Frakturkedjor (FRACTURE LIAISON SERVICEs, FLS)* EN GUIDE FÖR frakturkedje- KOORDINATORN * EN KOORDINATORbaserad, tvärvetenskaplig vårdmodell som används för att fånga upp patienter med en ny eller tidigare fraktur ROP
AGERA Är du först att upptäcka en fragilitetsfraktur? Det är dags att AGERA nu: A C T ssess - Bedöm frakturen apture - Samla in patientinformation reat - Behandla patienten Agera för att förhindra sekundära frakturer Patienter med en tidigare fraktur har 86 % större risk att ådra sig en ny fraktur 1 Utan ett systematiskt tillvägagångssätt får endast 1 av 5 patienter med fragilitetsfrakturer lämplig osteoporosbehandling för att förebygga en sekundär fraktur 2 Kostnaden för osteoporosfrakturer inom EU uppgick under 2010 till 37 miljarder euro 3 Den beprövade lösningen för att minska klyftan till sekundär förebyggande vård är att upprätta en frakturkedja (Fracture Liaison Service, FLS) 4 Genom att förebygga sekundära frakturer kan man undvika smärta, invaliditet och andra negativa effekter på patientens livskvalitet Vad en frakturkedja gör En frakturkedja är ett kostnadseffektivt sätt att säkerställa att alla patienter som har haft en osteoporosfraktur bedöms och behandlas på lämpligt sätt Det bygger på ett konsekvent patientremissförfarande, som drivs av en särskild samordnare En framgångsrik frakturkedja övervinner problem med samordning av sekundär prevention av fragilitetsfrakturer En frakturkedja gör att rätt patienter kan tas om hand vid rätt tidpunkt och få rätt vård
Frakturkedjekoordinatorns avgörande roll Frakturkedjekoordinatorn är navet i ett komplicerat nätverk, och frakturkedjans framgång beror i slutänden på dem. Koordinatorn kan påvisa en mätbar och kostnadseffektiv förbättring av patientomhändertagandet genom att sammanställa och redovisa resultaten. Varje framgångsrik frakturkedja behöver en samordnare vars avgörande roll är att initiera och organisera den dagliga driften av tjänsten. En frakturkedjekoordinators exakta ansvar varierar beroende på lokala protokoll och resurser, men tre huvudsakliga ansvarsområden är att: Specialist Hitta och remittera patienter med en fragilitetsfraktur Säkerställa osteoporosbedömning (DXA-undersökning) och uppföljning Ortoped kommunicera vårdplanen Patient Frakturkedjeledare Frakturkedjekoordinator Radiolog Betalare Allmänläkare
VÄLKOMMEN TILL FLIP Fracture Liaison Implementation Programme, (FLIP), är avsett att underlätta förbättrad behandling av patienter som drabbas av en fragilitetsfraktur. Syftet med programmet är att stödja utvecklingen och implementeringen av en frakturkedja för patienter i ditt område. Ett urval av de tillgängliga FLIP-resurserna FLIP har utvecklats i samarbete med ledande sjukvårdsexperter som är specialiserade på att behandla fragilitetsfrakturer, behandla osteoporos och förebygga sekundära frakturer, och som är engagerade i att förbättra patientvården på detta område. Osteoporos är ett stort och växande folkhälsoproblem som ligger bakom sjuklighet, mortalitet och signifikant förlust av livskvalitet över hela världen. Det första varningstecknet på osteoporos är ofta en FRAGILITETSFRAKTUR, men många patienter med fragilitetsfrakturer får inte lämplig behandling. Om du inte vet om det, kan du inte behandla det Granskningar av sekundär prevention avslöjar att i avsaknad av ett systematiskt tillvägagångssätt, får endast cirka 20 % av de patienter som drabbas av en fragilitetsfraktur lämplig osteoporosbehandling. 5-8 En frakturkedja fångar upp patienter innan de får en ny fraktur En frakturkedja är en samordnad, tvärvetenskaplig patienttjänst. Den främjar prevention av sekundära frakturer genom att ta ansvar för att hitta patienter med osteoporosfrakturer och fungera som en one-stop-shop, dvs. en samlad tjänst för att identifiera, hantera och stödja patienter med osteoporosfrakturer. 4,9,10
