Achillesseneruptur Den akuta behandlingen. Christian Gustavsson

Achillesseneruptur Den akuta behandlingen Christian Gustavsson 1

Achillesseneruptur Den akuta behandlingen Magisterexamen i Medicin Christian Gustavsson Handledare Jón Karlsson Ortopediska institutionen Läkarprogrammet Göteborg, Sverige 2012 2

Abstract Background: Achilles tendon rupture is quite common in sports, an injury which has increased over the last 30 years. Achilles tendon rupture is an injury with multifactorial problems and one possible explanation to the increase in incidence is the current health trend, where more people tend to practice sports that have a great impact on the tendon (for example badminton). There are two treatment options: conservative (plaster or brace) and operative (open or minimally invasive). Postoperative treatment may further consist of plaster immobilization or orthosis with early mobilizing. However, there is no general recommendation; the choice is therefore governed by the treating physician's personal opinion. Purpose: To examine which treatment of acute Achilles tendon rupture has the highest level of evidence in consideration of conservative treatment, minimally invasive- and open surgery. Methods: An electronic search was performed in the databases, PubMed (MEDLINE), EMBASE and Cochrane library. The studies were sorted according to their level of evidence. Implementation of the data to this review was performed using evidence based methodology. Results: 33 studies with variable level of evidence were included in the study. Lacking consistency of factors analyzed in different studies, comparison has been more difficult. Open operative treatment reduces the risk of rerupture, but has increased risks of other complications including infection, adhesion, and nerve damage compared with conservative treatment. Regardless the initial treatment, early mobilization could reduce the overall complications as well as the risk of rerupture. Although, the general function will forever be impaired in the injured foot no matter what treatment is used. Conclusions: Rerupture frequency decreases with surgical treatment, but results in increased risks of other complications. Early mobilization has been shown to be a clinical advantage, since it means reduced risks of complications and can reduce sick-listed period. 3

Innehåll 1. Inledning... 5 1.1 Syfte... 5 1.2 Metod och material... 6 2. Introduktion... 7 2.1 Epidemiologi... 7 2.2 Etiologi... 7 2.3 Anatomi... 8 2.3.1 Muskler... 10 2.3.2 Achillessenan... 11 2.4 Klinik... 12 2.5 Behandling... 14 3. Resultat... 16 3.1 Konservativ Operativ behandling... 16 3.2 Mini invasiv Öppen operation... 17 3.3 Mobilisering Immobilisering... 18 4. Diskussion... 30 4.1 Övergripande... 30 4.2 Komplikationer... 31 4.3 Funktioner och score... 33 4.4 Sjukskrivning och återgång till idrott... 34 4.5 Slutsats... 35 Referenser... 36 4

1. Inledning Achillessenan är kroppens största sena och överför kraften från de stora vadmusklerna soleus och gastrocnemius till hälbenet, (Calcaneus). Achillesseneruptur sker oftast hos män i 40 års ålder. Den årliga incidensen anses öka 18, vilket delvis kan förklaras av en pågående hälsotrend. Achillesseneruptur är starkt förknippat till idrottsaktivitet i kontrast till rupturer av andra senor. 20 Rupturen kan behandlas antingen operativt eller konservativt, den operativa behandlingen kan vidare delas in i öppen eller mini-invasiv, med ett flertal olika suturtekniker. Fram till mitten av 1900-talet var behandlingen övervägande konservativ, men därefter används operativ behandling oftare, främst pga minskad risk för reruptur. 7 Både den operativa och konservativa behandlingen har utvecklats 60, men trots att Achillessenan är en av de senor i kroppen som rupturerar oftast 20 finns det ingen total enighet om vilken behandlingsstrategi som lämpar sig bäst. Behandlingsalternativen styrs därför i stort av behandlande läkare och vilken patient som drabbas. Under de senaste två decennierna har öppen kirurgi varit standardbehandling för yngre och idrottsaktiva, medan äldre och de som inte vill genomgå en kirurgisk behandling oftast behandlas konservativt. 60 Oavsett om den initiala behandlingen är operativ eller konservativ följs den av en längre eller kortare immobiliseringsperiod med eller utan viktbelastning. Även här förekommer det delade meningar om hur tillvägagångssättet ska bäst fortlöpa. 1.1 Syfte Utreda Vilken behandlingsmetod som har den högsta evidensen vid achillesseneruptur i avseende av konservativ eller operativ (öppen eller mini-invasiv) behandling? 5

1.2 Metod och material Kriterier Inklusionskriterierna för litteraturöversikten var studier som behandlar det kliniska omhändertagandet av akut achillesseneruptur hos vuxna. Sökning En systematisk elektronisk sökning utfördes i databaserna PubMed (MEDLINE), EMBASE och Cochrane Library. Tidsramen 1995 till 2011 användes. Utförandet av sökningen gjordes av två bibliotekarier på HTA centrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Dessa bibliotekarier är experter inom just elektronisk sökning. Se Appendix för söksträngar. Urval av artiklar En sortering och utselektering av artiklarna gjordes baserat på artikelns abstrakt. Artikeln införskaffades och lästes till fullo om abstrakt inte innehöll tillräckligt med information för att fatta ett beslut. Valideringen av urvalsprocessen utfördes av biträdande handledare. Artiklarna delades in i kategorier baserade på level of evidence klassifikationen från Oxford Centre of Evidence-Based Medicine. Metodik enligt evidensbaserad medicin med primärt och etappvis användande av högsta level of evidence användes vid skrivandet av denna litteraturöversikt. 6

2. Introduktion 2.1 Epidemiologi Achillesseneruptur är en skada som anses öka. Enligt Houshian et al. var den årligen incidensen i Danmark året 1996, 37,3/ 100.000 vilket är en ökning från 18,2/ 100.000 året 1984. 18 Leppilahti et al. rapporterar även en ökning i Finland, från årligen 2/100.000 (1979-1986) till 12/100.000 (1987-1994). Ökningen var högre bland män, idrottsaktiva och yngre personer. 30 13, 18 Ration mellan män och kvinnor varierar men ligger mellan 3:1 och 18:1. Medelåldern är lägre hos män jämfört med kvinnor 42 vs. 53 år. 42 Stor andel är idrottsrelaterad, dock med varierande frekvens. I Houshian et al s. studie var 73% av skadorna idrottsrelaterade, med högst incidens i 30-49 års ålder. Högst incidensen som inte var idrottsrelaterade skedde dock i 50-59 års ålder. 18 Vilken idrottsaktivitet som har den högsta incidensen varierar geografiskt med den gemensamma faktorn att achillessenan utsätts för stor belastning. 24 I Sverige och flera andra länder är badminton en idrott med hög rupturfrekvens. 42 2.2 Etiologi Orsaken till achillesseneruptur är multifaktoriell. 24 Rupturen sker ofta inom ett begränsat område 3-6 cm proximalt om hälbenet, där är diametern som minst samtidigt som rotationen är störst. Histologisk undersökning av achillessenor som rupturerat, påvisar att degenerativa förändringar är vanligt. Orsaken kan delvis bero på hypoxi, mucoid inlagring och förkalkning av senan. 19 Ahmed et al. bekräftar att achillessenan är lågt vaskulariserad, därmed blir mindre trauma svårläkta vilket kan resultera i degenerativa förändringar. 1 Kroppsliga faktorer (hyperoch hypopronation, manligt kön, blodgrupp O, högre ålder), yttre faktorer (rörelsemönster, rörelsehastighet och intensitet) är också förknippade med ökad risk. 20, 24 Läkemedel som 7

