öppen för samverkan. I kapitlet Lösningsförslag återkommer jag till IVO:s register. Katalogtjänst HSA Inera förvaltar organisationsregistret HSA som innehåller kvalitetssäkrade uppgifter om personer, funktioner och enheter i Sveriges kommuner, landsting och privata vårdgivare. Alla organisationer och personer har ett unikt HSA-id som gör att man är unik inom vård och omsorg. Detta är dessutom ett krav för att kunna nyttja de nationella IT-tjänster som tagits fram (t.ex. Nationell patientöversikt). Vårdgivare får en tilldelad toppnod i HSA och matar sedan in sin egen organisation på sitt eget sätt men utifrån en beskriven HSA-policy som måste följas. Kodverken som används för t.ex. typ av verksamhet är inte fria utan förvaltas av HSA och behöver man en ny får man efterfråga en sådan. Det innebär att inom ramen för HSA har alla vårdgivare ett gemensamt kodverk för typ av verksamhet. Alla landsting och kommuner finns i HSA och de privata vårdgivare som har finansiering via landsting. En stor fördel är att HSA används dagligen både för att säkra behörigheter, hitta personer och organisationer och rapportera till SKL. Det finns en informationsmodell på konceptuell nivå som är omfattande och lite för stor för att visas i denna rapport. Man kan dock konstatera att modellen på samma sätt som IVO:s stödjer de behov av att skilja på enhet och fysisk lokal, på typ av verksamhet och ger möjlighet till att hålla olika organisatoriska nivåer som t.ex. klinik och avdelning. Dessutom ett antal attribut som driftsform, vårdform etc. Problemet för Socialstyrelsens del är att vårdgivarna själva förändrar i organisationen och har ett dagsläge utan att de historiska sambanden hålls för att kunna se kontinuitet. HSA-id är unikt och används t.ex. vid rapportering till SKL och det kanske kan vara möjligt att använda det även inom Socialstyrelsen. Se mer om det under kapitlet Lösningsförslag. 14 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Problembeskrivning Målmodell För att se hur inrättnings- och klinikkoder kommer in i ett sammanhang och hur kvaliteten på dem är viktiga för kvaliteten på inrapporterade uppgifter om hur vården fungerar togs en målmodell fram som visar hur dessa kan bidra till det övergripande målet God vård. Behoven för att uppnå detta beskrivs i målmodellen som även var underlag för att hitta problemområden. Målmodell där de inringade målen främst är föremål för denna utredning Det centrala målet i modellen är att ha en Korrekt och entydig bild av bedriven vård över tid och plats. Detta mål måste vara uppnått för att vi ska kunna ha möjlighet att få en Stabil grund för att kunna analysera, mäta utförd vård och bedöma kvalitet för att åstadkomma Kontinuerlig förändring och förbättring av vård och omsorg och därigenom bidra till God vård. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 15

Målmodellens centrala begrepp För att uppnå denna korrekta och entydiga bild av verksamheten förutsätts att ett antal andra mål är uppfyllda, först några generella: Förutsättningar för att uppnå korrekt och entydig bild av verksamheten del 1 16 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Beskrivning av målen och exempel på problem som hindrar uppfyllandet av Korrekt och entydig bild av bedriven vård över tid och plats : Mål Beskrivning Problem Kunna följa en individanpassad process över organisationsgränser Inrapportering sker på ett korrekt sätt Gemensamma kodverk för alla relevanta dimensioner Gemensamma och entydiga begrepp Nationell gemensam informationsstruktur för jämförbarhet mellan källor Att kunna hantera och spåra förändringar över tid För att kunna följa en individs hälsa och de åtgärder som utförs utifrån en hälsofrågeställning (vårdbegäran) behövs information från hela processen oavsett om det är sjukhusvård eller primärvård och oavsett vilka yrkeskategorier som utfört åtgärder. Man måste kunna lita på att det som rapporteras verkligen motsvarar det som görs i vården. För att på ett entydigt sätt rapportera in och följa upp åtgärder och diagnoser och var de är gjorda bör gemensamma kodverk användas för