LATHUND FÖR LÄKEMEDELSBEHANDLING VID AKUTA TILLSTÅND PÅ VÅRDCENTRAL VITALA FUNKTIONER... 1 A-B-C-D-E INITIALT OMHÄNDERTAGANDE... 2 A-HLR, VUXEN... 3 A-HLR, BARN... 4 ANAFYLAKTISK REAKTION, VUXEN... 5 ANAFYLAKTISK REAKTION, BARN... 6 ASTMA / KOL, VUXEN... 7 ASTMA / PSEUDOKRUPP, BARN... 8 DIABETES, VUXEN... 9 DIABETES, BARN...10 Förord Denna lathund är avsedd som ett hjälpmedel vid den första akuta behandlingen av allmänpåverkade patienter med olika akuta tillstånd i primärvården. Diagnostiken är i många fall utelämnad och tonvikten har lagts på att ge exempel på användning och dosering av de olika farmaka som kan vara indicerade och som finns på många vårdcentraler. Av praktiska skäl har endast läkemedlens handelsnamn använts. Tanken är att ha lathunden lättillgänglig t ex på akutrummet, på akutvagnen i akutväskan, gärna tillsammans med HLR-schema och eventuella lokala checklistor. Lathunden framställdes första gången 1996 efter genomgång av olika PM och böcker om akutmedicin samt granskning av olika organspecialister på Sjukhuset i Ängelholm. Den har därefter genom åren reviderats upprepade gånger. Senaste uppdateringen har gjorts våren 2013 med hjälp av nedanstående referenser. Dessa ger i vissa fall olika rekommendationer varför lathunden måste ses som ett förslag till handläggning som inte utesluter andra alternativ. I de fall jag har noterat väsentligt skilda rekommendationer (t ex vissa doseringar till barn) har jag valt att använda Helsingborgs rutiner, eftersom de läkare jag samarbetat med verkar där. Likaså är tidsintervallet vid stroke ökat från 4 till 6 timmar enligt rekommendation från Akutcentrum Helsingborg. Nytt i årets version är bl. a inledande sidor om vitala funktioner, hantering av medvetslös patient, KOL, pseudokrupp och misstänkt akut stroke. 2013 års upplaga är utarbetad i samverkan med Andreas Lindegren, Akutcentrum, Helsingborgs lasarett och Anna-Karin Albin, Sektion barn- och ungdomsmedicin, Helsingborgs lasarett. Maj 2013 Åsa Theander Specialist i allmänmedicin Vårdcentralen Åstorp HJÄRTARYTMI...11 HJÄRTINFARKT / INSTABIL ANGINA...12 KRAMPANFALL, VUXEN...13 KRAMPANFALL, BARN...14 LUNGÖDEM...15 MEDVETSLÖS PATIENT...16 STROKE...17 FÖRSLAG TILL AKUTMEDICINER PÅ VÅRDCENTRAL...18 VIKTTABELL BARN...19 Referenser Akutkompendium 2011, Helsingborgs lasarett Akutsjukvård 2010/2011, Mikael Stenkilsson, VO Akutsjukvård, Universitetssjukhuset Lund Anafylaxibehandling inom akutsjukvården, Barn-och ungdomsmedicinska klin Lund, Sus, 2010-05-01 Behandling av påverkad patient med hyperglykemi, Barn-och ungdomsmedicinska klin Lund 2011-01-25 Behandlingsriktlinjer, Region Skånes Prehospitala centrum, Poul Kongstad 2012-10- 18 FASS.se 2013 HLR-rådet A-HLR vuxen 2011 och A-HLR barn 2011 Initialt omhändertagande, SWESEMs utbildningsutskott 2012-01-17 Medicinska PM om hjärtlungräddning, anafylaxi, akutbehandling astma, pseudokrupp respektive status epilepticus 2011-13, Sektion barn- och ungdomsmedicin, Helsingborgs lasarett Rikshandboken barnhälsovård, Akut barn på BVC 2012-12-27 Rädda hjärnan, regionalt prehospitalt vårdprogram, kamber Skåne 2009 Viss, Handläggning, Akuta tillstånd, Medicinskt och administrativt stöd för primärvården 2012, Stockholms läns landsting