flourokinoloner påverkar cellerna inom achillessenan genom tillväxthämning och ökad celldöd, vilket minskar senans draghållfasthet. 32 Achillessenans diameter ökar fram till 30-års ålder för att därefter minska, vilket kan förklara en låg incidens i yngre ålder. 52 Achillessenan skadas i betydligt högre utsträckning under idrottsaktivitet jämfört med andra senrupturer (59,2% vs. 1,9%) 20, förklaringen till detta kan bero på intermittent träning. Belastning av senor ger tillväxtstimulans och därmed ökad tålighet. Vid intermittent träning är senan inte anpassad för hög belastning och ruptur kan uppstå. 17 Arner och Lindholm har delat in den idrottsliga orsaken till achillesseneruptur i tre huvudkategorier; 1. Avtramp med en viktbelastad fot som befinner sig i plantarflexion samtidigt som knäleden extenderas, till exempel vid sprintstart. 2. Plötslig, oväntad dorsalflexion av ankeln, uppstår när man exempelvis oväntat trampar i ett hål. 3. Kraftig dorsalflexion av en plantarflekterad ankel, till exempel då man hoppar ner från en höjd. 6 2.3 Anatomi Achillessenan överför kraften från de stora vadmusklerna gastrocnemius och soleus även kallad triceps surae till hälbenet (Calcaneus). Achillessenan är en av kroppens starkaste och tjockaste senor. Kraften den utsätts för under normal gångaktivitet uppskattats till 240 kg och 600 kg under löpning. 33 Senan har stora funktionella krav och därmed drabbas den av både akuta och kroniska skador. I vila antar kollagenfibrerna en vågig konstellation som försvinner när senan sträcks. Sträcks senan under 4% kommer kollagenfibrerna återta sin vågiga 8

konstellation i vila, sträcks den mer kommer först partiella rupturer uppstå och vid 8% uppstår total ruptur 22 (Figur 1). Figur 1 Senan sträcks successivt genom ökad belastning, vid sträckning över 4% uppstår partiell skada och över 8% resulterar i total ruptur. Senor är komplexa strukturer som fäster muskler till ben och är skapade för att motstå stor dragkraft. Senor består till stor del av kollagenafibriller vilka är inbäddade i matrix, rik på vatten och proteoglykaner. Kollagen typ-i utgör mellan 65-80% och elastin ca 2% av senans torrvikt. Mellan kollagenfibrerna finns enstaka specialiserade fibroblastceller även kallade tendinocyter. Dessa bildar extracellulär matrixproteiner, bland annat prokollagen vilket är ett förstadium till kollagen. Produktionen av prokollagen sker inne i cellen via det endoplasmatiska retiklet och transporteras därefter ut till cellmembranet. Utanför cellen aktiveras och omvandlas prokollagen till moget kollagen via prokollagenpeptidas. Detta klyver ändarna på prokollagenet, kollagenet länkas samman och bildar kollagenfibriller. 11 Kollagenfibrillen är den grundläggande strukturen och multipla kollagenfibriller skapar en kollagenfiber. Kollagenfibrer omges av bindväv, det vill säga endotenon, som minskar friktionen under rörelse och innehåller även nervtrådar, blod- och lymfkärl. Multipla kollagenfibrer bildar en subfascikel vilket är en del av en fiberbunt, alla omgivna av bindväv. Slutligen blir detta en sena som i sig bekläds av paratenon på dess utsida och epitenon på dess insida. 23 9

2.3.1 Muskler Gastrocnemius har sin infästning strax proximalt om den mediala och laterala femurkondylen samt knäledskapseln. Vid aktivering sker flexion av knäled, plantarflexion av talocruralled samt supination av subtalarled. Muskeln består främst av vita typ-ii fibrer, som vid aktivering producerar snabba rörelser vilket används under fysisk aktivitet som löpning exempelvis. Effekten av gastrocnemius är som störst då muskeln är som längst vilket inträffar då knäet är sträckt samtidigt som foten är dorsalflekterad. Detta ses bland annat vid starten av en löpsprint. 45 Soleus fäster till fibulahuvudet, samt den posteromediala överdelen av tibia. Soleus är en pennatemuskel, vilket betyder att muskelfibrerna inte är organiserade i samma vinkel som muskelns kraftaxel. Rörelseomfånget blir därför kortare men dragkraften större. 5 I motsats till gastrocnemius består soleus av röda, långsamma typ-i fibrer. Dess främsta funktion är att hålla kroppen upprätt och undvika att man faller framåt vid stillastående eller under gång, då tyngdpunkten passerar framför knäleden. Soleus är den starkaste muskeln i underbenet och den främsta plantarflexorn av fotleden. 49 Plantaris muskeln har sin infästning strax proximalt om den laterala gastrocnemius muskeln på femur. Muskelbuken är liten och spolformad, ca 7-10 cm lång innan den övergår i plantarissenan. Plantarissenan passerar gastrocnemius och soleus och går antingen samman med achillessenan eller fäster ensamt till hälbenet, strax anteriort om achillessenans infästning. Plantaris muskeln saknas helt hos mellan 5-10% av befolkningen. Muskeln verkar likt gastrocnemius men på grund av dess storlek har den obetydlig effekt för plantarflexion, den kan dock vara av betydelse för proprioceptionen då den innehåller många muskelspolar. 45 10

Figur 2 Achillessenan har sitt ursprung från vadmusklerna gastrocnemius och soleus, infästningen sker till bakre delen av hälbenet. Rupturen är i normalfallet lokaliserad 3 6 cm proximalt om hälbenet. 2.3.2 Achillessenan Achillessenans proximala del börjar i mitten av underbenet där den övergår i gastrocnemius och något mer distalt även soleus (Figur 2). Achillessenans proximala och distala del är platt men antar en mer oval form distalt om dess mittparti. Den totala längden uppskattas till cirka 15 cm. 10 Normal tjocklek av achillessenan varierar med 25% inom befolkningen och styrs bland annat av kön, ålder och kroppslängd. 28 Achillessenan roterar ca 90 grader runt sin egen axel på väg ner till hälbenet. Rotationen och dess elastiska förmåga medför att senan kan lagra energi. Under ett löpsteg kan rörelseenergin omvandlas till spänningsenergi, innan den återigen blir till rörelseenergi, likt en studsboll som studsar mot marken. Löpsteget blir därför mer kostnadseffektivt. 4 Infästningen till hälbenet sker på den mellersta tredjedelen av den posteriora ytan av calcaneus vilket medför en hävstångseffekt. Direkt anteriort om infästningen ligger en hästskoformad bursa som skyddar mot friktion. Mellan achillessenan och den posteriora ytan av tibia finns kager s fettkudde. Kudden minskar friktion som annars skulle kunna uppstå mellan sena och ben, samt undviker att senan böjs vid belastning och 11

