En longitudinell studie av kognitiva och språkliga förmågor hos barn med cochleaimplantat

Institutionen för klinisk och experimentell medicin Logopedprogrammet, 240 hp Vårterminen 2008 ISRN LIU-IKE/SLP-A--08/009--SE En longitudinell studie av kognitiva och språkliga förmågor hos barn med cochleaimplantat -fokus på fonologiska förmågor, arbetsminne, läsförmåga och receptivt lexikon Katri Lepikkö Sara Lundqvist Handledare: Björn Lyxell, Professor Malin Wass, FM, Doktorand Karin Ebrelius-Nilsson, leg. Logoped

A Longitudinal Study of Cognitive and Linguistic Skills in Children with Cochlear Implants Focusing on Phonological Skills, Working Memory, Reading and Receptive Lexicon Abstract Cochlear implant (CI) is a highly developed technological device which has given persons with severe to profound hearing impairment/deafness a possibility to perceive sound and develop spoken language. Speech and language outcome in children with CI show a great deal of variability. The purpose of this study was to examine the development of cognitive and linguistic skills during one year in children with CI. Phonological skills, three components of working memory, the mechanic part of reading, reading comprehension and receptive lexicon were examined. In the present study eight children, 7;8-3;4 years old with CI participated. To investigate whether the development was significant a dependent samples t-test was used. The results of the present study showed that the development was most evident in sensoryperceptual ability and phonological storing, visuo-spatial working memory, complex working memory, temporary phonological storage with respect to consonants correct and the mechanic part of reading ability. It is concluded, that there was a pervading trend in development for all children with CI and that they were a heterogeneous group regarding development of cognitive and linguistic skills. The results of the present study indicate the importance of investigating several sub skills of each individual child with CI in order to plan educational settings and support, for example. Keywords: Cochlear implants, development, phonological skills, working memory, reading, receptive lexicon, child

Sammanfattning Cochleaimplantat (CI) är ett hörseltekniskt hjälpmedel som under de senaste 20 åren givit personer med grav hörselnedsättning/dövhet möjligheten att uppfatta ljud och utveckla talkommunikation. De språk- och talfärdigheter som personer med CI tillägnar sig uppvisar dock stora individuella variationer. Syftet med föreliggande studie var att undersöka utvecklingen av kognitiva och språkliga förmågor efter ett års tid hos barn med CI. De förmågor som undersöktes var fonologiska färdigheter, kapaciteten i tre arbetsminneskomponenter, den mekaniska delen av läsning, läsförståelse samt receptivt lexikon. Åtta barn med CI i åldrarna 7;8-3;4 år deltog i studien. För att undersöka huruvida skillnaderna i resultaten mellan år 2007 och år 2008 var signifikanta hos barnen med CI användes beroende t-test. Resultaten visade att utvecklingstrenden för barnen med CI var tydligast inom sensorisk-perceptuell förmåga samt tillfällig fonologisk lagring, visuo-spatialt arbetsminne, komplext arbetsminne, tillfällig fonologisk lagring beträffande antal konsonanter korrekt samt den mekaniska delen av läsning. Slutsatserna i föreliggande studie är att en genomgående utvecklingstrend finns hos alla barn med CI och att barnen är en heterogen grupp beträffande utveckling av kognitiva och språkliga förmågor. En nyanserad bild av varje individs förmågor krävs för att till exempel kunna planera undervisning och stödjande insatser. En rättvis bild av ett barns språkliga och kognitiva förmågor är endast möjlig om flera delförmågor inom varje språklig och kognitiv aspekt testas. Nyckelord: Cochleaimplantat, utveckling, fonologiska förmågor, arbetsminne, läsförmåga, receptivt lexikon, barn

Upphovsrätt Detta dokument hålls tillgängligt på Internet eller dess framtida ersättare under en längre tid från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår. Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för icke kommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns det lösningar av teknisk och administrativ art. Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart. För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida http://www.ep.liu.se/ Copyright The publishers will keep this document online on the Internet - or its possible replacement - for a considerable time from the date of publication barring exceptional circumstances. The online availability of the document implies a permanent permission for anyone to read, to download, to print out single copies for your own use and to use it unchanged for any non-commercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional on the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility. According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement. For additional information about the Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its WWW home page: http://www.ep.liu.se/ [Katri Lepikkö och Sara Lundqvist]

Förord Författarna i föreliggande studie vill rikta ett varmt TACK till: - barnen som deltagit i studien. Att vi fick träffa er har varit den absolut roligaste delen i uppsatsarbetet! Utan er hade det inte blivit någon uppsats. - alla föräldrar som låtit oss träffa barnen. - personalen på de skolor där vi utfört testningarna. - barnen som ställde upp på pilottestningen. - Lena Asker-Árnason för hjälp vid rättning och beräkning av andel konsonanter korrekt. Sist men inte minst ett stort TACK till våra handledare: - Björn Lyxell, för engagemang, positiv inställning och snabb feedback. - Malin Wass för hjälp med teknik och förberedelser inför testning av barnen. - Karin Ebrelius-Nilsson för goda råd och feedback av innehåll och språk i uppsatsen.

Innehållsförteckning Inledning... Bakgrund... 2 Cochleaimplantat... 2 Bakgrundsvariabler... 2 Bearbetning av språklig information... 2 Sensoriskt-perceptuella systemet... 3 Arbetsminnessystemet... 3 Arbetsminnets utveckling... 4 Arbetsminnets utveckling hos barn med CI... 5 Lexikal utveckling... 6 Lexikal utveckling hos barn med CI... 6 Fonologisk utveckling... 7 Fonologisk utveckling hos barn med CI... 8 Läsutveckling... 9 Läsutveckling hos barn med CI... 0 Syfte... Metod... Försökspersoner... Pilottest... 3 Etisk bedömning... 3 Undersökningsmaterial... 4 Undersökningsprocedur... 8 Analysmetod... 8 Reliabilitetsmätning... 9 Resultat... 9 Diskussion... 25 Resultatdiskussion... 25 Metoddiskussion... 3 Allmän diskussion... 32 Slutsatser... 33 Framtida studier... 34 Referenslista... 35 Bilagor

