Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre. Delrapport 2011

Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre Delrapport 2011

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-5-28 Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2011 2

Förord Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att under tre år göra en nationell tillsyn av vården och omsorgen om äldre. Socialstyrelsen ska sammanställa och redovisa genomförd tillsyn och gjorda iakttagelser i årliga delrapporter och en slutrapport som ska överlämnas till regeringen senast den 1 oktober 2013. Denna rapport redovisar tillsyn som genomförts under 2010. I rapporten ingår också en redovisning av den oanmälda tillsyn av boenden för demenssjuka som Socialstyrelsen genomförde natten mellan 8-9 november 2010. Målet med den förstärkta tillsynen är att brister och missförhållanden inom äldreomsorgen ska rättas till samt att kommuner, landsting och enskilda verksamheter ska förmås utveckla en vård och omsorg av god kvalitet. Tillsynen, som inleddes samtidigt som tillsynen över socialtjänsten överfördes från länsstyrelserna till Socialstyrelsen, har olika fokus för de tre åren. Intentionerna som gavs i det tidigare s.k. äldreskyddsuppdraget ska fortfarande vara giltiga; bland annat att tillsynen ska vara operativ och koncentreras till verksamheter där det finns indikationer om att det kan förekomma brister eller missförhållanden. Tillsynen är integrerad, kvalitet och följsamhet till bestämmelser i lagar och föreskrifter har granskats i både socialtjänstverksamheter och hälso- och sjukvård. En projektgrupp med inspektörer från de sex regionala tillsynsenheterna har planerat tillsynen och utformat underlag för inspektionerna, i gruppen finns inspektörer från både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsområdet. Representation från de båda tillsynsområdena finns också i styrgruppen. Rapporten har utarbetats av Gunilla Westerdahl, utredare vid enheten för Tillsynsutveckling, med stöd av projektgruppen och projektledarna Lillemor Johansson, region sydväst, Kerstin Gudmundsson, region Mitt under 2010 och från 2011 Anita Ohlsson, region sydöst. Styrgruppen med ordförande Anne-Marie Danon, enhetschef på enheten för Tillsynsutveckling, har lett arbetet. Håkan Ceder Ställföreträdande generaldirektör 3

4

Innehållsförteckning Förord 3 Innehållsförteckning 5 Sammanfattning 7 De äldre personerna är nöjda med bemötandet 7 Äldre personers självbestämmande är begränsat 7 Samverkansrutiner finns och samordningen fungerar 8 Övergripande kvalitetssystem behöver utvecklas 8 De äldre är inte alltid delaktiga i planeringen av sin omsorg 8 Informationen bör anpassas till äldre personer 8 Ansökan handläggs mestadels enligt bestämmelserna 9 Bemanningen begränsar den enskildes självbestämmande 9 Den vikarierande personalen får stöd och handledning 9 Genomförandeplaner används inte som de ska 9 Bristfällig genomförandeplan kan innebära rättsförlust 10 Också den löpande dokumentationen har brister 10 Otillräcklig bemanning och inlåsning nattetid i demensboenden 10 Hur Socialstyrelsens beslut efterlevs 11 Bakgrund 12 Uppdraget 12 Äldretillsynen 2010-2012 12 Oanmälda och föranmälda inspektioner 13 Integrerad tillsyn 14 Genomförandet 14 Den oanmälda tillsynen 14 Den föranmälda tillsynen 15 Rapporten 15 Resultat 17 Kvalitet 17 Vikarier får stöd och introduktion 18 De flesta verksamheter har rutiner för samverkan 18 Lex Sarah är känd, men inte föreskriften om fel och brister 19 Äldre personer ges inte alltid möjlighet till en aktiv tillvaro 19 Brister iakttagna i den oanmälda tillsynen 20 Rättssäkerhet 21 Den äldre personen får inte tillräcklig information 22 Genomförandedokumentation finns men har brister 22 Vårdkedjan 23 Gemensamma rutiner för samordnad vårdplanering finns, men tillämpas inte alltid 24 Vårdplaner saknas ibland 25 Vårdkedjan har svaga länkar 25 De äldre bemöts respektfullt, men är inte alltid delaktiga 26 Brister iakttagna i den föranmälda tillsynen 27 Oanmäld nattillsyn i demensboenden 29 5

Om kvalitet i äldreomsorgen 29 Om tvångs- och skyddsåtgärder 29 Tillsynens resultat 30 Referenser 32 Bilaga - Förteckning över granskade verksamheter och kommuner 33 6

