Mortalitet, behandling med sviktspecifika pacemakrar och dödsorsaker hos patienter vid sjukhusbaserad hjärtsviktsmottagning

Hjärtkliniken, Institutionen för medicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Maria Roskvist Läkarprogrammet KI Examensarbete 30 p Vårtermin 2012-13 Mortalitet, behandling med sviktspecifika pacemakrar och dödsorsaker hos patienter vid sjukhusbaserad hjärtsviktsmottagning En deskriptiv registerstudie Författare: Maria Roskvist Handledare: Michael Melin Bihandledare: Inger Hagerman, Ewa Hägglund

Mortalitet, behandling med sviktspecifika pacemakrar och dödsorsaker hos patienter vid sjukhusbaserad hjärtsviktsmottagning - En deskriptiv registerstudie Bakgrund: Vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (KS Huddinge) eftersträvas följsamhet till behandlingsrekommendationer. Hur hög mortalitet patienterna har är oklart. Forskning kring Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) och Cardiac Resynchronization Therapy - Pacemaker/ - Defibrillator (CRT-P/-D) tyder på underbehandling, särskilt hos kvinnor. Ökad kunskap om dödsorsaker hos hjärtsviktspatienter kan ge helhetsperspektiv på vården och möjliggöra revidering av behandlingsrekommendationer. Syfte: I kvalitetssäkrande syfte kartlades mortalitet, förekomst av ICD och CRT-P/-D samt dödsorsaker hos patienter som följts vid hjärtsviktsmottagningen KS Huddinge. Material och Metoder Patienter vid hjärtsviktsmottagningen KS Huddinge 2008-2011 (n=1560) inkluderades. Mortaliteten jämfördes med siffror från Sveriges nationella hjärtsviktsregister (RiksSvikt). Dödsorsaker inhämtades från dödsorsaksregistret (n=256). Uppgifter avseende förekomst av ICD, CRT-P/-D och ejektionsfraktion inhämtades från sjukhusets journalsystem. Resultat: Ett-årsmortaliteten för patienter i studien var drygt 4 %, jämfört med 19 % i RiksSvikt. Män behandlades med ICD/CRT-P/-D i högre utsträckning än kvinnor (p=0,042) och kvinnor behandlades i lägre utsträckning än män med CRT (p=0,056). Kardiovaskulär sjukdom var den vanligaste dödsorsaken. Oddskvoten för patienter med hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF) jämfört med de med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFPEF) att drabbas av kardiovaskulär död som direkt dödsorsak var 2.65 med 95 % CI (1.43 4.87), p=0,002. Slutsats: Trots studiens begränsningar antyder resultaten att patienter vid hjärtsviktsmottagningen KS Huddinge hade lägre mortalitet än genomsnittet och att behandlingsfrekvensen med ICD/CRT-P/-D var förhållandevis hög. Män fick mer ändamålsenlig implantatsbaserad terapi än kvinnor. HFREF innebar större risk än HFPEF för kardiovaskulär död. Mortality, device based therapy mode and cause of death in patients at a heart failure clinic - A descriptive register study Introduction: Mortality rates at Karolinska University hospital Huddinge (KS Huddinge) heart failure (HF) clinic are uncertain. Research on Implantable Cardioverter Defibrillator/Cardiac Resynchronization Therapy - Pacemaker/ - Defibrillator (ICD/CRT-P/-D) suggests substandard usage, especially in women. Increased knowledge on causes and modes of death (COD/MOD) can give perspectives on care of HF patients. Aims: This study aimed at determining mortality rates, ICD/CRT- P/-D usage, causes and modes of death as part of quality assurance at the HF clinic KS Huddinge. Material and Methods: The study included patients at the present clinic 2008-2011 (n=1560). Mortality rates were compared with the national HF registry. For all deceased (n=256), COD/MOD where obtained from the national registry. Information concerning ICD/CRT-P/-D frequency and ejection fraction was obtained from the local hospital registry. Results: One-year mortality rate was 4 %, compared to 19 % nationally. Treatment with ICD/CRT-P/-D was more frequent in men than women (p=0,056). Cardiovascular disease dominated COD/MOD, where the risk was significantly higher in heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) than in heart failure with preserver ejection fraction (HFPEF). Conclusions: One-year mortality at the clinic was lower than the national average. Men were more likely than women to receive ICD/CRT-P/-D, also with higher accuracy. HFREF entailed a greater risk for cardiovascular death than did HFPEF. Keywords: HF, Mortality, ICD, CRT, Cause of Death, Heart Failure Clinic

