Regional medicinsk riktlinje Trombolys och trombektomi vid ischemisk stroke Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören efter remiss (HSD-D 3-2016) giltigt t o m mars 2018 Utarbetad av Strokerådet Syfte Reperfusion av hjärnans kärl med intravenös trombolys och intraarteriell trombektomi är effektiva akuta behandlingar vid ischemisk stroke (hjärninfarkt). Trombolysmetoden är sedan flera år etablerad vid alla akutsjukhus i VGR men trombektomi har inte varit rutin. Nu har vetenskaplig evidens tillkommit som visar att trombolys följt av trombektomi vid ocklusion av hjärnans största kärl är minst dubbelt så effektivt som enbart trombolys. Trombektomi kan också vara motiverat vid kontraindikation mot trombolys. Trombektomi kan bara utföras på SU/Sahlgrenska vilket styr del av patientflödet dit. Denna riktlinje beskriver implementeringen av metoderna i regionen i syfte att öka andelen patienter med ingen eller minimal funktionsnedsättning efter behandling. Bakgrund Intravenös trombolysbehandling vid ischemisk stroke är en beprövad metod, som är tillgänglig vid alla akutsjukhus i regionen förutsatt att behandlingen kan inledas inom 4,5 timmar från insjuknandet. Hos patienter med ischemisk stroke orsakat av ocklusion av hjärnans större artärer, kan avstängningen sällan hävas enbart med trombolysbehandling. Dessa patienter utgör majoriteten av allvarlig stroke, med överhängande risk att drabbas av omfattande hjärnskador och har en ökad dödlighet jämfört med lindrig stroke. Genom kompletterande trombektomi (mekanisk propputdragning) efter föregående trombolys mer än fördubblas andelen återställda bland dessa patienter. Vårdkedjan trombolys och trombektomi är beroende av en koordinator med särskild expertkunskap på det mottagande centret som kan selektera och ta emot patienter som är aktuella för behandlingen, och att centret är dimensionerat för att ta emot patienter från regionens sjukhus. I VGR utförs trombektomibehandlingen av ett neurointerventionellt behandlingsteam på SU/Sahlgrenska. Patienter aktuella för trombektomi är de trombolyspatienter där neuroradiologisk utredning påvisar ocklusion i de stora intracerebrala kärlen och där trombektomin kan inledas inom 6 timmar (i individuella fall, och särskilt när det gäller den bakre cirkulationen, kan behandlingen inledas efter längre tid). Trombektomibehandling kan också bli aktuell utan föregående trombolys, till exempel om det finns kontraindikationer mot trombolys eller om patienter anländer till sjukhus för sent för att inleda trombolys. För patienter som insjuknar utanför SUs upptagningsområde inleds trombolys på närmaste akutsjukhus efter DT hjärna undersökning är utförd och om ocklusion påvisas ska sekundärtransport i ambulans med pågående trombolysdropp (drip and ship) till SU/Sahlgrenska för trombektomi ske snarast För patienter som insjuknar i SUs upptagningsområde inleds reperfusion med trombolys på SU/Sahlgrenska för att om ocklusion påvisas snarast övergå i trombektomi. För patienter utanför SUs upptagningsområde men inom 45 minuters ambulanstransporttid till SU/Sahlgrenska, där ambulanspersonal bedömer att det finns kliniska tecken på stort stroke (dvs stark misstanke om ocklusion), ska direkttransport till SU/Sahlgrenska påbörjas efter kontakt med regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska. För patienter med pågående antikoagulerande behandling och kliniska tecken på måttligt stor eller stor stroke ska i samråd med regional reperfusionsjour direkttransport till SU/Sahlgrenska påbörjas Behandlingseffekten av reperfusion avtar med varje minuts fördröjning. Diagnos och åtgärder Cerebral infarkt (I63), intravenös trombolys (UA104), trombektomi i intrakraniell artär (UA106) Symtom Reperfusion aktualiseras vid strokesymtom som: Akut insjuknande med ensidig förlamning och/eller domning i ansikte, arm eller ben. Plötslig halvsidig synstörning. Svårigheter att tala eller förstå. 1(6)