Sammanfattning Socialstyrelsen genomför under tre år, på uppdrag av regeringen en nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre. Denna delrapport redovisar tillsyn som genomförts under 2010. Tillsynen har olika fokus för de tre åren och omfattar både föranmälda och oanmälda inspektioner. Det första året, 2010, har samordnad vårdplanering, vårdkedjan samt rättssäkerhet i handläggningen av biståndsansökningar granskats i en föranmäld tillsyn. Därutöver har oanmälda inspektioner gjorts i korttids- och demensboenden för att granska kvalitet i vård och omsorg under sommaren. Fokus har då varit kvalitetssäkring, samverkan, dokumentation i genomförandet, bemanning och introduktion samt personalens kompetens och omsorgens innehåll. Utöver redovisningen av regeringsuppdraget innehåller rapporten en redogörelse för den av Socialstyrelsen egeninitierade nationella tillsyn av demensboenden som genomfördes i november 2010. Syftet med tillsynen var att få en bild av hur personer med demenssjukdom får sina behov av trygghet och säkerhet tillgodosedda nattetid. Tillsynen 2010 omfattar totalt 98 kommuner/kommundelar 1 och 20 landsting. Sammanlagt 30 oanmälda inspektioner genomfördes under sommarmånaderna i 23 korttidsboenden och 7 demensboenden. Socialstyrelsen har i den föranmälda tillsynen följt hur vårdkedjan fungerat för äldre personer som varit inskrivna på sjukhus och därefter fått insatser i ordinärt eller särskilt boende. Den tillsynen omfattar 20 landsting och 72 kommuner/kommundelar. Inspektionerna har gjorts i 31 korttidsboenden och 41 hemtjänst/hemsjukvårdsverksamheter. Inom hälso- och sjukvårdsområdet omfattas totalt 65 slutenvårdsverksamheter och 76 öppenvårdsverksamheter. Nedan redovisas sammanfattningsvis Socialstyrelsens viktigaste iakttagelser. De äldre personerna är nöjda med bemötandet Ett stort antal äldre personer och deras närstående intervjuades i tillsynen och tillfrågades om sin uppfattning om den hjälp de får och hur delaktiga de är i planering och genomförande av vård och insatser. De flesta är nöjda och tycker att de får ett gott och respektfullt bemötande. Men det fanns också kritiska synpunkter. Vissa äldre personer som vistades på korttidsboende tyckte att de inte hade tillräckliga möjligheter till sociala aktiviteter, framförallt inte till aktiviteter som är individuellt utformade och som de själva efterfrågat. Äldre personers självbestämmande är begränsat Verksamheterna lever inte upp till målformuleringarna i socialtjänstlagen om den äldre personens rätt till inflytande över vardagstillvaron och att få 1 Med kommundelar avses även stadsdelar. 7

individuella sociala behov tillgodosedda. Det förekommer att personalens schema styr när den äldre personen ska få hjälp och att sociala aktiviteter inte ses som en beslutad insats som ska verkställas som andra insatser. För att uppnå kraven på god kvalitet i vård och omsorg krävs ett förändrat synsätt på äldre personers rätt till självbestämmande och en meningsfull tillvaro. Samverkansrutiner finns och samordningen fungerar Äldre personer har relativt ofta ett samtidigt behov av vård och omsorg från sjukhus, primärvård eller annan öppenvård och socialtjänst. För att säkerställa att äldre personers behov av öppenvård eller socialtjänstinsatser tillgodoses efter utskrivning från sjukhus måste landstingets och kommunens verksamheter arbeta både efter egna interna rutiner och gemensamma övergripande samverkansrutiner. Tillsynen visar att merparten av verksamheterna har rutiner för fungerande samverkan och samarbete både internt och externt. De flesta landsting och kommuner har beslutat om gemensamma rutiner där de överenskommit om hur vårdplaneringen ska gå till. Rutinerna tillämpas dock inte alltid och avvikelser hanteras inte systematiskt. Övergripande kvalitetssystem behöver utvecklas Socialstyrelsen fann i tillsynen av den samordnade vårdplaneringen brister och förbättringsområden hos såväl landstingens som kommunernas verksamheter när det gäller hantering av avvikelser och fel och brister. I vårdkedjan är alla länkar viktiga och oavsett var en avvikelse eller brist uppstår kan det få till följd att den äldre personen blir utan behövlig vård eller insats. Avvikelser och fel och brister måste därför hanteras i ett övergripande kvalitetssystem. Det finns landsting och kommuner där det övergripande kvalitetssystemet fungerar bra, men också verksamheter där rutiner för den gemensamma hanteringen av avvikelser och fel och brister saknas eller inte tillämpas. De äldre är inte alltid delaktiga i planeringen av sin omsorg En viktig aktör i en samordnad vårdplanering är den äldre personen själv. Redan vid utskrivning från sjukhuset ska den enskilde närvara. Så är det också mestadels, men äldre personer upplever ändå ibland att allt sker över huvudet på honom eller henne. Det är inte alltid lätt att göra den äldre personen verkligt delaktig. Han eller hon kanske inte riktigt orkar medverka eller förstår inte vad som sägs. Vårdplaneringen och mötet måste därför anpassas till den enskildes förutsättningar och utformas så att den äldre personen ges reell möjlighet att förstå och komma till tals. Informationen bör anpassas till äldre personer För att äldre personer ska kunna ta tillvara sina rättigheter krävs att de har information om socialtjänstens regler och rätten till bistånd. De är till exempel inte alltid medvetna om möjligheten att ansöka om insatser som ligger utanför kommunens riktlinjer och utbud eller att beslut kan överklagas. Det 8