VITALA FUNKTIONER 1. A-B-C-D-E INITIALT OMHÄNDERTAGANDE 2. När man skall hantera en person som inkommer ( på vårdcentralen debuterar) med uttalad allmänpåverkan och symtom pga sviktande vitala funktioner blir konsultationen i början svårfångad - patienten medverkar kanske dåligt till fysikalisk undersökning, det blir stimmigt på rummet, etc. Denna situation av informationsbrist kan försvåra det sedvanliga differentialdiagnostiska tänkandet. I dessa lägen är det klokt att med ett standardiserat initialt omhändertagande (se sid 2) först monitorera och stabilisera patienten. Vid A-B-C-D-E-genomgång kan man bilda sig en uppfattning om vilket vilka organsystem som är påverkade och varför. Först därefter kan en mer riktad behandling ges (se respektive avsnitt i lathunden). Att inte alltför snabbt inrikta sig på en specifik arbetsdiagnos är viktigt då vitt skilda orsaker är tänkbara: Dyspné - lufthunger / tachypné - kan t ex bero på främmande kropp, ödem-anafylaxi, aspiration, epiglottit, thyroideaexpansivitet svårt skov av astma / KOL, lungödem, övertrycks-pneumothorax akut hjärtsvikt, arytmi, hypovolemi, lungemboli, hjärttamponad kussmaul andning t ex vid ketoacidos Chock - blekhet, svettning, oro, konfusion - kan bero på: hypovolemi blödning, kräkning / diarréer, diures (läkemedel, diabetes), addisonkris obstruktion av återflöde till hjärta vid högt intrathorakalt tryck (bronkobstruktivitet, övertrycks-penumothorax), hjärttamponad, lungemboli kardiogen chock ischemi, myocardit, akut klaff-fel (endokardit, ruptur), arytmi systemisk vasodilatation sepsis, anafylaxi, intoxikation KORT-VERSION AV A-B-C-D-E A - Airway Titta (imma på masken), lyssna håll fri luftväg (käklyft), sug vb, adrenalin vid luftvägsödem B - Breathing Mät saturation, ausk pulm ge 10 liter syrgas på mask, inhalation vb C - Cirkulation Kontrollera puls, blodtryck, hjärtrytm infart, iv vätska bolus snabbt vid hypotoni, arytmibehandling vb D - Disability Mät glukos! Vakenhet, ögon, grov sensorik/motorik bensodiazepin vid kramp E - Exposure Titta på hudkostym, temp motverka hypotermi A B C D E Bedömning: Åtgärd att ta ställning till: Överblick Säkerhet för patient och personal Har personal skyddsutrustning? Behandla på plats flytta till akutrum? Hämta övervaknings-utrustning, akutvagn? Identifiera hjärtstopp - medvetslös och andas ej - gå över direkt till A-HLR schema Airway & cervikal spine (Luftväg och kontroll av halsrygg) Inspektera huvud, hals, nacke Andningsljud? Snarkning? Heshet? Inspektera munhåla Breathing (Andning) Syresaturation - koppla pulsoximeter Räkna andningsfrekvens Lungauskultation - obstruktivitet? dämpning? Cirkulation & bleeding (Cirkulation och blödning) Perfusion - pulsar, blodtryck, kap. återfyllnad Hjärtfrekvens o rytm monitoreras via defibrillator Nackkrage vid traumamisstanke Skapa fri luftväg via haklyft Adrenalin vid luftvägsödem / anafylaxi Suga vid aspiration. Främmande kroppmisstanke? 10 l syrgas på mask. Assisterad ventilation med Rubens blåsa mask (med kopplad syrgas) Inhalera bronkodilatantia (helst via syrgasmask med nebulisatorbehållare) Infarter iv, Ringer-Acetat 500-1000 ml ges omedelbart under övertryck (kläm påsen med hand) Bred smal QRS? Bradykardi? VT/VF? -se sid 11 arytmier Disability (Oförmåga - medvetandegrad, rörelseförmåga och känsel) Föreligger hypoglykemi? Krampanfall? Riktad neurologisk us avseende: Ögon- blickkontakt, blickriktning, pupiller Verbalt muntligt svar (konfusion? afasi?) Grov kraft och känsel i extremiteter Vakenhetsgrad Glukos iv Bensodiazepin Djup opiatintox - överväg Naloxon Exposure & protect (Exponera och skydda mot omgivningen) Inspektera kroppens fram och baksida (blödning, sår, petekier, etc) Temp Stoppa yttre blödning Motverka hypotermi - tag av våta kläder