Inledning Cochleaimplantat (CI) är ett hörseltekniskt hjälpmedel som under de senaste 20 åren gett personer med grav hörselnedsättning/dövhet möjligheten att, utifrån individuella förutsättningar, uppfatta ljud och utveckla talkommunikation. I Sverige genomfördes den första CI-operationen på barn år 990 och år 2006 hade över 350 barn opererats (SBU Alert, 2006). Att uppfatta auditiva stimuli med CI ökar möjligheten till utveckling inom flera områden relaterade till kommunikation än vad som vore möjligt utan CI (Geers, 2003). Detta är särskilt tydligt inom områden där utvecklingen av kognitiva och språkliga förmågor är centrala, till exempel arbetsminne, fonologiska färdigheter och läsning (Dillon & Pisoni, 2004). De språkoch talfärdigheter som personer med CI tillägnar sig uppvisar dock stora individuella variationer (Pisoni et al., in press). Kunskapsnivån är låg då det gäller att identifiera de neurobiologiska och kognitiva faktorerna som kan förklara dessa variationer. De barn som utvecklas mindre bra efter implantation är en heterogen grupp som skiljer sig från varandra på flera sätt (Pisoni et al., in press). Att se barnen med CI som en enhetlig grupp och arbeta med åtgärder som är lika för alla räcker troligen inte då det finns stora individuella skillnader. I dagsläget finns det få studier om utveckling av kognitiva och språkliga förmågor hos barn med CI i Sverige (Asker-Árnason, Wass, Ibertsson, Lyxell, & Sahlén, in press) och kunskap om dessa förmågor hos barn med CI är generellt sparsam (Pisoni et al., in press). Ökad kunskap kring deras kognitiva utveckling är nödvändig för att på bästa sätt anpassa habilitering och utbildning efter varje barns individuella förutsättningar (Wass et al., in press). Syftet med föreliggande studie är att undersöka utvecklingen av ett antal kognitiva och språkliga förmågor efter ett års tid hos barn med CI, med fokus på fonologiska förmågor, arbetsminne, läsning och receptivt lexikon.

Bakgrund Cochleaimplantat Cochleaimplantat (CI) ger gravt hörselskadade och döva personer möjligheten att uppfatta ljud och tal samt utveckla talkommunikation. Cochleaimplantatet består av yttre och inopererade delar. De yttre delarna är en mikrofon, en talprocessor och en sändare. De inre delarna består av en mottagare och en flerkanalselektrod som är införd i innerörats snäcka (cochlea). Inkommande ljudsignaler omvandlas till elektriska signaler som via elektroderna stimulerar kvarvarande nervceller och hörselnerven. Hjärnan tolkar dessa signaler som ljud och personen får en hörselupplevelse (Grayden & Clark, 2006). Implantatet återställer dock inte hörseln till det normala (Pisoni et al., in press; Svirsky, Robbins, Kirk, Pisoni, & Miyamoto, 2000). Att höra med ett CI innebär inkodning och bearbetning av en förvrängd och ofullständig auditiv signal (Naito et al., 2000). Bakgrundsvariabler Trots framgången med CI för många döva och gravt hörselnedsatta barn uppvisar forskningen undantagslöst stora individuella skillnader beträffande tal- och språkförmågor hos dessa barn (Blamey et al., 200; Cleary, Pisoni, & Iler Kirk, 2002; Pisoni, 999). Ungefär 40-65 % av de stora individuella skillnaderna kan förklaras utifrån ett antal kända bakgrundsvariabler som implantationsålder, tid av dövhet, hur länge personen haft sitt CI och typ av kommunikation, huvudsakligen tal eller tecken i kombination med tal (Pisoni & Cleary, 2003). Barn med tidig implantationsålder har på gruppnivå visat sig prestera bättre inom flera förmågor jämfört med de barn som har fått sitt CI vid senare ålder. Även de barn som har kortare tid av dövhet/hörselnedsättning innan implantation presterar bättre än de barn som har varit döva en längre tid. Barn med CI som vistas i en miljö där den huvudsakliga kommunikationen är talspråk har visat sig prestera bättre på tal- och språkfärdigheter än de barn som vistas i en miljö där både tecken och tal förekommer (Pisoni et al., in press). Bearbetning av språklig information Hos barn med hörselnedsättning påverkas den språkliga förmågan och svårigheter förekommer ofta. Den språkliga utvecklingen och språkförmågorna är integrerade med och beroende av kognitiva faktorer såsom till exempel arbetsminne (Willstedt-Svensson, Sahlén & Mäki-Torkko, 2008). 2

Anderssons modell (200) visar den språkliga informationsbearbetningen av visuell och auditiv information. Den är indelad i tre huvudkomponenter: det sensoriskt-perceptuella systemet, arbetsminnessystemet och långtidsminnessystemet (Andersson, 200). Sensoriskt-perceptuella systemet Via hörsel och/eller syn sker den första bearbetningen av den inkommande talsignalen. Efter den första analysen i sensoriskt-perceptuella systemet lagras och bearbetas informationen en kort tid i arbetsminnessystemet för att sedan gå vidare till långtidsminnessystemet (Andersson, 200). Vid hörselnedsättning kan den auditivt inkommande signalen vara påverkad (Andersson, 200) och för barn med CI är den inkommande signalen ofullständig och förvrängd (Naito et al., 2000), vilket kan försvåra analysen av den akustiska signalen. Detta ger en sämre inkommande signal för arbetsminnet att arbeta med, vilket kan leda till mindre definierade fonologiska representationer i långtidsminnet (Andersson, 200). Det är vanligt att barn med hörselnedsättning har svårigheter med den auditiva perceptionen. De uppfattar inte ord lika distinkt, vilket ställer högre krav på barnet att känna igen ordet. Ord som finns i barnets lexikon är lättare att känna igen än nya/okända ord (Nettelbladt, Samuelsson, Sahlén, & Ors, 2008). Arbetsminnessystemet Arbetsminnet (AM) är det system som sköter den tillfälliga lagringen och bearbetningen av information som är viktig för många kognitiva och språkliga förmågor (Baddeley, 2003). Är AM bristfälligt störs den språkliga bearbetningen (Baddeley, 2000). AM-färdigheter verkar vara avgörande för tillägnandet av språk och matematik under de tidiga skolåren (Gathercole, Tiffany, Briscoe, Thorn & The ALSPAC team, 2005). En inflytelserik AM-modell är Baddeleys och Hitchs komponentmodell (Baddeley, 2003). Anderssons modell som beskrivs ovan bygger på komponentmodellen och kan ses som en modifierad version av denna (Andersson, 200). AM består enligt Baddeley och Hitch av ett antal enskilda komponenter: den centrala exekutiven och de två slavsystemen: den fonologiska loopen och det visuospatiala skissblocket. En fjärde komponent, den episodiska bufferten, har på senare år införts i AMmodellen (finns inte i Anderssons modell). Komponenterna arbetar tillsammans och bildar ett enhetligt AM-system (Baddeley, 2003). Den centrala exekutiven är ett kontrollsystem med 3