är viktigt att socialtjänsten anpassar informationen till den individ som ska ta emot den så att äldre personer får sina rättigheter tillgodosedda. Informationen måste vara både skriftlig och muntlig och anpassad till målgruppen. Ansökan handläggs mestadels enligt bestämmelserna I de flesta av Socialstyrelsens granskningar bedömdes att kraven på rättsäkerhet var tillgodosedda i handläggningen av biståndsansökningar. Men i vissa kommuner fanns otydligheter och brister i beslutsfattandet; Socialstyrelsen har ställt krav på förbättringar i en fjärdedel av granskningarna. Vissa kommuner tillämpar inte bestämmelserna i förvaltningslagen (1986:223), FL, och socialtjänstlagen (2001:453), SoL, vilket kan ta sig olika uttryck och ibland innebär rättsförlust för den enskilde. Av intervjuer med äldre personer framgick bland annat att några fått avslagsbeslut muntligt och inte informerats om sin rätt att överklaga. Och alla visste inte vart man vänder sig för att förnya sin ansökan. Bemanningen begränsar den enskildes självbestämmande Syftet med den oanmälda tillsyn som genomfördes under sommaren i huvudsakligen korttidsboenden, var att granska kvalitet i vården och omsorgen under semesterperioden. Intervjuad personal bedömde vanligen bemanningen som tillräcklig, men flera uppgav även att den ibland inte räcker för att ge individuella insatser och erbjuda aktiviteter. Den äldre personen får hjälp med att duscha eller ta en promenad när det passar verksamheten och inte efter egna önskemål Den vikarierande personalen får stöd och handledning Socialstyrelsen fann att den vikarierande personalen hade relevant kompetens och att både introduktion och handledning tillhandahölls. Merparten av de granskade verksamheterna hade säkerställt att såväl vikarierande sjuksköterskor som omsorgspersonal har tillräcklig kompetens i förhållande till patienternas hälso- och sjukvårdsbehov. Riskbedömningar utifrån patientsäkerheten gjordes dock bara i hälften av verksamheterna. Vård och omsorg ska vara av god kvalitet och patientsäkerheten ska vara säkerställd också under sommarperioden. Några genomgående brister har inte iakttagits i de 30 verksamheter som inspekterades. De vanligaste bristerna rör genomförandedokumentation och kvalitetssystem. Tillsyn kommer att genomföras under sommarperioden utifrån samma frågeställningar också de två kommande åren. Genomförandeplaner används inte som de ska Dokumentation i genomförandet har varit ett område där brister konstaterats tidigare i länsstyrelsernas och Socialstyrelsens tillsyn. Det har blivit bättre, de flesta verksamheter upprättar numera genomförandeplaner, men för många verksamheter återstår att förbättra innehållet i planerna så att de överensstämmer med bestämmelserna i Socialstyrelsens föreskrifter och 9

allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5). När den enskilde inte är delaktig, mål saknas för insatserna och planerna inte följs upp så som granskningarna visade i många fall är det en indikation på att genomförandeplanen inte är det instrument det är tänkt att vara. Genomförandeplanen ska göra det möjligt att tillsammans med den enskilde följa om han eller hon får de insatser som beslutats och hur dessa fungerar. Planen är ett viktigt instrument för att se till att den äldre personen får vård och omsorg av god kvalitet och sina rättigheter tillgodosedda. Bristfällig genomförandeplan kan innebära rättsförlust En tredjedel av granskade genomförandeplaner i den föranmälda tillsynen hade inte utformats med utgångspunkt i biståndsbeslutet. Detta kan vara en konsekvens av att biståndshandläggare fattar s.k. rambeslut om plats i ett särskilt boende utan att precisera vilka insatser den enskilde beviljats där. Då kan det istället bli utföraren, dvs. personalen i boendet eller hemtjänsten, som bedömer och beslutar om vilka insatser den enskilde ska få och för den äldre personen blir det otydligt vilken hjälp som han eller hon beviljats. Det finns också en risk att behov av och önskemål om sociala aktiviteter inte kommer med i genomförandeplanen och att detta behov tillgodoses endast om det finns tillräcklig med personal eller att andra praktiska förutsättningar är uppfyllda i verksamheten. Också den löpande dokumentationen har brister I den föranmälda tillsynen saknades löpande journalanteckningar i en fjärdedel av verksamheterna och i en tredjedel konstaterades brister. Socialstyrelsen fann bland annat att viktiga händelser inte noterats och att det var svårt att utläsa om insatser utförts som planerats. I nästan en tredjedel av verksamheterna fördes social journal och patientjournal i samma dokument och det förekom att journaler inte förvarades på ett säkert sätt. Patientjournalerna hade i de flesta fall ett relevant innehåll, men Socialstyrelsen ställde krav på förbättringar angående journalföring eller vårdplaner i 20 beslut. För en fjärdedel av de äldre saknades vårdplan helt och en tredjedel av de granskade vårdplanerna bedömdes som ofullständiga. Otillräcklig bemanning och inlåsning nattetid i demensboenden Socialstyrelsens nationella nattillsyn i november 2010 omfattade oanmälda inspektioner i 48 kommuner och totalt 94 demensboenden. Syftet var att få en bild av hur personer med demenssjukdom får sina behov av trygghet och säkerhet tillgodosedda nattetid. Tillsynen visade att i sex av tio inspekterade verksamheter lämnades äldre personer inlåsta utan uppsikt under kortare eller längre tid av natten. Socialstyrelsen bedömer att verksamheterna behöver bättre kunskap om vilka regler som gäller och arbetssätt för att hantera problematiken. 10