skyddar blodförsörjande kärl. 51 Achillessenan är en extrasynovial sena, under hela dess längd omges den av paratenon som tillåter rörelser mot omkringliggande vävnad. Blodförsörjningen sker från tre områden; övre vadmuskulatur, hälben samt paratenon. Genom paratenon sker den huvudsakliga blodförsörjningen och dess kärlgrenar från a. tibialis posterior. Försörjningen är dock inte homogen och området 2-6 cm proximalt om dess infästning till hälbenet är mindre vaskulariserat, det vill säga det område som oftast rupturerar. 1 Innervation sker via muskeleratur och av små fasiculi från hudnerver främst n. suralis. N. suralis är rent sensorisk och innerverar även posteriora och laterala delen av underbenet samt laterala delen av foten. Nerven har sitt ursprung från både n. tibialis och n. fibularis communis och vandrar ner mellan de två gastrocnemius bukarna, blir därefter ytlig och följer v. saphena parva inferiort om den laterala malleolen till utsidan av foten. 2.4 Klinik Vid achillesseneruptur är det sällan några svårigheter att ställa diagnos. Typfallet är ofta en man i 40 års åldern som plötsligt upplever en kraftig smärta lokaliserad strax ovanför hälen. Ibland kan patienten höra när senan rupturerar. Incidensen är vanligen kopplad till någon form av idrottsaktivitet. Incidensen är särskilt hög i sporter som kräver snabba accelerationer vilket innebär hög belastning på achillessenan, exempelvis badminton. Efter skadan blir området svullet och blödning blir synlig, samtidigt känner patienten gångsvårigheter då vadmuskeln är satt ur funktion. Vid den kliniska undersökningen är Thompson s test positivt. Testet utförs genom att patienten vilar underbenet mot en stol eller brits med foten hängande utanför. Undersökaren komprimerar vadmuskelaturen, är senan intakt sker en plantarfexion reflexmässigt, har ruptur skett är foten kvar i ursprungsläget (Figur 3). Även Matles test är en bra undersökningsmetod för att påvisa achillesseneruptur. Testet utförs med patienten 12

liggande på mage. Därefter ska patienten passivt eller aktivt göra en knäflexion till 90 grader från sträckt ursprungsläge. Om den skadade foten inte plantarflekteras under testet är achillessenan rupturerad. 2 Figur 3 Thompsons test. Samtidigt som patienten vilar underbenet mot en stolssits eller brits komprimerar undersökaren vadmuskelaturen och en plantarflexion av ankeln sker reflexmässigt. Är Achillessenan rupturerad sker ingen rörelse. Även ett gap mellan senändarna brukar kunna kännas 3-6 cm proximalt om hälbenet. Det blir svårare att ställa diagnos om patienten inte söker direkt, ödem och blödning kan då maskera både gap och rörelse vid kliniskt test. Vid osäkerhet är ultraljud ett bra hjälpmedel, vilket även i vissa fall kan vara av värde inför val av behandling. 29 Differentialdiagnos till achillesseneruptur är främst bristning av den mediala vadmuskelaturen även kallad tennis leg. Vid tennis leg är typpatienten liksom vid achillesseneruptur en medelålders man som skadat sig under idrottsaktivitet. Smärtan är lokaliserad till mellersta delen av vaden, skadan kan ibland föregåtts av smärta i ett par dagar till samma område 21 (Figur 4). Vid den kliniska undersökningen är smärtan lokaliserad över infästningen mellan sena och muskel. De kliniska testerna är motsatt till achillesseneruptur negativa. 49 13

Figur 4 Tennis leg. Partiell bristning i övergång mellan achillessena och vadmuskelatur, utgör en viktig differentialdiagnos till achillesseneruptur. 2.5 Behandling Det finns initialt två behandlingsmetoder att välja mellan, konservativ eller operativ. Operativ kan vidare delas in i öppen och mini-invasiv teknik. Öppen operation är den vanligaste metoden. 27 Genom bra visualisering och sammanföring av senändarna medför denna teknik lägre risk för reruptur 14 (Figur 5). Den har dock en ökad risk för övriga komplikationer, däribland infektion, skada av n. suralis och adheransbildning. 34 För att minska riskerna för komplikationer som föreligger vid öppen operation utvecklades mini-invasiv operation av bland annat Ma Griffith under 1970-talet. Metoden har jämförbar risk beträffande reruptur men betydligt lägre risk för infektion jämfört med öppen operativ behandling 27 (Figur 6). Oberoende av initial behandlingen kan rehabiliteringsprocessen antingen bestå av tidig mobilisering eller immobilisering med eller utan viktbelastning (Figur 7 & 8). Man har sett att funktionell belastning är relaterad till en ökad produktion av tillväxtfaktorer som har inverkan på senors kollagenstruktur både vad gäller nybildning och kollagenomvandling som därmed ger en nettoökning 17, vilket skulle kunna påskynda läkningsprocessen. Tidig mobilisering och viktbelastning måste dock vägas mot risken för reruptur. 14

Figur 5 Öppen operation, ger tydlig visualisering av senändarna Figur 6 Genom en mini invasiv operation kan komplikationsfrekvensen minska. Figur 7 & 8 Immobilisering och mobilisering följer den konservativa och operativa behandlingen. 15

3. Resultat Sökningen resulterade i 1503 artiklar, efter genomgång av titel och abstract återstod 33 studier som inkluderades i arbetet. Studierna beskriver den akuta och efterföljande behandlingen av achillesseneruptur. Resultat presenteras genom komplikationsfrekvens, funktionstester och score, samt sjukskrivning och möjlighet att återgå till idrott. Studierna är publicerade mellan åren 1997-2011 (Tabell 1). 3.1 Konservativ Operativ behandling (15 studier) Fyra studier har påvisat en signifikant lägre risk för reruptur vid öppen operation jämfört med konservativ behandling. 7, 27, 34, 44 Vilken postoperativ rehabilitering som använts framgår dock inte frånsett Möller et al s studie, där två olika rehabiliteringsmodeller använts. 44 Studier som använt samma rehabilitering visar en minskning för både öppen och mini-invasiv operation 25, 29, 41, jämfört med konservativ behandling, men skillnaden uppnår inte statistisk signifikans 47, 55, 57, 58 (Tabell 2). Komplikationsfrekvensen (ej reruptur) är högre vid öppen operativ behandling 27, 29, 34, 57, men lägre vid mini-invasiv operation jämfört med konservativ behandling. 41 Incidensen av djup ventrombos i underbenet är hög efter achillesseneruptur oberoende av den initiala behandlingen 48 (Tabell 5). Det funktionella resultatet (peak torque och koncentrisk styrka) kan initialt vara bättre efter operativ behandling 25, 47, 58, men resultaten varierar mellan olika studier. 42, 45, 53 Det är bara en studie som visar att skillnaden kvarstår under hela uppföljningsperioden 58 (Tabell 8). Funktionen kan förbättras upp till två år efter skadan oavsett om den initiala behandlingen är konservativ eller öppen operativ. 47, 50 Skadan innebar dock sämre funktionskraft jämfört med oskadat ben under hela uppföljningsperioden (6 24 månader). 40, 43, 47, 50 Det är endast en studie som presenterade en signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna vid patientutvärdering genom SMFA (Short musculoskeletal 16