t.ex. organsatoriska enheter, verksamhet, åtgärder, diagnoser och yrkeskatogorier mm. För att kunna ha en enhetlig bild av vad man gör och var man gör det i vården måste vi veta att vi menar och mäter samma sak. T.ex. ha en entydigt begrepp över vad vi menar med verksamhet, organisatorisk enhet etc För att kunna få jämförbarhet behövs en enhetlig informationsstruktur inklusive kodverk för att säkerställa semantisk interoperabilitet. För att kunna följa kvalitet på vård behöver man kunna följa den över tid (kontinuitet) oavsett förändringar i organisation I dag finns bara sjukhusvård utförd av läkare i hälsoregistren (PAR). Dessutom finns inget sammanhängande id för processen. Förslag på detta finns i Nationell Informationsstruktur (Hälsoärende) I dag måste de koder man använder i verksamheten för t.ex. organisatoriska enheter omtolkas till de inrättningsoch klinikkoder som används vid inrapportering till Socialstyrelsen vilket ger möjliga fel. I dag finns inte gemensamma koder för t.ex. typ av verksamhet vilket innebär översättningsproblematik och poteniella problem vid inrapportering. I dag finns ingen normerande begreppsmodell över detta. Vissa begrepp finns definierade i Socialstyrelsens termbank och det finns ett förslag på begreppsmodell i Nationell informationsstruktur och avseende organisation i denna utredning. Förslag finns i Nationell informationsstruktur men är inte använd i alla sammanhang. I dag går det ej att se organisationsförändringar (t.ex. sjukhus som slås ihop eller kliniker som delas upp). Det innebär t.ex. att en klinik (verksamhet) på ett sjukhus som hanterat ett antal fall av en viss diagnos plötsligt inte har ett enda fall. I dag ser man i sammanställningen onormala avvikelser av detta slag och får fråga om det rör organisationsförändringar. Det innebär säkerligen att flera fall missas och statistiken blir missvisande. Detta problem kommer säkerligen accentueras om även primärvård tas in. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 17

Mål som beskriver de dimensioner som måste vara uppfyllda för att få Korrekt och entydig bild av bedriven vård över tid och plats Förutssättningar för att uppnå korrekt och entydig bild av verksamheten del 2 Beskrivning av måldimensionerna och exempel på problem som hindrar uppfyllandet av Korrekt och entydig bild av bedriven vård över tid och plats : Mål Beskrivning Problem Veta VARFÖR det utförts Veta VAD som utförts Veta VAD som åstadkommits Veta VAR det utförts Veta VEM som utfört Veta NÄR det utförts Veta vad som föranlett en viss åtgärd. Veta vilken åtgärd som utförts. Kodas idag enligt KVÅ. Veta vad som är resultatet av en viss åtgärd. Att veta var något är gjort: - organisatoriskt - geografiskt - inom vilken typ av verksamhet - driftsform (privat, offentlig) Att veta vilken yrkeskategori som har utfört en åtgärd. Att veta när åtgärder har utförts I dag finns ingen koppling mellan diagnoser och åtgärder. Dessutom är det bara diagnosen (satt av läkare) som inrapporteras inte det ursprungliga problemet som initierade vårdkontakten. Möjliga felkodningsproblem då man tar hänsyn till ersättningsnivåer. I dag finns ingen koppling mellan diagnoser och åtgärder. I dag har vi en sammanblandning av det organisatoriska och geografiska perspektivet i inrättningskoderna vilket leder till att det inte går att skilja på det organisatoriska och geografiska perspektivet. Dessutom är det en sammanblandning av klinik och typ av verksamhet som innebär problem att särskilja organisation från typ av verksamhet. I dag är det bara åtgärder utförda av läkare som rapporteras in vilket innebär att vi inte ser de åtgärder som är utförda av andra yrkeskategorier. Detta är t.ex. ett stort problem inom psykiatrin där flera yrkeskategorier är inblandade i vården av en individ. 