Innehåll Inte undra på att det blev panik! 7 Psykisk sjukdom och våld hänger det ihop? 11 Insatser mot missbruk bästa botemedlet mot våld 16 Inte fler dödliga vansinnesdåd... 18...men kanske ökad grov våldsbrottslighet? 19 Vansinnesdåden som skakade Sverige 21 Rädslan för galningen på gatan 25 Massmediers roll 30 Skilja ond från god gör oss bättre till mods 34 Hellre bydåre än nutida hemlös 35 Tuff press i journalistens värld 39 Vilka konsekvenser får massmediebilden? 42 Känsla av trygghet eller otrygghet 45 Skräckfascination lockar till läsning 54 Psyke, droger och våldsbrott 61 Psykiska sjukdomar = folksjukdomar 62 Flytande gräns kring diagnoser 64 Vad gör en psykiskt sjuk människa till våldsbrottsling? 74 Nytt ljus över arv- och miljöfrågan 87 bakom vansinnet
Psykvård förr och nu 95 Besatt av onda andar 96 Effekter av psykiatrireformen 104 Klarar vården våldsamma patienter? 110 Vilken är skillnaden mellan psykiatrisk vård och kriminalvård? 125 Rättens dilemma 137 En unik lagstiftning 141 Vem är ansvarig? 146 Fängelse eller vård 151 Problem med nuvarande lag 161 En ny modell slopa fängelseförbudet 165 Forskningsområden 173 Ordförklaringar 177 Författare 182 Forskare och praktiker som medverkar i boken 184 Bakom vansinnet 5
6 bakom vansinnet
Inte undra på att det blev panik! AV JESSICA RYDÉN FORSKARE OCH PRAKTIKER Martin Grann psykolog, Kriminalvårdens forskningschef och docent vid Centrum för Våldsprevention, Karolinska Institutet Mikael Rying kriminolog, Brottsförebyggande rådet Bakom vansinnet 7
Att ge ut en bok på temat våld och psykisk sjukdom är inte okontroversiellt. Av de cirka 1,8 miljoner svenskar som beräknas ha en psykisk sjukdom kommer ytterst få att begå grova våldsbrott. Inte ens bland de svårast psykiskt sjuka är våld något som hör till vardagen. Bara en av tio schizofrenisjuka som vårdats på sjukhus kommer under en tioårsperiod att dömas för ett våldsbrott. Ändå är det just några få våldsdåd av psykiskt sjuka personer som kommit att vara direkt avgörande för att politikerna valt att satsa på utredning av psykiatrin under de senaste åren. Fyra så kallade vansinnesdåd under 2003 fick enorm uppmärksamhet i medier och förstärkte kopplingen mellan psykisk sjukdom och våld. Hur kunde det bli så? Svaret ligger delvis i tillfälligheter och krass statistik, berättar Mikael Rying, kriminolog vid Brottsförebyggande rådet och expert på dödligt våld. Mellan 1990 och 2004 föll 16 personer i Sverige offer för ett så kallat vansinnesdåd. Sammantaget handlar det om åtta händelser. Den mest extrema utgången fick fänrik Mattias Flinks dödskjutning i centrala Falun, då sju personer dog. Med vansinnesdåd menas här brott med dödlig utgång där gärningsman och offer är okända för varandra, där offret drabbas på offentlig plats utan föregående provokation och där en psykiskt sjuk gärningsman har motiv som är irrationella och kopplade till paranoida vanföreställningar eller liknande. 8 bakom vansinnet
Mellan 1990 och 2002 skedde det ett sådant brott i genomsnitt vart tredje år. Ett annat sätt att beskriva det är att det under den perioden skedde fyra vansinnesdåd på allmän plats med sammanlagt elva offer. Så händer något. En tidig höstdag 2003 chockas Sverige. Dåvarande utrikesminister Anna Lindh knivhuggs brutalt till döds på varuhuset nk. Mördaren säger sig ha hört röster som befallt honom att utföra dådet. Dagen efter mördas en liten flicka på en lekplats i Arvika. Gärningsmannen är på permission från en sluten psykiatrisk avdelning. Redan några månader tidigare har två andra vansinnesdåd fått stor uppmärksamhet i medier. En psykotisk man blir bildåren i Gamla Stan som dödar två människor när han lägger gasen i botten på Västerlånggatan. I stockholmsförorten Åkeshov flyr förbipasserande i panik när en psykotisk och drogpåverkad man attackerar dem med ett järnspett och dödar en person. Hälften av vansinnesdåden mellan 1990 och 2004 inträffar alltså under några månader året 2003, sammanfattar Mikael Rying. Inte undra på att det blev panik! Mordet på Anna Lindh blir droppen som får bägaren att rinna över. I den mediala debatten framställs psykiskt sjuka människor som en allvarlig samhällsfara, utsläppta från mentalsjukhusen och lämnade vind för våg. Allmänheten kräver en förklaring. Politikerna måste agera. Resultatet blir att en nationell Bakom vansinnet 9