Sjukdomens incidens och prevalens i regionen Baserat på antal registrerade sjukhusvårdtillfällen i Riksstroke 2014 är incidensen c:a 220/100 000. 2014 behandlades i VGR bara 11 % av sjukhusvårdade ischemiska stroke med trombolys. Det främsta skälet till den låga behandlingsandelen är att patienterna inte söker akut. Socialstyrelsens nuvarande målvärde är 15 %. Erfarenheter från större strokecentra, samt data från Riksstroke, talar för att andelen infarktpatienter som kan vara lämpliga för trombektomi kan uppskattas till minst 6 % vilket för VGR innebär åtminstone 210 fall. Åtgärder som inte längre bör utföras Patienter med cerebral infarkt på basen av en ocklusion av hjärnans stora kärl ska inte enbart behandlas med trombolys. Behandling: Prehospitala behandlingsanvisningar: Individer som insjuknar plötsligt med strokesymtom enligt ovan ska alltid hänvisas till nödnummer 112 (SOS Alarm) för prioritering av ambulanstransport. Egentransport till närmaste sjukvårdsinrättning fördröjer vårdkedjan. Kortast möjliga tid till behandling eftersträvas. Trombolys måste inledas inom 4,5 timmar och trombektomi i normalfallet inom 6 timmar från symtomdebut. Tidsgränsen för trombektomi kan utsträckas efter individuell bedömning. I ambulansen skall finnas checklista för identifiering och dokumentation av: o Symtombild som talar för stroke o Strokens svårighetsgrad enligt mnihss (den modifierade versionen av NIHSS); se bilaga o Indikation och kontraindikationer för reperfusionsbehandling Indikationer och kontraindikationer för larm om reperfusionsbehandling: o Indikationer: Strokesymtom och mnihss över 2 Ålder 16 år Ankomst till närmaste trombolyssjukhus möjlig inom 4 timmar eller inför trombektomi till SU/Sahlgrenska inom 5 timmar (dock kan i vissa fall trombektomi av stor stroke, t ex i bakre cirkulationen vara motiverad även senare) o Kontraindikationer: Kontakta mottagande sjukhus för bedömning om det är rimligt att genomföra reperfusionsbehandling vid samtidig multisjukdom, svår infektion, trauma eller kirurgi de senaste 6 veckorna Medvetande sänkning, RLS > 2 (reaction level scale) Kramper i samband med insjuknandet Åtgärder: o Prioritera avtransport - TID ÄR HJÄRNA o Larm till mottagande sjukvårdsenhet o Intravenös infart (grön nål) samt om möjligt koppla infusion (Ringer-Acetat) 50-100 ml/timma o Vitalparametrar enligt RETTS- triage o Om P-glukos < 3, behandla med iv glukos o Om saturation <95% ge 1-3 l syrgas på grimma o Vid illamående ge Odansetron 4 mg iv Val av mottagande sjukhus: o I normalfallet väljs tidsmässigt närmaste sjukhus (oavsett organisatorisk tillhörighet) där trombolysbehandling kan ges o För patienter utanför SUs upptagningsområde, men inom 45 minuters ambulanstransporttid till SU/Sahlgrenska och då mnihss 6: kontakta regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska (031-342 87 14) för ställningstagande till direkttransport till SU/Sahlgrenska o För patienter med mnihss 6 som inte når sjukhus för trombolys inom 4 timmar från symtomdebut, men däremot kan nå SU/Sahlgrenska inom 5 timmar från symtomdebut: kontakta regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska (031-342 87 14) för ställningstagande till direkttransport Sekundärtransport: o Drip and ship: patienter som behandlas med trombolys på annat sjukhus än SU/Sahlgrenska och där trombektomi bedöms indicerad ska transporteras akut med pågående trombolysinfusion till SU/Sahlgrenska. 2 2(6)
3 o Om möjligt se till att patienten har 3 st intravenösa infarter (helst vänster sida) Kontroll av vakenhetsgrad (RLS), mnihss, puls och blodtryck var 15:e minut Vid misstanke om komplikationer (se under rubrik komplikationer vid trombolys) stäng av Actilyseinfusionen och kontakta läkare på avtransportsjukhus Larma regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska (031-342 87 14)15-20 minuter innan ankomst. Rapportera eventuella förändringar i patientens status som mnihss, vakenhetsgrad (RLS), puls och blodtryck. Transportera patienten direkt till Neurointervention SU/Sahlgrenska. Kort rapport om förändrat status inne i neurointerventionslab, övrig rapport utanför lab. Patienter som utretts eller behandlats med trombolys och eller trombektomi vid SU/Sahlgrenska ska transporteras elektivt till hemsjukhus för strokeenhetsvård. Vård i ambulansen enl transportjournal. Helikoptertransport: Skall som vid övriga tidskritiska Prio 1 uppdrag övervägas