FRAKTURKEDJAN: ÖVERBRYGGA VÅRDKLYFTAN IDENTIFIERING, UTREDNING OCH INITIERING en GUIDE TILL FRAKTURKEDJANS OPERATIVA FRAMGÅNGSFAKTORER: Identifiering Utredning Initiering Frakturkedjan förbättrar resultaten genom att ta tjänsten till patienten av patienter med fragilitetsfraktur inklusive DXA och bedömning av risken för sekundär fraktur av vård, inklusive läkemedelsbehandling, specialistvård och patientutbildning Systematisk implementering av riktlinjer för frakturprevention av en särskild fraktursköterska, omedelbart efter en icke-kotfraktur (nonvertebral fracture, NVF) associeras med en signifikant minskning av 2-årsrisken för efterföljande NVF och mortalitet 12 Under en 8-årsperiod förhindrade en frakturkedja uppskattningsvis 18 frakturer per 1 000 patienter 13 Ingen annan tjänstemodell är så effektiv för att säkerställa att patienter som drabbas av en fragilitetsfraktur inte missar insatser som minskar deras risk att drabbas av en ytterligare fraktur. Bedömd för osteoporos 11 När frakturfrekvenser mättes före och efter att en frakturkedja inrättats, observerades en 40-procentig total minskning av höftfrakturer på en institution 14 och vid en annan observerades en 80-procentig minskning av risken för ny höftfraktur 15 Med frakturkedja Utan frakturkedja > 95 % av patienter med fragilitetsfraktur 25 % av patienter med fragilitetsfraktur I en studie drabbades endast 2 % av de patienter som diagnostiserats och behandlats för osteoporos genom en frakturkedja av en efterföljande klinisk fraktur, och 88 % följde fortfarande behandlingsregimen mot osteoporos efter 12 månader 16
INRÄTTA EN FRAKTURKEDJA En framgångsrik frakturkedja behöver en ledare och en särskild samordnare Ledarens nyckelroll är att initiera och utveckla frakturkedjan Koordinatorns nyckelroll är fallhantering, dvs. att identifiera riskpatienter, remittera och följa upp, samt kommunicera vårdplanen Dessutom hjälper frakturkedjekoordinatorn, i samarbete med ledaren, till att övervaka, utveckla och förbättra tjänsten, för att optimera patientvården En framgångsrik frakturkedja behöver en ledare, vanligtvis en läkare med ett speciellt intresse för osteoporosbehandling, såsom en endokrinolog, reumatolog, geriatriker eller ortoped. FrakturkedjeLEDAREN KOMMER ATT ANSVARA FÖR FÖLJANDE FEM NYCKELSTEG, SOM KRÄVS FÖR ATT IMPLEMENTERA EN frakturkedja: 1. Engagera din institution Utveckla och samordna en tvärvetenskaplig strategigrupp för osteoporos, samt sätta upp frakturprevention på dagordningen 2. Få tillgång till finansiering Utveckla en evidensbaserad nyttokalkyl som visar kostnadsfördelarna med en frakturkedja och presentera denna för ledningen 3. Utforma frakturkedjan Definiera mål och operativa framgångsfaktorer med insatser och samarbete från den tvärvetenskapliga intressentgruppen 4. Utse en frakturkedjekoordinator Välja, stödja och handleda en frakturkedjekoordinator för att initiera och organisera tjänstens löpande verksamhet från dag till dag 5. Initiera och utveckla tjänsten Mäta frakturkedjan framgång och övervaka programmets framgång och prestanda
FRAKTURKEDJEKOORDINATORN En särskild samordnare är avgörande för framgångsrikt genomförande och daglig verksamhetsdrift av en frakturkedja. Frakturkedjekoordinatorn kommer normalt att agera under ledning av frakturkedjeledaren och kan vara inblandad i de inledande skedena av inrättandet av frakturkedja, innan denna person formellt tillsätts för att börja med fallhantering. Exempelvis kan frakturkedjekoordinatorn hjälpa till att bygga upp en evidensbaserad nyttokalkyl att presentera för sjukhusets chefer, genom att gå igenom patientjournaler och identifiera var kostnadsbesparingar kan göras med en frakturkedja. BILD 1: ALLMÄN ÖVERSIKT AV EN frakturkedjemodell MED frakturkedjekoordinatorn I CENTRUM FÖR FALLHANTERING NYA FRAGILITETS FRAKTURER REMISS FRÅN LÄKARE SJUKHUSVÅRD Akutmottagning, radiologi, ortopedi, geriatrik, frakturklinik HITTA FALL FRAKTURKEDJE- SAMORDNARE KOMMUNICERING AV VÅRDPLANEN FORTSATT VÅRD OCH UPPFÖLJNING Allmänkirurgi, öppenvårdsmottagning som t.ex. reumatologi, gynekologi, sjukgymnastik och geriatrik REMISS OCH UPPFÖLJNING BEDÖMNING OCH BEHANDLING AV OSTEOPOROS BEDÖMNING AV FRAKTURRISK +/- MED DXA-UNDERSÖKNING UPPFÖLJNING Utbildning om behandling Läkemedelsbehandling Fallriskbedömning Motionsprogram Utbildning i näringslära Reumatologi- /Endokrinologiavdelningen