psykiatrisamordnare tillsätts. Många välkomnar att den psykiatriska vården ska rustas upp, men menar kritikerna delvis till priset av att psykiskt sjuka framställs som farliga i gemen och därmed riskerar att stigmatiseras. I den här boken vill Vetenskapsrådet ge forskare möjlighet att svara på några av de frågor som uppstått i svallvågorna efter vansinnesdåden. Är psykiskt sjuka människor farligare än andra? Kan man gå säker på gator och torg? Hur påverkas vi av mediers rapportering? Var det en bra idé att stänga mentalsjukhusen? Och var ska de psykiskt sjuka personer som faktiskt begår grova brott placeras inom rättspsykiatrin eller i fängelse? Psykisk sjukdom och våld hänger det ihop? Under 2003 täcktes löpsedlarna av rubriker i stil med Varannan mördare psyksjuk, Järnspettsman löpte amok och Psyksjuk man högg ner flicka på lekplats. Men trots detta är det bara en liten, väl avgränsad grupp personer med svåra psykiska sjukdomar som hamnar i brottsregistret för misshandel eller ibland till och med för mord eller dråp. Oftast har dessa personer vårdats inom den slutna psykiatrin, inte sällan har de så kallade psykossjukdomar. De här personerna är varken representativa för den stora gruppen psykiskt sjuka, eller för vålds- Bakom vansinnet 11
brottslingar i allmänhet, säger Martin Grann, Kriminalvårdens forskningschef och docent vid Centrum för Våldsprevention, Karolinska Institutet. Den vanlige våldsbrottslingen är i själva verket långt från schablonbilden av den galne mördaren. Om de mest förekommande våldsbrotten ledde till löpsedlar skulle rubrikerna vara annorlunda: Familjefar på snusen slog sin hustru, Tonårskillar i bråk på krogen och Missbrukare misshandlade rånoffer. Med andra ord är det ofta en ung man, inte sällan alkohol- eller drogpåverkad och med tidigare brott i bagaget som står för merparten av våldsbrotten i samhället. Av de 324 000 våldsbrott som begicks från 1988 till 2000 stod män mellan 15 och 24 års ålder för 123 000 av dessa, det vill säga mer än en tredjedel. Detta trots att denna grupp män bara utgör en artondel av befolkningen. Kvinnor utgör mindre än tio procent av dem som döms för våldsbrott. Ingen enskild faktor kan dock förklara varför en människa hotar, misshandlar eller till och med mördar. Att någon tar till våld är nästan alltid ett resultat av ett samspel mellan en individs personlighet, bakgrund och den miljö han eller hon vistas i. Genom att sammanställa resultat från en stor mängd studier av våldsdömda kan forskarna emellertid identifiera så kallade riskfaktorer. Med det menas faktorer i en persons bakgrund eller personlighet som rent statistiskt är vanligare hos en person som begår våldsbrott. Det kan handla om missbruk, när 12 bakom vansinnet
någon började begå brott, familjebakgrund, utbildningsnivå, olika diagnoser med mera. Analyser av det här slaget visar att det finns en förhöjd risk för våld i gruppen svårt psykiskt sjuka. Hur stor den riskökningen är kan beskrivas på olika sätt. En del studier följer upp personer som skrivits ut från psykiatriska kliniker. Andra använder nationella databaser och jämför brotts- och patientregister. Martin Grann har tillsammans med den brittiska forskaren Seena Fazel undersökt sambandet mellan våld och psykisk sjukdom. I denna den mest aktuella och mest omfattande studien i världen, har forskarna studerat statistik över en period på tretton år (1988 till 2000). Genom att samköra Brottsförebyggande rådets statistik med Socialstyrelsens register över personer som fått sluten psykiatrisk vård, har de tagit fram uppgifter om hur många av psykiatripatienterna som dömdes för våldsbrott. Som våldsbrott räknade de inte bara mord, dråp och misshandel utan även sexualbrott samt olaga hot och trakasserier. Resultaten jämfördes sedan med hur många som dömts för våldsbrott i befolkningen som helhet. Sammanlagt ingick cirka 440 000 patienter i studien. Av dessa hade 98 000 varit inlagda på sjukhus för en psykossjukdom någon gång mellan 1988 och 2000. Ser man till befolkningen i sin helhet begicks det då 45,2 våldsbrott per tusen invånare, medan 2,4 våldsbrott per tusen invånare begicks av personer med en Bakom vansinnet 13