18 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Problemområden Utifrån målmodellen och de identifierade problemen både i modelleringsseminariet och i ett antal intervjuer sammanställdes följande problemområden. Problemområde Beskrivning Exempel Kan inte skilja på enhet och lokal Otydligt vad som är klinik/enhet resp verksamhetsområde Kodverk skiljer mellan både nationella och regionala instanser Dagens inrättnings- och klinikkoder härstammar från en fysisk sjukhusstruktur publicerad 1992 och speglar inte dagens situation där både sjukhus, privata vårdgivare och kliniker kan vara lokaliserade på flera fysiska platser. Det är viktigt att kunna följa upp kvaliteten på vården samt förekomsten av hälsoproblem ur båda perspektiven vilket inte kan göras entydigt idag. Vissa vårdgivare kodar platser medan andra kodar organisatoriska enheter. Det är därför svårt att t.ex. se om en patient flyttas fysiskt eller bara organisatoriskt. Klinikkoderna var initialt synonymt med en specifik klinik på ett sjukhus. Idag används beteckningen Medicinskt verksamhetsområde (MVO) och har blivit en blandning av typ av verksamhet och klinik (organisatorisk enhet). En organisatorisk enhet kan bedriva olika verksamheter på olika platser och en typ av verksamhet kan bedrivas på flera klinker. Det gör det svårt att följa upp på typ av verksamhet respektive klinik då vi inte vet fullt ut vad koden står för. Kodverk som är nödvändiga för att vi ska kunna följa upp verksamheten på ett entydigt sätt saknas eller existerar i flera olika varianter på nationell nivå. Det gör det svårt att följa upp på ett enhetligt sätt. Desssutom är kodverken inte enhetliga utan innehåller flera dimensioner. Karolinska universitetssjukhuset och dess kliniker finns lokaliserade både i Huddinge och i Solna. Sophiahemmet är en byggnad som innehåller ett 40-tal organisatoriska enheter med olika huvudmän. Memira ögonkliniker bedriver sin verksamhet på 29 kliniker i olika delar av Sverige. Karolinska universitetssjukhuset bedriver samma typ av verksamhet på flera lokalisationer. HSA, IVO och Socialstyrelsen har olika kodverk för typ av verksamhet. Även landstingen har sina egna. Även kodverk för vårdnivå, vårdform, yrkeskategorier etc är inte enhetliga över landet. MVO koderna innehåller dimensionerna Vad vi gör, Vem som gör det, Varför vi gör det etc. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 19

Problemområde Beskrivning Exempel Kan inte se i vilken driftsform en åtgärd är gjord Kan inte följa organisationsförändringar Kan inte följa processer då åtgärder gjorde i primärvård och av andra än läkare saknas Dubbelrapportering och missad rapportering (kan inte skilja på beställare och utförare) Svårt kontrollera riktigheten i inrapportering Svårighet att se om en åtgärd är gjord i offentlig, i offentligt beställd eller i helt privat regi. I dag anges om det är en offentlig eller privat rapportör i filnamnet. Detta problem hör samman med att se om beställaren eller utföraren rapporterer (se nedan) För att kunna följa diagnosers förekomst och åtgärder under en viss tid är det viktigt att kunna följa var de är gjorda oavsett organisations- och huvudmannaförändringar (driftsform). Idag innebär en organisationsförändring att vissa åtgärder kan försvinna från en enhet och finnas på en ny enhet utan att vi ser att det är samma plats. Idag analyseras detta genom att man ser avvikelser över tid och på så sätt kan anta organisationsförändringar. Detta innebär en stor osäkerhet i tillförlitligheten i statistiken. Organisationsförändringar i form av ihopslagning av sjukhus och avyttring av vissa kliniker och verksamheter sker i betydligt större grad idag än tidigare. För att kunna följa hälsoutveckling och kvalitet på åtgärder saknas en stor del som är utförda i primärvården respektive av andra yrkeskategorier än läkare. Detta gör att vi inte kan följa t.ex. behandlingar för en viss diagnos fullt ut. Det är vanligt att en process startar i primärvården, remitteras till sjukhusvård och avslutas återigen i primärvården. Vi kan bara se den del som är utförd inom sjukhusvård och tappar dessutom de åtgärder som är utförda av andra än läkare. Detta är t.ex. viktigt inom psykiatrin där många yrkeskategorier bidrar. Det finns förslag från Socialstyrelsen att få möjlighet att få ta in dessa uppgifter. Det krävs dock riksdagsbeslut. Idag rapporteras ibland samma åtgärd in både av den som beställt