FrakturkedjeKOORDINATORNS ROLL Frakturkedjekoordinatorns ansvar kan variera beroende på lokala rutiner, processer och resurser, samt nationella och internationella riktlinjer. Såsom visas i översikten i bild 1, finns det dock tre centrala ansvarsområden för frakturkedjekoordinatorn i fallhanteringstjänsten: 1) Identifiera riskpatienter Frakturkedjekoordinatorn kommer att fastställa metoder för att hitta fall och remittera patienter inom frakturkedjan för osteoporosbedömning. Patienter som har drabbats av en misstänkt fragilitetsfraktur bör helst bedömas för osteoporos inom 6 veckor efter frakturen. Metoder för att hitta fall kommer att skilja sig mellan olika kliniker, och mellan öppenvårdspatienter och inneliggande patienter. Ny klinisk fraktur Akutmottagning INNELIGGANDE PATIENTER Beroende på tid och resurser, kan det vara relativt enkelt att hänvisa patienter med fragilitetsfraktur som ligger på sjukhus för en osteoporosbedömning. Att hitta fall och remittera inom frakturkedjan bör dock göras innan patienten flyttas till rehabilitering från operation och skrivs ut. ÖPPENVÅRDSPATIENTER Det kan vara svårare att hitta öppenvårdspatienter, eftersom detta innebär att gå igenom patientjournaler för att identifiera patienter som har drabbats av en fragilitetsfraktur och därför löper hög risk för ny fraktur. Några viktiga varningstecken att hålla utkik efter vid identifiering av patienter att remittera till frakturkedjan är: Ålder över 50 år eller postmenopausala Kvinna Tidigare fraktur/ärftlighetsanamnes för osteoporos Ortoped-/traumaavdelning på sjukhus Öppenvårdsmottagning för frakturer Identifiera fall genom specialistsköterska inom osteoporos Bild 2: Anpassad från Greater Glasgow and Clyde Osteoporosis and Falls Prevention Services. Se bilagan för ytterligare information om Glasgows frakturkedjeexempel 15
2) Remiss och uppföljning Frakturkedjekoordinatorn säkerställer att patienten tas om hand genom ett konsekvent remissförfarande, att patienten träffar rätt personer vid rätt tidpunkt samt får lämplig bedömning, intervention och uppföljande vård. Frakturkedjekoordinatorn ordnar ytterligare tester där så är lämpligt, organiserar besök till relevanta specialister, såsom en sjukgymnast, dietist eller geriatriker, och kan skriva patientens vårdplan, dvs. rekommendationer för behandling och livsstil. 3) Kommunicering av vårdplanen Efter sjukhusvård, och efter att patientinformationen har samlats in från alla delar av patientens remissförfarande, säkerställer frakturkedjekoordinatorn att vårdplanen och behandlingsrekommendationerna överlämnas till patientens husläkare och eventuella relevanta primära, sekundära eller tertiära vårdspecialister. Frakturkedjor optimerar kvaliteten på vården och sparar kostnader Implementering av en frakturkedja har gång på gång visat sig vara effektivt för att identifiera och behandla patienter med en fragilitetsfraktur, och därigenom förbättra patientens livskvalitet, samt ge kliniker möjlighet att dokumentera högkvalitativ vård och spara pengar. 17 Genom att minska de enorma kostnaderna i samband med frakturer, kan en frakturkedja bidra till förbättrad vårdstandard på andra områden i samhället. Frakturkedjekoordinatorn säkerställer också att patienten får information om sin behandling och rekommendationer om livsstilsfaktorer, samt inbjuds att delta i alla övningar eller utbildningstillfällen såsom utbildning i näringslära eller fallprevention. En frakturkedja har möjlighet att öka följsamheten av osteoporosbehandling samt andra interventioner som exempelvis kost och rekommendationer om livsstil.