begränsad kapacitet som är delaktig i att kontrollera och reglera AM-systemet (Baddeley & Logie, 999). Den centrala exekutiven är delaktig i alla krävande kognitiva uppgifter då den riktar, skiftar och delar uppmärksamheten. Den kontrollerar och koordinerar även de två slavsystemen (Repovs & Baddeley, 2006) samt aktiverar representationer och hämtar information från långtidsminnet. Den centrala exekutiven är nödvändig för till exempel språkförståelse (Baddeley & Logie, 999). Den fonologiska loopen är den komponent som är specialiserad på tillfällig lagring och bearbetning av verbal information i AM (Baddeley, 2003) och den omfattar två subkomponenter, ett passivt fonologiskt korttidslager och ett aktivt subvokalt upprepningssystem. I det fonologiska korttidslagret bevaras minnesspår i några sekunder innan de försvagas om inte minnet förstärks genom det subvokala upprepningssystemet (Baddeley, 2003). Det klassiska och mest tillförlitliga sättet att mäta lagringskapaciteten i den fonologiska loopen är repetition av verbal stimuli i rätt följd (Gathercole, Pickering, Ambridge & Wearing, 2004), till exempel genom sifferrepetition (Geers, 2003), eller nonordsrepetition (Nettelbladt et al., 2008). Fördelen med nonordsrepetition, till skillnad från sifferrepetition, är att inga representationer finns lagrade i långtidsminnets som helt matchar nonordet (Nettelbladt et al., 2008). Den fonologiska loopen påverkar en persons förmåga att lagra nya fonologiska representationer i långtidsminnet, och påverkar därmed nyordsinlärning (Baddeley & Logie, 999). Det visuospatiala skissblocket är delaktigt i den tillfälliga lagringen och bearbetningen av spatial och/eller visuell information (Baddeley, 2003, Eysenck & Keane, 2005). Den episodiska bufferten ses som ett temporärt system där information från flera olika modaliteter kan integreras och lagras till en sammanhängande representation (Baddeley, 2003). Dessa modaliteter kan vara de andra komponenterna i AM, eller information som hämtas från långtidsminnet (Repovs & Baddeley, 2006). Arbetsminnets utveckling De tre huvudkomponenterna i AM-strukturen: den centrala exekutiven, fonologiska loopen och det visuospatiala skissblocket tycks vara på plats vid 4 års ålder (Packiam Alloway, Gathercole & Pickering, 2006). Från 4 års ålder och upp till 5 års ålder ökar kapaciteten i varje enskild komponent linjärt (Gathercole, 999; Gathercole et al., 2004). De tre komponenternas inbördes relationer förblir relativt intakta under barndomsåren (Gathercole et al., 2004). Med ökad ålder förbättras bearbetningshastigheten i AM (Kali, 997), vilket har betydelse för minneskapaciteten (Ferguson & Bowey, 2005). En förklaring till detta kan vara att förmågan till subvokal upprepning i fonologiska loopen ökar (Hulme, Thomson, Muir & 4

Lawrence, 984), och möjligheten att bibehålla verbal information i AM förbättras därmed (Kali, 997). Arbetsminnets utveckling hos barn med CI AM-kapaciteten är en central del i mer komplexa kognitiva aktiviteter, som till exempel tal, språkförståelse och läsförmåga (Wass et al., in press). I en svensk studie framkom att AM predicerade lexikal och grammatisk utveckling hos barn med CI bättre än de kända bakgrundsvariablerna (Willstedt-Svensson, Löfquist, Almqvist & Sahlén, 2004). Den tid ett barn lever med hörselnedsättning/dövhet innan implantation samt det speciella hörselintryck ett CI ger verkar leda till att barnen med CI inte enbart får en språkutveckling som är försenad utan även utvecklar tal- och språkförmågor på ett annorlunda sätt jämfört med normalhörande barn. Den atypiska tal och språkutvecklingen hos barn med CI påverkar med vilken hastighet tal kan mottagas, produceras och hur effektivt talsignalen kan lagras och bearbetas i AM (Burkholder & Pisoni, 2003). Grundläggande begränsningar i informationsbearbetning kan påverka ett barns möjlighet till fullgod språkförståelse samt förmåga att känna igen och lära sig nya ord (Pisoni & Cleary, 2003). Olika studier uppvisar varierande resultat beträffande kapaciteten i specifika AMkomponenter hos barn med CI. Forskning har visat att barn med CI generellt presterar lägre på AM-test jämfört med normalhörande barn (Burkholder & Pisoni, 2003, 2004; Cleary, Pisoni & Geers, 200; Fagan, Pisoni, Horn & Dillon, 2007; Geers, 2003; Willstedt-Svensson et al., 2004). Annan forskning visar att barn med CI, jämfört med normalhörande barn, har lägre AM-kapacitet beträffande verbal information (Andersson & Thuresson Muhrman, 2007; Cleary et al., 200; Pisoni & Cleary, 2003), sämre prestation på komplexa AM-test (Andersson & Thuresson Muhrman, 2007; Pisoni & Cleary, 2003; Wass et al., in press) och sämre prestation på visuospatiala AM-test (Burkholder & Pisoni, 2006; Cleary et al., 200). I en svensk studie fann man däremot att barn med CI presterade likställt med jämnåriga normalhörande barn beträffande visuospatiala AM (Wass et al., in press). I föreliggande studie kommer de tre komponenterna; den centrala exekutiven, fonologiska loopen och det visuospatiala skissblocket i AM att undersökas. 5