function assessment) score, ett frågeformulär där patienten bedömer sin funktionsgrad. Signifikans förekom vid 3 månader, därefter var skillnaden mindre. 25 Övriga sju studier påvisar inte någon signifikant skillnad 41, 44, 47, 50, 55, 57, 58 (Tabell 11). Två studier med olika uppföljningsperioder kunde rapportera en signifikant förbättring mellan första och andra mätningen genom ATRS (Achilles tendon total rupture score), vilket i likhet med SMFA bedömer patientens funktionsgrad. Det förekom dock ingen signifikant förbättring av PAS 47, 50 (Physical activity scale), vilket jämför patientens aktivitetsnivå innan och efter skada. Mini-invasiv operation förkortar sjukskrivningsperioden signifikant jämfört med konservativ behandling. 41 Signifikant skillnad påvisas inte mellan öppen operativ och konservativ behandling 25, 34, 44 (Tabell 12). Det kan inte påvisas någon signifikant skillnad i antal, tid innan 25, 34, 41, återgång eller skillnad av idrottsnivå beroende på konservativ eller operativ behandling 44, 57 (Tabell 13). 3.2 Mini invasiv Öppen operation (åtta studier) Det förekommer inte någon skillnad av rerupturfrekvens mellan mini-invasiv och öppen operation 3, 14-16, 27, 31, 39 (Tabell 3). Mini-invasiv operation innebär minskad 3, 14, 27 komplikationsfrekvens (ej reruptur), skillnaden är dock endast signifikant i två studier. Även infektionsfrekvensen minskar efter mini-invasiv operation 8, 14-16, 31, det är dock endast en studie där skillnaden är statistiskt signifikant. 27 Nervskada är däremot vanligare vid miniinvasiv behandling 14, 16, 31 (Tabell 6). Två av studierna funktionstestade styrkan 12 och 18 månader efter skadan och kunna då inte påvisa en signifikant skillnad 15, 16 (Tabell 9). En studie jämför också skillnad mellan skadad och frisk fot, där skadat ben är signifikant svagare oavsett behandling. 16 Ingen signifikant skillnad kan påvisas vid patientutvärdering med 17

funktionsscore 3, 14 (Tabell 11). Operationsmetod har inte heller någon betydelse för andelen patienter som återgår till idrott efter skada 3 (tabell 13). 3.3 Mobilisering Immobilisering (12 studier) Mobilisering kan minska rerupturfrekvensen efter öppen operation, skillnaden är dock inte statistisk signifikant. 12, 21, 26, 27, 54 Mobilisering efter mini-invasiv operation innebär dock ökad frekvens. 9, 60 Khan et al. och Costa et al. har motstridiga resultat om tidig mobilisering minskar frekvensen av reruptur vid konservativ behandling (Tabell 4). Komplikationsfrekvensen kan minska genom tidig mobilisering, främst vad gäller adheransbildning och djup ventrombos. 9, 12, 26, 27, 53 Khan et al. rapporterar en signifikant lägre komplikationsfrekvens vid tidig mobilisering vilket motsätter Kerkhoffs et al s resultat 27 9, 12, 21, (Tabell 7). Rehabiliteringsprocessen har ingen betydelse för det funktionella resultatet 36, 46 (Tabell 10). Kangas et al. rapporterar en förbättring av isokinetisk och isometrisk styrka under uppföljningsperioden oavsett vilken rehabiliteringsmetod som använts (3-14 månader). 21 Postoperativ mobilisering ger kortare sjukskrivning. 9, 36, 38, 46 Costa et al. kan dock inte påvisa en signifikant skillnad av sjukskrivningsperioden beroende på mobilisering eller immobilisering, oavsett om den initiala behandlingen bestod i konservativ eller öppen operativ behandling. 12 37, 53 Viktbelastning har inte någon påverkan av sjukskrivningsperioden (Tabell 12). Postoperativ mobilisering och tidig viktbelastning innebär kortare tid innan idrott kan återupptas 26, 36, 37, 46, resultatet kunde dock inte bekräftas av Costa et al s studie. 12 12, 26, 36- Mobilisering och tidig viktbelastning påverkar dock inte andelen som återgår till idrott 38, 46, 53 (Tabell 13). 18

Tabell 1 Översiktstabell Inkluderade studier i arbetet. Visar studiens storlek, evidensnivå och det resultatet som presenterats. Författare Titel År Storlek Uppföljning (mån.) Nivå Resultat Aktas et al. 3 Bhandari et al. 7 Bhattacharyya et al. 8 Buchgraber et al. 9 Costa et al. 12 Cretnik et al. 14 Gigante et al. 15 Goren et al. 16 Kangas et al. 21 Keating et al. 25 Kerkhoffs et al. 26 Khan et al. 27 Kotnis et al. 29 Open Versus Minimal Invasive Repair With Achillon Device Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanalysis Mini-invasive surgical repair of the Achilles tendon does it reduce post-operative morbidity? Percutaneous repair of Achilles tendon rupture. Immobilization versus functional postoperative treatment Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis Percutaneous Versus Open Repair of the Ruptured Achilles Tendon A Comparative Study Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture: a randomized prospective study Isokinetic strength and endurance after percutaneous and open surgical repair of Achilles tendon ruptures Early Functional Treatment Versus Early Immobilization in Tension of the Musculotendinous Unit after Achilles Rupture Repair: A Prospective, Randomized, Clinical Study Operative Versus Non-Operative Treatment of Acute Rupture of Tendo Achillis: A Prospective Randomised Evaluation of Functional Outcome Functional Treatment after Surgical Repair of Acute Achilles Tendon Rupture: Wrap Vs Walking Cast Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Dynamic Ultrasound as a Selection Tool for Reducing Achilles Tendon Reruptures 2009 40 22,4 I Mini-invasiv behandling resulterade i färre komplikationer. 2002 448 Anges ej II Operativ behandling minskade risken för reruptur men ökade risken för andra komplikationer. 2008 59 12 III Mini-.invasiv operation minskade sjukvårdstid och behovet av analgesi, samt tid innan normal gångaktivitet kunde påbörjas. 1997 48 17 III Tidig mobilisering minskade sjukskrivningstiden. 2006 96 12 I Rehabiliteringsprocessen har ingen påverkan för sjukskrivningsperiod och tid innan idrott kan påbörjas. 2005 248 >24 II Mini-invasiv operation minskar komplikationsfrekvensen. 2008 40 24 I Operationstiden kortas genom mini-invasiv behadling. 2005 20 18 III Achillesseneruptur ger sämre funktionskraft, men påverkas inte av operationsteknik. 2003 50 60 v. I Achillesseneruptur ger bestående nedsättningar av funktionskrafts oavsett postoperativ behandling. 2011 80 12 I Operativ behandling ger bättre återhämtning av funktionskraft. 2002 39 6,7 år II b Tidig mobilisering gav kortae sjukhusvistelse och snabbare återgång till idrott. 2005 800 Anges ej I Operativ behandling minskar frekvensen av reruptur men har betydande risk för övriga komplikationer. Mini-invasiv behandling har i likhet med öppen operation låg rerupturfrekvens, men har betydligt färre komplikationer i övrigt. Tidig mobilisering innebär minskad risk för både reruptur och övriga komplikationer. 2006 125 12 II Det finns ingen skillnad av rerupturfrekvensen mellan operativ och konservativ behandling om ultraljud används under behandlingsvalet. 19