svår psykisk sjukdom. Utifrån studien kan Martin Grann dra två viktiga slutsatser: Den ena är att det är få våldsbrott generellt som begås av psykossjuka, nämligen ungefär fem procent av brotten, säger Martin Grann. Den andra är att personer med psykossjukdomar dock är överrepresenterade bland personer som döms för våldsbrott. Statistiskt kan man uttrycka det som att två procent av alla svenskar kommer att dömas för ett våldsbrott under en tioårsperiod, men i gruppen psykossjuka personer kommer det att vara tio procent som döms för ett våldsbrott, förklarar Martin Grann. Det sistnämnda faktumet ska dock inte tolkas som att majoriteten av psykossjuka är farliga, säger han. 90 procent av dessa kommer alltså inte att dömas för någon våldshandling. Uppfattningen att gatan har blivit en osäker plats sedan mentalsjukhusen stängde har heller inget stöd i forskningen, menar Martin Grann: En process som skett successivt sedan 1960- och 70-talen i hela västvärlden kan inte förklara att det inträffar ett antal vansinnesdåd i Sverige under 2000-talet. Den australiensiske forskaren Paul Mullen har tagit fram resultat som Martin Grann tycker kan överföras på svenska förhållanden. I Australien skedde under 1970-talet en förändring av den psykiatriska vården liknande psykiatrireformen i Sverige. Kroniska schizofrenipatienter flyttade från mental- 14 bakom vansinnet
sjukhusens slutna avdelningar till gruppboenden ute i samhället. Genom att jämföra patienter som vårdades för schizofreni en period före respektive efter reformens genomförande 1975, kunde Paul Mullen se om våldet från psykiskt sjuka ökat. Resultaten visar att andelen schizofrena som dömts för våldsbrott inte hade blivit större. Före reformen var 5,3 procent i gruppen schizofrena dömda för våldsbrott. Bland patienter som undersöktes på 1980-talet var det 4,8 procent. Fel diagnos i fokus Benägenheten att fokusera på psykossjukdomar i debatten om våldsdåd, gör att man missar en psykiatrisk diagnos som är mycket vanligare bland dem som tar till våld, förklarar både Martin Grann och Mikael Rying. Det de syftar på kallas antisocial personlighetsstörning. Att personer med den diagnosen inte kommit i fokus i debatten beror på att de inte tillhör de klassiska psykiatripatienterna. Personer med antisocial personlighetsstörning vårdas av tradition sällan inom psykiatrin, säger Martin Grann. De återfinns på landets fängelser, får insatser via socialtjänsten eller vårdas vid så kallade lvm-hem, institutioner för tvångsomhändertagna missbrukare. Att ha en antisocial personlighetsstörning betyder att man har svårt att kontrollera sina impulser. Man kan inte hantera sin aggressivitet och är inte sällan Bakom vansinnet 15
okänslig för hur andra drabbas av ens handlingar. Ofta missbrukar man alkohol och narkotika. Vanligt är att man var stökig och visade brist på empati och respekt för andra redan som liten. Ett välkänt fynd inom forskningen är att ju tidigare någon börjat med brott, desto större risk att han eller hon fortsätter den kriminella banan som vuxen. Sambandet mellan våldsbrott och antisocial personlighetsstörning illustreras av statistik över dem som avtjänar ett fängelsestraff, berättar Martin Grann. Hela 46 procent av dessa har en antisocial personlighetsstörning, visar internationell forskning. Även statistiken över dödligt gatuvåld talar sitt tydliga språk, visar Mikael Rying. Av de personer som 1990 2004 stod för vållande till annans död, dråp eller mord i det offentliga rummet kunde uppåt hälften diagnostiseras som personlighetsstörda, varav majoriteten hade en antisocial personlighetsstörning. Insatser mot missbruk bästa botemedlet mot våld Den enskilt största riskfaktorn för våld är utan tvekan missbruk. Missbruk skapar en subkultur där våld är vardagsmat. För att finansiera sitt missbruk måste exempelvis en heroinist stjäla för tusentals kronor varje dag, och våldshandlingar är vanliga i samband med rån. Drogerna kan förstärka ett redan 16 bakom vansinnet