A-HLR, VUXEN 3. A-HLR, BARN 4. Konstatera hjärtstopp (medvetslös och ingen spontanandning), larma, notera tid Starta HLR: hjärtmassage-ventilation 30-2, cirka 100 slag/min, syrgas minst 10 l/min Ring 112 Anslut defibrillator, analysera rytm VENTRIKELFLIMMER / VT UTAN PULS Defibrillera 1 gång, därefter HLR i 2 min före ny EKG-analys. Nål iv, dropp ex Ringer-Acetat Om fortsatt flimmer ny defibrillering. Efter varje defibrillering fortsatt HLR 2 min före analys, etc. Adrenalin Inj Adrenalin 0,1 mg/ml (spädd) 1 mg = 10 ml iv ges efter 3 defibrilleringar, därefter var 4:e minut Cordarone Inj Cordarone 50 mg/ml ges efter 3 defibrilleringar 300 mg = 6 ml iv = 2 ampuller à 3 ml, späds till 20 ml med 14 ml Glukos 50mg/ml (får ej spädas med NaCl-lösning) Efter ytterligare 2 defibrilleringar kan Cordarone 150 mg iv (= 1 ampull + 7 ml Glukos 50mg/ml) ges. ASYSTOLI Nål iv Adrenalin Inj Adrenalin 0,1 mg/ml (spädd) 1 mg = 10 ml iv ges omgående och om fortsatt asystoli upprepa var 4:e minut Dropp ex Ringer-Acetat HLR i 2 min, därefter ny EKG-analys, upprepa HLR etc. Upprepa Adrenalin enl ovan. Kontrollera elektrodplacering Konstatera hjärtstopp, larma, notera tid Starta HLR: 5 inblåsningar, sedan hjärtmassage - ventilation 15-2, 100-120 slag/min Syrgas 100% Ring 112 Anslut defibrillator, med barnelektroder om 0-8 år, analysera rytm VENTRIKELFLIMMER / VT UTAN PULS Defibrillera 1 gång, därefter HLR i 2 min före ny EKG-analys. Om fortsatt flimmer ny defibrillering. Efter varje defibrillering fortsatt HLR 2 min före analys, etc. Iv nål. Efter 3 defibrilleringar ge Adrenalin och Cordarone: Inj Adrenalin 0,1 mg/ml (spädd) 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg iv 5 kg 3 mån 0,05 mg = 0,5 ml iv 10 kg 1 år 0,1 mg = 1 ml iv 20 kg 5 år 0,2 mg = 2 ml iv 30 kg 9 år 0,3 mg = 3 ml iv 40 kg 12 år 0,4 mg = 4 ml iv 50 kg 14 år 0,5 mg = 5 ml iv Upprepa därefter inj Adrenalin var 4:e minut. Inj Cordarone 50 mg/ml (1 ampull à 3 ml spädes med 7 ml Glukos 50mg/ml = 15 mg/ml) Av spädd lösning ges 5 mg/kg = 0,33 ml/kg iv 10 kg 1 år 3 ml spädd lösning 20 kg 5 år 7 ml spädd lösning 30 kg 9 år 10 ml spädd lösning 40 kg 12 år 13 ml spädd lösning 50 kg 17 år 17 ml spädd lösning Efter ytterligare 2 defibrilleringar kan Cordarone-dosen upprepas. Inf Ringer-Acetat 20 ml/kg ASYSTOLI Inj Adrenalin 0,1 mg/ml (spädd) iv, dosering enligt ovan. Ges omgående och upprepas var 4:e min. Inf Ringer-Acetat 20 ml/kg (Efter cirka 20 min hjärtstopp ev. inf Tribonat 100 ml iv) Fortsätt HLR tills ambulans anländer. Vid återkomst av puls ges ventilationsstöd 10 inblåsningar / minut. Därefter EKG och vid misstanke på hjärtinfarkt se sid 12. Fortsätt HLR, utvärdera EKG efter 2 min etc, upprepa Adrenalin enligt ovan. Kontrollera blodsocker och korrigera vid hypoglykemi se sid 10. (Efter cirka 20 min hjärtstopp ev. inf Tribonat 2 ml/kg) Fortsätt HLR tills ambulans anländer.
5. ANAFYLAKTISK REAKTION, VUXEN ANAFYLAKTISK REAKTION, BARN 6. Prodromalsymtom: myrkrypningar/klåda i hårbotten, händer o fötter, klåda i gom och öron / klump i halsen, heshet, hosta, oro. Anafylaktisk reaktion: klåda, rodnad, urtikaria, angioödem samt yrsel, kallsvett, tryck i bröstet / blodtrycksfall, takykardi / andnöd, astma, rethosta, / magont, illamående, kräkning, diarré Anafylaktisk chock: som ovan, men även allmänpåverkan / cirkulationskollaps, medvetslöshet / cyanos, larynxödem, svår astma / hjärtstillestånd Lägg patienten ned, sänk huvudändan, höj fotändan. Vid anafylaxi GE OMEDELBART ADRENALIN 1. ADRENALIN Jext Adrenalin 0,3 mg/dos 1 dos im i lårets utsida Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im i lårets utsida kan upprepas med 5-10 min intervall 2. LARMA. Kontrollera blodtryck, puls, andning och saturation. 