Sammanfattning och efterord Huvudsaklig författare: Jonas Wells och Sussan Öster Sammanfattning Detta projekt och arbetet med att slutföra alla rapporterna har varit en tour de force och till slut vuxit till ett monster, ett monster som vi så klart gillar och gärna skulle vilja utveckla vidare. Från allra första början har vi märkt av ett stort engagemang och stor nyfikenhet för skillnader och likheter mellan de två mest välkända metoder och förhållningssätt i det myndighetsövergripande arbetet som finns i länet. Vi har försökt besvara det stora intresset och inom ramen för detta har projektet svällt. Vi har också sett att det är ytterst få som har försökt sig på något liknande förut. Detta har gjort att vi har velat angripa projektets frågeställning så seriöst som möjligt och låta flera perspektiv få plats bredvid varandra. Att få ned allt i rapporterna har varit nästan övermäktigt och det är inte enkelt, kanske inte ens möjligt, att sammanfatta alla perspektiv och alla slutsatser i en enkel sammanfattning. På något sätt får varje delrapport stå för sig själv och i mångfalden av perspektiv och studerade ämnen har vi möjligheten att bli något klokare, eller åtminstone har vi utvecklat en hälsosam respekt för komplexiteten i och runt om projektets frågeställning. Frågeställningen, syftesskrivningen, från projektplanen var att inventera befintliga metaanalyser av forskning, nationell och internationell, kring effekter av LF och MI på organisations-, grupp- och individnivå i förhållande till önskvärd utveckling inom rehabilitering mot arbetsliv och förbättrad hälsa för individer samt samverkan mellan myndigheter samt att koppla ihop forskningsresultaten med lokala erfarenheter av LF och MI i Västmanland. Som ett försök att besvara denna väldigt breda och mångfacetterade frågeställning har vi valt att stycka upp arbetet i olika delar, delar som här i sammanfattningen ändå förtjänar att föras ihop i någon sorts helhet. Rapporten om de tio allmänna likheterna mellan motiverande samtal (MI) och lösningsfokuserade arbetssätt (LF) visade att det finns uppenbara likheter mellan metoderna, framförallt på ett allmänt plan. Djupare granskning av flera av dessa likheter visade att metoderna har vuxit fram i olika kontext och med olika förtecken. Men likheterna kvarstår och det är gott eftersom likheterna möjliggjorde på flera sätt denna studie och låg till grund för projektets frågeställning. Utan likheterna skulle man inte komma på tanken att jämföra metoderna. Därefter följer två rapporter som via två källor, ett webbaserat frågeformulär och djupintervjuer, försökte fånga professionellas kunskaper och erfarenheter av metoderna. Bland slutsatserna från studien av webenkäten framkommer följande: Sammanfattningsvis visar analysen att båda arbetssätten upplevs som brett användbara i klient-/patientmöten och i olika typer av myndighetsutövning. Användningsområdena går från att förebygga ohälsa och utanförskap till att tillfriskna från sjukdom, gå mot egen försörjning eller lyckas med rehabilitering. Respondenterna förmedlar att MI och LF dels är goda förhållningssätt som i huvudsak utgår från och stärker klienten, dels ger verktyg som skapar ett professionellt samtal som leder till utveckling för klienten, gruppen eller organisationerna. Vidare framkom att MI används övervägande inom hälso-och sjukvården men en utbildningssatsning har nyligen genomförts brett inom Försäkringskassans verksamhet. LF används främst inom Socialtjänsten, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och i hälsofrämjande
och rehabiliterande verksamheter i myndighetssamverkan. LF används i ett bredare spektrum av möten både individuellt och med grupper av klienter eller kollegor, i samverkan mellan organisationer samt i privatlivet. MI beskriver en mångfald av direkta, individuella patientmöten. Utifrån intervjuerna med professionella fick projektet ett rikt material. Av denna rapport framgår att samtliga intervjupersoner upplever att MI och LF är bra samtalsmetoder som går att använda med de flesta klienter oavsett myndighetstillhörighet. Likheterna handlar främst om att båda arbetssätten har sin utgångspunkt i klientens behov och att samtalsledaren släpper sin expertroll. Relationen mellan behandlare och klient blir starkare. Klienterna känner sig tryggare och blir mer nöjda med samtalen. Både MI och LF bidrar till att huvudansvaret för förändringen ligger på klienten och att man söker samarbete i kommunikationen. Skillnaderna däremot består i att öppningsfrågan, inledningen i LF-samtalet upplevs än mer öppet i jämförelse med