Hur Socialstyrelsens beslut efterlevs Socialstyrelsen har i 75 beslut som riktats till vårdgivare eller nämnd ställt krav på åtgärder för att komma tillrätta med de brister som iakttagits i den förstärkta tillsynen. Landsting, kommuner och andra vårdgivare redogör nu löpande för hur bristerna ska rättas till varefter Socialstyrelsen fattar slutliga beslut. I nästa delrapport i maj 2012 avser myndigheten att redovisa hur verksamheterna följer Socialstyrelsens krav och vidtar åtgärder för att förbättra kvaliteten i vård och omsorg. 11

Bakgrund Uppdraget Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att under tre år göra en nationell tillsyn av vården och omsorgen om äldre [1]. Socialstyrelsen ska enligt uppdraget sammanställa och redovisa genomförd tillsyn och gjorda iakttagelser i årliga delrapporter samt i en slutrapport som ska överlämnas till regeringen senast den 1 oktober 2013. I denna rapport redovisas tillsyn som genomförts under 2010. Rapporten innehåller också en redovisning av den av Socialstyrelsen initierade nationella tillsyn av demensboenden nattetid som genomfördes i november 2010 den s.k. nattillsynen. Målet med den förstärkta tillsynen är att brister och missförhållanden inom äldreomsorgen ska rättas till samt att kommuner, landsting 2 och enskilda verksamheter ska förmås utveckla en vård och omsorg av god kvalitet. Intentionerna i de riktlinjer och villkor som gavs i det tidigare så kallade äldreskyddsuppdraget ska fortfarande vara giltiga: Tillsynen ska bedrivas operativt ur ett medborgarperspektiv, den ska synliggöras och den ska vara problemorienterad och koncentreras till verksamheter där det finns indikationer om att det kan förekomma brister eller missförhållanden. Den enskildes behov, rättigheter, säkerhet och självbestämmande enligt gällande lagstiftning ska i första hand uppmärksammas i tillsynen. Både föranmälda och oanmälda inspektioner ska förekomma. Socialstyrelsen ska också genomföra en nationell tillsyn av vården och omsorgen om äldre med fokus på hur äldreomsorgen och hälso- och sjukvården samverkar med varandra, hur vårdkedjorna dem emellan fungerar, hur samverkan fungerar mellan enheter inom samma vårdgivare samt granska hur verksamheter uppfyller kravet på god vård och god kvalitet i omsorgen och om personalen har tillräcklig utbildning och erfarenhet. Granskningen ska särskilt uppmärksamma hur vården, omsorgen och rehabiliteringen fungerar för äldre med stora och sammansatta behov och särskilt granska förskrivningen av vissa läkemedel för denna grupp äldre. Av redovisningen ska framgå hur huvudmännen och utförarna efterlever Socialstyrelsens krav på åtgärder för att komma tillrätta med brister och missförhållanden. Äldretillsynen 2010-2012 Tillsynen är integrerad och genomförs med stöd av 13 kap 1 socialtjänstlagen (2001:453), SoL, respektive 6 kap.1 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS och från och med 2011 7 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659), PsL. 2 Med landsting avses även regionerna Gotland, Halland, Skåne och Västra Götaland. 12

