Vårdprogram för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Sammanställd av Specialistrådet i Psykiatri i Örebro Uppsala regionen 2014 12 04
Specialistrådets medlemmar; Maria Holstad Högberg Uppsala läns landsting Ann Frånberg Gävleborgs läns landsting Maja Lena Deckner Dalarnas läns landsting Jonas Niklasson Värmlands läns landsting Stefan Sparring Sörmlands läns landsting Olga Trella Västmanlands läns landsting Samordnare Yvonne Danielsson Örebro läns Landsting 2
Innehåll _Toc405288219 Inledning... 4 Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd... 4 Nationell utvärdering av den psykiatriska vården... 5 Socialstyrelsens rekommendationer om antipsykotisk läkemedelsbehandling... 5 Behandling... 6 Behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd i prodromalfas... 6 Läkemedelsbehandling bland nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd effekt kontra biverkan... 6 Läkemedelsbehandling av nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med hög ångestnivå och suicidrisk... 6 Läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom. 7 Läkemedelsbehandling vid schizofreni med svårbehandlade symptom... 7 Läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med affektiva komponenter... 7 Läkemedelsbehandling med intramuskulära depot injektioner... 7 Läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med suicidalt beteende... 7 Läkemedelsbehandling vid viktuppgång... 8 Behandling mot extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd... 8 Läkemedelsbehandling av barn och ungdomar... 9 Läkemedelsbehandling av patienter över 65 år... 9 Läkemedelsbehandling under graviditet och amning... 9 Val av behandling av Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid samtidigt drogmissbruk... 9 Interaktioner... 10 Nationell utvärdering av antipsykotisk läkemedelsbehandling... 10 Referenser... 12 3
Inledning Bakgrund till vårdprogrammet Detta vårdprogram grundar sig på Socialstyrelsens rekommendationer om antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer av schizofreni (2014 08 25), samt på specialistrådet i Uppsala Örebro regionens GAP analys och specialistrådets arbetsgrupps deltagande i Socialstyrelsens nationella seminarium den 18 november 2013. Socialstyrelsens riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd utgår från statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU:s) systematiska litteraturöversikt Schizofreni läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. Rekommendationerna ger vägledning för beslut på gruppnivå. Utöver rekommendationerna är personalen i vård och omsorg skyldiga att följa lagar och regler och ta hänsyn till patientens särskilda förutsättningar och önskemål samt den egna professionella kompetensen. De fullständiga riktlinjerna finns på www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer. Utgångspunkten för riktlinjerna är även propositionen prioriteringar i hälso och sjukvården (prop. 1996/97:60). I riksdagsbeslutet framgår det att prioriteringar inom hälso och sjukvård ska utgå från tre etiska grundprinciper: människovärdesprincipen, behovs och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. I dessa riktlinjer görs ingen gradering av kostnadseffektiviteten i termer av låg, måttlig eller hög. Denna gradering behövs inte eftersom skillnaden i kostnader för de olika läkemedlen är liten. Detta medför att de läkemedel som har störst effekt på psykotiska symptom också räknas som de mest kostnadseffektiva. I arbetet med att ta fram dessa riktlinjer har Socialstyrelsen samarbetat med SBU och Läkemedelsverket. Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Schizofreni är en psykossjukdom som innebär en förändrad verklighetsuppfattning, nedsatt social och kognitiv förmåga och därmed ofta en försämrad funktionsförmåga. Schizofreniliknande tillstånd omfattar sådant som schizofreni, psykos, schizoaffektivt syndrom, kroniska vanföreställningar syndrom, akuta och övergående psykotiska symptom samt ospecificerad icke organisk psykos. Med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd avses följande ICD 10 diagnoser: paranoid schizofreni F20.0; hebefren schizofreni F20.1; kataton schizofreni F20.2; odifferentierad schizofreni F20.3; schizofrent resttillstånd F20.5; schizofreni, simplexform F20.6; annan specificerad schizofreni F20.8; schizofreni, ospecificerad F20.9; vanföreställningssyndrom F22.0; andra specificerade kroniska