Hjärtsvikt Mahbubul Alam Hjärtkliniken Danderyds sjukhus 15/9 2014
Vad är hjärtsvikt? Specifikt sjukdom? Syndrom?
Oförmåga hos hjärtat att uppfylla vävnadens metabola krav (CO=HRxSV)
Hjärtsviktens onda cirkel
Neurohormonell aktivering
Hur pumpar hjärtat (vä-kammare) : LV contraction (longitudinal, circum. and rotation)
Hur mycket pumpar ett friskt hjärta? Hjärtminutvolym (slagvolym x puls) >2,5 l/min/m 2 (cardiac index) i vila x4 vid maxarbete Normalt diastoliskt fyllnadstryck Vänsterhjärtat: Kiltryck <12 mm Hg Högerhjärtat: Förmak/HK-tryck <7-8 mm Hg
Nedsatt systolisk hjärtfunktion EF = slagvolym/slutdiastolisk volym EF >50% EF 40-50% EF <40% EF <25-30% normal lätt nedsatt måttligt nedsatt kraftigt nedsatt
Hur ser systolisk vänsterkammarfunktion här?
Vad är diastolisk vänster kammarfunktion?
Hjärtsvikt systolisk resp. diastolisk- Systolisk: hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt Diastolisk: nedsatt fyllnads-och relaxationsförmåga Systolisk svikt diastolisk svikt
Enligt ESC-guidelines Hjärtsvikt med nedsatt ejektion fraktion HF-REF (heart failure with reduced ejection fraction) Hjärtsvikt med bevarad ejektion fraktion HF-PEF (heart failure with preserved ejection fraction).
Höger kammare Högerkammarsvikt d.v.s. hjärtsvikt p.g.a. lungsjukdomar eller sekundärt till vänster hjärtsvikt.
KOL -Höger kammarfunktion?
Etiologi Högt blodtryck Ischemisk hjärtsjukdom Klaffel t.ex. aortastenos, mitralisinsufficiens Arytmier t.ex. förmaksflimmer/fladder Kardiomyopati (dilaterad, hypertrof, sekundär till diabetes, alkoholintoxication etc.). Myokarditer Inlagringssjukdom t.ex. amyloidos Lungsjukdom med pulmonell hypertension
Prevalens av hjärtsvikt i Sverige < 60 år 1% 60-70 2% 70-80 5% >80 10%
New York Heart Association (NYHA)
Mortalitet vid hjärtsvikt NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV 5% / år 10% / år 20% / år 50% / år
Varför dör våra sviktpatienter
Dödsorsak per NYHA-klass (MERIT-HF) n=3991
Var sitter hjärtsvikten? Trötthet Andfåddhet Ödem
Hjärtsvikt - symtom Vänstersvikt: Andfåddhet Hjärtklappning Ortopne Perifer kyla Högersvikt: Andfåddhet Nykturi Benödem Ascites
Olika fynd i status vid hjärtsvikt Vänstersvikt Förstorat hjärta 3:e ton/4:e ton /galopprytm Lungrassel Takypné Torrhosta Högersvikt Jugularisutfyllnad Hepatomegali Ascites Benödem Pleuravätska
Hjärtsvikt Differentialdiagnoser är många - Dålig fysisk kondition & obesitas kan ge dyspné (ref) Överviktiga individer med underbensvaricer eller patienter med lågt serumalbumin (leverinsufficiens, nefrotiskt syndrom etc) kan få perifera ödem Anemi kan ge dyspné och takykardi KOL eller andra lungsjukdomar i sent stadium kan ge dyspné (Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. BMJ 2000;321:215-8.)
Diagnostik Diagnostik Stetoskop EKG Lab:Hb,Na,K,krea, TSH, NTproBNP Lungröntgen Ekokardiografi Arbetsprov? Koronarangio?
NTproBNP N-terminal pro-brain Natriuretic Peptide (NTproBNP) NT-proBNP (blodprov) vid akut fall: <300 ng/l svikt osannolikt >300 ng/l hjärtultraljud ska göras vid icke akut fall: <125 ng/l svikt osannolikt >125 ng/l hjärtultraljud bör göras
Behandling av hjärtsvikt Akut hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt
Hjärtsvikt Paus
Behandling - olika vid akut och kronisk hjärtsvikt Akut hjärtsvikt (<4 v) Nydebuterad hjärtsvikt med påtagliga symtom Snabbt försämrad tidigare känd hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt (>4 v) Diagnostiserad hjärtsvikt i kronisk/stabil fas Hjärtsvikt med långsam debut/försämring
Orsaker till akut hjärtsvikt Akut koronart syndrom (AKS) Försämring kronisk svikt Snabb eller långsam hjärtrytmstörning Mekanisk komplikation till AKS (VSD, MI) Hypertensiv kris Stor lungemboli (högersvikt) Hjärttamponad (akut perikardit) Aortadissektion
Behandling: akut hjärtsvikt Lugn och ro, halvsittande ställning, Syrgas CPAP/BiPAP om otillräcklig effekt av enbart Oxygen Nitroglycerin sublingualt, eller som infusion Furosemid i.v. 20-40 mg att börja med Morfin 2-5 mg iv Snabbt flimmer: Digoxin i.v. 0,5-0,75 mg (Seloken 1 5 mg iv kan övervägas). Överväg akut elkonvertering. Diagnostik och behandling av orsaker, t ex akut PCI
Kardiogen chock Definition: Systoliskt blodtryck <90 mm Hg Nedsatt hjärtminutvolym (CI) <2,0 l/min/m2 Förhöjt kiltryck (PCWP) >18 mm Hg. Oftast ses tecken på hypoperfusion från minst ett organsystem oliguri (<0,5 ml/kg/timme eller <30 ml/timme) cerebral påverkan uttalad cyanos eller kalla extremiteter
Svår akut hjärtsvikt kardiogen chock Syrgas, i.v. furix, non-invasiv ventilation (NIV) Dilatation av infarktrelaterat kärl/operation Till övriga akut behandling kan inotropi ges: Dobutamin Levosimendan Dopamin Respirator Fall för LVAD/ECMO/ transplantation?