Lim et al. 31 Lo et al. 34 Maffulli et al. 37 Maffulli et al. 36 Majewski et al. 38 McMahon et al. 39 Metz et al. 41 Metz et al. 40 Percutaneous Vs. Open Repair of the Ruptured Achilles Tendon--a Prospective Randomized Controlled Study Operative Versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Quantitative Review No Adverse Effect of Early Weight Bearing Following Open Repair of Acute Tears of the Achilles Tendon Early Weightbearing and Ankle Mobilization after Open Repair of Acute Midsubstance Tears of the Achilles Tendon Postoperative rehabilitation after percutaneous Achilles tendon repair: early functional therapy versus cast immobilization A meta-analysis of randomized controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture Acute Achilles Tendon Rupture: Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment with Immediate Full Weightbearing-- a Randomized Controlled Trial Recovery of Calf Muscle Strength Following Acute Achilles Tendon Rupture Treatment: A Comparison between Minimally Invasive Surgery and Conservative Treatment 2001 66 >6 I Mini-invasiv operation minskar infektionsrisken. 1997 990 5 mån. 8 år III Operativ behandling minskar rerupturfrekvensen men har en ökad risk för övriga komplikationer jämfört med konservativ behandling. 2003 53 31 IIb Tidig viktbelastning medförde kortare tid med kryckor och färre besök hos läkare och sjukgymnast, men hade för övrigt ingen effekt. 2003 53 21 IIb Tidig mobilisering medförde kortare tid med kryckor och färre besök hos läkare och sjukgymnast, men hade för övrigt ingen effekt. Achillesseneruptur innebär en sämre kraft av skadat ben. 2008 28 12 III Postoperativ mobilisering ger kortare sjukskrivning. 2010 277 4-22 I Mini-invasiv operation ger minskad risk för ytlig infektion. 2008 83 12 II Mini-invasiv operation ger kortare sjukskrivning jämfört med konservativ behandling. 2009 56 >6 III Ingen skillnad av funktionskraft mellan miniinvasiv operation och konservativ behandling. Mortensen et al. 46 Möller et al. 44 Möller et al. 43 Early Motion of the Ankle after Operative Treatment of a Rupture of the Achilles Tendon. A Prospective, Randomized Clinical and Radiographic Study Acute Rupture of Tendon Achillis. A Prospective Randomised Study of Comparison between Surgical and Non-Surgical Treatment Calf muscle function after Achilles tendon rupture. A prospective, randomised study comparing surgical and non-surgical treatment 1999 71 16 I Tidig mobilisering ger kortare sjukskrivning. 2001 112 24 II Operativ behadling minskar rerupturfrekvensen. 2002 112 24 II Ingen skillnad föreligger mellan operativ och konservativ behandling vid mästning genom funktionstest. Nilsson-Helander et al. 47 Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures 2010 97 12 I Ingen skilland av komplikationsfrekvens eller funktion beroende på operativ eller konservativ behandling. Nilsson-Helander et al. 48 Olsson et al. 50 High Incidence of Deep Venous Thrombosis after Achilles Tendon Rupture: A Prospective Study Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture 2009 95 8 v. II Achillesseneruptur medför hög risk för DVT trotts tidig mobilisering. 2011 81 24 II Funktionsdefekten i den skadade foten kvarstår efter två år oavsett operativ eller konservativ behandling. Suchak et al. 54 Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis 2006 315 Anges ej II Nervskada och adheransbildning minskar genom tidig mobilisering. 20

Suchak et al. 53 The Influence of Early Weight-Bearing Compared with Non-Weight-Bearing after Surgical Repair of the Achilles Tendon 2008 110 6 I Tidig viktbelastning medför färre begränsningar av daglig aktivitet under den tidiga rehabiliteringsprocessen. Twaddle et al. 55 Early Motion for Achilles Tendon Ruptures: Is Surgery Important? A Randomized, Prospective Study 2007 42 12 I Ingen skillnad förekommer mellan konservativ och operativ behandling om tidig mobilisering används för rehabiliteringen. Van der Linden et al. 57 Results of Surgical Versus Non-Surgical Treatment of Achilles Tendon Rupture 2004 292 6 år IIb Öppen operation medför en högre komplikationsfrekvens jämfört med konservativ behandling. Willits et al. 58 Operative Versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Rehabilitation 2010 144 >24 I Achillesseneruptur ger funktionsnedsättningar i det skadade benet två år efter skadan. Wong et al. 60 Quantitative Review of Operative and Nonoperative Management of Achilles Tendon Ruptures 2002 5370 9,8-42,6 III Öppen operation och tidig mobilisering ger bäst funktionellt resultat och låg komplikationsrisk. Tabell 2 Rerupturfrekvens; Konservativ vs. Operativ behandling Illustrerar förekomsten av reruptur efter konservativ och operativ behandling. Författare Patienter (antal) Konservativ Rehabilitering Operativ Rehabilitering Signifikans Bhandari et al. 7 223 vs. 225 13,0% Anges ej 3,1% Anges ej Ja Keating et al. 25 41 vs. 39 10,3% Immobilisering 5,4% Immobilisering Nej Khan et al. 27 183 vs. 173 12,6% Anges ej 3,5% Anges ej Ja Kotnis et al. 29 58 vs. 67 3,4% Immobilisering 1,5% Immobilisering Nej Lo et al. 34 248 vs. 742 11,7% Anges ej 2,8% Anges ej Ja Metz et al. 41 41 vs. 42 12,2% Mobilisering 7,1% (miniinvasiv) Mobilisering Nej Möllet et al. 44 53 vs. 59 20,8% Immobilisering 1,7% Mobilisering Ja Nilsson-Helander 48 vs. 49 12% Mobilisering 4% Mobilisering Nej et al. 47 Twaddle et al. 55 22 vs. 20 4,5% Mobilisering 10% Mobilisering Nej Van der Linden et al. 80 vs. 212 5% Immobilisering 4,7% Immobilisering Nej Willits et al. 58 72 vs. 72 4,2% Mobilisering 2,8% Mobilisering Nej Förklaring: Metz et al: Konservativ vs. Mini-invasiv operation. 21

