Rädda hjärnan. Sammanfattning. Förutsättningar. Innehållsförteckning

Transkript

1 (9) Sammanfattning Riktlinjen reglerar flödet av patienter med akut stroke och tydliggör handläggning prehospitalt och vid ankomst till sjukhus samt vid vård på sjukhus. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 1 Genomförande... 2 Prehospitalt Utanför sjukhus/ambulans... 2 Helikoptertransport... 4 På sjukhus Trombolysjour/medicinjour Sjuksköterska (ssk) strokeenheten Sjuksköterska (ssk) akutmottagningen På röntgen På CT-lab ska stroke- och akutmottagningssköterska Trombolysjour Rutin för redan inneliggande patient och Rädda-Hjärnan-larm på akutmottagningen Ankomst strokeenhet På strokeenhet... 7 Uppföljning... 8 Dokumentinformation... 9 Referensförteckning... 9 Länkförteckning... 9 Bilagor... 9 Förutsättningar Syftet med riktlinjen är att minimera varje minuts fördröjning till påbörjad behandling, att öka andelen trombolys- och trombektomibehandlade och att inblandade vårdenheter samarbetar effektivt så att tiden mellan insjuknande, diagnos och behandling blir så kort som möjligt.

2 (9) Patienter med ischemisk stroke orsakad av ocklusion i en av hjärnans större artärer kan avstängningen sällan hävas med enbart trombolys. Genom kompletterande trombektomi kan andelen återställda patienter mer än fördubblas. I VGR genomförs trombektomibehandlingen av ett neurointerventionellt behandlingsteam på SU/Sahlgrenska. De patienter som kan bli aktuella för trombektomibehandling är de trombolysbehandlade patienter där neuroradiologisk utredning visat på ocklusion i ett av centrala kärlen i hjärnan samt där trombektomibehandling kan inledas inom 6 timmar Genomförande Denna riktlinje ska följas av samtliga inblandade vårdenheter. Prehospitalt 1.1 Utanför sjukhus/ambulans Individer som insjuknar med plötsliga strokesymtom ska alltid hänvisas till nödnummer 112. Snabb transport till sjukhus har högsta prioritet då trombolysbehandling måste inledas inom 4,5 timmar samt trombektomi i normalfallet inom 6 timmar (kan utsträckas efter individuell bedömning). I ambulans ska finnas checklista för identifiering och dokumentation av: symtombild som talar för stroke strokens svårighetsgrad enligt mnihss indikation och kontraindikation för trombolysbehandling. Indikationer för reperfusionslarm: Strokesymtom och mnihss 2. Ålder 16 år. Ankomst till närmaste trombolyssjukhus möjlig inom 4 timmar eller inför trombektomi på SU/Sahlgrenska inom 5 timmar (undantag i vissa fall vid stor stroke i bakre cirkulationen). Kontraindikationer för reperfusionsbehandling: Multisjuk patient, svår infektion, trauma eller kirurgi de senaste 6 veckorna. Kontakta neurologjouren/medicinjouren SÄS för individuell bedömning. Medvetandesänkning, RLS >2. Kramper i samband med insjuknandet. Följande aktiviteter ska göras vid omhändertagande på plats: Prioritera avtransport!