vanföreställningssyndrom F22.8; kroniskt vanföreställningssyndrom, ospecificerat F22.9; akut schizofreniliknande psykos F23.2; annan akut vanföreställningssyndrom F23.3; akut och övergående psykos, ospecificerad F23.9; schizoaffektivt syndrom, manisk typ F25.0; schizoaffektivt syndrom, depressiv typ F25.1; schizoaffektivt syndrom, blandad typ F25.2; annat specificerat schizoaffektivt syndrom F25.8; schizoaffektivt syndrom, ospecificerat F25.9. Somatisk samsjuklighet Personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd får oftare kroppsliga sjukdomar än andra personer, till exempel hjärt och kärlsjukdomar och diabetes. Det beror troligen på en kombination av ohälsosam livsstil och metabola biverkningar av antipsykotisk läkemedelsbehandling. Det kan också bero på att personer med psykisk ohälsa får sämre somatisk vård än befolkningen i övrigt. Medellivslängden för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är cirka 15 20 år 4
kortare jämfört med befolkningen i övrigt. Även psykisk samsjuklighet inklusive missbruksproblematik är vanlig vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Diagnos och behandling Prognosen av patienter i tidiga faser av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd förbättras ju tidigare sjukdomen diagnostiseras och behandlas. Avgörande för en tidig diagnos är att det finns tillräcklig kunskap om tidigare tecken vid psykossjukdomar hos de vård och omsorgsgivare som patienten vänder sig till. Det viktigaste och första inslaget i behandlingen vid konstaterad psykossjukdom är antipsykotisk läkemedelsbehandling, vilket även möjliggör behandling med psykosociala insatser. Antipsykotiska läkemedel delas ofta in i första respektive andra generationens antipsykosläkemedel. De olika läkemedlen skiljer sig åt beroende på vilken effekt samt vilken biverkningsprofil de har. Första generationens antipsykotiska läkemedel ger extrapyramidala biverkningar med symtom som stelhet, skakningar och krypningar framför allt i benen. När det gäller andra generationens antipsykotiska läkemedel förekommer däremot metabola biverkningar där ett tidigt tecken är viktuppgång. Det bör dock observeras att läkemedlen ofta skiljer sig mer inom än mellan de här grupperna. Nationell utvärdering av den psykiatriska vården Primärvården har enligt hälso och sjukvårdslagen ansvar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling. Ändå lägger sju av tio primärvårdsläkare ansvaret för den psykiska hälsan hos personer med psykisk sjukdom på den specialiserade psykiatrin. Personer med psykisk sjukdom verkar också riskera bristfällig behandling vid konstaterade samtidiga kroppsliga sjukdomar, vilket kan försämra deras hälsa och leda till för tidig död. Detta visar Socialstyrelsens utvärdering av den psykiatriska vården samt av primärvårdens och socialtjänstens insatser vid depression, ångest och schizofreni Nationell utvärdering 2013: Vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. I utvärderingen lyfter Socialstyrelsen bland annat fram att hälso och sjukvården kan förbättras genom att huvudmännen vidtar åtgärder för att minska den höga dödligheten i kroppsliga sjukdomar hos personer med psykisk ohälsa. Detta kan bland annat göras genom hälsofrämjande och förebyggande insatser, samverkan av rutiner för hur kroppsliga sjukdomar kan förebyggas, diagnostiseras och behandlas samt överenskommelser om samarbete mellan huvudmännen som tydliggör ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting. Rekommendationer om metoder för att stödja människor att förändra levnadsvanorna, tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor finns i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Socialstyrelsens rekommendationer om antipsykotisk läkemedelsbehandling Antipsykotisk läkemedelsbehandling är en hörnsten i all behandling av patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling minskar psykossymptom, förhindrar återinsjuknande i akut fas av sjukdomen och minskar risken för självmord. Kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling är dessutom en förutsättning för att kunna rehabilitera och återintegrera personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd i samhället. För cirka en 10 15 % av de drabbade är prognosen att bli helt återställd relativt god även om läkemedelsbehandling är fortsatt nödvändig. För drygt hälften kommer dock behandlingen inte ha tillräcklig effekt. Antipsykotiska läkemedel har störst effekt på så kallade positiva symptom som hallucinationer och vanföreställningar. De negativa och kognitiva symptomen såsom apati, passivitet, 5
