Ämnen TRAUMATISKA SKADOR I KOTPELAREN Gro Gadeholt Göthlin Muskuloskeletal radiologi SU-Sahlgrenska 1. Skademekanismer 2. Klassifikation av ryggskador AO-klassifikation A-, B- och C-skador 3. Lite skelett- och ligamentanatomi 4. Exempel på stabila och instabila skador Kunnskapskrav Förstå skademekanismerna och vilka skador man kan förvänta sig vid - rent axialt kompressions- eller distraktionstrauma - rent flexions- och extensionstrauma Känna till Chance-frakturen som man ser hos patienter med Mb. Bechterew eller svåra degenerativa pålagringar i ryggen Känna till A-, B- och C-skadorna i AO-systemet Frakturer i kotpelaren Trafikkolycka 45% Fallolycka 20% Sportsskador 15% Misshandel 5% Övriga frakturer (osteoporos, tumör o.l.) 15% Traumatiska ryggskador 80% 18-25 år M : F = 4 : 1 ⅔ lokaliserade i bröst-ländrygg ffa Th12-L1 Samma skademekanism mot hals-, brösteller ländrygg producerar likartade skador Hyperflexion Hyperextension Vertikal kompression Distraktion (isärdragning) Shearing (= glidning eller horisontell förskjutning) Sidoböjning Rotation Energivektorer vid axialt trauma + Sidoböjning + Rotation 1
Resultatet beror på kombinationen av dessa krafter i skadeögonblicket Anatomi Den radiologiska bilden är inte nödvändigtvis den samma som i skadeögonblicket Viktigt att ange på remissen vad som hänt patienten - fall från x meter, landat på fötter, höft, axel etc - trafikolycka påkörd fram- eller bakifrån Facettleds-anatomi Frakturerna kan man se ligamenten måste man komma ihåg! Takpannor ALL PLL Lig. nuchae Lig. interspinosus Lig. supraspinosus Lig. flavum Ligament caudalt om C2 AO klassifikation Används mest idag - ffa fx i bröst- o ländrygg Baserat på 2 pelare-princip ALL PLL Lig. flavum Lig. interspinosus Lig. supraspinosus Lig. intertransversalis Främre pelare -Kotkropp, disk, annulus fibrosus, ALL och PLL Bakre pelare -Bakre bågen m/ligament 2
AO klassifikation av ryggskador Huvudgrupperna A, B och C beskriver skademekanismen AO klassifikation Typ A Typ B Typ C Kompression Distraktion Rotation Translation Varje huvudgrupp är indelad i 3 grupper som vardera har 3 undergrupper Svårare skada från A till C och från 1 till 3 A Kompressionsfx B Flexion- AO-klassifikation och burst fx Engagerar kotkroppen - Bakre pelare intakt och extensionsskador med distraktion Skada på bakre pelare ± skada på främre pelare C Shearing och/eller torsionsskador (= glidning och/eller rotation i axialplanet) A- och B-frakturer i främre och bakre pelare + fraktur av transversalutskott eller revben Skador i bröstryggen Pga kyfos i bröstryggen ligger tyngdpunkten ventralt om kotpelaren Axialt våld orsakar kompression anteriort och distraktion posteriort Dvs hyperflexions-skador Skador i ländryggen Pga lumbal lordos ligger tyngdpunkten dorsalt Fall från stege Kompressionsfrakturer L1 och L2 Typ A, båda stabila Hyperflexionsvåld rätar ut lordosen och ökar axial belastning varför burstfrakturer är vanliga 18 3
Fallolycka 3.5m Kompressionsfx L1 - Typ A Trafikolycka voltat med bil Hyperextensionsskada Typ B C7 Th1 Th2 19 20 Fall i trappa Hyperextensionsskada Typ B Fx spinalutskott C4 Mjukdelssvullnad prevertebralt Fx C4 genom spondylotisk pålagring Potentiellt instabil Kompressionsfraktur m/rotation Typ C Burst-fraktur m/ bakre fragment i spinalkanalen PLL skada Fx transversalutskott instabil skada 21 22 Dykolycka Flexion - kompressionsskada Typ C Kompressionsfrakturer Th3 och Th4 Spinalutskottsfx Th3 Instabil 23 Kompression- och flexionstrauma Flexion teardrop fraktur Typ C Ruptur av dorsala ligament Fraktur genom dorsala pelaren Dorsal dislokation av kotan in i spinalkanalen (mellersta pelaren) Medullär skada Ruptur eller avulsion av anteriora longitudinella ligamentet (anteriora pelaren) Kaudalt trekantigt (tårformat) fragment ligger ventraldislocerat Höggradigt instabil 4