3 (9) Anteckna insjuknandetid. Larm till mottagande sjukhus. Intravenös infart (grön) och koppla infusion Ringer-Acetat ml/ timma OM MÖJLIGT. Vitalparametrar enligt RETTS. Om p-glukos <3, behandla med iv Glukos 30%, 20 ml iv. Om saturation <95 %, ge 1-3 L syrgas på grimma. Vid illamående, ge Odansertron 4 mg iv. Val av mottagande sjukhus: I normalfallet väljs tidsmässigt närmaste sjukhus (oavsett organisatorisk tillhörighet) där trombolysbehandling kan ges. För patienter utanför SUs upptagningsområde, men inom 45 minuters ambulanstransporttid till SU/Sahlgrenska och då mnihss. 6: kontakta regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska ( dagtid ( ) och jourtid via växeln SU/S ) för ställningstagande till direkttransport till SU/Sahlgrenska. För patienter med mnihss 6 som inte når sjukhus för trombolys inom 4 timmar från symtomdebut, men däremot kan nå SU/Sahlgrenska inom 5 timmar från symtomdebut: kontakta regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska ( dagtid ( ) och jourtid via växeln SU/S ) för ställningstagande till direkttransport. Sekundärtransport: Drip and ship: patienter som behandlas med trombolys på annat sjukhus än SU/Sahlgrenska, och där trombektomi bedöms indicerad, ska transporteras akut med pågående trombolysinfusion till SU/Sahlgrenska. Om möjligt se till att patienten har 3 st intravenösa infarter (helst vänster sida). Kontroll av vakenhetsgrad (RLS), mnihss, puls och blodtryck var 15:e minut. Vid misstanke om komplikationer (se under rubrik komplikationer vid trombolys) stäng av Actilyseinfusionen och kontakta läkare på avtransportsjukhus. Larma regional reperfusionsansvarig på SU/Sahlgrenska ( dagtid ( ) och jourtid via växeln SU/S ) minuter innan ankomst. Rapportera eventuella förändringar i patientens status som mnihss, vakenhetsgrad (RLS), puls och blodtryck. Transportera patienten direkt till Neurointervention, SU/Sahlgrenska. Kort rapport om förändrat status inne i neurointerventionslab, övrig rapport utanför lab.

4 (9) Patienter som utretts eller behandlats med trombolys och eller trombektomi vid SU/Sahlgrenska ska transporteras elektivt till hemsjukhus för strokeenhetsvård. Vård i ambulansen enligt transportjournal. Helikoptertransport Ska som vid övriga tidskritiska prio 1-uppdrag övervägas för att korta tid till undersökning/intervention. På sjukhus 1.2 Trombolysjour/medicinjour Ta emot samtal från ambulansen, alla dagar kl 8-21, övrig tid medicinjouren. Om trombolyskandidat ring strokeenheten, tel 2865 (om ej svar, ring 3900) ange beräknad ankomsttid. Ring Röntgen, CT-lab, tel 1210, vardagar kl , helger, röda dagar kl Tel 1315 eller tel 1316 kl vardagar/ helger/röda dagar. Övrig tid söks röntgenjouren via växeln. Ange beräknad ankomsttid. Om trombolysjouren tar emot telefonsamtal i hemmet ring medicinjouren, tel för fortsatt omhändertagande av patient. 1.3 Sjuksköterska (ssk) strokeenheten Ta emot Rädda-Hjärnan-larm. Ring ssk på akutmottagningen, tel Meddela att patient är på väg. Ange beräknad ankomsttid. Ta med trombolysutrustningen och gå till röntgen 1.4 Sjuksköterska (ssk) akutmottagningen Arbetsledande ssk tar emot samtal från strokeenheten. Arbetsledande ssk ansvarar för att patienten skrivs in i Elvis och Melior. Arbetsledande ssk utser ssk som ansvarar för larm. Ansvarig ssk tar med trombolyssäng med tillhörande O2-tub samt etiketter och ID-band till CT-lab på röntgen. Var behjälplig på CT-lab, ev. pvk-sättning och ev. provtagning. Vänta tills patienten är avdelningsfärdig. 1.5 På röntgen Vid samtal kandidat på väg = Akut CT hjärna, ska följande göras: Röntgenjour tillkallas omedelbart