inåtvändhet, långsamhet och svårigheter med planering är i regel rätt opåverkade av läkemedelsbehandling, vilket gör det nödvändigt att även erbjuda patienten psykosociala insatser för bättre funktion och livskvalitet. Olika antipsykotiska läkemedel har olika effekter och biverkningar. Vanliga biverkningar av antipsykotiska läkemedel är sexuella biverkningar, extrapyramidala symptom, sedering och viktuppgång. Det gäller särskilt vid nyinsättning av läkemedel. För att uppnå god effekt och samtidigt minimera risken för biverkningar är det viktigt att hälso och sjukvården varken övereller undermedicinerar vid antipsykotisk behandling. Socialstyrelsens rekommendationer för antipsykotisk behandling är uppdelade på sju områden och vårdprogrammet använder sig av samma indelning. Behandling Behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd i prodromalfas Prodromalfasen innebär vanligen ospecifika symptom som isolering, funktionsnedsättning, udda föreställningar, ångest, depression, förlust av intressen, störd dygnsrytm och störd aptit. Tillståndet kan utvecklas till psykossjukdom eller gå över helt. Det saknas med dagens kunskap tillförlitliga modeller för att särskilja vilka personer i prodromalfas som utvecklar schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd från de som inte gör det. Inte heller förbättrar en profylaktisk antipsykotisk behandling under denna fas prognosen; det finns indikation på att selektiva serotoninåterupptagningshämmare (SSRI) kan ha en positiv effekt bland patienter som ännu inte har utvecklat en psykos i den bemärkelsen att de minskar antalet konverteringar till en psykos. Dessa rekommendationer avser inte patienter med diagnosen akut psykos. Läkemedelsbehandling av nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd effekt kontra biverkan Aripiprazol rekommenderas som ett förstahandspreparat p.g.a. en bra metabol profil. Noteras bör att preparatet ifråga har en större effekt om det tillförs intramuskulärt än om det tillförs per os. Om Aripiprazol vid uppföljning med symptomskattning, och efter justering av dosen, efter 4 8 veckor har en otillräcklig antipsykotisk effekt bör byte ske till ett preparat med bättre antipsykotisk effekt... Risperidon har en bättre antipsykotisk effekt än Aripiprazol och en måttlig risk för viktuppgång. Både Aripiprazol och Olanzapin har förutom den antipsykotiska effekten en stämningsstabiliserande effekt. Olanzapin och Klozapin har den bästa antipsykotiska effekten men risken för viktuppgång och metabola konsekvenser är också den största. Behandling med antipsykotiska medel bör ej överstiga rekommenderade doser. Personer med svårare sjukdomsbild kan dock behöva en högre dos för att få tillräcklig effekt. Biverkningar uppträder ofta före effekten och kan påverka följsamheten för medicinering, därför är det viktigt att göra patienten delaktig och informera patienten både om effekt och biverkningar. Grundprincipen är dock att alla patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd ska erbjudas antipsykotiska läkemedel. Nyinsjuknade personer bör i första hand erbjudas behandling med Aripiprazol, Olanzapin eller Risperidon. Användning av Klozapin kräver möjlighet till regelbunden provtagning och kontroll. Läkemedelsbehandling av nyinsjuknade med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med hög ångestnivå och suicidrisk I de situationer där personer som är nyinsjuknade i schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och även har en stark ångest och ett suicidalt beteende kan Klozapin vara ett förstahandsval. Att det kan erbjudas som förstahandspreparat beror på tillståndets allvarlighetsgrad och kunskapen om att 6