3. SYRGAS Vid hypoxi ge syrgas 10 l/min på mask till SpO 2 95-100% 4. VID SAMTIDIG BRONKOSPASM Inhalation Ventoline-Atrovent mm, se astma sid. 7 5. VÄTSKA Vid allmänpåverkan och / hypotension ges t ex Inf RingerAcetat 1000-4000 ml med hög takt, tills normalt blodtryck 6. ANTIHISTAMIN till alla, effekt efter 30-60 min Tabl Loratadin 10 mg 2 tabl 7. STEROIDER till alla, effekt efter 2-3 timmar Tabl Betapred 0,5 mg 16 tabletter Inj Betapred 4 mg/ml 8 mg = 2 ml iv ( im) (8. INTRAVENÖST ADRENALIN) När iv nål finns, och om otillräcklig effekt av upprepade doser im Adrenalin ges i nödfall och under EKG-övervakning: Inj Adrenalin 0,1 mg/ml (spädd 1 ml + 9 ml NaCl-lösning) 0,1-0,3 mg = 1-3 ml långsamt iv (minuter). Upprepas vid behov med 5-10 min intervall. Prodromalsymtom: myrkrypningar/klåda i hårbotten, händer o fötter, klåda i gom och öron / klump i halsen, heshet, hosta, oro. Anafylaktisk reaktion: klåda, rodnad, urtikaria, angioödem samt yrsel, kallsvett, tryck i bröstet / blodtrycksfall, takykardi / andnöd, astma, rethosta, / magont, illamående, kräkning, diarré Anafylaktisk chock: som ovan, men även allmänpåverkan / cirkulationskollaps, medvetslöshet / cyanos, larynxödem, svår astma / hjärtstillestånd Lägg barnet ned, sänk huvudändan, höj fotändan. Vid anafylaxi GE OMEDELBART ADRENALIN 1. ADRENALIN Jext 150 mikrogram 0-6 år ( 20 kg) 1 dos im i lårets utsida Jext 300 mikrogram > 6 år (> 20 kg) 1 dos im i lårets utsida spädbarn (<10 kg) 0,1 ml im Inj Adrenalin 1 mg/ml förskolebarn (10-20 kg) 0,2 ml im skolbarn 0,3-0,5 ml im Ges i lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 min intervall 2. LARMA. Kontrollera blodtryck, puls, andning och saturation. 3. SYRGAS. Vid hypoxi: 10 liter/min flödas på mask / 5 liter på näsgrimma till SpO 2 95-100% 4. VID SAMTIDIG BRONKOSPASM Inhalation Airomir / Ventoline, se Astma barn sid. 8. 5. VÄTSKA Kontrollera blodtryck, puls. Vid allmänpåverkan och/ hypotension ges Inf Ringer-Acetat 20 ml/kg, hög infusionstakt, eftersträva normalt blodtryck. 6. ANTIHISTAMIN till alla, effekt efter 30-60 min < 30 kg < 6 år 2,5 mg 1 tablett Tabl Aerius munlöslig > 30 kg 6-12 år 2,5 mg 2 tabletter 7. STEROIDER till alla, effekt efter 2-3 timmar Tabl Betapred 0,5 mg 10 tabl < 6 år 1 ml iv im Inj Betapred 4 mg/ml 6 år 2 ml iv im 8. TRANSPORT Barn som behandlats för anafylaxi bör övervakas på sjukhus.
ASTMA / KOL, VUXEN 7. ASTMA / PSEUDOKRUPP, BARN 8. ASTMA 5 liter / min på näsgrimma 10 liter/min på mask till SpO 2 > 90% KOL 1-2 liter / min på näsgrimma, till SpO 2 cirka 90%. Att behandla hypoxi går före att undvika CO 2 -retention. Ge därför vid behov mer syrgas upp till 10 liter/min på mask. Om patienten sjunker i medvetande och andningsfrekvens - stimulera och väck patienten, var beredd att stötta med assisterad andning. Använd helst syrgasmask med nebulisatorbehållare. 2. BETA-2-STIMULERARE och IPRATROPIUM Inhalation i Aiolos Pariboy: Ventoline lösning 5 mg/ml 1(-2) ml tillsammans med Atrovent lösning 0,25 mg/ml 2 ml kan upprepas efter 30 min. Om patienten inte orkar inhalera: 0,25-0,5 mg = 0,5-1 ml sc Inj Bricanyl 0,5 mg/ml spätt med 9 ml NaCl-lösning långsamt iv under 5 min 3. STEROIDER ASTMA Tabl Betapred 0,5 mg Inj Betapred 4 mg/ml KOL Tabl Betapred 0,5 mg Inj Betapred 4 mg/ml t ex 16 tabl 8 mg = 2 ml iv ( im) t ex 8 tabl 4 mg = 1 ml iv ( im) (4. TEOFYLLAMIN) Om svårt anfall och svårighet att inhalera överväg Inj Teofyllamin 23 mg/ml max 0,2 ml/kg, ex 10 ml långsamt iv under 20-30 min. Halv dos vid pågående peroral teofyllinterapi. Ges under EKG-övervakning och blodtryckskontroll. Aldrig i central ven. 5. TRANSPORT till sjukhus vid utebliven effekt Patienten bör ha iv nål, syrgas och övervakning under transporten. ASTMA 10 liter/min flödas på mask / 5 liter på grimma om påverkat barn SpO 2 < 92% 2. BETA-2-STIMULERARE i spacer (ofta att föredra): Airomir inhal.spray 0,1 mg/dos 2 puffar (barn < 2 år 10 andetag per puff, barn > 2 år 5 andetag per puff) Upprepas vid behov 3 gånger med 15-20 minuters intervall. Alternativt i Aiolos Pariboy: Ventoline lösning 5 mg/ml 0,5 ml spätt med NaCl-lösning 1,5 ml Inhaleras i första hand via munstycke och i övriga fall flöda med mask slang 1 cm från näsa och mun. Upprepas vid behov 3 gånger med 15-20 minuters intervall. 