T-olycka Kompression- och flexionstrauma Flexion teardrop fraktur (C6) Motorcross olycka Flexion, kompression och shearingskada Komminut luxationsfraktur Th9 - Th10 Typ C Instabil Th9 Th9/10 Disk Th10/11 Th10 Th11 Th10 Th11 26 Chance fraktur Th6-Th7 Relativt lågenergi-trauma hos patient med stel rygg tx Mb. Bechterew, DISH Instabil skada Typ C Facettledsluxation uni- eller bilateralt låsta facettleder Transversell eller snett förlöpande fx genom kotan/disken och bakre bågen Ofta ringa felställning Svåra att se! 27 Potentiellt instabil hyperflexionsskada - Hög risk för medullär skada Ligamentruptur bakre pelaren Uppklaffning av bakre bågen och ökat avstånd mellan spinalutskott Ventralförskjutning av övre kotans nedre ledutskott över nedre kotans övre ledutskott Facettledsutskotten står omlott T- olycka Bilateral facettledsluxation låsta facettleder (C7/Th1) Bilateral facettledsluxation låsta facettleder (C7/Th1) Hyperflexionsskada potentiellt instabil, hög risk för medullär skada Normala facettleder ser ut som hamburgare Vid låst facettledsluxation är hamburgerbrödet omvänt 5
C0 C2 Dykolycka Klassisk Jefferson fraktur (I princip burstfraktur av atlas) Speciella frakturer pga annorlunda anatomi jmf nivåerna nedom C2 Jefferson fraktur Densfraktur Hangman s fraktur PS Jefferson fraktur Äldre kvinna som fallit i trappa Densfraktur typ 2 Axialt våld mot huvudet. Via occipitalkondylerna överförs energi till massa lateralis Isärsprängning av massa lateralis Ruptur av transversallig. = instabil Symmetriska bilaterala frakturer av främre och bakre atlasbågen. Fraktur genom basis dens Instabil Passagerare i T-olycka Densfraktur typ 3 Hangman s fracture (Hyperextension +distraktion) Ursprungligen beskriven vid hängning med fallucka Bilaterala frakturer pars interarticularis C2, ventral dislokation av kotkroppen och transsektion av medulla Fraktur av basis dens med frakturutlöpare ned i corpus Stabil T-olycka vanligaste orsak idag ansiktet slår först i vindrutan, därefter vertex, efterföljt av hyperextension av nacken 4 7 % av alla cervicala skador ofta kombinerad med ansiktsskador 6
Hangman s fracture = Traumatisk spondylolisthesis av C2 En olycka kommer sällan ensam! Typ 1 Odislocerade fx genom pars interarticularis Typ 2 + frakturutlöpare genom disken C2 C3 Typ 3 + ventral subluxation och rotation av C2 Typ 2 Typ 3 15-20% av patienter med fx i halsryggen har även skada i kotpelaren på någon annan nivå Fallgropar i bedömningen Rörelse- och metallartefakter Sneda reformateringar Kärlfåror Osteopeni Grav artros ALDRIG slätröntgen halsrygg vid högenergi trauma! VAR LIBERAL med DT halsrygg vid mindre trauma vid - reumatologisk sjukdom - osteopeni - åldriga patienter - vid samtidig DT hjärna/ansikte 39 Instabila och potentiellt instabila skador Flexionsskador Bilateral facettledsluxation Flexion teardrop fraktur Kilformig kompressionsfraktur med ligamentskada i bakre pelaren Extensionsskador Dens fraktur typ 2 Hangman's fraktur Extension teardrop fraktur Chance fraktur (= Bechterew fx) Kompressionsskador Burst fraktur Tack för uppmärksamheten! 7