Klozapin kan minska risken för självmord och självmordsförsök i högre grad än andra antipsykotiska läkemedel. Med tanke på de risker som behandlingen ändå medför, framför allt vid bristande behandlingsföljsamhet, bör behandlingen inledas i slutenvården och naturligtvis föregås av rekommenderad somatisk utredning och följas upp efter utredning. Läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd vid långvarig sjukdom Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är ofta livslånga tillstånd och sjukdomen är ofta förknippad med återinsjuknande och däremellan stabila perioder med rehabiliteringsmöjligheter. Den vanligaste orsaken till återinsjuknande är avbrott i läkemedelsbehandling. Vid val av behandling ska hänsyn tas till läkemedelseffekt och biverkningar varav risken för metabola sjukdomar bör observeras. Vid långvarig schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, om redan påbörjad behandling med Aripiprazol visar sig vara otillräcklig, bör patienten erbjudas behandling med Risperidon eller Olanzapin i första hand. Dessa patienter kan även erbjudas behandling med Quetiapin och Haloperidol. I individuella fall kan det också vara lämpligt att behandla patienten med Zuklopentixol, Perfenazin, Flufenacin, Paliperidon och Ziprasidon. I undantagsfall kan Sertindol användas. Läkemedelsbehandling vid schizofreni med svårbehandlade symptom Vid otillräcklig effekt av antipsykotiska läkemedel, det vill säga om positiva eller negativa symptom kvarstår trots adekvat dos och behandlingstid, är det angeläget att byta till effektivare läkemedel men även att effektivisera de psykosociala insatserna. Medicinska behandlingsalternativ som bör erbjudas patienter med svårbehandlad sjukdom är byte till Klozapin men man bör även överväga om det finns en affektiv komponent i patientens sjkukdomsbild. Läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med affektiva komponenter 1. Byte till Klozapin och Lamotrigin i kombination, speciellt vid stämningsförskjutning 2. Byte till Klozapin och Litium, speciellt vid stämningsförskjutning Klozapin i kombination med Risperidon ska endast användas inom ramen för forskning och utveckling. Vid behandling med antipsykotiska läkemedel är monoterapi att föredra. Läkemedelsbehandling med intramuskulära depot injektioner Många patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd avbryter peroral antipsykotisk behandling och riskerar då att återinsjukna i akuta symtom. Vid frekventa medicinavbrott och återinsjuknanden kan antipsykotiska läkemedel i depot form för intramuskulär injektion vara ett bättre alternativ eftersom studier visat att depotbehandling medför färre återinsjuknanden. En nackdel med depot behandling är dock att den inte går att sätta ut snabbt om svåra biverkningar skulle uppträda. Tolerabiliteten för depotmedicinering måste initialt säkerställas med en provdos av samma substans i oral form innan depotbehandling inleds. Patienter som ofta avbryter läkemedelsbehandlingen bör, förutom depot behandling, även erbjudas psykosociala insatser för att öka patientens följsamhet för medicinering. Läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med suicidalt beteende Risken för självmord är påtagligt förhöjd för patienter med schizofreni.. Preventiva åtgärder är alltså viktiga. Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd som har suicidala tankar och 7
suicidalt beteende bör erbjudas behandling med Klozapin. Detta gäller oavsett om de är nyinsjuknade eller har en långvarig sjukdom. Det har visat sig att Klozapin minskar självmordsrisken för patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd bättre än andra antipsykotiska medel. Sannolikt beror detta på en effektivare symptomlindring men även också på en ångestdämpande effekt. Läkemedelsbehandling vid viktuppgång Risken för patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd att drabbas av metabola sjukdomar är stor. Dels på grund av läkemedelsbehandling, dels på grund av livsstilsfaktorer, dels på grund av att de riskerar att få en sämre sjukvård än andra patienter. Viktuppgång i samband med behandling med nytt antipsykotiskt läkemedel uppträder tidigt och kan ofta ses redan efter några veckors behandling. För patienter som gått upp i vikt tre kilo eller mer dem första månaden av en läkemedelsbehandling kan det vara aktuellt att byta läkemedel. Syftet är att minska de metabola riskerna i en tidig fas av behandlingen. Har patienten bra effekt av läkemedlet i fråga är det dock viktigt att värdera värdet av att byta till ett annat läkemedel som kanske inte har likvärdig eller till och med sämre effekt. Det är därför angeläget att hälso och sjukvården ger råd om kost och motion och bistår med insatser som förhindrar viktuppgång för patienter som riskerar att utveckla metabolt syndrom och där viktuppgång är en tidig riskfaktor. Patient som behandlas med Aripiprazol och har viktuppgång bör erbjudas fortsatt behandling med Aripiprazol. Aripiprazol ger generellt sett liten eller