Lexikal utveckling I långtidsminnet, finns fonologiska, semantiska och ortografiska representationer av orden lagrade och de olika representationerna står i förbindelse med varandra (Hulme, Roodenrys, Brown & Mercer, 995). De fonologiska och lexikala representationerna aktiveras vid igenkänning av ord (Luce & Pisoni, 998). AM och långtidsminnet samverkar vid inlärning av nya ord (Gathercole, Service, Hitch, Adams & Martin, 999). Vid inlärning av nya ord skapas alltså en varaktig representation i långtidsminnet som kopplar ihop ett ljudmönster (en fonologisk representation) med en betydelse (semantisk representation) i det mentala lexikonet (Bishop, 997). En möjlig orsak till svagt ordförråd kan vara svårigheter att etablera permanenta fonologiska representationer i långtidsminnet (Bishop, 997). Framgångsrikt tillägnande av vokabulär har sagts vara den mest avgörande faktorn i ett barns intellektuella och utbildningsmässiga färdigheter (Gathercole et al., 999). En ordförrådsexplosion som inträffar vid cirka 8 månaders ålder, sker i samband med att barnet utvecklas fonologiskt och börjar analysera delar av orden istället för att organisera fonologin efter ordet som minsta enhet. Det som är avgörande för att ordförrådsexplosionen ska inträffa är det antal ord som barnet har i sitt produktiva ordförråd (Nettelbladt, 2007a). En dramatisk ökning av ordförrådet sker även då barnet börjar delta i en mer formell undervisning i förskolan. Det sker även en viktig omorganisation av barns ordförråd i 7-8 års ålder och i början av puberteten (Lund & Duchan, 988). Framförallt läsning påverkar ordförrådets tillväxthastighet i mitten av barndomen och i sena barndomen (Gathercole et al., 999). Flera studier har påvisat ett samband mellan skillnader i AM-kapacitet och förmågan att lära sig känna igen och förstå nya ord (Gathercole, Hitch, Service & Martin, 997; Gathercole & Baddeley, 990). Vid inlärning av nya ord krävs att fonologisk information kan lagras tillfälligt i fonologiska loopen. Nedsatt fonologisk lagringskapacitet leder till svårigheter att lära in de fonologiska formerna i nya ord. Det fonologiska korttidsminnets betydelse för tillägnandet av ordförråd har kunnat påvisas både i den tidiga och sena barndomen (Gathercole et al., 999). Lexikal utveckling hos barn med CI Den fonologiska komponenten i AM hos barn med CI skiljer sig från normalhörande barns och korrelerar med bland annat ordförståelse hos barn med CI (Spencer & Tomblin, in press). 6

Barn som har haft svårigheter att bearbeta auditiv information kan få svårare att bygga upp ett ordförråd (Nettelbladt et al., 2008). Det har visat sig att barn med CI har sämre förmågor än åldersmatchade normalhörande barn beträffande fast mapping, som relaterar till de mentala processer där ett barn lär sig ett nytt ord för ett nytt objekt efter en begränsad exponering av det nya objektet (Tomblin, Barker & Hubbs,. I studier där receptivt lexikon hos barn med CI har undersökts med Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT-III) framkom att barnen med CI presterade generellt lägre än normalhörande barn (Andersson & Thuresson Muhrman, 2007; Fagan et al.,. I en annan studie i vilken barn med CI testades med PPVT-III tre år i följd fann man att utvecklingen skedde i 60% takt jämfört med normalhörande barns utvecklingstakt under samma tidsperiod (Blamey et al., 200). Forskning tyder på att det är en avsevärd fördel för resultatet av både tal och ordförråd att barnet får sitt implantat före 2;6 års ålder (Tomblin, Barker, Spencer, Zhang & Gantz, 2005). Denna fördel kan bero på en utvecklingsspurt som ofta inträffar efter insättning av implantat i kombination med att barnet då hunnit använda sitt implantat en längre period. Sannolikheten för utvecklingsspurten minskar systematiskt med ökad ålder vid insättning av implantat (Tomblin et al., 2005). Det framkom i en studie att barn som fått CI tidigt (2-3;6 år) presterade bättre än barn som fått CI sent (5 7 år) på test av receptivt ordförråd vid båda tillfällena de testades, men barnen som fått sitt CI sent gjorde större framsteg under året än den tidiga gruppen (James, Rajput, Brinton & Goswami, 2008). I föreliggande studie kommer receptivt lexikon hos barn med CI att undersökas med PPVT- III. Fonologisk utveckling I början av sin språkutveckling organiserar barnet fonologin efter orden som minsta enhet. Mellan ;6 och 4 års ålder sker en avgörande utveckling av barnets fonologi. Detta sammanfaller med ordförrådsexplosionen. För att ordförrådsexplosionen ska kunna äga rum krävs att barnet utvecklas fonologiskt och börjar analysera delar av orden. Barnets fonemförråd färdigställs mellan 4 och 7 års ålder och den fonologiska utvecklingen hos barn med typisk språkutveckling anses i stort sett vara klar vid 6 och 7 års ålder (Nettelbladt, 2007b). Fonologisk bearbetning är en term som innefattar aktivitet knuten till både fonologisk medvetenhet och den fonologiska delen i AM (Spencer & Tomblin, 2008). Det är generellt vedertaget att ett barns förmåga att klara uppgifter som testar fonologisk medvetenhet 7

reflekterar underliggande kvaliteter i de fonologiska representationerna i lexikon (Swan & Goswami, 997). Forskning tyder på att det framförallt är fonologisk medvetenhet som är relaterad till läs- och skrivfärdighet (Arnqvist, 993). Barnets prestationer i test av fonologisk medvetenhet är en av de starkaste prediktorerna för huruvida barnets läsinlärning kommer lyckas eller inte (Menn & Stoel-Gammon, 995). Fonologisk medvetenhet utvecklas från större till mindre enheter under barndomen, vilket innebär att medvetenhet om stavelser och rim utvecklas före medvetenhet om fonem (Ziegler & Goswami, 2005). Hörande barn visar medvetenhet om stavelser och rim före läsförmågan men full fonologisk medvetenhet utvecklas därefter i växelverkan med läs och skrivinlärning (Johnston, Anderson, & Holligan, 996; Kirtley, Bryant, MacLean & Bradley, 989). Fonologisk utveckling hos barn med CI En av de viktigaste faktorerna som bidrar till framgång med CI är utvecklingen och effektiviteten i snabb automatiserad fonologisk bearbetning (Pisoni et al., in press). Barn med hörselnedsättning utan CI har visat sig ha svårigheter med fonologisk medvetenhet (Cambell & Wright, 998; Harris & Beech, 998). Brister i fonologisk medvetenhet kan vara en bidragande orsak till de låga färdigheterna i läsning hos barn som är döva (Traxler, 2000). Svenska studier där bland annat fonologisk bearbetningsförmåga hos barn med CI undersökts tyder på att fonologisk bearbetning är ett område där många presterar lägre än normalhörande (Asker-Árnason et al., in press; Wass et al., in press). I en studie där fonologiska representationer, orddiskrimination och nonordsdiskrimination testades hos 9 barn med CI, hamnade endast -20% av barnen inom en standardavvikelse från normalhörande barns medelvärde. Testresultaten berodde i stor utsträckning på den grad av fonologisk bearbetningsförmåga som krävdes för respektive test. I de test där kravet på den fonologiska bearbetningsförmågan var hög presterade barnen med CI generellt lägre (Wass et al., in press). Enligt Locke (997) måste barnet ha uppnått en kritisk massa i utvecklingen av vokabulär för att kunna börja analysera delar av orden i stället för att lagra orden som minsta fonologiska enhet. Om en tillräcklig tillväxt i lexikal utveckling inte äger rum vid cirka 24 månaders ålder 8