MI. MI erbjuder verktyg för att be om lov att ge information i samtalet. LF arbetar med att få klienten att ge detaljerade beskrivningar av hur det är i deras önskvärda framtid och att utforska vad som redan fungerar bra, resurser, styrkor och kompetenser i klientens liv. Öppna frågor och skalor är vanliga verktyg. MI arbetar med att utforska grad av motivation och beredskap för förändring, att använda ambivalens som ett led i förändringsarbetet och att rulla med motstånd. Olika typer av reflektioner är vanliga verktyg i MI. LF används förutom i individuella samtal även i ett bredare perspektiv, till t.ex. grupper och i samverkan. I rapporten om skillnader i förantaganden, teoretiska utgångspunkter och filosofisk grund demonstrerades, genom en studie av förantaganden i instruktionsvideon från auktoriteter från respektive metod, en huvudsaklig skillnad mellan LF och MI som utgår från kognitiv konstruktivism (för MI) i kontrast med social konstruktionism (för LF), både när det gäller ansatser till kommunikation och hur metodernas utövare antar hur förändring sker. Det är rapportens förslag att det finns avsevärda skillnader mellan metoderna och förhållningssätten på teoretisk och filosofisk nivå trots de tidigare sammanställda likheterna. I den forskningsledda studien om metaanalyser av MI och LF visades ett tydligare stöd för MI än för LF mest p.g.a. antalet metaanalyser och dessa metaanalysers kvalité. I studien argumenterades dock att detta inte ska ses som ett uttryck för en kvalitativ skillnad utan det ska ses istället som att mer studier behövs. Dessutom togs det upp att söka enkla svar på metodernas eventuella framgångar via randomiserade och kontrollerade studier är kanske inte det enda sättet att visa evidens. I den avslutande forskningsledda studien redovisades forsningsläget för det lösningsfokuserade arbetssättet. Studien beställdes för att ytterligare klargöra forskningsläget för denna metod och förhållningssätt då forskningsläget var mer oklart för denna jämfört med läget för MI. Studien visade att LF har en positiv effekt i många områden men att det inte med säkerhet går att besvara om LF kan utgöra en evidensbaserad praktik. Det behövs fler studier för att bekräfta detta och vad som är verksamt i LF. Gemensamt för både de forskningsledda rapporterna är ett allmänt behov av flera studier, särskilt om vad som är effektivt från klienternas perspektiv. Ofta (och särskilt under projektets gång) har det kommit frågor från professionella angående vilket arbetssätt man ska välja och vad som är de största skillnader och likheter. Med de professionellas hjälp har projektet försökt och därmed också kunnat sammanställa flera av de vanligaste upplevelserna av hur metoderna fungerar i olika sammanhang. En slutsats (av många möjliga) av
studierna är att den stora behållningen för samtalsledaren kanske är att bli mer medveten om vad det är man gör i samtalet och hur det kan tänkas påverka klienten. Att bli mer precis i sitt hantverk, i vad samtalsledaren försöker göra och att se små nyansskillnader som kan påverka den samtalsledaren pratar med är viktigt, även framgent i hur det myndighetsövergripande arbetet utvecklas vidare. Genom att ställa dessa två arbetssätt bredvid varandra så kastar de ljus på varandra och flera saker framstår (i alla fall något) klarare.
Efterord I rapporterna har det tidvis framgått att det är svårt att praktisera båda metoderna samtidigt även om det på ett ytligt sett är ibland svårt att skilja dem åt. Det finns också forskare som Lewis & Osborn (2004) som menar att man bör pröva att integrera metoderna men där har detta projekt landat i en avvikande mening. Både metoderna är välfungerande och de har uppenbara, och förmodligen, välanvändbara olikheter som det är värt att försvara och utveckla vidare. Man kan dock fråga om det är det eftersträvansvärt att använda metoderna samtidigt. Harvey Ratner, Evan George och Chris Iveson (2012:245) från BRIEF i London besvarar denna fråga med ett försiktigt ja, om man gör det bredvid varandra. Han menar att de inte kan integreras då de har två distinkta filosofiska grunder och ett eget språk. Det går dock att förhålla sig eklektisk och flytta sig emellan metoderna. För att detta ska lyckas är det viktigt att utveckla kunskap om skillnader genom att exempelvis beskriva dem och därmed bli tydligare för sig själv när man väljer att göra vad. Han avslutar sin reflektion kring denna fråga med rekommendationen att lyssna mer, ännu mer, på klienten. Det är ändå huvuduppgiften för vardera metod att bidra till en användbar förändringsprocess