asocialt beteende eller bidra till att en person tappar hämningarna och blir aggressiv. Belysande är att av de 6 600 personer som satt i fängelse i Sverige under 2004 var en tredjedel dömda för narkotikabrott och 58 procent var narkotikamissbrukare. 23 procent av alla våldsbrott i Sverige mellan 1988 och 2000 begicks av personer som vårdats på sjukhus för alkohol- eller drogmissbruk, berättar Martin Grann. Betänker man att människor kan leva i åratal med ett avancerat narkotika- eller alkoholmissbruk utan att hamna på en sluten vårdavdelning inom psykiatrin, kan man sluta sig till att det är betydligt fler med missbruksproblem som är inblandade i våldsbrott. Att missbrukare är överrepresenterade bland våldsbrottslingar gäller även i den grupp psykossjuka som genomgått en rättspsykiatrisk undersökning och dömts för våldsbrott. Enligt rapporten Psykiskt störda lagöverträdare från Socialstyrelsen, var i en studie 45 procent av män med schizofreni som begick våldsbrott alkohol- eller drogpåverkade vid brottet. Liknande resultat ger uppgifter om nästan 500 personer skrivna i Stockholm, som genomgått en rättspsykiatrisk utredning åren 2000 och 2001. Av dessa hade två tredjedelar antingen en missbruksdiagnos eller hade varit berusade vid gärningstillfället. Även bland de allra grövsta våldsbrottslingarna slår missbrukets betydelse igenom, enligt Martin Grann. Det framkommer inte minst i en studie över Bakom vansinnet 17
allt tillgängligt diagnosmaterial för de 2005 personer som dömts för mord eller dråp (eller försök till mord och dråp) mellan 1988 och 2001. Ungefär hälften av förövarna hade en personlighetsstörning eller psykisk störning på grund av missbruk, säger Martin Grann. Lite mer än en femtedel var psykossjuka. Bilden bekräftas av Mikael Rying, som i sin forskning följer upp alla fall av dödligt våld i Sverige. Han poängterar att det framför allt är alkoholpåverkade eller alkoholmissbrukare som står för det oprovocerade våldet i det offentliga rummet. Tittar man på det dödliga gatuvåldet, ser man att 63 procent av gärningsmännen druckit alkohol och 40 procent var konstaterade alkoholmissbrukare. Inte fler dödliga vansinnesdåd... Hur är det då med de så kallade vansinnesdåden? Har de verkligen inte ökat? Inte nu igen, var mångas reaktion, när en person som vårdats inom rättspsykiatrin knivhögg en skolpojke i Norrahammar i början av 2007. Men trots människors upplevelser av att allt blir värre och värre, så har inte vansinnesdåden blivit vanligare efter 2003, enligt Mikael Rying. Inget talar för att de ökar, säger han. Efter 2003 har jag identifierat högst två vansinnesdåd på offentlig plats. Och det är fortsatt ungefär en person om året som faller offer för den här typen av brott. 18 bakom vansinnet
De två fall som Mikael Rying refererar till är mordet på pojken i Norrahammar samt dubbelmordet i Linköping 2004. Det sistnämnda fallet är inte uppklarat, men allt tyder på att det är ett mord med irrationellt motiv, enligt Mikael Rying. Därutöver har han noterat två fall under 2006 som visserligen inte skedde på öppen gata, men ändå har karaktären av vansinnesdåd. I juni 2006 knivmördar en tidigare psykiatripatient en kvinna på Öland och överfaller hennes man, i oktober hugger en drogpåverkad och förvirrad man ihjäl en närboende äldre man i Ärla utanför Eskilstuna. Han tror sig vara förföljd av monster. Sedan har det också skett några andra uppmärksammade våldshandlingar från psykiskt sjuka, som inte fått dödlig utgång. Ett exempel är den så kallade Plankmannen som attackerade en man på Hornsgatan i Stockholm med en spikplanka i februari 2004....men kanske ökad grov våldsbrottslighet? Även om det dödliga våldet inte blivit vanligare, finns tecken på att våldsbrottsligheten kan ha ökat bland svårt psykiskt sjuka personer. Allt fler bland dem som genomgår en rättspsykiatrisk undersökning står åtalade för grov misshandel. Under åren 1992 96 var 300 av de undersökta åtalade för grov Bakom vansinnet 19