Akut svikt - långsiktig behandling ACE-hämmare Betablockare efter hävd akut lungstas. (BB + ACE-I kan titreras snabbare på sjukhus) Spironolakton (aldosteronreceptorblockare) som tillägg vid svikt NYHA II-IV AT-receptorantagonism (ARB) vid ACEhämmarintolerans Antikoagulantia vid förmaksflimmer Tablett Furix?
Akut hjärtsvikt -vad gör vi sedan? BEHANDLA GRUNDORSAK! Koronarsjukdom Hypertoni Klaffel Arytmi
Världshistorien - behandling hjärtsvikt Antiken - Diuretiska medel 1785-1997 - Digitalis 1960 - Loopdiuretika 1967 - Hjärttransplantation 1986 - Nitrat + hydralazin 1987 - ACE-hämmare 90-talet - Betablockerare 1999-2003 - ARB/Aldosteronantagonist 2005 - Sviktpacemaker (CRT) - Defibrillator (ICD) - Hjälppumpar (LVAD m fl) 2012 - Ivabradine Ökad överlevnad
Aktuella sjukdomsmodifierande läkemedel kronisk svikt Betablockerare, ACE-hämmare/ARB, Aldosteronantagonister. Minskar sjuklighet Minskar sjukhusinläggningar. Förlänger överlevnad. Samma behandlingseffekt hos kvinnor resp. män. Livslång behandling
European Society of Cardiology - ESC Guidelines 2012
Behandlingstrappa kronisk svikt LVAD, Inotropi, Transplantation Höga doser mononitrater Digitalis flimmer/sinusrytm Ivabradine (EF<35, sinusrytm) CRT/CRT-D (EF<35, QRS>120 ms, LBBB) Aldosteronantagonist (MRA)
Diuretika (t.ex. Tiazid, Furosemid) Bra symtomatisk effekt vid -Lungstas / lungödem -Högersvikt / benödem (Inga mortalitetsstudier)
Behandling med ACE-hämmare Hur hjälper ACE-hämmare? Startdos (mg) Måldos (mg) Kaptopril 6,25 x 2-3 50 x 2-3 Enalapril 2,5 5 x 2 10 x 2 Lisinopril 2,5 5 x 1 20 x 1 Ramipril 1,25 x 2 5 x 2, (10 x 1) Måldos eftersträvas. Dosdubblering varje till varannan vecka. Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.
ACE-hämmare : många studier Kronisk hjärtsvikt: (studier t.ex. CONSENSUS, SOLVD, V-HeFT II) Post infarkt svikt (studier t.ex. SAVE, AIRE, TRACE) Mediciner: Enalapril, Ramipril etc.
Cumulative Probability of Death 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 CONSENSUS I Cumulative Probability of Death in the Placebo and Enalapril Groups Placebo Enalapril p=0.002 40% reduction 31% p=0.001reduction 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Months CONSENSUS Study Group N Eng J Med 1987
Angiotensin receptor blockerare (ARB) (används vid biverkning av ACE-I) - Flera studier som talar för god prognostiskbetydelse - t.ex. Candesartan, Valsartan etc. (Studier: ELITE, ELITE-II, VALIANT, VAL-HeFT, OPTIMAAL, CHARM etc)
ValHeFT (NYHA II-IV, LVEF<40%,n=5010)
Behandling med betablockerare Hur hjälper betablockare? Startdos (mg) Dossteg (mg) Måldos (mg) Bisoprolol 1,25 x 1 2,5 3,75 5 7,5 10 x 1 10 x 1 Karvedilol 3,125 x 2 6,25 12,5 25 x 2 25 x 2 Metoprolol -succinat 12,5 x 1 vid NYHA III-IV 25 mg x 1 vid NYHA II (25) 50 100 200 x 1 200 x 1 Måldos eftersträvas. Dos ökas med 1 till 4 veckors mellanrum. Kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck.
MERIT-HF: MetoprololCR/XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart Failure
RALES: Kaplan Meier Analysis Randomized of the Probability of Survival Aldactone among Patients in the Placebo Group and Patients in the Spironolactone Group. Evaluation Study- Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:709-717.
Patientinformation vid hjärtsvikt Minska vattenintag Rökstopp Minska alkohol Minska övervikt Undvik olämpliga läkemedel (NSAID)
Icke farmakologisk behandling Hjärtsviktsmottagning Sjukgymnastik Biventrikulär pacemakerbehandling Pumpar: Left Ventricular Assist Device (LVAD) Hjärttransplantation
VK-kontraktion vid vä-grenblock
Effekt av CRT på EKO-parametrar 1. synkronisk VK 2. VK-dimension 3. slagvol. och EF 4. diastoliskfunktion 2. mitralisinsuff etc.
Effekter av CRT Förbättrad QoL Förbättrad funktionskapacitet Minskad hospitalisering Metaanalys visat minskad mortalitet
Hjärtsviktsbehandling Glöm inte om Betablockare ACE-hämmare Aldosteronhämmare (som förbättrar livsqvalite och förlänger livet) Tack