5 (9) CT görs ledig. Vid ankomst röntgen: Patienten flyttas över till CT-bordet, kontrollera vikt via lyftvåg. Starta undersökningen och kontrollera om CT-angiografi av hjärnans och halsens kärl ska ingå 1.6 På CT-lab ska stroke- och akutmottagningssköterska Sätta två gröna pvk om ej redan utfört, ge Ringer Acetat ml/tim Flytta tillbaka patienten till trombolyssäng efter undersökningen Köra ut patienten till narkosrummet på röntgen där sjuksköterska från akutmottagningen samt avd väntar på röntgensvar Koppla patienten till TTX, tar bltr, tar blodprover vid behov. Om blodtryck > 185/110, ge 1-2 ml (5-10 mg) labetalol (Trandate) iv alternativt Furix 20-40mg enligt läkarordination. Beakta kontraindikationer Ge syrgas 1-3 liter på grimma om O2-saturation <95 % Ta prover: PK och APTT endast om pat har känd Waranbehandling. Patienten körs då till strokeenheten i väntan på provsvar. Vid illamående: ge Ondansetron 4 mg iv. Efter läkarordination ges bolusdos Actilys (se separat doseringsschema). Sjuksköterska som inte ger bolusdos blandar och koppla infusionen direkt efter given bolusdos. OBS: INGET BEHANDLINGSAVBROTT. Röntgenjour avger preliminärutlåtande och granskar bilder i granskningrummet, definitivt svar avges därefter. Trombolysjour/medicinjour granskar oberoende undersökningen men avger inget eget omdöme Röntgenjour avger definitiv röntgendiagnos för undersökningen och i svaret anges DATORTOMOGRAFITID och SVARS-TID. 1.7 Trombolysjour (vardagar kl 8-16, helger kl 8-15) medicinjour (alla vardagar kl 16-08, helger 15-08). Komplettera anamnes vid behov. INSJUKNANDETID? Gör undersökning av patienten. Anteckna poängtal enligt NIHSS. Beställ DT hjärna om detta inte gjorts. Om 5 poäng enligt NIHSS, beställ angiografi av hjärnans och halsens kärl samt DT-perfusion (beakta kontraindikationer för kontrastbelastning)

6 (9) OBS! Får ej fördröja trombolysstart. Så fort bilderna är klara ska dessa länkas till BFR. Kontrollera checklista Läkare först, beslut om trombolys fattas jourtid i samråd med neurologjour, nattetid efter samråd med reperfusionsjour dagtid ( ) och jourtid via växeln SU/S Vid påvisande av emboliorsakat stopp i hjärnans cirkulation tas omedelbar kontakt med reperfusionsjour SU dagtid ( ) och jourtid via växeln SU/S för eventuell trombektomibehandling. Trombolysjour/neurologjour/medicinjour och sjuksköterska från strokeenheten kör patienten till strokeenheten. Sjuksköterska från akutmottagningen går tillbaka till akutmottagningen och skriver in patienten på strokeenheten. Om ej trombolysbehandling men fortsatt klinisk misstanke om stroke, körs patienten till strokeenheten. I annat fall kör sjuksköterska från akutmottagningen tillbaka patienten till akutmottagningen för fortsatt handläggning. 1.8 Rutin för redan inneliggande patient och Rädda-Hjärnan-larm på akutmottagningen Om personal på vårdavdelningen/akutmottagningen upptäcker nytillkomna strokesymtom, följ punkterna nedan. Avdelnings-/akutläkare gör akut bedömning enligt NIHSS. Rädda hjärnan kandidat? Vid misstanke om kandidat kontaktas trombolysjour/medicinjour via sjukhusets växel telefonnummer Trombolysjour/medicinjouren kontaktar CT-lab och strokesjuksköterska möter upp patienten på CT-lab. Sätt 2 gröna pvk om det saknas. Höger armveck prioriteras. Vid svårigheter att sätta pvk prioriteras alltid snabb transport till CT-lab på röntgen. Kontrollera blodtrycket. I allmänhet finns all bakgrundsinformation inkl rutinprover. Transportera patienten till CT-lab på röntgen utan fördröjning. Ett CT-lab görs då ledigt och sjuksköterska från strokeenheten går till röntgen. Var strokesjuksköterskan behjälplig med det fortsatta omhändertagandet. Om trombolysbehandling blir aktuell tar strokesjuksköterskan över handläggandet och ger behandlingen. Patienten tas sedan med till strokeenheten för fortsatt vård. Övrig handläggning enligt 1.7 Trombolysjour.