skulle detta enligt denna teori leda till svårigheter i fonologisk bearbetning (Locke, 997). Författarna till en studie i vilken fonologin hos barn med CI undersökts stödjer denna teori och menar att en försenad exponering för talat språk kan begränsa medvetenheten om den segmentella strukturen i talat språk (James et al., 2008). Det finns forskning som visar att fonologisk medvetenhet ändå utvecklas över tid hos barn med CI (James, Rajput, Brown, Sirimanna, Brinton & Goswami, 2005; James et al., 2008; Spencer & Tomblin, 2008). Prestationerna karakteriseras dock av en längre och mer utdragen inlärningsfas (Spencer & Tomblin, 2008). Forskning har visat att prestationer på test som mäter fonologi är åldersadekvata oftare för de barn med medfödd dövhet som fått CI i åldern 2-3;6 år än för de barn som fått CI mellan 5 och 7 års ålder (James et al., 2008). Skillnader i utveckling av fonologisk medvetenhet som är relaterad till ålder vid implantation har visat sig vara signifikanta (James et al., 2008). I föreliggande studie kommer fonologiska förmågor hos barn med CI undersökas med deltesten nonordsdiskrimination, fonologiska representationer och orddiskrimination. Läsutveckling Det finns två komponenter i läsning; avkodning och förståelse. Avkodningen är läsningens tekniska sida och omfattar både fonologisk och ortografisk avkodning (Høien & Lundberg, 999). Fonologisk avkodning innebär att läsaren måste översätta de grafiska tecknen till fonem innan de sätts samman till ord som läsaren förstår. Denna strategi används vid läsning av nonsensord. Ortografisk avkodning innebär att läsaren direkt hittar den inre bilden av ordet som finns lagrat i långtidsminnet. Denna strategi används vid läsning av kända och vanligt förekommande ord (Arnqvist, 993). Brister i fonologisk medvetenhet har visat sig påverka både avkodning och förståelse negativt. Fonologisk medvetenhet har dock en större betydelse vid den mekaniska avkodningen av ord än vid läsförståelseuppgifter (Gray & McCutchen, 2006). Läsförståelse kräver fler kognitiva processer än avkodning, då läsaren måste kunna knyta innehållet i texten till egna erfarenheter, dra slutsatser och göra tolkningar (Høien & Lundberg, 999). Den kognitiva förmågan som framförallt visat sig vara viktig för framgångsrik läsning är den metakognitiva förmågan eller förmågan att reflektera över den egna kunskapen (Arnqvist, 993). Begränsat ordförråd inverkar också på läsförståelsen då 9

förutsättningen för att förstå en text är att läsaren förstår betydelsen av de flesta orden i texten. Läsning av komplexa meningar ställer även stora krav på AM (Høien & Lundberg, 999). Läsutveckling hos barn med CI Resultat från studier av läsförmågan hos barn som har fått sitt CI tidigt, indikerar att de ofta presterar högre än döva barn utan CI (Dillon & Pisoni, 2004; Geers, 2003), och likställt med normalhörande barn (Dillon & Pisoni, 2004; Fagan et al., 2007; Geers, 2003; James et al., 2008). Språkutveckling till följd av CI borde även innebära utveckling inom läs- och skrivkunnighet för CI-användare (Connor & Zwolan, 2004; Spencer, Barker & Tomblin, 2003). I en stor studie kunde signifikanta fördelar av CI påvisas, speciellt för barnen som fått CI före 5 års ålder och använt CI mer än 4 år. Fördelarna visade sig bland annat i utvecklingen av akademiska förmågor såsom läs- och skrivförmåga (Stacey, Fortnum, Barton, & Summerfield, 2006). Forskning har kunnat påvisa ett samband mellan ordförråd och prestationen på lästest (Asker- Árnason et al., in press; Fagan et al.,. I en svensk studie i vilken 6 barn deltog presterade 60 % av barnen med CI i nivå med normalhörande barn på läsförståelsetest och författarna fann ett nära samband mellan läsförståelse och komplext AM (Asker-Árnason et al., in press). Det samband som kan ses mellan fonologisk bearbetningsförmåga och läsning hos barn med CI kan bero på att barnen använder sig av fonologiska avkodningsförmågor vid läsning (Geers, 2004). I en svensk studie upptäckte författarna däremot att barn med relativt dåliga fonologiska färdigheter ändå hade god läsförståelse och pekade på möjligheten att barn med CI kan tänkas använda sig av andra avkodningsstrategier än hörande barn, till exempel strategier som är mer baserade på ortografisk än fonologisk avkodning (Wass et al., in press). Det är möjligt att fonologisk medvetenhet krävs för att kunna lära sig läsa men det skulle även kunna vara en effekt av läsinlärningen (Söderbergh, 979). Om fonologisk medvetenhet förbättras efter träning i läsförmåga skulle det kunna innebära att förmågan att reflektera över talade ord utvecklas efter att man lärt sig läsa. Detta skulle kunna vara mer tydligt då det gäller barn med CI än med barn som är hörande eftersom ett barn som inte hör alla ljud i orden skulle kunna inse att det finns vissa ljud som är inkluderade i orden efter att det sett ordet i skrift (Spencer & Tomblin, 2008). 0