den och av den som utfört den. Då vårdgivarna kodar om sin egen organisation och typ av verksamhet till inrättnings- och klinikkoder kan det bli fel. Capio rapporterar SLL finansierade åtgärder till SLL och dessutom till PAR där samma åtgärd även rapporteras av SLL 20 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Problemområde Beskrivning Exempel Svårt att se om något saknas Återrapportering till vårdgivare upplevs som bristfällig Kan inte begära in mer än det som regleras i lagar/avtal och föreskrifter Socialstyrelsen har inte möjlighet att verifiera att alla vårdgivare som borde rapporterar in. (framförallt privata saknas) Då vårdgivare översätter sin organisation till de koder som tillhandahålls av Socialstyrelsen har de svårt att återföra statistiken till sin egnen organisation För att få en heltäckande bild av vården finns behov av att få in uppgifter från primärvård och andra yrkeskategorier än läkare. Detta kräver riksdagsbeslut. Inom psykiatri i SLL kan man inte översätta inrättningsoch klinikkoderna tillbaka till sin verksamhet. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 21

Begreppsmodell över organisatoriska begrepp En förutssättning för att kunna uppnå jämförbarhet är att vara överens om de grundläggande begreppen. Vad menar vi med Inrättning, Sjukhus, Klinik och Medicinska verksamhetsområden t.ex. Inom Hälso- och sjukvården har vi ett antal begrepp för att beskriva Vad vi gör, Var vi gör det, Varför vi gör det etc. I denna utredningsrapport fokuseras på Var åtgärder görs vilket i sig har flera dimensioner: Var något görs organisatoriskt, t.ex. ett sjukhus eller en klinik inom ett sjukhus Var något görs geografiskt, t.ex i vilken del av Sverige, landsting eller byggnad I vilken typ av verksamhet något görs, t.ex. inom ortopedi, kirurgi eller psykiatri I vilken typ av driftsform något görs, t.ex. inom offentlig eller privat Inom vilken vårdnivå något görs, t.ex. inom specialistvård eller primärvård I vilken vårdform något görs, t.ex. inom öppen eller sluten vård Dessa dimensioner har olika benämningar inom vården och i olika landsting. Ofta är det en gråzon mellan dem och hur man använder dem. Dessutom finns kodverk för dem som överlappar och ser olika ut både mellan olika nationella intressenter och i olika landsting. För att försöka bringa ordning i detta föreslås att en gemensam begreppsmodell tas fram som alla intressenter kan vara överens om oavsett vad vi kallar begreppen i olika tillämpningar. En sådan kan vara ett gemensamt nav för att kunna kommunicera enhetligt oavsett om man har tillämpat organisationsbegreppen på olika sätt. Blombladsmodellen Genom att alla tillämpningar refererar till den gemensamma begreppsmodellen blir jämförelser möjliga. Dels kan referensen vara en ren specialisering av ett begrepp eller vara en mer komplex härledning. Det är däremot viktigt 22 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

att alla intressenter är överens om modellen och förbinder sig att låta sina egna tillämpningar/modeller referera till den gemensamma modellen. Det innebär att denna generiska modell måste kunna spegla alla intressenters behov på en övergripande nivå. I denna utredning har ett första utkast på en sådan modell tagits fram tillsammans med medarbetare inom avdelningarna för Statistik och jämförelser, Kunskapsstöd och Utvärdering och analys. Denna har även stämts av och diskuterats med övriga nationella intressenter (IVO och HSA) samt några landsting. Den har även stämts av med och kommer att vara en del i vidareutvecklingen av Nationell Informationsstruktur, ett projekt som bedrivs på Socialstyrelsen. Nedan beskrivs de viktigaste begreppen och en fullständig modell finns i bilaga 1 i nedanstående förenklade notation och en noterad i UML (Unified Modeling Language) med harmonisering till Nationell informationsstruktur i bilaga 2 Gula rektanglar motsvarar företeelser i verksamheten (t.ex. Organisatorisk enhet) medan mörkgula rektanglar motsvarar värdeförråd, t.ex. kodverk. Samband mellan begreppen visas som pilar som visar i vilken riktning namnet skall utläsas. T.ex. Lokalisation