för att korta tid till undersökning/intervention. Akut utredning på sjukhus: o Klinisk undersökning görs av strokekunnig läkare o Bedömning av strokens svårighetsgrad enligt den kompletta versionen av NIHSS görs av strokekunnig läkare eller reperfusionsutbildad sjuksköterska o Radiologisk undersökning, som regel DT hjärna. Om NIHSS 6 görs också DT-perfusion och angiografi före eller vid trombolysstart (detta får inte förlänga trombolysstart; bolusdos kan ges på DT-bordet innan). Så fort DT undersökningarna är gjorda ska bildmaterialet länkas/skickas till BFR (Bild och funktionsregistret) för eventuell granskning på SU/Sahlgrenska i de fall patienten är trombektomikandidat. o Genomgång av indikationer och kontraindikationer o Information till patient och eventuellt anhöriga om behandling o Beslut om trombolys skall fattas av bakjourskompetent läkare på respektive sjukhus; vb efter samråd med regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska Indikationer och kontraindikationer för trombolys: Indikationer Uppfyller kriterierna för hjärninfarkt Ålder >16 år Symtomdebut 4,5 timmar till påbörjad trombolys Radiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt >1/3 av hemisfären, malign hjärntumör/ metastas) Pat skall ge samtycke till behandling. Om ej beslutsmässig förutsätts samtycke Kontraindikationer absoluta Blodtryck 185/110 trots akutbehandling med iv medicinering Klar misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (subaraknoidal-blödning, malign hjärntumör, metastas, hög feber) Tidigare genomgången spontan intracerebral blödning Pågående antikoagulantiabehandling. Om Waranbehandling och INR>1.6. Om NOAK-beh och tagit tablett senaste 48 tim relativa Klar misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (pares pga hypoglykemi: P-glukos <3 mmol/l, krampanfall med postiktal pares) Mycket ringa symtom eller betydande symtomregress (dvs liten sannolikhet för kvarstående handikapp även utan behandling) Medvetandesänkning (RLS>2) som inte beror av patientens stroke Klar misstanke om septisk embolisering/endokardit Stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma <6 veckor 3(6)
4 Tidigare känt, obehandlat AVM eller aneurysm intrakraniellt Gastrointestinal- eller urinvägsblödning <3 veckor Större operation senaste 2 veckorna Känd, okorrigerad blödningsrubbning. TPK <100. Annan ökad blödningsrisk, pågående större blödning Trombolysbehandling: Endast ett läkemedel är godkänt för stroketrombolys; alteplas (Actilyse ). Actilyse ges som en infusion. Dosering 0,9 mg/kg kroppsvikt. Maxdos 90 mg. 10 % av dosen ges som bolus under 1-2 min. Bolus och inledande trombolys kan ges efter skattad vikt redan på röntgen (DT-lab). Patienten bör vägas för säker totaldos. Kontroller och omvårdnad vid trombolys: Före trombolys o Säkerställ iv väg (2 nålar). Ringer-Acetat 50-100 ml/tim ges lämpligen, helst redan i ambulansen. o Kontrollera blodtrycket. Om >185/110, ge Trandate (labetalol) 1-2 ml (5-10 mg) iv, alt Furix 20-40 mg iv. Beakta kontraindikationer. Upprepas vb. Om otillräcklig effekt överväg att avstå trombolys. o O2-saturation: Om <95 %, ge O2 1-3 L på grimma. o Illamående: Ondansetron 4 mg iv vb. Under trombolys o Sjuksköterskan är inne hos patienten de första 2 tim. Kontroll RLS (vakenhetsgrad enl reaction level scale), NIHSS (kompletta versionen), puls och blodtryck lämpligen var 15 min. o Vid misstanke om komplikationer, kontakta den trombolysansvariga läkaren o Överväg bladderscan. Resurin >400 ml: Kateterisera med tunn tappningskateter. o Vid beslutet om trombektomi bör KAD sättas omedelbart efter start av trombolys (oavsett resurin mängd). KAD-sättning får inte försena avtransport. o 2 tim kontroll (NIHSS; kompletta versionen), görs av läkare eller reperfusionsutbildad sköterska Efter trombolys: o Mobilisering med personal tidigast 1 timme efter avslutad behandling o Kontroll RLS, NIHSS (kompletta versionen), puls, blodtryck 1/tim timme 2-9, var 3:e tim mellan timme 9-24 o 24 tim kontroll (NIHSS; kompletta versionen) görs lämpligen av läkare eller reperfusionsutbildad sköterska o DT hjärna (kontroll) skall göras 22-36 tim efter behandlingsstart. Ytterligare