I föreliggande studie kommer läsförståelse undersökas med deltestet woodcock och avkodningsstrategi samt avkodningshastighet kommer undersökas med testet Test Of Word Reading Efficiency (TOWRE). Sammanfattningsvis kommer utvecklingen av de olika komponenterna i AM, fonologisk förmåga, receptivt lexikon samt läsförmåga under loppet av ett år att undersökas. Syfte Syftet med föreliggande studie är att studera utvecklingen av kognitiva och språkliga förmågor under ett års tid hos barn med CI. De förmågor som undersökningen fokuserar på är fonologiska färdigheter, de tre komponenterna i arbetsminnet, den mekaniska delen av läsning, läsförståelse samt receptivt lexikon. Frågeställningar: Hur ser utvecklingen av fonologiska färdigheter, arbetsminne, läsning och receptivt lexikon ut under ett års tid hos gruppen barn med CI och finns det någon skillnad i utvecklingen inom de fyra olika aspekterna? Finns det något samband mellan de olika aspekterna av fonologiska färdigheter, arbetsminne, läsning och receptivt lexikon hos de barn som presterar högst på flest deltest och som har tydligast utveckling på flest deltest? Finns det något samband mellan bakgrundsvariabler och testresultat hos barnen som presterar högst på flest deltest samt hos barnen som har tydligast utveckling på flest deltest? Metod Försökspersoner Totalt 8 barn, varav 4 flickor och 4 pojkar, med ett eller två CI deltog i föreliggande studie. Barnen var mellan 7;8 3;4 år gamla och boende i Sverige. Då detta var en longitudinell studie bestod urvalet av de nio barn som testades för ett år sedan. Vårterminen 2007, marsmaj, testades 9 barn med CI i två parallella studier av Andersson och Thuresson Muhrman,

samt doktorand Malin Wass, Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande. Urvalet 2007 genomfördes av ansvarig logoped utifrån följande givna kriterier: exkludering av barn som logopeden bedömde ha hereditet för språkstörning, allmänt försenad utveckling och tvåspråkig bakgrund. Användning av teckenspråk eller tecken till tal i kombination med talad svenska och/eller inneröremissbildningar var inget hinder för deltagande. För utförligare information se Andersson och Thuresson Muhrman (. Ansvarig logoped på talvården kontaktade föräldrarna till de nio barnen som deltog för ett år sedan och fick ett muntligt godkännande till att ett informationsbrev (se bilaga ) kunde skickas ut. Därefter kontaktades föräldrarna per telefon med frågan om de och deras barn var intresserade av att delta i studien. Om deltagandet accepterades inhämtades även ett skriftligt medgivande (se bilaga 2). Föräldrarna ombads meddela ansvarig lärare på barnets skola. När föräldrarna hade godkänt barnets deltagande kontaktades respektive barns lärare via telefon för information och överenskommelse om tider för att komma och testa barnen. Föräldrarna till ett barn avböjde deltagande på barnets egen begäran. En mindre gåva gavs till varje barn som tack för medverkan i studien. I tabell beskrivs barnen utifrån ett antal bakgrundsfaktorer. För att inte röja barnens identitet utelämnas deras exakta ålder och kön. Informationen inhämtades från patientjournaler efter godkännande från föräldrar (Andersson & Thuresson Muhrman,. Notera att den ordning som barnen redovisas i tabell inte överensstämmer med den ordning barnens testresultat redovisas i tabell 5 (se bilaga 3). 2

Tabell Deskriptiva data över barnen med CI Skolklass År Ålder vid diagnos (mån) Antal CI Ålder vid inkoppling av CI (år;mån) Ålder vid inkoppling av CI 2 (år;mån) Pre- /postlingual dövhet* Kommunikation Nyfödd 2 2;0 6;3 Prelingualt Tecken + tal 2 2;5 4;9 Prelingualt Tecken + tal 32 2 3;8 5;3 Postlingualt Tecken + tal 2 3;9 -- Prelingualt Tecken + tal 3 30 2 3;6 6;7 Prelingulat Tecken + tal 3 24 2 2;4 7;9 Prelingualt Tecken + tal 5-6 Nyfödd 3;9 -- Prelingualt Tecken + tal 5-6 24 4;7 -- Prelingualt Tecken + tal * Enligt uppskattning av logoped För att utesluta allmän utvecklingsförsening hos deltagarna användes testresultat från testet WISC-III, blockmönster. Dessa data inhämtades i samband med en studie av doktorand Malin Wass, Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande. De barn som testats befann sig alla inom medelvärden beträffande IK-poäng (Andersson & Thuresson Muhrman,. Pilottest För att öva testningsförfarandet och få en ungefärlig uppfattning om tidsåtgången för de test som skulle ingå i denna studie utförde författarna till föreliggande studie förtestning på totalt fem normalhörande barn i åldrarna 9-4 år. Etisk bedömning Denna studie är en del i ett större projekt som bedrivs vid Institutionen för beteendevetenskap och lärande (IBL) vid universitetet i Linköping i samarbete med universiteten i Lund, Göteborg och KTH i Stockholm. Godkännande fanns sedan tidigare från de lokala forskningsetiska kommittéerna i Linköping och Lund. Föräldrarna till de barn som deltog i föreliggande studie informerades om studiens bakgrund och syfte. Ett skriftligt medgivande inhämtades från de föräldrar som godkände sitt barns medverkan. Vårdnadshavarna informerades även om att de när som helst under studiens gång kunde välja att avbryta 3

deltagandet. Då deltagarna i föreliggande studie är få till antalet samt är en mycket heterogen grupp beträffande bakgrundsvariabler, exkluderades barnens kön och exakta ålder för att minska risken att enskilda barn kan identifieras. Författarna valde även att inte redovisa barnen med CI i samma ordningsföljd i tabell (deskriptiva data) och tabell 5 (testresultat), för att minska risken att specifika testresultat ska kunna kopplas till en specifik individ. Författarna har reflekterat över möjligheten att personer i barnens närmaste omgivning kan reagera över att enskilda individers resultat redovisas i föreliggande studie. Alla barn med CI tilldelades en kod, som alla testresultat och inspelningar sparades under, för att säkra barnens anonymitet. Undersökningsmaterial Testning genomfördes med totalt nio test. Fyra test valdes ut från det datoriserade testbatteriet Sound Information Processing System (SIPS). Dessa test var: matrismönster, satsifyllnad och återgivning, nonordsrepetition och nonordsdiskrimination. Övriga test som användes var: fonologiska representationer, orddiskrimination, TOWRE, woodcock samt Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT-III). SIPS utfördes med en bärbar dator av märket HP Compaq 670b. Till datorn kopplades en mus och externa högtalare av märket Logitech, 230 V, 50 Hz. Ljudnivån anpassades för varje barns bekvämlighet. Till tre test (nonordsrepetition, satsifyllnad och återgivning, TOWRE) användes en diktafon av märket Olympus DS-2300 Digital voice recorder, för inspelning av barnens svar. Sound Information Processing System SIPS (Wass, Ibertsson, Sahlén, Lyxell, Hällgren & Larsby, 2005) är ett svenskt datorbaserat testbatteri, utformat för att kunna mäta olika delaspekter av de kognitiva förmågorna arbetsminne, fonologisk förmåga och lexikala färdigheter hos barn i åldrarna 6-2 år. Testbatteriet har tidigare testats på 60 normalhörande barn i Östergötland och kontrollgrupper med totalt 20 barn från förskoleklass till åk 6 finns. I föreliggande studie görs en jämförelse med dessa kontrollgrupper. Kontrollgrupperna i de olika årskurserna (åk) ger medelvärden över tid som kan jämföras med de individuella prestationerna och utvecklingen hos barnen med CI. På gruppnivå (se tabell 2) åldersmatchades kontrollgrupperna till gruppen barn med CI för respektive år. SIPS är utformat för hörselskadade barn men kan även användas på andra grupper av barn, till exempel vid olika typer av språkstörning och vid ADHD. 4