bedriver Typ av verksamhet. Siffrorna på sambanden (kardinaliteten) visar hur många företeelser som kan finnas och om någon måste finnas. T.ex. Lokalisation bedriver minst en typ av verksamhet men kan bedriva flera 1:M. Benämningarna på begreppen är endast giltiga i denna modell de benämns ofta med andra ord i olika sammanhang. T.ex. så motsvaras Lokal närmast av Utbudspunkt i IVO:s modell och Typ av verksamhet motsvaras delvis av MVO-koden i Patientregistret. I den beskrivande texten nedan används stor begynnelsebokstav för att hänvisa till begrepp i modellen. Organisationens lokalisation och verksamhet Ett grundläggande begrepp är Organisatorisk enhet som betecknar en enhet av resurser (t.ex. personal) med en ledning (t.ex. en verksamhetschef) som bedriver en eller flera Typer av verksamheter och finns Lokaliserad i en eller flera Lokaler: Modellutsnitt Lokalisation RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 23

Ovanstående utsnitt av begreppsmodellen visar att en Organisatorisk enhet, t.ex en klinik, kan vara lokaliserad i flera Lokaler, t.ex. adresser i olika hus, och kan bedriva en eller flera Typer av verksamhet, t.ex. olika typer av kirurgi. Verksamheterna är knutna till Lokalisationen vilket innebär att enheten kan bedriva olika Typer av verksamheter på olika Lokaler. Det kan även vara så att en Lokal har flera olika Organisatoriska enheter lokaliserade där. Det är viktigt att särskilja Organisatorisk enhet och var den bedriver Typ av verksamheter då en enhet kan bedriva verksamhet i flera lokaler och en Lokal kan innehålla flera Organisatoriska enheter. En lokal har alltid en fysisk adress, t.ex. ringvägen 4, hus 3, korridor blå Detta är ett av de problem som är svårt att hantera i dagens situation där vi inte gör skillnad på Organisatorisk enhet och Lokal. Inrättningskoden är idag en blandning av Organisatorisk enhet och Lokal. Tyvärr finns det inget enhetligt kodverk för Typ av verksamhet vilket innebär att landstingen/huvudmännen har egna kodverk som de sedan översätter till den MVO-kod som används vid inrapportering till Patientregistret. MVO koden motsvarar i stort Typ av verksamhet men innehåller även enheter. Det är historiskt en kvarleva från när vård bedrevs på sjukhus och kliniker som ofta var statiska och där varje klinik bedrev en typ av verksamhet. MVO-koderna som används idag motsvarar de gamla klinikkoderna. Vi vill kunna följa upp vård både för en viss Typ av verksamhet och i vilkenorganisatorisk enhet (klinik) den utfördes vilket gör det nödvändigt att skilja även på Organisatorisk enhet och Typ av verksamhet. Typ av verksamhet borde ha ett gemensamt nationellt kodverk som används av alla, både nationellt och regionalt och denna utredning föreslår att förutsättningarna för ett sådant utreds, se kapitlet Lösningsförslag. En Organisatorisk enhet tillhör alltid en Huvudman som kan vara offentlig eller privat och som visas i Typ av Driftsform: Modellutsnitt Huvudman En Organisatorisk enhet kan bara tillhöra en Huvudman som i sin tur bara kan ha en Typ av driftsform. En Organisatorisk enhet kan med andra ord inte vara både offentlig och privat. 24 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

En Organisatorisk enhet kan även i sina Lokalisationer bedriva en eller flera Typer av vårdformer (t.ex. öppen, sluten) men bara verka inom en Typ av vårdnivå, t.ex. Primärvård eller Specialistvård. Modellutsnitt Typ av vårdform och Typ av vårdnivå I modellbeskrivningen hittills har vi visat att en Organisatorisk enhet kan bedriva sin Typ av verksamhet i flera olika lokaler, bedriva olika Typer av vårdformare men bara verka inom en Typ av vårdnivå och tillhöra en Huvudman som har en Typ av driftsform. Organisationens struktur En organisation inom vården kan vara komplex och bestå av flera hierarkier av olika slag. För att visa detta används Enhetssamband och Typ av samband i begreppsmodellen. Vi börjar med ett enkelt exempel. Ett sjukhus består av flera kliniker som i sin tur kan bestå av flera avdelningar. En Organisatorisk enhet kan vara alla dessa olika nivåer så vi måste visa sambanden mellan dessa: Modellutsnitt Samband mellan Organisatoriska enheter En Organisatorisk enhet kan vara av av olika typer, t.ex. de som nämnts sjukhus, klinik och avdelning men även andra som t.ex. basenhet. En Organisatorisk enhet har även samband med andra enheter: RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 25