3. STEROIDER Flutide Evohaler inhal.spray 125 µg/dos i spacer 4 doser Tabl Betapred, 0,5 mg 10 tabletter Inj Betapred 4 mg/ml 1-2 ml iv ( im) 4. VÄTSKA Riklig peroral vätska och om det inte går ge ev. inf Ringer-Acetat. 5. ATROVENT Vid dålig effekt av beta-2-stimulerare mycket hjärtklappning lägg till Atrovent lösning 0,25 mg/ml 0,5 ml spätt med NaCl-lösning 1,5 ml Upprepas vid behov 3 gånger med 15 minuters intervall. 6. ADRENALIN Vid dålig effekt av ovanstående kan Adrenalin-inhalation ges, dosering se nedan. Alternativt ges Adrenalin im, dosering som vid anafylaxi, sid 6. PSEUDOKRUPP se ovan. Vid cyanos uttalade besvär 2. ADRENALIN Inhalation Adrenalin 1 mg/ml, späds med 0,9 % NaCl-lösning till 2 ml 1-6 mån 0,15 ml Adrenalin + 1,85 ml NaCl 6-18 mån 0,25 ml Adrenalin + 1,75 ml NaCl 18 mån-3 år 0,5 ml Adrenalin + 1,5 ml NaCl 3-5 år 0,75 ml Adrenalin + 1,25 ml NaCl > 5 år 1 ml Adrenalin + 1 ml NaCl Inhaleras i Aiolos/Pariboy, fraktionerat med pulskontroll. 3. STEROIDER För mer långvarig effekt, som engångsbehandling kan ges: Flutide Evohaler inhal.spray 125 µg/dos i spacer 4 doser Tabl Betapred 0,5 mg 10 st (max 1 gång per år)
DIABETES, VUXEN 9. DIABETES, BARN 10. P-GLUKOS före behandling, iv nål P-GLUKOS före behandling, iv nål HYPOGLYKEMISKT KOMA Stäng av ev. insulinpump. 1. GLUKOS Inj Glukos 30 % (300 mg/ml) 30-100 ml iv (10 ml/ampull) Om kvarstående koma - kontrollera åter P-glukos, ev. mer Glukos iv. HYPOGLYKEMISKT KOMA Stäng av ev. insulinpump. 1. GLUKOS Inj Glukos 30 % (300 mg/ml) 1 ml / kg 10-50 ml iv (10 ml/ampull ) ges under 2-3 minuter Om kvarstående koma - kontrollera åter P-glukos, ev ny dos Glukos iv enligt ovan 2. GLUCAGON Om iv nål inte kan sättas omedelbart som tillägg till glukosinjektion 2. GLUCAGON Om iv nål inte kan sättas omedelbart som tillägg till glukosinj: Inj Glucagon 1 mg/ml 1 ml im Effekt efter 10-15 min. Kan upprepas efter 15-20 min. Verkningslöst på alkoholinducerad hypoglykemi. Inj Glucagon 1 mg/ml Effekt efter 10-15 min. < 8 år (< 25 kg) 0,5 ml im > 8 år (> 25 kg) 1 ml im När patienten vaknat ges mjölk söt dryck samt smörgås. Patient som behandlas med sulfonylurea-preparat (t ex Mindiab) ska transporteras till sjukhus pga risk för långdragen återkommande hypoglykemi. När barnet vaknat ges om möjligt mjölk söt dryck samt smörgås. Barn och ungdomar med hypoglykemi som kräver behandling med injektion på vårdcentral bör inremitteras akut till barnklinik för vidare observation och / instruktioner för fortsatt diabetesbehandling. DIABETES KETOACIDOS Symtom: törst, polyuri, intorkning, buksmärtor, kräkningar, hyperventilation, acetondoft, takykardi, hypotoni P-glukos > 14 mmol/l och B-ketoner (kapillärt snabbtest) > 3mmol/l Till sjukhus. Vid medvetandepåverkan kontrollera blodtryck och samråd med medicinjour före transport. Ev. påbörjas i samråd med jouren behandling med Inf Ringer-Acetat med hög hastighet 1 liter den första timmen (Insulin ges som infusion på sjukhus när bl. a. svar på S-Kalium erhållits.) Syrgas ges vid behov. DIABETES KETOACIDOS Symtom: törst, polyuri, intorkning, buksmärtor, kräkningar, hyperventilation, acetondoft, takykardi, hypotoni. P-glukos förhöjt Akut till sjukhus. Vid medvetandepåverkan kontrollera blodtryck och samråd med barnjour före transport. Iv nål. Ev. påbörjas i samråd med barnjour behandling med iv vätska enligt ordination. (Insulin ges aldrig på vårdcentral till barn med misstänkt nyupptäckt diabetes med utan ketoacidos.)