Tabell 3 Rerupturfrekvens; Mini invasiv vs. Öppen operation Illustrerar förekomsten av reruptur efter mini invasiv och öppen operation. Författare Patienter (antal) Mini-invasiv op. Rehabilitering Öppen op. Rehabilitering Signifikans Aktas et al. 3 20 vs. 20 O Immobilisering 0 Immobilisering 0 Cretnik et al. 14 132 vs. 105 0,7% Immobilisering 2,8% Immobilisering Nej Gigante et al. 15 20 vs. 20 0 Mobilisering 0 Mobilisering 0 Goren et al. 16 10 vs. 10 0 Immobiliserin 0 Immobilisering 0 Khan et al. 27 48 vs. 46 2,1% Anges ej 4,3% Anges ej Nej Lim et al. 31 33 vs. 33 3% Immobilisering 6% Immobilisering Nej McMahon et al. 39 136 vs. 141 1,4% Anges ej 2,2% Anges ej Nej Tabell 4 Reruptur; Mobilisering vs. Immobilisering Illustrerar förekomsten av reruptur efter mobilisering och immobilisering. Författare Patienter (antal) Konservativ Mini-invasiv Öppen op. Signifikans Mobilisering/ Immobilisering Mobilisering/ Immobilisering Mobilisering/ Immobilisering Buchgraber et al. 9 30 vs. 18 3,3% vs. 0% Anges ej Costa et al. 12 26 vs. 22 och 25 vs. 23 4,5% vs 3,8% 0% vs. 8,7% Nej Kangas et al. 21 25 vs. 25 4% vs. 8% Anges ej Kerkhoffs et al. 26 23 vs. 16 0% vs. 4,3% Anges ej Khan et al. 27 133 vs. 140 2,4% vs. 12,2% 2,3% vs. 5,0% Nej Maffulli et al. 36 28 vs. 25 0% vs. 0% 0 Suchak et al. 54 156 vs. 159 2,5% vs. 3,8% Nej Wong et al. 60 247 vs. 122 och 3718 vs. 283 6,6% vs. 3,6% 2,2% vs. 1,4% Anges ej Förklaring: Costa et al. gjorde två randomiseringar för att undersöka rehabiliteringsprocessen efter både konservativ och öppen operativ behandling. Wong et al. är en systematic review och jämför rehabiliteringsprocessen efter både mini-invasiv och öppen operation. Deras studier presenterar därför dubbelt resultat, Maffulli et al. jämför tidig och sen viktbelastning. 22

Tabell 5 Komplikation; Konservativ. vs. Operativ behandling Illustrerar förekomsten av komplikationer där reruptur inte inkluderats efter konservativ och operativ behandling. Författare Kompl. (totalt) Kompl. (major) Kompl. (minor) Infektion (totalt) Infektion (major) Infektion (minor) Nervskada DVT Adhesion Signifikans Bhandari 0 % vs. 4,7 % Ja, infektion (total) et al. 7 Keating et 0% vs. 8,1% 0% vs. 5,4% 0% vs.2,7% 0% vs. al. 25 5% Anges ej Khan et al. 27 2,7% vs. 34,1% 0% vs. 4% Ja, komplikationer (total) och infektion (total) Kotnis et al. 29 3,4% vs. 7,5% 0% vs. 3, 9% 0% vs. 3,0% 0% vs 3,0% 1,7% vs. 0% Nej Lo et al. 34 4% vs. 31% 2,3% vs. 3,0% 0,8% vs. 17,3% Ja, komplikationer, total och minor Metz et al. 41 48,8% vs. 28,6% 2,4% vs. 7% 2,4% vs. 0% 0% vs. 7,1% Nej Möller et 0% vs. 1,7% 0% vs. 1,7% 0% vs. al. 44 1,7% 0% vs. 14% Anges ej Nilsson Helander et al. 47 0% vs. 4% 0% vs. 2% 2% vs. 0% 0% vs. 4% Anges ej Nilsson Helander et al. 48 39% vs. 29% Nej Olsson et al. 50 Inga under studien Inga under studien Inga under studien Inga under studien Inga under studien Van der Linden et al. 57 1% vs. 15% 1% vs. 0% 0% vs. 8% 0% vs. 3.3% Ja, total komplikatio ner (total) Förklaring: Metz et al: Konservativ vs. Mini-invasiv operation. 23

Tabell 6 Komplikation; Mini invasiv vs. Öppen operation Illustrerar förekomsten av komplikationer där reruptur inte inkluderats efter konservativ och operativ behandling. Författare Kompl. (total) Kompl. (major) Kompl. (minor) Infektion (total) Infektion (major) Infektion (minor) Nervskad a DVT Adhesion Signifikans Aktas et al. 3 5% vs. 35% Ja, komplikationer (total) Bhattacharyya et al. 8 0% vs. 8% 0% vs. 20,8% Anges ej Cretnik et al. 14 9,7% vs. 21,3% 4,5% vs. 12,4% 9,7% vs. 21,3% 0,7% vs. 6,5% 0% vs. 1,9% 0,7% vs. 4,6% 4,5% vs. 2,8% 0,7% vs. 0% 0% vs. 0,9% Nej Gigante et al. 15 20% vs. 0% 0 0 0 0 0 Anges ej Goren et al. 16 0% vs. 10% 40% vs. 0% 0 Anges ej Khan et al. 27 8,3% vs. 26,1% 0% vs. 19,6% Ja, komplikation (total) och infektion (total) Lim et al. 31 0% vs. 21% 0% vs. 3% 0% vs. 18% 3% vs. 0% 0% vs. 6% Anges ej McMahon et al. 39 Ingen skillnad Fler i Öppen operation Ingen skillnad Ingen skilln ad Ingen skillnad Ja, infektion (minor) fler i öppen operation 24

Tabell 7 Komplikationer; Mobilisering vs. Immobilisering Illustrerar förekomsten av komplikationer där reruptur inte inkluderats efter konservativ och operativ behandling. Författare Kompl. (total) Kompl. (major) Kompl. (minor) Infektion (total) Infektion (major) Infektion (minor) Nervskada DVT Adhesion Signifikans Buchgraber 2% vs. 0% 17% vs. et al. 9 17% 0% vs. 6% Anges ej Costa et al. (a) 12 4,3% vs. 0% 0% vs. 4% Anges ej Costa et al. (b) 12 0% vs. 7,7% 0% vs. 3,8% Anges ej Kerkhoffs et al. 26 43% vs. 34,7% 0% vs. 4,3% Anges ej Khan et al. 27 15,5% vs. 35,7% 3% vs. 3,5% 3,8% vs. 8,6% 9,7% vs. 18,6% Ja, komplikationer (total) Maffulli et 8% vs. 7% 0 Anges ej al. 36 Mortensen et al. 46 Fler vid immobilisering Ja, adhesion Suchak et al. 53 0% vs. 4% 12% vs 16% 0% vs. 2% Anges ej Wong et al. 60 0,8% vs. 0,8% 14,8% vs. 8,5% 3,3% vs. 0% 6,6% vs. 4,9% Anges ej Förklaring: Konservativ: Costa et al. (b) Mini-invasiv: Buchgraber et al. och Wong et al. Öppen operation: Costa et al. (a), Kerkhoffs et al. Mafulli et al.(a) & (b), Mortensen et al. Suchak et al.(khan definierar inte vilken operationsmetod som använts). 25

