Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det! Fariba Baghaei Överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Equalis användarmöte koagulation 2012-01-27
Önskelista för antikoagulantia God separation mellan effekt och blödningar dos-respons, brett terapeutiskt intervall Få andra biverkningar compliance utomordentligt viktigt Enkel dosering (oral, helst en gång om dagen) Få interaktioner Kontroll av effekt vid behov men inget krav på monitorering Antidot Billigt
Var står vi idag? Godkända indikationer just nu: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled.»dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och nyligen även apixaban (Eliquis) Prevention av stroke/tia och perifer arteriell emboli vid förmaksflimmer»dabigatran (Pradaxa) TLV-beslut om förmån 1 dec 2011- full subvention
Perorala antikoagulantia, gamla och nya Factor Xa inhibitors: Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Förmaksflimmer Den vanligaste hjärtrytmrubbningen Ökar risken för att det bildas blodproppar som via blodbanan förs runt i kroppen- kan bland annat leda till stroke Ca 100,000 personer i Sverige Vanligare i högre åldrar ( 8-10% av alla 80 åringar) Årlig risk för stroke på 3-5% Mer än 4 miljarder kronor i kostnader för det svenska samhället under 2010
Studier strokeprofylax vid förmaksflimmer 18,201 14,264
Nya perorala antikoagulantia Garcia et al. Blood 2010; 115:15-20
RE-LY The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy
RE-LY RESULTAT Primärt effektmått: stroke & systemisk embolism non-inferiority för dabigatran 110mg x 2 vs warfarin superiority för 150 mg x 2 vs warfarin Färre hjärnblödningar med dabigatran Fler GI-blödningar med dabigatran 150 mg Primärt säkerhetsmått: allvarlig blödning non-inferiority för dabigatran 150mg x 2 vs warfarin superiority för 110 mg x 2 vs warfarin
TILLÄMPBARHET I SVERIGE?
Time in Therapeutic Range (TTR) 64% cttr : Resultat för fjärde kvartilen visade ingen skillnad i primärt effektmått mellan grupperna. Risken för Intrakraniell blödning var högre för warfarin
- Men ökad bekvämlighet!
Vad säger andra myndigheter? Läkemedelsverket våren 2011 Produktmonografi Pradaxa 150 mg viktigt tillskott alternativ när AVK-behandling inte fungerar tillfredställande individuell bedömning önskvärt att patienter följs upp inom ramen för AVK-mottagningarnas verksamhet effekt och säkerhetsutfall registreras i befintliga uppföljningsregister
Vad säger andra myndigheter? Socialstyrelsen Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och strokesjukvård 2009 (2011-12-21) även fortsättningsvis bör erbjuda warfarin till patienter med FF och annan riskfaktor kan även behandla med dabigatran dabigatran ges hög till medelhög prioritet men genomgående lägre prioritet än warfarin» högre direkta läkemedelskostnader» osäkerhet kring långtidseffekter bedömer att dabigatran kommer ersätta warfarin i begränsad utsträckning
Ordnat införande av nya perorala antikoagulantia - vad gäller saken? ett läkemedel & en indikation! dabigatran (Pradaxa) som alternativ till warfarin strokeprofylax vid förmaksflimmer med vissa begränsningar
www.ssth.se
Blödningsrisk och blödningshantering Tänk antikoagulantia! Ökad blödningsrisk ihop med trombocythämmare och COX-hämmare (glöm inte SSRI) Ingen antidot» Volym, protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex, Confidex), NovoSeven
Patientfall Man 65 år Nyligen höftopererad Pradaxa 220 mg x 1 Inkommer akut med hematemes motsv. ½ liter blod Akuta provresultat / preoperativa prover Hb 95 / 150 g/l Kreatinin 89/79 µmo/l APTT 35/34 s PK(INR) 1.2 / 1.0 Fibrinogen 3.7 /? g/l Optimering av koagulationen med tanke på Pradaxa?
Patientfall Man 65 år 24% av allvarliga biverkningar Australien sista 2 åren är GI-blödningar Koagulationsjour : APTT lika högt som preoperativt- ingen hög Pradaxakonc. INTE indikation för faktorkoncentrat om inte livshotande blödning! Sätt ut Pradaxa ge ortopedprofylaxdos LMH när blödningen är under kontroll. Pradaxa innehåller vinsyra---- bidrag till magsår? Facit : Ulcus i bulbus duodeni. Endoskopisk koagulation med heater probe + adrenalin lokalt. Erytrocytkoncentrat + plasma. Hem med Fragmin 5000 E x 1
Patientfall Man 69 år Förmaksflimmer, hypertoni Pradaxa 150 mg x 2 och β-blockerare Inkommer akut med hjärtinfarkt och går till PCI med stent Önskas råd inför ingreppet.planen är integrilin, clopidogrel 600 mg, ASA 300 mg i laddningsdoser följt av sedvanliga underhållsdoser Akuta prover: Hb 147 g/l PTK 270 x 10 9 /L Kreatinin 98 APTT 40 (< 42s) PK(INR) 1.0
Patientfall Man 69 år Koagulationsjour APTT är inte förlängt talar emot hög Pradaxa konc. ASA och Klopidogrel i vanliga laddningsdoser (Minska Dabigatrandos till 110 mg x 2? ) Eller byt till Waran eftersom trippelterapi med Pradaxa inte är extensivt studerat
Event rate (%/år) RE-LY Stroke/SE non-inferioriy achieved dabigatran 110 mg x 2 dabigatran 150 mg x 2 warfarin 1.53 1.11 1.69 Ischemic stroke 1.34 0.92 1.11 Haemorrhagic stroke 0.12 0.10 0.38 Major bleeding 2.71 3.11 3.36 Hjärtinfarkt 0.72 0.74 0.53 Död 3.75 3.64 4.13 Dyspepsi (AE) 11.8 11.3 5.8
Antidot? 50 IU/kg Eerenberg ES et al, Circulation,2011
CONCLUSION: Prothrombin complex concentrate immediately and completely reverses the anticoagulant effect of rivaroxaban in healthy subjects but has no influence on the anticoagulant action of dabigatran at the PCC dose used in this study.
Sammanfattning Tre nya perorala antikoagulantia är godkända för profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Dabigatran godkänd för prevention av stroke/tia och perifer arteriell emboli vid förmaksflimmer Värdefullt tillskott mer lättstyrt inget behov av täta kontakter med sjukvården för uppföljning av behandlingen. Studier pågår för fler preparat och fler indikationer Långtidsdata beträffande effekt och säkerhetsprofil behövs Viktigt att introducera, implementera och följa en ny potent terapi på ett kontrollerat sätt med regionala riktlinjer, riktade utbildningsinsatser och uppföljningsprogram
TACK!