Exempel på Organisatoriska enheter I exemplet ovan ser vi att Sjukhus A består av Klinik 1 och Klinik 2 som i sin tur består av Avdelningar. Begreppsmodellens Enhetssamband representerar varje består av streck i exemplet och exemplet skulle kunna beskrivas på följande sätt med modellbegreppen visande förekomsterna: Exempel på Organisatoriska enheter i begreppsmodellen I verksamheten finns dock inte bara rena hierarkiska strukturer utan en Organisatorisk enhet kan ingå både i en annan enhet i ett ekonomiskt perspektiv samtidigt som den ingår i en helt annan i ett medicinskt perspektiv. Vi måste kunna beskriva olika parallella hierarkier i modellen. I och med att Enhetssamband kan koppla ihop valfritt antal enheter kan modellen hålla olika hierarkier med olika typer av samband, t.ex. ingår i medicinskt och ingår i ekonomiskt. 26 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Exempel på matrisorganisation I exemplet ovan rapporterar Avdelning 10 medicinskt till Klinik 2 och ekonomiskt till Basenhet 1. Detta är bara förenklade exempel på hur man kan organisera sig i vården och det kan finnas fler exempel på olika typer av samband mellan enheter. För att sammanställa information är det viktigt att veta vilken av de olika hierarkierna man sammanställer. För Patientregistret är det den medicinska kvaliteten som är viktigast medan t.ex. SKL ofta vill följa utfallet ekonomiskt. Det är därför vikigt att ha en gemensam bild av organisationen för att få jämförbarhet. Historik Enhetssamband kan även beskriva historik genom att visa att en Organisatorisk enhet kan ersätta en annan. En Organisatorisk enhet kan t.ex. delas upp i två eller två enheter kan slås ihop till en. Organisatoriska enheter kan privatiseras, dvs byta huvudman och driftsform. RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 27

Exempel 1 sammanslagning av två sjukhus I första exemplet slås två sjukhus ihop (med samma huvudman). Det innebär att kliniker och avdelningar flyttas till sjukhus A och byter namn. Exempel på sammanslagning av två sjukhus i begreppsmodellen 28 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

I begreppsmodellen innebär det att kliniken och avdelningen från sjukhus B skapas som nya enheter i sjukhus A om och får nya namn (och id). Dessutom skapas nya samband som pekar ut de tidigare enheterna för att kunna hålla historiken. På motsvarande sätt hanteras fall där kliniker kan överföras till ny ägare (huvudman) Yrkeskategorier I dagsläget rapporteras bara åtgärder och diagnoser utförda och bedömda av läkare inom sjukhusvård. Det innebär att en stor del av vården inte inrapporteras och därmed inte finns tillgänglig i statistiken. Det gäller t.ex. Primärvård som vi redan har hanterat i modellen via Typ av vårdnivå. Vi behöver även kunna åtgärder utförda av andra än läkare. I modellen beskriver vi det som Medarbetare som har olika uppdrag (Uppdragsroll) i Organisatoriska enheter. Man kan t.ex. ha ett uppdrag som akutläkare på en akutmottagning eller som en Distriktssjuksköterska på en vårdcentral. Begreppsmodell över Uppdragsroll med exempel Det är viktigt att poängtera att det man gör i vården görs i ett uppdrag oavsett vilken yrkeskategori (utbildning) man har. Däremot är det givetvis så att ett regelverk styr krav på yrkeskategori/utbildning för att få ett uppdrag. Om man är utbildad läkare men har ett uppdrag som verksamhetschef är det primärt uppdraget som styr vilka ansvar och befogenheter jag har. Det innebär att de åtgärder en medarbetare utför eller ordinerar utförs i ett visst uppdrag: RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 29