Tabell 8 Funktionstester; Konservativ vs. Operativ behandling Illustrerar den funktionella skillnaden efter konservativ och operativ behandling. Testerna mäter isokinetisk styrka, samt koncentrisk och excentrisk styrka. Kvoten mellan skadat och friskt ben jämförs mellan behandlingsgrupperna. Författare Tidpunkt Isokinetiskt styrka 1.a mätningen Isokinetiskt styrka 2.a mätningen Styrka Styrka Signifikans 1.a mätning 2.a mätning Keating et v. 12 & 52 Hög vinkelhastighet: al. 25 47% vs. 61% Hög vinkelhastighet 20% vs. 25% Ja, hög vinkelhastighet 1.a mätningen med fördel operativ behandling Metz et al. 40 3 & >6 mån. Låg & hög vinkelhastighet: Ingen skillnad Låg & hög vinkelhastighet: Ingen skillnad Nej Möller et 12 & 24 al. 43 mån. Låg & hög vinkelhastighet: Ingen skillnad Låg & hög vinkelhastighet: Ingen skillnad Nej Nilsson Helander et al. 47 6 & 12 mån Koncentrisk: 71% vs. 82% Excentrisk: 60% vs. 70% Koncentrisk: 82% vs. 87% Excentrisk: 72% vs. 79% Ja, Koncentrisk kraft 1.a mätningen med fördel operativ behandling Olsson et al. 50 12 & 24 mån. Koncentrisk: 84% vs. 87% Koncentrisk: 87% vs. 85% Nej Willits et al. 59 12 & 24 mån. Låg vinkelhastighet: Ingen skillnad Hög vinkelhastighet: 20,25% skillnad Låg vinkelhastighet: Ingen skillnad Hög vinkelhastighet: 14,15% skillnad Ja, hög vinkelhastighet med fördel operativ behandling både vid 1.a & 2.a mätningen Alla studier jämför konservativ behandling med öppen operation bortsett från Metz et al, där konservativ och mini-invasiv operation jämförs. Tabell 9 Funktionstester; Mini invasiv vs. Öppen operativ behandling Illustrerar den funktionella skillnaden efter mini invasiv och öppen operation. Testerna mäter isokinetisk styrka. Kvoten mellan skadat och friskt ben jämförs mellan behandlingsgrupperna. Författare Tidpunkt Isokinetiskt styrka Signifikans Gigante et al. 15 12 mån. Låg & hög vinkelhastighet Ingen skillnad Nej Goren et al. 16 18 mån. Hög vinkelhastighet: Ingen skillnad Nej 26

Tabell 10 Funktionstester; Mobilisering vs. Immobilisering Illustrerar den funktionella skillnaden efter konservativ och operativ behandling. Testerna mäter isokinetisk isokinetiskt och isometrisk styrka, samt excentrisk styrka. Kvoten mellan skadat och friskt ben jämförs mellan behandlingsgrupperna. Författare Tidpunkt Isokinetiskt styrka 1.a mätningen Isokinetiskt styrka 2.a mätningen Isometrisk styrka 1.a mätning Isometrisk styrka 2.a mätning Excentrisk styrka Signifikans Buchgraber et 17 mån Låg och hög al. 9 vinkelhastighet: Ingen skillnad Nej Costa et al. 12 (a) 6 mån. Ingen skillnad Excentrisk: Ingen skillnad Nej Costa et al. 12 (b) 6 mån. Ingen skillnad Excetrisk: Ingen skillnad Nej Kangas et al. 21 3 & 14 mån. Låg vinkelhastighet: 20,8% vs. 26,6% Hög vinkelhastighet 5,9% vs. 12,4% Låg vinkelhastighet: 3,5% vs. 6,6% Hög vinkelhastighet 3,4% vs. 1,6% 25,2% vs. 24,1% 14,4% vs. 5,6% Nej Maffulli et al. 37 31 mån. Ingen skillnad Nej Maffulli et al. 36 21 mån. Ingen skillnad Nej Mortensen et 16 mån. Ingen skillnad Nej al. 46 Förklaring: Costa et al. (a)-öppen operation, Costa et al. (b)- Konservativ behandling. Tabell 11 Scorevärde Illustrerar utvärdering av behandling genom poängsystem. Författare Tidpunkt (mån) Score system Signifikans mellan grupperna Aktas et al. 3 22,4 AOFAS Nej Cretnik et al. 14 24 AOFAS & Holz Nej Keating et al. 25 3, 4, 6, 12 SMFA Ja, vid 3 mån för Öppen Operation, därefter ingen signifikant skillnad Majewski et al. 38 12 Hannover Achilles tendon score Anges ej Metz et al. 41 6 Leppilahti Nej Möller et al. 44 6, 12, 24 FIL Nej Nilsson-Helander et 6, 12 ATRS al. 47 PAS Nej Nej 27

Olsson et al. 50 12, 24 ATRS PAS Nej Nej Twaddle et al. 56 0,5, 2, 3, 6, 12 MFAI Nej Van der Linden et al. 57 72 Leppilahti Nej Willits et al. 58 12, 24 Leppihahti Nej Konservativ v.s. öppen operation:keating et al, Möller et al, Nilsson-Helander et al, Olsson et al, van der Linden et al, Willits et al. Konservativ vs. Mini-invasiv operation: Metz et al. Mini-invasiv vs. Öppen operation: Aktas et al, Cretnik et al. Mobilisering vs. Immobilisering: Majewski et al, Twaddle et al. Tabell 12 Sjukskrivning Illustrerar skillnad av sjukskrivningstid efter behandlingsmetod. Författare Konservativ Mob./ Immob. Öppen op. Mob./ Immob. Mini-invasiv Mob./ Immob. Tid för viktbelastning Signifikans Buchgraber Ja M./I v.3 vs. v. 1 Ja (fördel M.) et al. 9 Costa et al. 12 Ja M./I. v. 1 vs. v. 13 Nej Costa et al. 12 Ja M./I. v.1 vs. v. 8 Nej Keating et Ja I. Ja I. v. 9 vs. v. 9 Nej al. 25 Lo et al. 34 Ja Ja Nej Maffulli et Ja I. v. 1 vs. v. 5 Nej al. 37 Maffulli et Ja M./I. v. 1 vs. v. 5 Ja (fördel M.) al. 36 Majewski et Ja M./I. v. 1 vs. v. 9 Ja (fördel M.) al. 38 Metz et al. 41 Ja M. Ja M. v. 1 vs. v. 1 Ja (fördel Miniinvasiv) Möller et Ja I. Ja M. v. 8 vs. v. 3 Nej al. 44 Mortensen Ja M./I. v. 4 vs v. 8 Ja (fördel M.) et al. 46 Suchak et Ja M v. 3 vs v. 6 Nej al. 53 Förklaring: I=Immobilisering, M=Mobilisering. 28