HJÄRTARYTMI 11. 12. HJÄRTINFARKT / INSTABIL ANGINA ALLMÄNPÅVERKAD PATIENT EKG, iv nål, alla injektioner ges iv, ev rytmövervakning med defibrillator Hjärtläge vid dyspné, höjd fotända vid chock. Syrgas, EKG, blodtryck, saturation, iv nål, koppla defibrillator för kontinuerlig rytmregistrering Larma ambulans Lägg in EKG i databasen och ring om möjligt kardiologkonsult för att diskutera behov av läkemedelsbehandling på plats på vårdcentralen A. BRADYKARDI ex sinusarrest, AV-block II-III BESTÄLL AMBULANS PRIO 1, tel 112 om - allmänpåverkad patient - kliniskt misstänkt akut hjärtinfarkt, särskilt om EKG visar ST-höjning som vid akut infarkt (2 mm ST-höjning i 2 intilliggande V 2 -V 6 1 mm ST-höjning i 2 intilliggande extremitetsavledningar nytillkommet vänster-grenblock) 10 liter/min på mask (försiktighet vid KOL) Vid allmänpåverkan och < 40 slag/minut ges ev. Inj Atropin 0,5 mg/ml 0,5 mg = 1 ml iv Kortvarig effekt, upprepas vid behov 2. ASA Tabl Magnecyl Brus 500 mg 1 tabl även om står på ASA, om ej kontraindikation B. SUPRAVENTRIKULÄR TAKYKARDI, inklusive snabbt FÖRMAKSFLIMMER / - FLADDER 3. NITROGLYCERIN Spray Glytrin sublingualt 0,4 mg/dos 1-2 puffar Vid systoliskt blodtryck > 100 och inte tagit Viagra liknande inom 48 timmar. Kan upprepas var 5:e minut om systoliskt blodtryck > 100. Vid allmänpåverkan och > 150 slag/minut ges ev. Inj Seloken 1 mg/ml 5 mg = 5 ml långsamt iv, 1 ml/min Ges inte vid systoliskt blodtryck < 110, svår hjärtsvikt/lungödem, svår obstruktiv lungsjukdom behandling med Verapamil/Diltiazem 4. VID FORTSATT SMÄRTA Inj Morfin 10 mg/ml, 1 ml spädes med 9 ml NaCl-lösning till 1 mg/ml 3-10 mg = 3-10 ml spädd lösning långsamt iv, följ blodtrycket Kan upprepas 1-2 gånger med 5 minuters fritt intervall. Vid begynnande hjärtsvikt med andningsbesvär: Inj Impugan 10 mg/ml 40 mg = 4 ml iv, upprepas vid behov Till sjukhus akut om allmänpåverkan om nydebuterat flimmer < 2 dygn C. VENTRIKELTAKYKARDI Vid breddökade, bisarra QRS-komplex och allmänpåverkan ges ev. Inj Seloken 1 mg/ml 5 mg = 5 ml iv upprepas vb var 5:e min till max 15 mg Alternativt ges Cordarone enligt direktiv per telefon. Okontaktbar patient - defibrillera, HLR se sid 3! 5. VID ILLAMÅENDE Inj Primperan 5 mg/ml 5-10 mg = 1-2 ml iv 6. VID ANDNÖD, HOTANDE LUNGÖDEM Spray Glytrin enligt punkt 3 ovan, upprepas vb var 5:e minut Inj Impugan10 mg/ml 40 mg = 4 ml iv, högre dos om njurinsufficiens Inj Morfin enligt punkt 4 ovan 7. VID HYPERTONI, TAKYKARDI ELLER SVÅRA BRÖSTSMÄRTOR Inj Seloken 1 mg/ml 2,5 mg = 2,5 ml långsamt iv, 1 ml/min Ej om systoliskt blodtryck < 120, puls < 70, AV-block II-III, vä-kammarsvikt (stasrassel ödem), inferior infarkt behandling med Verapamil / Diltiazem. Försiktighet vid astma. Kan upprepas efter 2 minuter, maxdos 15 mg. Sänd EKG-et inför ambulanstransporten!