DT-us vb. Komplikationer vid trombolys: Blödningskomplikationer är vanligast; intrakraniella blödningar allvarligast. Märks på grund av försämring hos patienten med ökande neurologiska symtom, huvudvärk, medvetandesänkning. Vid misstanke om allvarlig blödningskomplikation avbryts Actilyseinfusionen omedelbart efter kontakt med ansvarig läkare. DT hjärna akut för att konstatera om intrakraniell blödning föreligger. Eventuell kontakt med neurokirurg. Extrakraniella blödningar behandlas med kompression och med transfusion. Angioödem (Quinckeödem) är en relativt ovanlig komplikation men förekommer. Indikationer och kontraindikationer för trombektomi: Indikationer Kontraindikationer Uppfyller kriterierna för hjärninfarkt Ålder >16 år (Efter kontakt från barnmedicin individuellt ställningstagande till behandling av yngre individer) Symtomdebut 6 timmar till påbörjad trombektomi - alternativt vid gynnsam DT-perfusionsbild oavsett tid 6 NIHSS-poäng absoluta relativa Ringa symtom; NIHSS 5 Komorbiditet som gör att beh inte är till nytta för pat Ogynnsam radiologisk bild 4(6)
5 Neuroradiologi har påvisat kärl-ocklusion centralt i hjärnan (a carotis internas intrakraniella del, a cerebri media (M1/M2), a cerebri anterior (A1/A2), a basilaris) Radiologi har uteslutit intrakraniell blödning. Pat skall ge samtycke till behandling. Om ej beslutsmässig förutsätts samtycke. Beslut om Trombektomibehandling: Beslut om trombektomi skall fattas av bakjourskompetent läkare på respektive sjukhus tillsammans med regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska (som samråder med ansvarig interventionell neuroradiolog). Trombektomibehandling: Inleds i regel inom 6 timmar (i vissa fall längre) från symtomstart. Görs på Neurointervention SU/Sahlgrenska av interventionell neuroradiolog enligt lokal rutin. Behandlingen fordrar anestesiologisk hjälp av anestesiolog och narkossköterska och görs under lätt sedation alternativt generell anestesi enligt lokal rutin. Kontroller och omvårdnad vid trombektomi: Se Kontroller och omvårdnad vid trombolys ovan. Sövda patienter förs till post op-plats AnOpIVA innan de går vidare till strokeenheten på SU/Sahlgrenska. Särskild blodtrycksgräns kan aktualiseras på ordination av interventionell neuroradiolog i samråd med ansvarig neurolog och anestesiolog. Komplikationer vid trombektomi: Intrakraniell blödning. Märks genom försämring av patienten med ökande neurologiska symtom, huvudvärk, medvetandesänkning. Kärldissektion ger nya/ökade neurologiska symtom. Blödning från punktionsstället i ljumsken är relativt vanligt. Ledtider: Trombolys: Socialstyrelsens målnivå Dörr till nål : 40 minuter (registreras i Riksstroke) Trombektomi: Dörr till ljumskartärpunktion : 60 minuter (registreras i EVAS-registret; Endovaskulär behandling av stroke) Uppföljning Outcome registreras efter 7 dagar eller vid utskrivning från sjukhuset om denna sker tidigare. Patienten följs upp med läkaråterbesök vid hemortssjukhuset eller SU/Sahlgrenska efter tre månader med bland annat registrering av funktionsnivå (mrs). Vårdprocess vårdnivå Trombolys: ställningstagande och utförande görs på länsnivå vid respektive sjukhus. I komplicerade fall kan bakjour kontakta regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska för samråd. Trombektomi: ställningstagande och utförande görs på regionnivå vid SU/Sahlgrenska av regional reperfusionsansvarig och ansvarig interventionell neuroradiolog på SU/Sahlgrenska 5(6)
6 Strokeenhetsvård: patienter som utretts och behandlats på regionnivå vid SU/Sahlgrenska ska återtransporteras och tas emot på länsnivå så fort patientens tillstånd tillåter det men senast inom 3 dagar. Uppföljning av denna riktlinje Via Riksstroke och EVAS-registren (behandlingsandel, ledtider, procedurtider, utfall, komplikationer) Utarbetat av Agneta Fälted, SU, StrokeS; Alexandros Rentzos SU, neuroradiologi/neurointervention; Claes Jönsson, SU, Hybrid och intervention; Jan-Erik Karlsson, SU, neurologi; Jan-Otto Andersson, VGR, prehospital akutsjukvården; Lars Rosengren SU, neurologi; Per Örninge, VGR, prehospital akutsjukvården Pia Löwhagen Hendén, SU, AnOpIVA; Zoltan Fekete, SÄS, neurologi 6(6)