De fyra utvalda deltesten ur SIPS: Matrismönster (designad efter Della Sala, Gray, Baddeley, Allamano & Wilson, 999). Testar: Visuospatialt arbetsminne. Tillvägagångssätt: Barnet får se ett grått rutsystem (5*5 rutor). En ruta blir svart en kort stund, alla rutor blir gråa igen och då ska barnet klicka på den ruta som var svart. Svårighetsgraden ökar från en till åtta svarta rutor, med tre uppgifter på varje nivå. Testet avbryts när barnet gör fel på 2/3 uppgifter, två nivåer i rad. Barnets svar sparas i datorn under kodnamn. Poängberäkning: Barnets poäng blir den högsta nivån där barnet klarar 2/3 uppgifter. Normativ data: Förskoleklass (n=0), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 (n=) och åk 6 (n=2). Satsifyllnad och återgivning: svensk översättning av sentence completion and recall (fritt efter Towse, Hitch & Hutton, 998). Testar: Komplext arbetsminne, det vill säga förmågan att samtidigt lagra och bearbeta information. Tillvägagångssätt: Barnet får höra meningspar som en kvinnlig röst i datorn läser, där sista ordet i andra meningen. Uppgiften för barnet blir att fylla i det ord som muntligt, memorera de ifyllda orden i varje uppgift och sedan återge dem. Testet består av 6 uppgifter där antalet meningspar är 2, 3 eller 4 stycken. Betänketiden mellan varje meningspar i en uppgift är begränsad. Om barnet inte kommer ihåg ett ord får testledaren ge en fonologisk prompt, vilket noteras. Testningen spelas in för att kunna analyseras i efterhand. Poängberäkning: Poäng gavs för varje korrekt återgivet ord. Ord återgivet med prompt ger 0.5 p. Normativ data: Förskoleklass (n=0), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 (n=) och åk 6 (n=2). Nonordsrepetition (Designad efter Reuterskiöld-Wagner, Sahlén & Nyman, 2005). Testar: Tillfällig fonologisk lagring Tillvägagångssätt: En kvinnlig röst i datorn säger ett nonord i taget med ökande svårighetsgrad. Barnet ska repetera nonordet direkt. Testningen spelas in för att i efterhand transkribera barnens nonordsproduktion. Poängberäkning: Andel korrekt återgivna nonord (%) och andel korrekt återgivna konsonanter (%). 5

Normativ data: Förskoleklass (n=0), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 (n=) och åk 6 (n=0). Nonordsdiskrimination (Reuterskiöld-Wagner et al., 2005). Testar: Sensorisk-perceptuell förmåga samt tillfällig fonologisk lagring. Uppgiften har tyngdpunkten på perceptuell förmåga. Tillvägagångssätt: En kvinnlig röst i datorn läser två nonord i följd och det gäller för barnet att trycka på en knapp så snabbt som möjligt om de två nonorden är identiska. Varje nonord presenteras vid två tillfällen, ena gången med ett identiskt ord och andra gången med ett annat ord där ett fonem har bytts ut (ex. sallotan/sallovan). Barnets svar och reaktionstid sparas i datorn under kodnamn. Poängberäkning: Poäng gavs då barnet gav korrekt svar vid båda tillfällena då ett nonordspar presenterades. Svarstid mättes. Normativ data: Förskoleklass (n=0), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 (n=) och åk 6 (n=2). Övriga deltest: Kontrolldata till TOWRE och woodcock för åk, åk 2 och åk 3 samt kontrolldata till testet fonologiska representationer inhämtades från doktorand Malin Wass. Normativ data till deltestet TOWRE för åk 5 inhämtades från professor Stefan Samuelsson. Den svenska översättningen och normeringen av TOWRE var vid tidpunkten för utförandet av föreliggande studie under utveckling. TOWRE: svensk översättning av Test of Word Reading Efficiency (Torgeson, Wagner & Rashotte, 999). Testar: Avkodninghastighet och lässtrategi (fonologisk vs ortografisk) Tillvägagångssätt: Barnet högläser ord- och nonordslistor (totalt 4 st) så fort och korrekt som möjligt. Barnet har 45 sekunder på sig per lista. Testningen spelas in. Poängberäkning: Poäng för korrekt lästa ord och poäng om nonorden uttalas enligt svenskans uttalsregler. Normativ data: Förskoleklass (), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 (n=05) och åk 6 (). 6