Tillsynen har olika fokus för de tre åren och omfattar både föranmälda och oanmälda inspektioner. Det första året, 2010, har samordnad vårdplanering, vårdkedjan samt rättssäkerhet i handläggningen av biståndsansökan granskats i en föranmäld tillsyn. Därutöver har oanmälda inspektioner gjorts i korttids- och demensboenden för att granska kvalitet i vård och omsorg under sommaren. Fokus har då varit kvalitetssäkring, samverkan, dokumentation i genomförandet, bemanning och introduktion, personalens kompetens och omsorgens innehåll. Oanmäld tillsyn under sommarperioden kommer att genomföras på samma sätt 2011 och 2012. Under 2011 granskas i en föranmäld tillsyn bland annat dokumentation och läkemedelshantering i särskilda boenden samt omsorgens innehåll och den enskildes delaktighet. Planering av innehållet i den föranmälda tillsynen 2012 pågår. Resultat från dessa tillsyner redovisas i kommande rapporter. I förberedelserna inför tillsynsaktiviteterna har Socialstyrelsen haft tillfälle att lämna information till Regeringens Pensionärskommitté och träffat intresseorganisationer som har bidragit med synpunkter. Organisationer som varit involverade är Sveriges pensionärsförbund (SPF), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF), Sveriges Finska pensionärer, Svenska Kommunal Pensionärernas Förbund (SKPF) samt Demensförbundet. De kommunala pensionärsråden (KPR) har informerats om tillsynen och får regelmässigt ta del av besluten från de enskilda inspektionerna. Även Socialstyrelsens Äldreråd har informerats om tillsynen och lämnat synpunkter. Regeringen har angett att tillsynen bör utgå från Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården och de nationella bedömningskriterier (NBK) som länsstyrelserna och Socialstyrelsen tagit fram [2]. NBK används som ett verktyg för bedömning och grundas på lagar och föreskrifter för respektive granskningsområde. De definitioner av förutsättningar för god vård och omsorg i socialtjänsten som Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har utarbetat som komplement till lagstiftningen har legat till grund för tillsynen: självbestämmande och integritet, helhetssyn och samordning, trygghet och säkerhet, kunskapsbaserad verksamhet, tillgänglighet [3]. Oanmälda och föranmälda inspektioner Socialstyrelsen har under 2010 genomfört både föranmälda och oanmälda inspektioner och kommer också fortsättningsvis att använda båda metoderna. Båda har för- och nackdelar. Det ger olika förutsättningar för en inspektion huruvida den är aviserad eller inte. En föranmäld tillsyn kan vara mer effektiv då verksamheten får möjlighet att förbereda sig genom att ta fram efterfrågad dokumentation och se till att chefer och personal har avsatt tid för intervjuer. En risk är dock att informationen blir tillrättalagd och att tillsynens resultat därför kan ifrågasättas. En oanmäld tillsyn kan ge en ögonblicksbild, men det kan vara svårt att få tillgång till dokumentation och ibland finns inte lämpliga intervjupersoner tillgängliga. Ytterligare en nackdel är att det ibland är olämpligt med oanmälda inspektionsbesök när ett boende har en särskilt sårbar målgrupp. 13

Integrerad tillsyn Vård och omsorg om äldre regleras av både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Socialstyrelsen har med den äldre personen i fokus granskat verksamheter i kommuner och landsting utifrån båda lagområdena. I planering och genomförande av den operativa tillsynen och i utformandet av besluten har inspektörer med kompetens från både hälso- och sjukvård och socialtjänst samarbetat. Inom hälso- och sjukvårdsområdet har tillsynen omfattat slutenvårdens och primärvårdens ansvarstagande i den samordnade vårdplaneringen samt sjukvårdsinsatser i särskilda boenden och den kommunala hemsjukvården. Kvalitet i särskilda boenden (korttids- och demensboenden) samt rättssäkerhet i handläggning och dokumentation har granskats inom socialtjänsten. Genomförandet Tillsynen 2010 omfattar totalt 98 kommuner/kommundelar 3 och 20 landsting. Urvalet har genomgående utgått från en bedömning av risk för brister i kvalitet och rättssäkerhet. Socialstyrelsen har valt att granska verksamheter där det funnits indikationer på att brister kan förekomma eller verksamheter som inte granskats under en längre tid. I tillsynen av den samordnade vårdplaneringen har sjuka äldre personer med stora och sammansatta behov följts i vårdkedjan. I bilagan redovisas de landsting, kommuner och verksamheter som varit föremål för granskning. Av tabellen nedan framgår hur de sammanlagt 102 inspektionerna fördelar sig på Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Tabell 1. Genomförda inspektioner 2010 Region Oanmälda Föranmälda Antal kommuner Antal landsting inspektioner inspektioner Nord 4 8 12 4 Öst 3 10 10 1 Mitt 6 20 26 7 Sydväst 3 12 15 2 Sydöst 4 12 16 3 Syd 10 10 19 3 Summa 30 72 98 20 Den oanmälda tillsynen Sammanlagt 30 oanmälda inspektioner genomfördes under sommarmånaderna i 23 korttidsboenden och 7 demensboenden. Alla granskade verksamheter utom två är i kommunal regi. Tillsynen omfattade 30 kommuner eller kommundelar. Bemanning, introduktion av nyanställda och personalens kompetens var i fokus. Intern och extern samverkan, genomförandedokumentation och kvalitetssäkring har också omfattats av tillsynen. Verksamhetsansvariga chefer, 3 Med kommundelar avses även stadsdelar. 14