ingen viktuppgång. Patienter som behandlas med annat antipsykotiskt läkemedel och har viktuppgång bör erbjudas Aripiprazol. Patienter som behandlas med Klozapin och har viktuppgång bör fortsätta behandlingen med Klozapin. Klozapin ger viktuppgång men har samtidigt bättre effekt på symptom än andra läkemedel. En förutsättning är naturligtvis att läkemedlet getts på grund av otillräcklig effekt av andra läkemedel. Patienter som behandlas med Olanzapin och får viktuppgång och har effekt av behandlingen bör erbjudas fortsatt behandling med Olanzapin. Olanzapin ger viktuppgång men har samtidigt bättre effekt än andra antipsykotiska läkemedel med undantag av Klozapin. I undantagsfall kan även patienter med viktuppgång erbjudas byte till Olanzapin på grund av Olanzapinets goda antipsykotiska effekt. Behandling mot extrapyramidala biverkningar vid behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd Extrapyramidala biverkningar är vanliga vid behandling av antipsykotiska läkemedel. De yttrar sig som en känsla av krypningar, grovvågiga skakningar, muskelstelhet och långsam och stel gång samt akathisi (som kan vara en biverkan även vi medicinering med Aripiprazol). Högre läkemedelsdoser, till exempel vid akut behandling, kan utlösa smärtsamma kramper i patientens käkparti, hals och svalg. Patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel under lång tid löper risk att få långsiktiga motoriska biverkningar och detta gäller framför allt de som tidigare har haft någon form av extrapyramidala biverkningar. Dessa långsiktiga motoriska biverkningar yttrar sig som ofrivilliga rörelser i käkpartiet eller den övre kroppshalvan, så kallad tardiv dyskinesi. Tardiv dyskinesi kan finnas kvar långt efter att läkemedlet satts ut och förorsakar ibland svårigheter att äta och tala. Patienter med extrapyramidala biverkningar som behandlas med annat antipsykotiskt läkemedel än Olanzapin bör erbjudas byte till behandling med Olanzapin. Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med extrapyramidala biverkningar som behandlas med annat läkemedel än Quetiapin och där byte till Olanzapin varit otillräckligt bör erbjudas byte till Quetiapin. Patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med extrapyramidala biverkningar bör i 8
första hand erbjudas behandling med Olanzapin, i andra hand behandling med Quetiapin och i tredje hand behandling med Klozapin. Om patienten redan behandlas med Olanzapin bör man erbjuda först Quetiapin och sedan Klozapin och om patienten behandlas med Quetiapin bör man erbjuda Olanzapin och sedan Klozapin. Dosjusteringar kan också vara aktuella. Läkemedelsbehandling av barn och ungdomar Före puberteten är schizofreni mycket sällsynt. Risken att drabbas av schizofreni ökar successivt efter puberteten och är hög bland unga vuxna, för att därefter åter minska. Barn och ungdomar är mer känsliga för biverkningar av antipsykotiska läkemedel än vuxna. Det gäller främst extrapyramidala biverkningar, sexuella biverkningar, sedation och framför allt viktuppgång. Viktuppgång är en särskilt betydelsefull biverkning, det är därför särskilt viktigt att noggrant kontrollera biverkningarna vid läkemedelsbehandling av schizofreni hos unga. Läkemedelsbehandling av äldre patienter För personer över 65 år är tumregeln att läkemedelsdosen bör vara lägre än hos yngre vuxna. Man bör vara uppmärksam på risken för de biverkningar som påverkar medvetande och rörelseförmåga. Det är en fördel att inte använda läkemedel som ökar risken för negativ påverkan på minne och koncentrationsförmåga eller ökar risken för andra ogynnsamma effekter som till exempel urinstämma, muntorrhet och förstoppning. För alla personer med schizofreni bör en årlig utvärdering av läkemedelsbehandlingen göras för att minimera riskerna för oönskade effekter, men behovet av medicinjustering ökar med stigande ålder. Behandling med antipsykotiska läkemedel för äldre patienter bör ske i samråd med specialistpsykiater oavsett boende. Läkemedelsbehandling under graviditet och amning Läkemedelsbehandling under graviditet och amning är komplex och kräver individuell bedömning. För att undvika risken för återfall i psykos är det viktigt att noga överväga alla konsekvenser för både mor och barn och därvid noga överväga alternativ till avbrytande en pågående antipsykotisk behandling vid graviditet. Det är viktigt att behandlande läkare tar ställning till dosering och andra eventuella