UTVECKLING AV EN FRAKTURKEDJA Frakturkedjekoordinatorn spelar en nyckelroll för såväl fallhantering som insamling och hantering av information som hjälper till att övervaka programmets prestanda och utveckling. Detta hjälper frakturkedjeledaren att hantera diskussionerna kring kontinuerlig utveckling och förbättring av tjänsten. INTERNATIONELLA OSTEOPOROSSTIFTELSENS (IOF) RAMVERK FÖR BÄSTA PRAXIS BPF (Best Practice Framework dvs. ramverket för bästa praxis) är den internationella osteoporosstiftelsen IOFs (International Osteporosis Foundation) webbresurs som utvecklats i samarbete med experter och ledare av etablerade frakturkedjor som ett globalt erkänt verktyg för bästa praxis och framgång i sekundär frakturprevention. BPF sätter upp ett internationellt riktmärke för frakturkedjor och gör att ledande kliniker och sjukvårdsadministratörer på ett rationellt sätt kan utvärdera tillgängligheten av sekundär frakturprevention, inom följande områden: Vägledning genom en beskrivning av de beståndsdelar i en frakturkedja som är väsentliga och bör eftersträvas Objektiv utvärdering av tjänsten Kontinuerlig optimering av vården och säkerställande av omfattning För att ansöka om att din frakturkedja ska inkluderas i BPF gå in på capturethefracture.org/best-practice-framework. Det nationella engelska osteoporosförbundet NOS (National Osteoporosis Society) har ännu mer användbar information tillgänglig om frakturkedjeimplementering. Besök www.nos.org.uk.
FRAKTURKEDJE FRAMGÅNG GLASGOWS FRAKTURKEDJA10 I november 1999 inrättade Glasgow Western Infirmary i Skottland en frakturkedja, i syfte att säkerställa att alla patienter över 50 år med en fragilitetsfraktur skulle få sekundär förebyggande bedömning och intervention där så behövdes. En överenskommen vårdstandard upprättades i samarbete med ortopeder och primärvårdsläkare. Frakturkedjan tog över ansvaret för att hitta frakturfall, bedöma och utföra diagnostiska utvärderingar (inklusive DXA), samt för att utföra specifika behandlingsrekommendationer för sekundär prevention av osteoporosfrakturer. År 2000 introducerades en tjänst över hela staden, baserad på Glasgow Western Infirmary-modellen. Innan denna frakturkedja inrättades mättes bentätheten (BMD) hos färre än 10 % av frakturpatienterna. Under de första 18 månaderna av verksamheten: Erbjöds 100 % av frakturpatienterna osteoporosbedömning, men vissa patienter avböjde utvärdering Fler än 4 600 patienter med frakturer i höft, handled, överarm, fotled, fot, hand och andra ställen togs om hand av frakturkedjans specialistsköterskor inom osteoporos Cirka 75 % av dessa patienter övervägdes för bentäthetsmätning Cirka 20 % av patienterna rekommenderades för behandling utan att behöva bentäthetsmätning Fracture Liaison Service, Glasgow Western Infirmary, Skottland, Storbritannien Framgången med Glasgows frakturkedja ledde till att nationella och internationella organisationer godkände programmet som en modell för bästa praxis vid leverans av evidensbaserad sekundär förebyggande behandling för patienter med fragilitetsfraktur.