misshandel, under åren 1997 2001 var det 464, enligt rapporten Våldsbrott och psykisk sjukdom från Socialstyrelsen. I gruppen som helhet hade antalet åtalade för grov misshandel ökat med drygt 50 procent och i gruppen schizofrenipatienter med drygt 70 procent. Dessa fakta kan tolkas på flera sätt, menar Martin Grann. En tolkning är att en allmän ökning av det grova våldet torde återspeglas också i gruppen som genomgår en rättspsykiatrisk undersökning. En annan är att praxis kring rättspsykiatriska undersökningar förändrats över tiden, så att även mindre allvarliga våldsbrott leder till undersökningar. Martin Grann tycker sig också se en tendens till att allt fler personlighetsstörda personer får vad han kallar en slask-psykosdiagnos. Det är psykiskt svårt sjuka personer som inte passar in i någon klassisk psykosdiagnos. Samtidigt är det viktigt att veta att våra diagnostiska system är anpassade framför allt för allmänpsykiatrin. Den lilla gruppen psykiskt sjuka som hamnar i rättspsykiatrin uppvisar ofta komplexa symptombilder inte sällan med flera störningar samtidigt. Sammantaget är det mycket som talar för en faktisk ökning av grovt våld från psykiskt sjuka, resonerar han: I det sammanhanget spelar droger en viktig roll. Sedan Sverige gick med i eu har svenskarnas alkohol- 20 bakom vansinnet
konsumtion stigit dramatiskt. Priset på narkotika har sjunkit och tillgången ökat. Även psykiskt sjuka har självklart fått lättare att få tag på billigare och fler droger, något som brukar leda till ökat våld. Oavsett hur man tolkar statistiken gör ett tuffare samhälle med större tillgång på droger att åtminstone de som bor i lite större städer dagligen konfronteras med utslagna människor som mår mycket dåligt. Huruvida dessa kan behäftas med etiketter som psykiskt sjuk, psykiskt störd, missbrukare och/eller bara udda är kanske mindre betydelsefullt för lekmannen. Vansinnesdåden som skakade Sverige Med vansinnesdåd avses som tidigare nämnts brott med dödlig utgång där gärningsman och offer är okända för varandra, där offret drabbas på offentlig plats utan föregående provokation och där en psykiskt sjuk gärningsman har motiv som är irrationella och kopplade till paranoida vanföreställningar eller liknande. Januari 2007 En pojke knivhuggs till döds på väg hem från skolan i Norrahammar utanför Jönköping. Förövaren är en man som nyligen skrivits ut från rättspsykiatrisk vård. Bakom vansinnet 21
September 2003 Dåvarande utrikesminister Anna Lindh knivhuggs till döds på varuhuset nk i centrala Stockholm. Mördaren säger sig ha hört röster som befallt honom att utföra dådet. Dagen efter dådet på nk mördas en flicka på en lekplats av en patient på permission från en sluten psykiatrisk avdelning. Maj 2003 En schizofren man dödar två och skadar 16 personer i en vansinnesfärd per bil genom Gamla Stan i Stockholm. En person dödas och flera skadas när en psykotisk man går bärsärkagång med ett järnspett i Stockholmsförorten Åkeshov. I denna uppräkning ingår inte ouppklarade brott. Dubbelmordet i Linköping i oktober 2004 då en åttaårig pojke och en femtiosexårig kvinna hittades knivmördade utomhus räknas inte med, eftersom ingen gärningsman är identifierad. Inte heller räknas brott som inte har haft dödlig utgång, även om de kallats vansinnesdåd i medier. Ett sådant skedde till exempel under 2004, när en person på Södermalm i Stockholm oprovocerat attackeras av en man, beväpnad med en spikplanka. 22 bakom vansinnet
Mellan 1990 och 2006 inträffade det också sex brott som man skulle kunna beteckna som vansinnesdåd, men som inte skedde på offentlig plats. Ett exempel är den man som i juni 2006 knivmördar en kvinna och överfaller hennes man i Södvik på Öland. Mannen, som tidigare vårdats inom psykiatrin, har slutat att ta sin medicin och säger sig ha hört röster. Han har ingen relation till paret. Källa: TT, Svenska Dagbladet, Sveriges Radio, Mikael Rying Bakom vansinnet 23