åtgärder vid fortsatt behandling. Om möjligheten finns att mäta koncentrationen av antipsykotiska läkemedel kan detta vara av värde. Ett nära samarbete mellan barnmorskor, psykiater och barnläkare är viktigt för att behandlingen av gravida och ammande kvinnor med schizofreni ska vara så bra som möjligt. Nyttan med amning bör vägas mot den eventuella risk som barnet kan utsättas för av läkemedel som passerar över i bröstmjölk. Vid amning ska barnet kontrolleras med avseende på biverkningar, till exempel stark trötthet eller dålig tillväxt, då mamman behandlas med antipsykotiska läkemedel. Val av behandling av Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd vid samtidigt drogmissbruk Följande text är tagen från artikel i SBU: Nästan 50 % av de med schizofreni drabbas av missbruk någon gång under livet. Missbruk förvärrar schizofrenin och bidrar också till ökad annan sjuklighet samt ökar risken för förtida död. Orsaken till att missbruk är vanligare vid schizofreni är ännu inte utredd, men man tror att det kan vara för att motverka brist på glädje (anhedoni) samt för att minska andra negativa och kognitiva symptom. 9
Missbruk kan tillfälligt öka dopamin i hjärnan, men långvarigt missbruk sänker dopamin och förvärrar alltså symptomen vid schizofreni. I nationella riktlinjer finns mycket litet skrivet om detta ämne på grund av att forskningen på ämnet inte varit så omfattande. Ur Läkemedelsverkets rekommendationer framgår dock: 1. Psykossjukdomen och missbruket bör i görligaste mån behandlas samtidigt. 2. Vid val av antipsykotiskt läkemedel har Risperidal Consta den största evidensen. 3. Depotbehandling med Risperidon har bättre effekt än peroral tillförsel av Risperidon och även bättre effekt än behandling med andra antipsykotiska depotpreparat. 4. Om Risperidon inte fungerar rekommenderas att man provar ut ett annat depotpreparat. 5. Begränsade studier visar att andra generationen har större effekt på drogsug (craving) än första generationen och lika god effekt på psykotiska symptom. 6. Kunskapen om interaktion mellan missbrukspreparat och antipsykotiska läkemedel är knapphändig. Men man vet att ecstacy hämmar enzymet 2D6 och alltså ökar koncentrationen av de ämnen som bryts ned att detta enzym. 7. I akuta situationer rekommenderar Läkemedelsverket Zuklopentixolacetat. Interaktioner Antipsykotiska läkemedel kan interagera med ämnen i andra läkemedel, växtbaserade läkemedel och naturläkemedel. Det gäller både receptbelagda och receptfria produkter. Läkaren kan kontrollera den effektiva dosen av de antipsykotiska läkemedlen genom att mäta läkemedelskoncentrationen före och efter förändringar av läkemedelsbehandlingen. Värdet av dessa mätvärden är dock begränsat till de fall där man behöver utesluta fullständigt utebliven behandlingsföljsamhet eller intoxication. En relation mellan koncentration i blodet och antipsykotisk effekt finns bara i få fall, medan biverkningar, som lättare går att bedöma kliniskt, inte sällan har en koppling till läkemedelskoncentrationen. Rökning kan påverka effekten av vissa antipsykotiska läkemedel och det är viktigt att berätta för den behandlande läkaren om man förändrar sina rökvanor. Vid rökstopp kan dosen av vissa antipsykotiska läkemedel behöva minskas. Detta gäller även vid övergång från rökning till snus, nikotinplåster, tuggummi eller liknande. Det är inte nikotin, utan andra substanser som finns i tobaksrök, som ligger bakom denna interaktion. Även kaffedrickande kan påverka nedbrytningen av antipsykotiska läkemedel. P piller kan öka effekten av vissa antipsykotiska läkemedel och vid start av användning av p piller kan man behöva sänka dosen av dessa antipsykotiska läkemedel. Förstärkt effekt vid samtidig användning av antipsykotiska läkemedel och vissa sömnmedel kan innebära ökad risk för biverkningar. Nationell utvärdering av antipsykotisk läkemedelsbehandling Socialstyrelsen kommer under 2014 att utvärdera kvaliteten i den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd som ett komplement till utvärderingen som gjordes 2013. Utvärderingen kommer att ha sin utgångspunkt i dessa riktlinjers indikatorer. Resultatet av utvärderingen kan i sin tur ge underlag för revideringar och vidareutveckling av de befintliga indikatorerna. Målsättningen är att utvärderingen ska upprepas 10
inom tre till fem år. Samtliga indikatorer redovisas i bilagan Indikatorer som finns att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer. 11
Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd stöd för styrning och ledning. 2011. 2. SBU. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012 2012; SBU rapport nr 213. 3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid schizofreni. Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket nr 5, 2013. 2013. 4. WHO. World Health Report 2001, chapter 2. 2001:28. 5. Laursen, TM, Munk Olsen, T, Vestergaard, M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Current opinion in psychiatry. 2012; 25(2):83 8. 6. Lahti, M, Tiihonen, J, Wildgust, H, Beary, M, Hodgson, R, Kajantie, E, et al. Cardiovascular morbidity, mortality and pharmacotherapy in patients with schizophrenia. Psychological medicine. 2012:1 11. 7. Tsai, J, Rosenheck, RA. Psychiatric comorbidity among adults with schizophrenia: A latent class analysis. Psychiatry research. 2013. 8. Laborit, H, Huguenard, P. Technique actuelle de l hibernation artificielle. Presse Med 1952; Oct 25;60(68):1455 6. 9. Leucht, Sea. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple treatments meta analysis. Lancet. 2013 Sep 14;382(9896): 382(9896):951 62. 10. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni 2013. 11. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Stöd för styrning och ledning. 2011. 12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Stöd för styrning och ledning. 2010. 13. Prioriteringscentrum. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso och sjukvård. Reviderad version. Prioriteringscentrum rapport 2011:4. 2011. 14. Emsley, R, Oosthuizen, PP, Koen, L, Niehaus, DJ, Martinez, G. Symptom recurrence following intermittent treatment in first episode schizophrenia successfully treated for 2 years: a 3 year open label clinical study. The Journal of clinical psychiatry. 2012; 73(4):e541 7. 15. Robinson, D, Woerner MG, Alvir, JM, Bilder, R, Goldman, R, Geisler, S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Archives of general psychiatry. 1999; 56(3):241 7. 16. Tiihonen, J, Wahlbeck, K, Lonnqvist, J, Klaukka, T, Ioannidis, JP, Volavka, J, et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffektive disorder: observational follow up study. BMJ. 2006; 333(7561):224. 17. Schennach Wolff, R, Jager, M, Seemuller, F, Obermeier, M, Messer, T, Laux, G, et al. Defining and predicting functional outcome in schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia research. 2009; 113(2 3):210 7. 18. Dibonaventura, M, Gabriel, S, Dupclay, L, Gupta, S, Kim, E. A patient perspective of the impact of medication side effects on adherence: results of a cross sectional nationwide survey of patients with schizophrenia. BMC psychiatry. 2012; 12:20. 12
19. Hamann, J, Langer, B, Winkler, V, Busch, R, Cohen, R, Leucht, S, et al. Shared decision making for in patients with schizophrenia. Acta psychiatrica Scandinavica. 2006; 114(4):265 73. 20. Gee, DG, Cannon, TD. Prediction of conversion to psychosis: review and future directions. Rev Bras Psiquiatr. 2011; 33 Suppl 2:S129 42. 21. Nuechterlein, KHea. Neurocognitive Predictors of Work Outcome in Recent Onset Schizophrenia. Schizophrenia bulletin. 2011; 37 suppl. 2:S33 S40. 22. Leucht, S, Engel, RR, Bauml, J, Davis, JM. Is the superior efficacy of new generation antipsychotics an artifact of LOCF? Schizophrenia bulletin. 2007; 33(1):183 91. 23. Levine, SZ, Bakst, S, Rabinowitz, J. Suicide attempts at the time of first admission and during early course schizophrenia: a population based study. Psychiatry Research. 2010; 177(1 2):55 9. 24. Marder, SR, et al. Physical Health Monitoringo f Patients With Schizophrenia. The American journal of psychiatry. 2004; 161(8):1334 49. 25. Gustavsson, A, Svensson, M, Jacobi, F, Allgulander, C, Alonso, J, Beghi, E, et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European neuropsychopharmacology: the Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. 2011; 21(10):718 79. 26. Lindstrom, E, Eberhard, J, Neovius, M, Levander, S. Costs of schizophrenia during 5 years. Acta psychiatrica Scandinavica Supplementum. 2007; (435):33 40. 27. Socialstyrelsen. Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer Rapport från Info VUprojektets nätverk för kvalitetsindikatorer. 2005. Offentliga publikationer Prioriteringar inom hälso och sjukvården (prop. 1996/97:60) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) Socialtjänstlagen (2001:453) 13