vård- och omsorgspersonal, sjuksköterskor och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har intervjuats vid inspektionerna och ett hundratal personakter har granskats. Vid inspektionerna har också de äldre och deras närstående besvarat frågor om sina upplevelser av vården och omsorgen. I den oanmälda tillsynen har 48 vård- och omsorgstagare och 23 närstående intervjuats. Den föranmälda tillsynen Socialstyrelsen har i varje tillsyn i ett urval landsting och kommuner följt hur vårdkedjan fungerat för vardera 2 4 äldre personer som varit inskrivna på sjukhus och därefter fått insatser i ordinärt eller särskilt boende. Urvalet har varit äldre personer med behov av både socialtjänstinsatser och hälsooch sjukvård. Tillsynen omfattar 20 landsting och 72 kommuner/kommundelar. Inspektionerna har gjorts i 31 korttidsboenden och 41 hemtjänst/hemsjukvårdsverksamheter, nästan alla i kommunal regi. Inom hälso- och sjukvårdsområdet omfattar tillsynen 60 landstingsdrivna sjukhus/slutenvårdsverksamheter samt 5 sjukhus/slutenvårdsverksamheter som drivs i privat regi totalt 65 verksamheter. Därutöver har ingått 63 vårdcentraler 4 i landstingets och 13 i privat regi sammanlagt 76 öppenvårdsverksamheter. Merparten av de privata vårdgivarna finns i Stockholms län. Där har tillsynen omfattat 3 slutenvårds- och 5 öppenvårdsverksamheter i privat regi. Socialstyrelsen har tagit del av övergripande riktlinjer och rutiner samt dokumentation i slutenvården, primärvården, hemsjukvården och socialtjänsten. Patientjournaler inom sluten- och öppenvård samt personakter inom socialtjänsten har granskats rörande ca 200 personer. Intervjuer genomfördes med omsorgschefer, biståndshandläggare, enhetschefer samt verksamhetschefer enligt 29 HSL i hemsjukvård och primärvård. Även distriktsläkare, sjuksköterskor, distriktssköterskor samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster har intervjuats. Ca 175 äldre personer och ett 40-tal närstående tillfrågades om bemötandet och hur de uppfattar vården och sin delaktighet i planeringen. I tillsynen av slutenvården har en enkät om rutiner för vårdplaneringen besvarats av verksamhetschefen. Inga intervjuer har genomförts i slutenvården. Rapporten I denna delrapport redovisas tillsynens resultat avseende hur hälso- och sjukvården och äldreomsorgen samverkar med varandra hur samordningen mellan hälso- och sjukvården och äldreomsorgen fungerar i vårdkedjan hur verksamheter uppfyller kravet på god vård och god kvalitet i omsorgen om personal har tillräcklig utbildning och erfarenhet hur vård och omsorg uppfattas av de äldre och anhöriga 4 Med vårdcentral avses också de primärvårdsverksamheter som benämns hälsocentral. 15

hur krav på rättssäkerhet tillgodoses i handläggning av ansökan och dokumentation i genomförandet hur trygghet och säkerhet tillgodoses nattetid i boenden för demenssjuka. Vissa granskningsområden ingår i både den oanmälda och den föranmälda tillsynen, andra är specifika för respektive tillsyn. Intern och extern samverkan, genomförandedokumentation och kvalitetssystem har granskats i båda. Resultaten redovisas såväl sammantaget som separat. Det framgår av texten om det är den oanmälda eller den föranmälda som avses. Socialstyrelsens iakttagelser från de enskilda inspektionerna redovisas i beslut som riktas till nämnden eller huvudmannen/vårdgivaren med krav på att eventuella brister ska åtgärdas. När Socialstyrelsen ställer krav på åtgärder ska nämnden, huvudmannen eller vårdgivaren inom en angiven tid komma in med redovisning av hur och när begärda åtgärder vidtagits eller planeras. Vid tidpunkten för sammanställningen av denna rapport har endast en mindre andel redovisningar kommit in varför uppföljningen av Socialstyrelsens beslut kommer att framgå av nästa delrapport (2012). 16