Begreppsmodell över Åtgärder med exempel En Åtgärd kan ha flera Medarbetare/Uppdragsroller associerade med olika Åtgärdsansvar. En Medarbetare kan beställa en Åtgärd som en annan utför t.ex. I inrapporteringen blir det ibland oklart om det är utföraren eller beställaren som rapporterar eller båda (vilket leder till dubbelrapportering). En Medarbetare kan ha en eller flera formella utbildningar som kan innebära legitimation och/eller förskrivningsrätt. En formell utbildning ger en viss Yrkeskategori som kan anges i ett kodverk. Begreppsmodell över Formell utbildning och Yrkeskategori med exempel 30 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Inrapportering av åtgärder Åtgärder och diagnoser ska rapporteras in till Patientregistret liksom tumörer till Cancerregistret och födslar till Medicinska födsloregistret. Dessa åtgärder bör då kopplas till rätt Organisatorisk enhet, Huvudman och Typ av verksamhet. I förslag finns även att ta med övriga yrkeskategorier/uppdragsroller än läkare och övriga vårdnivåer som Primärvården. Åtgärd kopplad till Organisatorisk enhet, Lokal och Typ av verksamhet För en Åtgärd behöver vi veta i vilken Organisatorisk enhet den är utförd, vilken geografisk plats den är utförd på (Lokal) och inom vilken Typ av verksamhet den är utförd (då en Organisatorisk enhet kan bedriva mer än en verksamhet). Även Huvudman och Typ av driftsform behöver anges om inte den information hålls inom Socialstyrelsen per Organisatorisk enhet. De förslag som ligger avseende att införa yrkeskategorier (Uppdragsroll) och Primärvård innebär att även det behöver anges vid inrapportering: RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 31

Åtgärd kopplad till Organisatorisk enhet via Uppdragsroll, Lokal och Typ av verksamhet Det innebär att vi för varje åtgärd förutom Vårdkontakt rapporterar in: Organisatorisk enhet (eventuellt både klinik och avdelninsnivå) Lokal Typ av verksamhet Huvudman Typ av driftsform Typ av vårdnivå Uppdragsroll där Åtgärdsansvar = utförare (motsvarar Yrkeskategori) Om vi däremot håller information om organisationen i ett register på Socialstyrelsen räcker det med att rapportera det som är unikt för varje åtgärd: Organisatorisk enhet (i detta fall räcker det med avdelning då strukturen känner till vilken klinik den tillhör) Lokal Typ av verksamhet Typ av vårdnivå Uppdragsroll där Åtgärdsansvar = utförare (motsvarar Yrkeskategori) 32 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Begreppsmodellens motsvarighet i dagens inrättnings- och klinikkoder Dagens inrättnings- och klinikkoder motsvaras i begreppsmodellen av: Patientregistret Inrättning (sjukhus) Klinik (MVO) Filkod i inrapporteringsfilen Begreppsmodellen Organisatorisk enhet men även ibland Lokal då dessa inte är uppdelade Typ av verksamhet men även Organisatorisk enhet då dessa inte är uppdelade Huvudman där filkoden skiljer på driftsformen (offenlig eller privat) RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 33

Diskussion och lösningsförslag De inrättnings- och klinikkoder som används idag har sitt ursprung i 1960- talet och sin senast publicerade utgåva från 1992. Hälso- och sjukvårdens verksamhet och organisation har förändrats betydligt sedan dess. Då var inrättning likställt med offentligt drivna sjukhus och indelningen i kliniker var tydligt anpassade till den typ av verksamhet som utfördes där. Dessutom var det mer tydligt att sjukhus (inrättning) och dess kliniker både organisatoriskt och lokalmässigt var samma sak. Detta har förändrats sedan dess och vi har flera aktörer inom specialiserad vård som dessutom ofta är privata. Dessutom är inte organisation och lokalitet lika entydigt förbundna utan en klinik kan ha verksamhet på flera lokaliteter liksom en lokalitet kan inhysa flera organisatoriska enheter. En typ av verksamhet kan utföras i flera organisatoriska enheter och en enhet kan utföra flera typer av verksamheter. Inrättnings- och klinikkoderna har delvis anpassats efter den nya situationen. Inrättningskod hette t.ex. tidigare sjukhuskod och klinikkoderna kallas idag för Medicinska verksamhetsområden (MVO). Dessutom har vissa större inrättningar fått flera koder för att kunna skilja på verksamheter bedrivna på olika lokaliteter. Ett annat problem är förändringen