Innehåll Bakgrund... 1 Hjärtsvikt... 1 Definition av hjärtsvikt... 1 Subklassificering... 2 Diagnostik av HFPEF/HFREF... 2 Behandling med implantatsbaserad terapi... 3 Implantable cardioverter-defibrillator (ICD)... 3 Cardiac resynchronization therapy pacemaker och defibrillator (CRT-P och -D)... 3 Aspekter på mortalitet och morbiditet vid hjärtsvikt... 4 Prognos vid hjärtsvikt... 4 Comorbiditet vid hjärtsvikt... 5 Dödsorsaker vid hjärtsvikt... 5 Dödsorsaksregister och -attest... 5 Direkta dödsorsaker... 5 Bidragande dödsorsaker... 6 Uppföljning vid hjärtsviktsmottagning... 7 Möjliga vägar till förbättrad prognos vid hjärtsvikt... 7 Syfte... 7 Material och metoder... 8 Studiedesign och patienter... 8 Hjärtsviktsregistret RiksSvikt... 8 Genomförande... 9 Datainsamling... 9 Statistisk analys... 9 Forskningsetiska överväganden... 9 Databaser och sökstrategi... 10 Resultat... 11 Demografi inklusive fördelning enligt EF... 11 Skillnad i mortalitet jämfört med RiksSvikt... 12 Jämförelser av frekvens och typ av sviktspecifik pacemaker mellan könen... 13 Andel hjärtsvikt som dödsorsak samt övriga dödsorsaker... 15 Direkta dödsorsaker... 15 Bidragande dödsorsaker... 16 Direkta dödsorsaker hos patienter med HFREF respektive HFPEF... 17 Diskussion... 18 Sammanfattning av syfte och resultat... 18 Mortalitetssiffror vid jämförelse med RiksSvikt... 18 Aspekter på behandling med sviktspecifik pacemaker... 18 Hög frekvens av behandling med sviktspecifik pacemaker... 18 Genusperspektiv på typ av sviktspecifik pacemaker... 19 Dödsorsaker... 19 Frekvens av kardiovaskulära dödsorsaker ur olika aspekter... 20 Otillförlitliga siffror angående frekvens av plötslig död och arytmi... 20 Ovanligt stor andel cancer som dödsorsak... 20 Studiens styrkor... 21

Studiens begränsningar... 22 Framtida forskning... 23 Slutsatser... 23 Arbetsfördelning... 23 Tack... 23 Referenser... 24

Bakgrund Hjärtsvikt Hjärtsvikt är en av de vanligaste diagnoserna inom svensk sjukvård och kan ses som slutstadiet av all avancerad hjärtsjukdom (1, 2). Sjukdomen är ett progressivt syndrom kännetecknat av dålig prognos, nedsatt livskvalitet och bristande fysisk arbetsförmåga (1, 2). Många sjukdomstillstånd leder till hjärtsvikt: ischemisk hjärtsjukdom (exempelvis angina pectoris och hjärtinfarkt (3)) och hypertoni är de vanligaste underliggande orsakerna i västvärlden (4, 5), följt av klaffsjukdomar (6). I en mindre andel av fallen återfinns ingen etiologi (1). Prevalensen i Sverige och Europa uppskattas till 2-3 % och en uppskattningsvis lika stor andel har nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion utan symptom (1, 2). Den totala prevalensen ökar i takt med att befolkningen åldras och även med att behandlingsmetoderna för framför allt hjärtinfarkt blir allt bättre. Samtidigt bromsas denna utveckling av färre och lindrigare hjärtinfarkter, förbättrad behandling av hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom samt färre rökare i befolkningen (5). Medianåldern vid diagnos är 75 år (1) och prevalensen 10 % hos personer över 70 år (7). Tidigare har hävdats att fler män än kvinnor drabbas av hjärtsvikt. Idag är det klart att medan män ofta drabbas av ischemisk hjärtsjukdom och/eller hypertoni med hjärtsvikt som följd i lägre åldrar (under 70-75 års ålder), löper kvinnor lägre risk för detta under tiden de är fertila. Efter menopaus eskalerar dock incidensen, för att i slutändan ge ungefär samma prevalens av hjärtsvikt hos de båda könen (8, 9). Kostnaden för behandling av svenska hjärtsviktspatienter uppgår till 5-6,7 miljarder kronor årligen varav drygt hälften går till sjukhusvård (10). Denna utgift är påfrestande för samhällsekonomin (11) och skulle kunna minskas om vården i större utsträckning utfördes enligt gällande behandlingsrekommendationer (1, 12). Definition av hjärtsvikt Många försök till definition av hjärtsvikt har gjorts och den idag mest använda (13) återfinns i ESC:s (European Society of Cardiology) behandlingsrekommendationer; en abnormalitet i kardiell struktur eller funktion ledande till att hjärtat misslyckas med att leverera syre till