Woodcock: svensk översättning av Woodcock reading mastery test (Woodcock, 998). Testar: Läsförståelse på textnivå/meningsnivå Tillvägagångssätt: Barnet får en pärm med meningar som har ökande svårighetsgrad. Ett ord i varje mening och detta ska barnet fylla i muntligt. Meningarna läses högt av barnet. Poängberäkning: Poäng ges för korrekt svar. Testet avbryts när barnet har svarat fel sex uppgifter i rad. Testet rättas på två sätt: enligt facit och om barnets svar är grammatiskt och semantiskt rätt. Normativ data: Förskoleklass (), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 () och åk 6 (). Fonologiska representationer (utformat utifrån Elbro, Borstrøm & Klint Petersen, 998). Testar: Fonologiska representationer. Tillvägagångssätt: (ges manuellt) Barnet får se en bild i taget av ett vardagligt föremål och benämna det. En kvinnlig röst i datorn säger ordet (som bilden föreställer) på fem olika sätt, en gång rätt och fyra gånger fel (ett fonem är utbytt). Barnets uppgift är att identifiera rätta och felaktiga uttal av svenska ord. Bilderna föreställer totalt nio föremål. Poängberäkning: Resultat redovisas i antal korrekta identifikationer av rätta och felaktiga uttal. Normativ data: Förskoleklass (), åk (n=5), åk 2 (n=5), åk 3 (n=5), åk 5 () och åk 6 (). Orddiskrimination utgör en kompletteringsuppgift till Fonologiska representationer. Testar: Barnet skall bedöma likheten i upplästa ordpar där 50% av ordparen är feluttalade. Tillvägagångssätt: Görs efter Fonologiska representationer. Testledaren läser ordparen. Efter varje par får barnet säga om de var lika eller olika. Läppavläsning är inte tillåtet. Totalt nio uppgifter med två ordpar per uppgift. Samma ord som i fonologiska representationer. Poängberäkning: Poäng gavs om barnet identifierade de två ordparen i en uppgift korrekt. Normativ data: Saknas för alla åldersgrupper. Peabody Picture Vocabulary Test PPVT (Dunn & Dunn, 997) är ett amerikanskt test som är utarbetat för att användas från 2½ års ålder och uppåt. Den nuvarande versionen, PPVT-III gavs ut 997. I denna studie används svensk översättning av Gustavsson, Fyrberg och Lundälv (2002). Det heltäckande svensk normering men vissa jämförande siffror finns för denna version för barn i förskola och 7

klass 4 (Hedberg & Nilsson, 2003), klass 6 och 9 (Norberg & Salomonsson, 2002), och enoch tvåspråkiga barn i klass 9 (Eriksson & Siverbo, 2002). Testet innehåller 204 bilder indelade i 7 set, à 2 testord med ökande svårighetsgrad. För varje testord finns 4 bildalternativ, en korrekt och tre semantiska distraktorer. Testar: Receptivt ordförråd (substantiv, adjektiv och verb). Tillvägagångssätt: Testledaren säger ett ord och barnet får peka på den bild som bäst passar det sagda ordet. Ordet upprepas om barnet ber om det. Individens råpoäng beräknas med hjälp av tak- och golvprestationen som hittas under testningens gång. Poängberäkning: Poäng ges för korrekt pekning. Råpoängen kan sedan omvandlas till stanine som är en standardskala mellan -9 (4-6 genomsnittet). Undersökningsprocedur Alla barnen testades enskilt med båda författarna närvarande. Testningen genomfördes i möjligaste mån i tysta och avskilda rum på barnens respektive skola. Testningen delades upp på två tillfällen, där varje tillfälle tog mellan 20 och 45 minuter. Kortare paus togs efter ungefär halva tiden vid varje tillfälle. Varje deltest inleddes med muntliga instruktioner och övningsuppgifter för att försäkra sig om att barnet förstått testupplägget. Teckentolk användes när instruktionerna gavs till två av barnen. Teckentolk användes dock inte under själva testningen. Den inbördes ordningen på testen lottades för varje barn. Fem test krävde verbal respons och resterande var icke-verbala, där barnen svarade genom att trycka på mellanslagstangenten, peka eller klicka med musen. Det första testet var alltid ett som inte krävde verbal respons av barnet. En av författarna genomförde alltid PPVT-III, fonologiska representationer och orddiskrimination och den andra utförde alltid övriga test. Den testledare som inte var aktiv vid testförfarandet tog stödanteckningar och skötte eventuell inspelning. Analysmetod Statistiska beräkningar genomfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences ). För att undersöka huruvida skillnaden i testresultat mellan år 2007 och år 2008, hos barnen med CI, var statistiskt signifikant utfördes beroende t-test. Signifikansnivåer (p<.05) anges i tabell 2 och tabell 3. 8

Reliabilitetsmätning Vid deltestet nonordsrepetition transkriberade de två testledarna först alla nonord var för sig. Bådas transkriptioner jämfördes vad gällde andel överensstämmande konsonanter per ord och andel ord med helt lika konsonanter. För andelen överensstämmande konsonanter per ord beräknades reliabiliteten till 82,9 % och för andel ord med helt lika konsonanter beräknades reliabiliteten till 4, %. För att uppnå konsensus genomfördes en gemensam beräkning och analys av andel korrekt återgivna ord och andel korrekt återgivna konsonanter. För ord som var svårbedömda tillfrågades Lena Asker-Árnason, legitimerad logoped och sakkunnig. Vid rättning av övriga deltest rådde konsensus mellan författarna. Resultat Resultatredovisningen inleds med deskriptiva data på hur gruppen barn med CI presterar på fonologi- och AM-testen år 2007 och år 2008 i jämförelse med åldersmatchade normalhörande barn (tabell 2). Beträffande lästesten samt testet som mäter receptivt lexikon (PPVT-III) redovisas resultaten för barn med CI på gruppnivå år 2007 och år 2008 (tabell 3). Därefter görs en jämförelse av bakgrundsvariablerna hos de tre barn med CI som presterar högst på flest deltest samt de tre barn med CI som har tydligast utveckling på flest deltest under ett års tid (tabell 4). Testresultat för varje enskilt barn med CI samt jämförelse med utvecklingen för åldersmatchad kontrollgrupp redovisas i tabell 5, var test för sig (se bilaga 3). För att beskriva hur gruppen barn med CI (CI) har utvecklats under ett års tid i jämförelse med de normalhörande barnen i kontrollgruppen (NH) redovisas medelvärde, standardavvikelse och differensen efter ett år på respektive deltest, för både barnen med CI och kontrollgruppen (tabell 2). I tabell 2 och tabell 3 redovisas hur många barn med CI som har förbättrats under ett års tid och antal barn med CI som har testresultat inom en standardavvikelse ( SD) från åldersmatchad kontrollgrupps medelvärde år 2007 och år 2008. Barn med CI som inte genomfört ett test båda åren ströks vid beräkning av gruppmedelvärdet för det specifika testet samt i beräkning av hur många barn som hade förbättrats. Vid beräkning av huruvida barnen med CI presterade inom SD exkluderades de barn där normativ data för åldersmatchad kontrollgrupp saknades. Undantaget var barn 2, som på testet TOWRE inkluderades då resultatet var inom SD i jämförelse med en äldre kontrollgrupps medelvärde. 9