Tabell 13 Återgång till idrott Illustrerar om behandlingsmetod påverkar återgång till idrott tids och antalsmässigt. Författare Konservativ Mob./Immob. Öppen op. Mob./Immob. Miniinv. Mob./Immob. Vikt-belastning Återgång (tid) Återgång (antal) Aktas et al. 3 Ja I. Ja I. v. 3 vs. v. 3 n.s. Costa et al. 12 Ja M./I. v. 1 vs. v. 13 n.s. Costa et al. 12 Ja M./I. v. 1 vs. v. 8 n.s. Nn.s. Keating et Ja I. Ja I. v. 9 vs. v. 9 n.s. al. 25 Kerkhoffs et Ja M./I. v. 7 vs. v. 7 s. n.s. al. 26 Lo et al. 34 Ja Anges ej Ja Anges ej Anges ej n.s. Maffulli et Ja I. v. 1 vs. v. 5 s. n.s. al. 37 Maffuli et al. 36 Ja M./I. v. 1 vs. v. 5 s. n.s. Majewski et Ja M./I. v. 1 vs. v. 9 n.s. al. 38 Metz et al. 41 Ja M. Ja M. v.1 vs. v. 1 n.s. Möller et Ja I. Ja M. v. 8 vs. v. 3 n.s. al. 44 Mortensen et Ja M./I. v. 4 vs. v. 8 s. n.s. al. 46 Suchak et Ja M. v. 3 vs. v. 6 n.s. al. 53 Van der Ja I. Ja I. v. 3 vs. V. 3 n.s. al. 57 Linden et Förklaring: I=Immobilisering, M=Mobilisering, n.s.=ej signifikant skillnad, s=signifikant skillnad. 29

4. Diskussion Achillesseneruptur ökar vilket med all säkerhet beror på multifaktoriell etiologi. 24 En korrekt behandling blir därför allt viktigare dels för att minimera lidande men också för att minska de sociala kostnaderna. Flertalet behandlingsmetoder förekommer, där öppen operation är vanligast. Komplikationsfrekvensen har minskat för samtliga behandlingsmetoder sedan 1970-talet, vilket betyder att förbättring skett. Tidig mobilisering, bättre kirurgisk teknik och minimering av hudläkningsproblem tros vara de viktigaste förklaringarna till minskningen 60. Man kan anta att det personliga lidandet därför också minskat, samtidigt som sjukskrivningsperioden kortats. Det finns dock ingen studie som undersökt detta. 4.1 Övergripande Av de 33 studier som inkluderats i arbetet är; fem meta-analyser, en så kallad systematic review, 17 randomiserade kontrollstudier och resterande prospektiva kohortstudier med varierande evidensgrad. Publikationsantalet är lågt med tanke på förekomsten av achillesseneruptur. Kontroll- och kohortstorleken är liten, vilket medför att varje patient får stort inflytande av resultat och signifikant skillnad svår att påvisa. Det förekommer stor variation i hur rapportering av resultat skett vilket gjort granskningen svår. Ibland skiljer både initial behandling och efterföljande rehabiliteringsprocess, vad som påverkar behandlingseffekten blir då svår att avgöra. Rehabiliteringsprocessen är inte standardiserad och längden på immobiliserings perioden kan variera, liksom höjd av hälklack, rörelseomfång och viktbelastning. Orsaken till reruptur behöver inte alltid beror på den initiala behandlingen, patienten kan överbelasta vävnadsområdet i ett allt för tidigt skede 12, 47 och därmed orsaka en reruptur, vilket utgör en felkälla som inte alltid presenteras. Uppföljningsperioden varierar mellan studier och påverkar därför resultatet. Det rapporteras inte heller om vilken 30

arbetssysselsättning eller idrottsaktivitet patienterna har, detta kan påverka sjukskrivningens längd och tiden innan återgång till idrott är möjlig. 4.2 Komplikationer Vid behandling av achillesseneruptur förekommer alltid en viss komplikationsrisk oavsett vilken behandling som använts. Konservativ behandling ger ökad frekvens av reruptur, men har en betydligt lägre risk för övriga komplikationer jämfört med öppen operativ behandling. Endast Twaddle et al s studie visar en lägre rerupturfrekvens vid konservativ behandling, studien är liten och resultatet kan vara en tillfällighet. Rehabiliteringsprocessen är av betydelse för rerupturfrekvens, men presenteras inte i meta-analyserna av Bhandari et al, Khan et al, och Lo et al. Det är därför svårt att avgöra om behandlingseffekten endast beror på operativ behandling eller även påverkats av olika rehabiliteringsmetoder. Möller et al. rapporterar liksom meta-analyserna en signifikant lägre rerupturfrekvens efter operativ behandling, dock har olika rehabiliteringsprocesser använts vilket kan påverkat resultatet. Studier som använt samma rehabiliteringsprotokoll har däremot inte kunnat påvisa en signifikant skillnad, även om operativ (öppen och mini-invasiv) behandling har en generellt lägre frekvens av reruptur. 25, 29, 41, 47, 55, 57, 58 Att skillnaden inte uppnår statistisk signifikans då samma rehabiliteringsmetod använts tyder dock på att operativ och konservativ behandling kan ha jämförbar komplikationsrisk. Resultat främst från Khan et al s meta-analys har dock högre evidensgrad och har därför större påverkan av behandlingsrekommendationen. Det förekommer ingen skillnad av risken för reruptur beroende på om patienten behandlats med öppen eller mini-invasiv operation. Mobilisering kan minska frekvensen av reruptur särskilt efter öppen operativ behandling. Mobilisering verkar dock inte minska rerupturfrekvensen vid mini-invasiv operation. Buchgraber et al s studie är dock liten och resultatet kan vara en 31

tillfällighet. Detta kan dock inte förklara Wong et al s resultat som är en systematic review. Översiktsartikeln bygger dock på flertalet studier med låg evidensgrad. En intressant notering som gjordes av Khan et al. var att rerupturfrekvensen genom mobilisering sjönk från 12,2% till 2,4% vid konservativ behandling. Detta kan jämföras med öppen operation med efterföljande mobilisering på 2,3%. Inkluderade patienter var dock inte tillräckligt för att uppnå statistisk signifikans. För att bekräfta resultaten där tidig mobilisering möjligen minskar frekvensen av reruptur kräver därför fler studier. Beträffande övriga komplikationer har öppen operativ behandling stor nackdel. Khan et al. rapporterar att en tredjedel av patienterna får någon form av postoperativ komplikation medan risken nästan är obefintlig vid konservativ behandling. Studien visar en signifikant ökad risk för den totala komplikationsfrekvensen (ej reruptur), vilket även bekräftas av Lo et al. Även infektionsfrekvensen rapporteras vara signifikant högre vid öppen operation jämfört med konservativ behandling. 7, 27, 34 Det är dessvärre endast en studie som jämför mini-invasiv operation med konservativ behandling. Studien rapporterar en högre komplikationsfrekvens efter konservativ behandling. En hög andel av komplikationerna var dock hudrelaterade och läkte snabbt när ortosbehandlingen avslutats. 41 Mini-invasiv operation har dock stor fördel jämfört med öppen operation genom en lägre komplikationsfrekvens, främst beträffande infektion. Både Aktas et al, Khan et al. och McMahon et al. rapporterar en signifikant skillnad. Nackdelen med mini-invasiv jämfört med öppen operation är ökad risk att skada suralis nerven. Mobilisering har ett positivt inflytande på den generella komplikationsfrekvensen, främst i avseende av minskad rapportering av adheransbildning och djup ventrombos. 27, 46 Infektion är dock en komplikation som kan öka, förklaringen kan delvis bero på ytlig sårinfektion som uppkommer genom skavsår av ortosen. Kerkhoffs et al. rapporterade i motsats till Khan et al. en ökad komplikationsrisk vid postoperativ 32