metaboliserande vävnad i tillräcklig hastighet för att tillgodose dess krav, trots normala fyllnadstryck (eller endast på bekostnad av ökade fyllnadstryck). I praktiken ses kronisk hjärtsvikt dock som ett kliniskt syndrom där specifika symptom som andfåddhet i vila och/eller arbete och trötthet samt typiska statusfynd, exempelvis ankelödem och objektivt verifierbara tecken till hjärtpåverkan ingår (12). Felaktigt ställd hjärtsviktsdiagnos är ett allvarligt och relativt vanligt kliniskt problem (11). Både under- och överdiagnosticering förekommer. Hjärtsvikt är svårdiagnosticerat eftersom symptomen är ospecifika och tecknen varierar med tid och behandlingsgrad. Hos äldre, kvinnor, överviktiga och patienter med lungsjukdom, alltså en majoritet av patienterna, är symptomen dessutom atypiska och svårtolkade (12, 8). Subklassificering Syndromet hjärtsvikt beskrivs med hjälp av subklassificering utifrån EF, funktionsbedömning enligt New York Heart Association (NYHA), mätning av vänster kammares volym och syreupptagningsförmåga vid arbetsprov. Dessa parametrar ger oberoende prognostisk information (1). Hjärtsvikt kan orsakas av både systolisk och diastolisk dysfunktion och oftast förekommer dessa tillstånd samtidigt (114). Vid nedsatt EF, som innebär systolisk dysfunktion, används begreppet heart failure with reduced EF (HFREF). Denna typ av hjärtsvikt utgör mer än hälften av hjärtsviktspopulationen och är huvudfokus för forskning och behandlingsrekommendationer (1, 12). Vid hjärtsvikt orsakad av övervägande diastolisk dysfunktion, det vill säga när återfyllnaden av vänster eller höger kammare är nedsatt, kan patienterna ha typiska symptom och kliniska tecken till hjärtsvikt trots att EF är normal (2). Detta tillstånd kallas heart failure with preserved EF (HFPEF). Etiologin bakom HFPEF är ofullständigt känd, men stark association finns med hypertoni, hög ålder, kvinnligt kön och förmaksflimmer (12, 14). Diagnostik av HFPEF/HFREF Enligt dagens behandlingsrekommendationer krävs en EKO-undersökning för att diagnosen hjärtsvikt ska kunna ställas (12). Detta är särskilt viktigt hos kvinnor eftersom den kliniska bilden ofta är vilseledande (9). Vid misstänkt HFREF fastställs EF via EKO. Det är då framför allt funktionen hos vänster kammare som bedöms. EF beräknas som slagvolymen dividerat med den slutdiastoliska volymen. Normalt är EF över 50 % och markerat nedsatt

under 30 %. HFREF definieras ofta i kliniska prövningar som hjärtsvikt med EF 35 %. Detta gör att patienter med EF 35-50 % hamnar i en gråzon mellan de två subtyperna. EF är ett mått som bör ställas i relation till sin kliniska kontext eftersom dess värde beror på vilken teknik som använts, analysmetod och operatör. Den ekokardiografiska bedömningen av diastolisk vänsterkammarfunktionen, inför eventuell HFPEF-diagnos, är mer komplicerad än beräkning av EF. I denna ingår utvärdering av förekomst av vänsterkammarhypertrofi, dilatation och volym av vänster förmak och en Dopplerundersökning där kvoten mellan tidig och sen ventrikulär fyllnadshastighet (E/A-kvoten) beräknas. Denna kvot korrelerar med vänster kammares fyllnadstryck och är nedsatt vid HFPEF (12). Behandling med implantatsbaserad terapi Behandlingen av hjärtsvikt består av läkemedel och icke-farmakologiska insatser samt implantatsbaserad terapi. Denna term syftar på pacemakrar av olika typ och kan delas upp i sviktspecifika (pacemakrar indicerade vid diagnosen hjärtsvikt) och övriga pacemakrar. Hos patienter med sviktspecifik pacemaker har en ungefärlig mortalitetsreduktion med 30 % uppnåtts (9), framförallt i form av reducerad risk för kardiovaskulära dödsfall (15). Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) Ett stort antal dödsfall hos hjärtsviktspatienter sker plötsligt och dessa kan ofta relateras till ventrikulära arytmier. Automatisk defibrillering vid hjärtstop genom ICD har därför en viktig plats i behandlingsarsenalen. Metoden leder till mortalitetsreduktion hos patienter som överlevt hjärtstopp eller drabbats av symptomgivande kammartakykardi oavsett EF. Detta förutsatt att patienten har mer än 1 års förväntad överlevnad. ICD sätts även in primärprofylaktiskt hos patienter med NYHA-klass II-III, EF < 35 % som har symptom trots minst 3 månaders optimal farmakologisk terapi och förväntad överlevnad mer än 1 år (1, 12). Upp till 54 % av patienter med hjärtsvikt uppskattas ha behov av behandling med ICD utgående från dessa kriterier, enligt en registerstudie av drygt 3500 patienter av Pedretti et al (16).