KRAMPANFALL, VUXEN 13. KRAMPANFALL, BARN 14. Kontrollera andning, fri luftväg, cirkulation, syresaturation P-Glukos, vid hypoglykemi se sid 9. Iv nål, sidoläge aspirationsrisk! Kontrollera andning, fri luftväg, puls, blodtryck, syresaturation, temp P-Glukos, vid hypoglykemi se sid 10. Iv nål, sidoläge aspirationsrisk! Syrgas 10 liter / min på mask vid behov Syrgas 10 liter / min på mask vid behov 2. BENSODIAZEPIN Om krampen pågått 4-5 minuter ge 2. BENSODIAZEPIN Inj Stesolid novum 5 mg/ml 0,25 mg/kg = 2-5 ml iv ges i hastighet 5 mg/min = 1 ml / min. Reducera dos och injektionshastighet till äldre. Upprepas vid behov tills krampen upphör, upp till 20-30 mg mer. Övervaka andning, puls och blodtryck. Avbryt injektionen vid hotande andningspåverkan. Ventilationsberedskap vid hög dos! Om iv nål ej kan sättas: Rektallösning Stesolid Kan upprepas efter 1-2 min, max 3 doser 10 mg rektalt 3. EFTER ANFALLET Överväg genes till krampanfallet, som kan vara ett symtom på bakomliggande allvarligt tillstånd, t ex stroke, meningit, intox. Vid efterföljande neurologiska bortfallssymtom misstänk stroke och larma ambulans enligt Rädda hjärnan! Se sid 17. Rektallösning Stesolid < 5 kg 0-3 mån 2,5 mg ½ klysma à 5 mg 5-10 kg 3 mån-1 år 5 mg 1 klysma à 5 mg >10 kg >1 år 10 mg 1 klysma à 10 mg < 3 år halva spetslängden införes > 3 år hela spetsen införes Kan vid behov upprepas 1 gång efter 5-10 minuter. Eller om möjligt Inj Stesolid novum 5 mg/ml 0,2 mg/kg = 0,4 ml / 10 kg (max 2 ml) långsamt iv, max 2 mg/min = 0,4 ml / min 1 år 10 kg 0,4 ml 4 år 15 kg 0,6 ml 6 år 20 kg 0,8 ml 10 år 30 kg 1,2 ml 14 år 50 kg 2,0 ml Effekt inom 5 minuter. Kan upprepas efter 10 minuter om anfallet inte upphör. Övervaka andning, puls och blodtryck. Ventilationsberedskap vid hög dos! 3. VID FEBER Svalka av barnet Supp Panodil 10-15 mg/kg 5 kg 3 mån 60 mg 1 st 10 15 kg 1 3 år 125 mg 1 st 15 25 kg 3 7 år 250 mg 1 st 25 40 kg 7 12 år 250 mg 2 st >40 kg >12 år 500 mg 2 st 4. VÄTSKA Inf Ringer-Acetat 15 ml/ kg och timme
LUNGÖDEM 15. MEDVETSLÖS PATIENT 16. Höjd huvudända, sänkt fotända, iv nål Diff från pneumoni, tag ev CRP. CPAP-behandling kan ges i ambulans, börja med motstånd 5-10 cm H 2 O, lägre vid KOL Syrgas 10 liter / min på mask 2. NITROGLYCERIN Spray Glytrin 0,4 mg/dos 1-2 puffar Ej vid systoliskt blodtryck < 100, tät aortastenos tagit Viagra / liknande inom 48 timmar. Kan upprepas med 5 min intervall om systoliskt blodtryck > 100. 3. DIURETIKA Inj Impugan 10 mg/ml 40-80 mg = 4-8 ml iv upprepas vid behov. Den högre dosen vid pågående peroral diuretikabehandling vid njursvikt. KAD vb! 4. MOT DYSPNOE OCH ÅNGEST Inj Morfin 10 mg/ml, 1 ml spädes med 9 ml NaCl-lösning till 1 mg/ml 5-10 mg = 5-10 ml spädd lösning långsamt iv, följ blodtrycket Om illamående av morfin: Inj Primperan 5 mg/ml 5(-10) mg = 1(-2) ml iv 5. VID BRONKOSPASM / SAMTIDIG KOL Inhalation i Aiolos Pariboy: Ventoline lösning 5 mg/ml Atrovent lösning 0,25 mg/ml Se även sidan 7. 1(-2) ml tillsammans med 2 ml 1. Kontrollera och stabilisera vitalparametrar enligt A-B-C-D-E, se sid. 1-2 2. Kontrollera blodsocker och temp 3. Ring 112, ambulans 4. Syrgas 10 liter på mask (försiktighet vid KOL), iv nål, inf Ringer-Acetat Tänk MIDAS M - MENINGIT I regel feber, huvudvärk, nackstyvhet, eventuellt petekier. I INTOXIKATION Morfinintoxikation kan misstänkas hos ev. missbrukare med låg andningsfrekvens, små pupiller och cyanos. Assistera andningen och ge: Inj Naloxon 0,4 mg/ml 0,4 mg = 1 ml sc i buken, följt av Ges i små upprepade doser iv tills Inj Naloxon 0,4 mg/ml, 1 ml späds med 9 ml spontanandningen normaliseras, NaCl-lösning till 0,04 mg/ml t ex 0,2 mg = 5 ml iv mer Därefter transport, uppvaknande helst på sjukhus pga ofta aggressivt beteende D - DIABETES känd okänd. Kontrollera P-glukos! Hypoglykemi / hyperglykemi se sid. 9-10. A ANDNINGSINSUFFICIENS / ARYTMI Hypoxi koldioxidretention av olika orsaker. Både takykardi och bradykardi kan vara orsak till medvetandepåverkan. Se sid 11. S SUBARAKNOIDALBLÖDNING / STROKE / SKALLSKADA Olika typer av neurologiska symtom kan förekomma, till exempel nackstyvhet, förlamningar och pupillpåverkan. Se även sid 17.