Resultat Kvalitet Socialtjänstens verksamhet för äldre ska präglas av respekt för den enskildes självbestämmande och integritet, trygghet och värdighet. Socialnämnden ska enligt 5 kap. 4 SoL verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I socialtjänstens verksamheter ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet och kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (3 kap 3 SoL). Enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, ska varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap 5 andra stycket socialtjänstlagen (2001:453). En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Av 2 e HSL framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Bestämmelse om att kvaliteten i hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras finns i 31 HSL. Under sommarperioden arbetar många vikarier inom äldreomsorgen; såväl vård- och omsorgspersonal som sjuksköterskor och annan legitimerad personal. Verksamheterna ska se till att vikarierna har tillräcklig kompetens för sina uppgifter och att de får introduktion, stöd och tillräcklig information om de äldres behov. Bemanningen ska också under semesterperioden ge förutsättningar för vård och omsorg av god kvalitet. För att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och inte utsättas för risker måste de olika yrkesgrupperna samarbeta. Det kan gälla överföring av information och samordnad planering av vården och omsorgen. Detta regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) och Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Det ska också finnas rutiner för samverkan på övergripande nivå. Landstingen och kommunerna ska i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information i enlighet med lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt i 2 och 3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Ett systematiskt kvalitetsarbete innebär att det ska finnas riktlinjer och rutiner för att identifiera och hantera fel och brister och för klagomålshantering (4 kap 3,4 SOSFS 2006:11). Dessa rutiner samt rutinerna för anmälningar om allvarliga missförhållanden enligt lex Sarah (14 kap. 2 SoL) samt för avvikelsehantering (4 kap. 6 SOSFS 2005:12) ska vara kända och tillämpas av alla som arbetar i verksamheten. Erfarenheterna ska användas i 17

det systematiska kvalitetsarbetet så att bristerna åtgärdas och förbättringar genomförs. För att patientsäkerheten ska vara garanterad också under sommaren krävs att verksamheten analyserar riskerna för de boende före sommaren och sedan följer upp hur rutinerna fungerat. Vikarier får stöd och introduktion De verksamheter som inspekterades under sommaren 2010 i den oanmälda tillsynen hade i de flesta fall planerat vikariebemanningen och erbjudit introduktion till de nyanställda. Introduktionen var dock inte alltid tillräcklig eller anpassad till de specifika behov som personer med demenssjukdomar har. Personalen uppgav att de får stöd och handledning i arbetet. Bemanningen granskades genom att personal och boende i intervjuer tillfrågades om hur de uppfattade personaltätheten och svaret var oftast att den var tillräcklig. I några verksamheter bedömde dock omsorgspersonal att bemanningen var på gränsen eller otillräcklig under kvällar och helger. Också äldre och anhöriga uttryckte i intervjuer att personalen inte räckte till för att till exempel erbjuda sociala aktiviteter. Bemanningen av legitimerad personal i förhållande till de boendes sjukvårdsbehov bedömdes av personalen som tillräcklig i de flesta av de inspekterade boendena, men det fanns också verksamheter som inte klarade full bemanning under semesterperioden. Sjuksköterskebemanningen bedömdes av tillfrågad personal som otillräcklig i ca 20 procent av granskade demens- och korttidsboenden. I tillsynen framkom att verksamheterna mestadels (ca 90 procent) säkerställer att såväl vikarierande sjuksköterskor som omsorgspersonal har tillräcklig kompetens i relation till patienternas hälso- och sjukvårdsbehov. Om en enskild boende blir akut sjuk eller när det av annan anledning uppstår behov av kontakt med sjuksköterska vet omsorgspersonalen hur de ska göra. De känner till verksamhetsansvarig chef och MAS och har tillräcklig kännedom om de patienter de ansvarar för. Delegering till vikarier förekommer i så gott som alla boenden och verksamheterna följer upp att de delegerade uppgifterna utförs korrekt. Vidare finns det lokala instruktioner för vad som får delegeras avseende läkemedel. De flesta verksamheter har rutiner för samverkan Äldre personer som kommer i kontakt med socialtjänsten och hälso- och sjukvården har ofta sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete, såväl internt som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan är en förutsättning för att den enskilde ska få det stöd som motsvarar behovet. Socialstyrelsen granskade rutiner och ställde i båda tillsynerna frågor om hur samverkan säkerställs. Det visade sig att de flesta verksamheterna har rutiner och arbetssätt för en fungerande intern samverkan mellan olika professioner och ansvarsområden samt för hur rapporteringen mellan de olika arbetslagen i boendet ska gå till. Rutiner för personalens samverkan runt den äldres vård och omsorg var kända och tillämpade i merparten (ca 80 procent) av verksamheterna. 18