7 (9) 1.9 Ankomst strokeenhet Vid ankomst ska strokesjuksköterska göra följande: Notera ankomsttid. Syrgas på grimma 1-3 l/min om POX<95%. Koppla patienten till övervakning (rytm, BT, saturation). Trombolysjour/medicinjour (se punkt 2.2) på plats på strokeenheten. Vid ankomst till strokeenheten ska trombolys/medicinjour göra följande: Skriver in patienten enligt rutin. Glöm ej att skriva i infusionsdos. Actilyse i medicinlistan. OBS! ASA/clopidogrel och Heparin ska ej ges första dygnet. Fyll i komplett läkemedelsjournal. Diktera patientjournal På strokeenhet Strokesjuksköterska ska vara inne hos patienten de första två timmarna och: följa och registrera vakenhetsgrad (RLS), neurologisk status i övrigt (med ledning av patientens initial deficit), BT, puls, saturation var 15:e minut under behandlingen = 2 timmar enligt en särskild övervakningskurva. Därefter 1 gång/tim timme 2-9, därefter var 3:e tim mellan timme 9-24 efter behandlingsstart. kontrollera bladderscan, om resurin >400 ml kateterisera med tunn tappningskateter. vid neurologisk försämring kontakta ansvarig läkare (vardagar kl 8-16 trombolysjouren, sökare 1806, vardagar kl samt helger kl 8-21 kontaktas neurologjouren via växeln, nattetid kl kontaktas medicinjouren). om två registreringar med 5-10 min intervall visar värden BT >180/105 kontakta läkare. Efter trombolys: Mobilisering med personal tidigast en timme efter avslutad behandling. Komplikationer vid trombolys: Handläggs i enlighet med bilaga Handläggning vid komplikation i samband med trombolys. Läkare som ordinerat trombolysbehandlingen ska: Registrera NIHSS 2 timmar efter trombolysstart och rapportera över till pågående jourlinje.

8 (9) Skriva remiss för CT hjärna- 24 h efter. Tidsfönster: timmar efter behandlingsstart, tidigare om kliniskt indicerat. Ange önskat datum och klockslag. Läkare som har rondansvar för patienten 24 timmar efter behandling: Gör NIHSS-kontroll. Sedvanlig strokevård: Hb kontrolleras dagligen dag 1-3 och vb. Uppföljning Målnivåer: Andel trombolysbehandlade av totala antalet ischemiska stroke (patienter över 18 år): måltal >15 % Tid från ankomst till sjukhuset till behandling: <40minuter, målvärde <30 minuter Ledtider i övriga delar (insjuknandetid, larmtid, ankomsttid sjukhus, CTtid, starttid trombolys) dokumenteras. Grad av självständighet vid 3 månader enligt Riksstroke. Andel komplikationer (intrakraniell blödning, annan blödning, angioneurotiskt ödem). Eventuella avsteg från denna riktlinje registreras och följs upp i MedControl.

9 (9) Dokumentinformation För innehållet svarar Zoltán Fekete, processledare, stroke/tia-processen SÄS Remissinstanser Akutkliniken, medicinkliniken, bild- och laboratoriemedicin. Fastställt av Suzanne Guregård, processägare, stroke/tia-processen SÄS Nyckelord Rädda Hjärnan, rädda hjärnan, trombolys, trombektomi, trombectomi, stroke Referensförteckning 1. Nationella riktlinjer 2. Regionala riktlinjer Länkförteckning Checklista ambulans Riktlinje för strokeenheten inkl doseringsinstruktion Actilyse Bilagor Checklista läkare - Handlingsplan vid komplikationer Modifierad Rankin Scale NIHSS formulär mnihss