i organisationen. Sjukhus slås ihop och kliniker kan övergå i privat regi (ny huvudman). Detta visar sig t.ex. i efterhand som att vissa inrättningar slutar inrapportera åtgärder i viss typ av verksamhet som då istället kan dyka upp i en ny inrättning. Detta upptäcks i bästa fall i efterhand och kan vid förfrågan till vårdgivaren göra att man kan säkerställa kontinuiteten i statistiken. För att kunna följa patientprocesser och få en mer rättvis och komplett bild av hur vården bedrivs har Socialstyrelsen föreslagit att man även ska kunna få ta in uppgifter från primärvården och inte bara från sluten vård som idag. Dessutom är det ett stort behov av att kunna ta in uppgifter om åtgärder gjorda av andra yrkeskategorier än läkare, framförallt inom psykiatrin, vilket även även lett till ett förslag från Socialstyrelsen. Att även ta in primärvården och flera yrkeskategorier ställer ytterligare krav på inrättnings- och klinikkoder då primärvårdens organisation är än mer lokaliserad på olika ställen och flera aktörer verkar. En annan aspekt som påtalats är att kliniknivån inte är tillräcklig utan vi behöver även veta på vilken avdelning en åtgärd är gjord. Inom t.ex. psykiatrin är avdelning den primära enheten där en viss typ av verksamhet bedrivs. En avdelning är även mer beständig över tiden medan kliniker omorganiseras i högre grad. Man kan även se det som att den lägsta enhetsnivån är där det bedrivs en typ av verksamhet. 34 RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER

Inrättnings- och klinikkoder Ett problem när det gäller dessa koder är att vårdgivarna har egna organisatoriska koder som de får översätta vid inrapportering vilket dels ger potentiella fel och dels försvårar vid återrapportering då de har svårt att koppla statistiken till sin egen organisation. Dessutom finns det nationellt två ytterligare register för detta förutom de kvalitetsregister man rapporterar till. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har ett register där alla som bedriver vård och omsorg har anmälningsplikt. Alla vårdgivare som vill använda gemensamma nationella tjänster från Inera måste få ett HSA-id i HSA katalogen. Dessa har egna kodverk för organisation och typ av verksamhet. Ett annat problem med dagens verksamhetskoder är att de är mångdimensionella så tillvida att det är olika egenskaper som styr: T.ex. För Vem: Mödrahälsovård, Barnhälsovård och Barn- och ungdomskardiolisk vård, Geriatrisk vård Varför vi gör (hälsoproblem): Allergisjukvård Var vi gör: Företagshälsovård Var i kroppen: Handkirurgisk vård Det finns fler dimensioner och exempel som gör att det kan vara svårt att välja vilken dimension som är viktigast. Lösningsförslag I de lösningsförslag som ges i detta kapitel har jag valt att inte presentera lösningsförslag för alla de problem som beskrivits eller de möjligheter som ges med begreppsmodellen. För att lösa alla diskuterade problem skulla man implementera en databas motsvarande begreppsmodellen och ha funktionalitet som hanterar alla förändringar och behåller all historik. Jag har istället försökt fokusera på praktiskt möjliga lösningar med olika ambitionsnivåer. Vision och långsiktigt gemensamt arbete med andra intressenter Ett nationellt register med tillhörande kodverk som hade all relevant organisatorisk information från alla vård- och omsorgsgivare i Sverige, såväl offentliga som privata skulle kunna vara en långsiktig vision och den som begreppsmodellen i denna rapport kan vara underlag för. Det skulle innehålla både aktuella och historiska organisationer. Alla vård- och omsorgsgivare var skyldiga att anmäla alla organisatoriska förändringar fortlöpande. Det skulle underlätta för alla intressenter att få korrekta och jämförbara data både på nationell och regional nivå. Denna ambitionsnivå skulle kräva att alla intressenter och behov tillgodoses oavsett om det är hälsodata, ekonomiska jämförelser eller behörighetshantering för nationella tjänster. Dessutom skulle det behöva tillgodose de lokala och regionala behoven hos olika vård- och om- RAPPORT ÖVER NATIONELLA INRÄTTNINGS- OCH KLINIKKODER 35