Rutiner för samverkan mellan personal med utredande och beslutande uppgifter och den personal som utför insatsen fanns i 90 procent av korttidsboenden och hemtjänstverksamheter i den föranmälda tillsynen. Detta har inte bedömts i den oanmälda tillsynen. De flesta verksamheter har rutiner för samverkan med hälso- och sjukvård och andra externa aktörer. Nästan alla landsting och kommuner har gemensamma rutiner för den samordnade vårdplaneringen. Dokumentation om den enskilde görs i de flesta verksamheter tillänglig för den personal som behöver den och planering av vården sker i möten där berörda yrkeskompetenser finns representerade, men det saknas ibland skriftliga rutiner och system för den interna informationsöverföringen. När samverkan inte systematiserats kan personalen gå miste om kunskap som behövs för att den enskilde ska få rätt vård. Omsorgspersonal i ett korttidsboende beskrev till exempel att de fick otillräcklig information från sjuksköterskan om de äldre som kom från sjukhuset och att de fick fånga sjuksköterskan i farten för att få viktig kunskap. Lex Sarah är känd, men inte föreskriften om fel och brister De oanmälda tillsynerna visade att rutiner för lex Sarah och klagomålshantering överlag är väl förankrade. Lex Sarah var känd och förankrad i ca 95 procent av de granskade verksamheterna och klagomålshanteringen i 85 procent. Merparten av verksamheterna uppgav att de använder erfarenheterna från lex Sarah-utredningarna och från klagomålshanteringen i kvalitetsarbetet. Dock fungerar det sämre med information till boende eller anhöriga om vart de ska vända sig med klagomål och synpunkter. Bara ungefär hälften av verksamheterna informerade om detta. De brister som konstaterats avseende kvalitetssäkringsrutiner handlar om att rutiner inte förankrats i personalgruppen eller att personal inte känner till föreskriften om fel och brister. Socialstyrelsen har ställt krav på åtgärder avseende rutin för fel och brister i tolv beslut (40 procent) i den oanmälda tillsynen. I nästan alla granskade verksamheter (90 procent) fanns det rutiner för avvikelsehantering som också den vikarierande omsorgspersonalen kände till. Det är ändå inte självklart att rutinen tillämpas. Personal i ett boende uttryckte att de skriver många avvikelserapporter men att det sedan inte händer något, de saknar återkoppling. Ett exempel på hur det kan se ut när det fungerar är en verksamhet som inrättat ett kvalitetsråd. I rådet som träffas regelbundet för att gå igenom avvikelser och andra händelser, ingår både legitimerad personal och omsorgspersonal. I den oanmälda tillsynen granskades också huruvida verksamheten gjorde riskbedömningar utifrån patientsäkerheten inför sommaren. Hälften av de 30 granskade boendena gjorde inte detta och det var sällan de hade kontrollerat legitimerad personal i Socialstyrelsens register. Äldre personer ges inte alltid möjlighet till en aktiv tillvaro God kvalitet i omsorgen om äldre förutsätter att äldre personer känner trygghet, får ett gott bemötande och ges möjlighet till en meningsfull vardag 19

med stimulerande aktiviteter. Det visade sig i intervjuerna att de äldre personerna och deras anhöriga/närstående är nöjda med vården, omsorgen och bemötandet. De anser att de har inflytande över sin tillvaro och kan bestämma över personliga saker, men de önskar mer sysselsättning och mer av aktiviteter som är individuellt anpassade. De kritiska synpunkterna handlar om att det inte erbjuds en meningsfull tillvaro. Personalen uppger att de försöker ge de boende möjlighet till inflytande genom att fråga och lyssna. De respekterar de boendes integritet genom att alltid knacka på dörren, låta den som vill vara ifred och alltid fråga den äldre personen hur han eller hon vill ha det. Det förekommer dock, enligt både personalen och de äldre själva, att bemanningen sätter gränser för till exempel när någon kan få hjälp att lägga sig eller få sällskap på en promenad. De äldre personerna tvingas anpassa sig efter de förutsättningar som ges utifrån bemanning och schemaläggning. Det kan få till följd att den som behöver hjälp med sänggåendet tvingas lägga sig innan den enda nattpersonalen går på sitt pass eftersom det med den bemanningen inte är möjligt att hjälpa alla utifrån enskilda önskemål och behov. Personal uttalade i intervjuerna att de strävar efter ett jämställdhetsperspektiv, men tillsynen visade att många ändå inte ser till mäns och kvinnors särskilda behov. När det gällde aktiviteter var det oftast kvinnors intressen som hade företräde framför männens. Det förekommer att äldre personer i korttidsboenden får dela rum och hygienutrymmen med personer de inte valt att bo tillsammans med. Detta har Socialstyrelsen sett som brister i den enskildes integritet och påpekat i några beslut. I fem av de 30 inspekterade verksamheterna i den oanmälda tillsynen uppmärksammades att den enskildes möjligheter att röra sig fritt begränsats till exempel för att dörrar varit låsta. Socialstyrelsen har inte i denna tillsyn särskilt granskat begränsningsåtgärder men har, när sådana brister uppmärksammats, krävt anpassning till gällande rätt. Brister iakttagna i den oanmälda tillsynen Fokus för den oanmälda tillsyn som genomfördes under sommaren 2010 i kommunala korttidsboenden (23) och demensboenden (7) har varit personalens kompetens, rutiner för kvalitetssäkring, rutiner för extern och intern samverkan, socialtjänstens dokumentation i genomförandet av beslutad insats, omsorgens innehåll, personalens kompetens och patientsäkerheten. Socialstyrelsen har i 23 av de 30 oanmälda inspektionerna funnit brister som ska åtgärdas. Endast sju av de granskade verksamheterna bedömdes helt uppfylla kraven i de delar som tillsynen omfattade. Fler än hälften av de 23 verksamheterna hade mer än en brist där åtgärd krävdes. 20