FRAKTURKEDJE FRAMGÅNG FALLSTUDIE AV TORONTOS MODELLPROGRAM FÖR OSTEPOROSVÅRD 9 2002 implementerade den ortopediska avdelningen på St Michael s Hospital Toronto, ett undervisningssjukhus på universitetet i Toronto, Kanada, ett modellprogram för osteporosvård (Osteoporosis Exemplary Care Program, OECP) för att identifiera, utbilda, utvärdera, remittera och behandla patienter som anses ligga i riskzonen för osteoporos på grund av en typisk fragilitetsfraktur. En särskild samordnare anlitades för att hjälpa till att hitta fall och samordna samarbetet mellan den ortopediska avdelningen, kliniken för metabola skelettsjukdomar och den nuklearmedicinska avdelningen. Det första verksamhetsåret utvärderades 430 patienter med en fragilitetsfraktur: Fler än 95 % av patienterna diagnostiserades, behandlades eller remitterades på lämpligt sätt för osteoporosvård 124 öppenvårdspatienter (56 %) remitterades till kliniken för metabola skelettsjukdomar eller till sin husläkare för osteoporosbehandling 31 % de 128 öppenvårdspatienterna hade behandlats för osteoporos före bedömning enligt OECP En kostnadsanalys av uppgifterna talar för att en klinik som anställt en osteoporossamordnare som hanterar 500 patienter med fragilitetsfraktur årligen skulle kunna minska antalet efterföljande höftfrakturer från 34 till 31 under det första året, med en nettobesparing för sjukhuset på 48 950,20 kanadensiska dollar. 19 Osteoporosis Exemplary Care Program (OECP), St. Michael s Hospital Toronto, Kanada
REFERENSER 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35:375 82. 2. Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis: are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:1063 70. 3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: Medical Management, Epidemiology and Economic Burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136. 4. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. 2013;24:2135 52. 5. Feron JM, Thomas T, Roux C, et al. L ostéoporose et l orthopédiste en 2007. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008;94 Suppl(6):S99 107. 6. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G, et al. CaMos Research Group. The osteoporosis care gap in men with fragility fractures: The Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2008;19(4):581 7. 7. Solomon DH, Finkelstein JS, Katz JN. Underuse of osteoporosis medications in elderly patients with fractures. Am J Med. 2003;115(5):398 400. 8. Switzer JA1, Rolnick SJ, Jackson JM, et al. An opportunity for improving osteoporosis treatment in home health care. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2010;1(2):46 51. 9. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Beaton DE, et al. Effective initiation of osteoporosis diagnosis and treatment for patients with a fragility fracture in an orthopaedic environment. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:25 34. 10. McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M, et al. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2003;14:1028 34. 11. McLellan AR, Reid DM, Forbes K, et al. Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland. CEPS: 99/03. Edinburgh: NHS Quality Improvement Scotland; 2004. 12. Huntjens KMB, van Geel TCM, Geusens PP, et al. Impact of guideline implementation by a fracture nurse on subsequent fractures and mortality in patients presenting with nonvertebral fractures. Injury. 2011;42 Suppl 4:S39 43. 13. McLellan AR, Wolowacz SE, Zimovetz EA, et al. Fracture liaison services for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture: A cost-effectiveness evaluation based on data collected over 8 years of service provision. Osteoporos Int. 2011;22:2083 98. 14. Dell R. Fracture prevention in Kaiser Permanente Southern California. Osteoporos Int. 2011;22 Suppl 3:457 60. 15. Lih A, Nandapalan H, Kim M, et al. Targeted intervention reduces refracture rates in patients with incident non-vertebral osteoporotic fractures: A 4-year prospective controlled study. Osteoporos Int. 2011;22(3):849 58. 16. Eekman DA, van Helden SH, Huisman AM, et al. Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study. Osteoporos Int. 2014;25:701 9. 17. Curtis JR, Silverman SL. Commentary: The five Ws of a Fracture Liaison Service: Why, who, what, where, and how? In osteoporosis, we reap what we sow. Curr Osteoporos Rep. 2013;11(4):365 8. 18. Adapted from Greater Glasgow and Clyde Osteoporosis and Falls Prevention Services. Available at www.nhsggc.org.uk. Accessed March 2014. 19. Sander B, Elliot-Gibson V, Beaton DE, et al. A coordinator program in post-fracture osteoporosis management improves outcomes and saves costs. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1197 205.
ANTECKNINGAR
ANTECKNINGAR
FLIP is an educational programme designed and developed by Eli Lilly and Company. The FLIP programme and materials are supported and endorsed by the International Osteoporosis Foundation (IOF), the Swedish Osteoporosis Society (SvOS) and the Swedish National Association for Osteoporotic Patients (ROP). Copyright 2014 Eli Lilly and Company. All rights reserved. Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna, Sweden Tel 08-737 88 00, Fax 08-618 21 50, www.lilly.se SEFRT00349 March 2015 ROP