för denna. Det bättre att leta efter ljuset, än att förbanna mörkret. Även Steve de Shazer och Yvonne Dolan et al (2012:159-160) har kommenterat frågan om användande av LF tillsammans med andra metoder. Deras svar menar att det är relativt lätt att applicera LF till andra existerande modeller eller scheman. Genom att länka LF till ett existerande schema går det att få en känsla av familjaritet och trygghet. Detta förfarande har dock en del faror. Det kan förstärka likheterna och förminska olikheter. Ett sätt att hantera detta är att upprätthålla en s.k. icke-vetande position, en nybörjaransats, i förhållande till metoderna och visa sig öppen för att ifrågasätta sina egna antaganden och tidigare lärande. Det är exempelvis ofta svårt för s.k. experter att lära sig nya saker då de ofta har mentala kartor utlagda och färdiga antaganden om hur saker ska vara. I viss mån har vi som människor alltid det, så detta är en process som sker gradvis om vi förhåller oss positiva till att lära oss nya saker om vår egen samtalsmetodik och bemötande. Däremot menar de Shazer & Nolan et al att en nybörjaransats är bra men det är inte att rekommendera en total amnesia! En slutsats som vi i projektet själva drar är att det är svårt, för inte säga omöjligt, att praktisera både metoderna samtidigt. Det går dock att växla emellan dem, såsom Harvey Ratner et al föreslår. Det kan liknas vid en Neckerkub (se bild nedan). En Neckerkub är en optisk illusion, en sorts synvilla. Vad som är fram och bak är inte konstant utan både finns samtidigt, däremot kan de inte finnas samtidigt på samma plats. Effekten av kuben är att varje del av kuben, dess fram- och baksida, är motstridig av sig själv. Däremot kan vår mänskliga visuella förmåga välja en tolkning (av varje del) som gör helheten konsekvent. På samma sätt är det mellan det kognitiva (och där vi har argumenterat att MI är närmare) och det sociala (där vi har
argumenterat att LF är närmare). Det är omöjligt att förhålla sig till kommunikation och antaganden om förändring där både görs samtidigt. Det är dock fullt möjligt att göra den ene och sedan den andre. Detta kan ske hos en och samma person vid olika tillfällen men också till bra effekt om det finns olika personer som praktiserar olika delar inom exempelvis ett arbetslag. Det ena utesluter inte den andra. Projektets slutsatser och position är att tillskriva och ha respekt för att man kan, som professionell, välja att ha olika förhållningssätt till respektive metod rent personligt. En första nivå är att förhålla sig till metoden som ett undantag i ens professionella vardag. Andra nivån är att se metoden som en bas för verksamheten, både i mindre eller större skala. För det tredje går det att förhålla sig till det som en livsfilosofi som har möjlighet att påverka all kommunikation, strategisk arbete eller livet i stort. Överhuvudtaget är det viktigt att visa respekt för olika människors och organisationers val att utveckla sin professionalitet. Ens samtalsmetod kommer alltid i viss mån komma att vara påverkbar för den professionelle. Så vårt råd är följande: Fortsätt förkovra dig professionella samtal är en färdighet under ständig utveckling Samtalsfärdigheter är nyckeln till bemötande, oavsett vilken eller vilka metoder man väljer eller föredrar Dra nytta av olikheterna mellan MI och LF, både i dig själv och ditt eget förhållningssätt, men även i verksamheten, i arbetslaget och i samverkan med andra myndigheter Klienten i centrum är inte något vi säger utan något vi gör studera, spela in, analysera och visa upp det! Dina förantaganden spelar stor roll, ta tid att utforska dem! Följ forskningen det pågår spännande saker genom mikroanalys och kvalitativa forskningsmetoder; evidens är mycket mer än randomiserade och kontrollerade studier Bedriv din egen forskning själv eller med kolleger utforska vad som fungerar för dig (och tillsammans med andra) Glöm aldrig brukarperspektivet fråga dem efter vad som fungerar. De kan vägleda oss ännu mer än vad de redan gör! Referenser de Shazer, Steve & Dolan, Yvonne med Korman, Harry, Trepper, Terry, McCollum, Eric & Kim Berg, Insoo (2012). More Than Miracles: The State of the Art of Solution-Focused Brief Therapy. 2 nd edition, Routledge: Abingdon, U.K. Lewis, Todd F. & Osborn, Cynthia J. (2004). Solution-Focused Counseling and Motivational Interviewing: A Consideration of Confluence. Journal of Counseling and Development. Winter 2004, Vol. 82, pp. 38-48. Ratner, Harvey, George, Evan och Iveson, Chris (2012). Solution Focused Brief Therapy: 100 Key Points & Techniques. Routledge: Hove.