STROKE 17. 18. FÖRSLAG TILL AKUTMEDICINER PÅ VÅRDCENTRAL RÄDDA HJÄRNAN TELEFONRÅDGIVNING Syrgas på mask, grimma och helst även syrgasmask med nebulisatorbehållare Patient som uppger symtom som kan bero på akut stroke ska rekommenderas ambulanstransport via 112. Symtom: reagerar inte på tilltal, andningssvårigheter, svimfärdig/medtagen, blek och kallsvettig, plötslig/intensiv/ovanlig huvudvärk med förlamningar och/ talsvårigheter, akut halvsidesförlamning, plötslig kraftlöshet och/ domningar i armar och ben, svårt att prata, svårt att svälja, sned i ansiktet, plötslig förlamning som snabbt blir bättre. PATIENT SOM SÖKER PÅ VÅRDCENTRAL Vid symtom på akut stroke medvetandepåverkan, talsvårigheter, halvsidiga neurologiska bortfallssymtom sväljningsbesvär remitteras patienten akut till sjukhus. Vid debut inom 6 timmar: Beställ ambulans prio 1, tel 112! Ange debuttid för de neurologiska symtomen. Patienten kan bli aktuell för trombolysbehandling. I väntan på transport: 1. Säkerställ fri luftväg och adekvat andning. 2. Syrgas 3 liter på näsgrimma. (Vid misstänkt KOL ej över 90 % i SpO 2.) 3. Iv nål, inf Ringer-Acetat 1000 ml. 4. Kontrollera P-glukos och behandla eventuell hypoglykemi, se sid 9. injektionspenna Jext Adrenalin 150 mikrogram injektionspenna Jext Adrenalin 300 mikrogram inj Adrenalin 1 mg/ml inj Adrenalin 0,1 mg/ml (spädd) inj Atropin 0,5 mg/ml inj Betapred 4 mg/ml inj Bricanyl 0,5 mg/ml inj Cordarone 50 mg/ml inj Glucagon 1 mg/ml inj Glukos 30 % = 300 mg/ml inj Impugan 10 mg/ml inj Morfin 10 mg/ml inj Naloxon 0,4 mg/ml inj Primperan 5 mg/ml inj Seloken 1 mg/ml inj Stesolid novum 5 mg/ml (inj Teofyllamin 23 mg/ml om långt från ambulans och sjukhus) inf Ringeracetat (inf Tribonat om långt från ambulans och sjukhus) tabl Aerius munlöslig 2,5 mg tabl Betapred 0,5 mg tabl Loratadin 10 mg tabl Magnecyl Brus 500 mg spray Glytrin 0,4 mg/dos inhalationsspray Airomir 0,1 mg/dos (+ spacer, t ex Nebunette och masker) inhalationsspray Flutide Evohaler 125 µg/dos (+ spacer och masker) lösning Atrovent 0,25 mg/ml (+ Aiolos/Pariboy) lösning Ventoline 5 mg/ml (+ Aiolos/Pariboy) supp Panodil 60 mg, 125 mg, 250 mg och 500 mg rektallösning Stesolid 5 mg och 10 mg lösning Glukos 50 mg/ml (till spädning av Cordarone) lösning Natriumklorid 0,9% = 9 mg/ml (till spädning)
VIKTTABELL BARN 19. Ålder Normalvikt Medianvikt 6 mån 7-8½ kg 7,5 kg 1 år 9-11 kg 10 kg 2 år 12-14 kg 13 kg 3 år 13-16 kg 15 kg 4 år 15-19 kg 17 kg 5 år 17-21 kg 19 kg 6 år 18-24 kg 21 kg 7 år 20-27 kg 23 kg 8 år 22-30 kg 26 kg 9 år 25-33 kg 29 kg 10 år 27-37 kg 32 kg 12 år 32-47 kg 39 kg 15 år 46-62 kg 53 kg