Cardiac resynchronization therapy pacemaker och defibrillator (CRT-P och -D) CRT-P innebär behandling med biventrikulär pacemaker som synkroniserar kamrarnas arbete. Vid CRT-D har funktionen hos ICD lagts till (defibrillering). Dessa pacemakertyper är av nytta för patienter med NYHA-klass II och uppåt. För patienter i NYHA klass II föreligger indikation för behandling med CRT om EF < 35 % och QRS-duration > 150 ms. Vid NYHA klass III är gränsen för EF samma som vid NYHA klass II, men QRS-durationen behöver endast vara > 120 ms. Dessa indikationer gäller för patienter med minst 1 års förväntad överlevnad. Ett stort antal patienter som inte uppfyller kriterierna har med stor sannolikhet också nytta av behandling med CRT, men tillräckliga vetenskapliga evidens saknas kring detta (12, 11). Indikationen för behandling med CRT har blivit snävare på senare år. Detta medför att vissa patienter idag har CRT utan klar indikation (4,8 % av RiksSvikts material). Svenska hjärtsviktspatienter är trots detta underbehandlade avseende CRT utifrån gällande behandlingsrekommendationer. (17, 12). Aspekter på mortalitet och morbiditet vid hjärtsvikt Prognos vid hjärtsvikt Behandlingsmöjligheterna för hjärtsviktspatienter har utvecklats och förbättrats markant de senaste 20 åren. På 1980-talet inleddes utvecklingen av den farmakologiska behandlingsarsenal som används idag och behandlingsrekommendationer från bland andra ESC och LMV utarbetades. Prognosen för hjärtsvikt har också förbättrats under denna tid (18, 19, 20). I många europeiska länder (Frankrike, Tyskland, Storbritannien, Grekland och Spanien) har mortaliteten sjunkit med i medeltal 40 %. I Sverige har inte samma uttalade sänkning ägt rum och huruvida prognosen förbättrats är osäkert eftersom studiernas antal är få och pekar i delvis olika riktning (21, 18, 18). En aktuell studie av Thorvaldsen et al (21) av drygt 20 000 hjärtsviktspatienter från RiksSvikts material har visat att mortaliteten för hjärtsvikt i Sverige varit i stort förändrad de senaste 10 åren. Detta till skillnad från mortaliteten för hjärtinfarkt, som sjunkit under samma tidsperiod. Förbättringar gällande behandlingsmöjlighet och tillgång på behandlingsrekommendationer har skett inom vården för båda dessa tillstånd (21). Schaufelberger et al (18) visade i en studie av 150 000 svenska hjärtsviktspatienter däremot att mortaliteten sjunkit med mellan 5 och 10 % per år under 1988 till 2000, särskilt bland yngre patienter. Enligt Laribi et al (19) har det åldersstandardiserade dödstalet legat relativt stabilt under de senaste 20 åren på < 25 per 100 000 invånare.

Även om prognosen vid hjärtsvikt generellt i världen förbättrats är mortaliteten fortfarande hög (19, 20). För hjärtsviktspatienter generellt är ettårsmortaliteten cirka 20 % och fyraårsmortaliteten 50 % (22). Patienter i NYHA-klass IV har en ettårsmortalitet på ca 50 % (23). Svår hjärtsvikt innebär därmed sämre prognos än de vanligaste cancerformerna, med undantag för lungcancer och ovarialcancer. I genomsnitt 9 år av livet per patient förloras på grund av hjärtsvikt, en siffra som är högre än för intestinal- prostata- och urinblåsecancer tillsammans (24, 15). Parametrarna som speglar prognos vid hjärtsvikt är många och i ständig förändring, vilket ger en fluktuerande prognos på individnivå. Patienter och läkare överskattar ofta prognosen vid hjärtsvikt och läkarens uppskattning skiljer sig ofta från vad patienten uppfattar. Patienter med lindriga symptom och därmed låg NYHA-klass löper stor risk att drabbas av plötslig hjärtdöd, vilket belyser skillnaden mellan symptombörda och prognos (2). Ändå är fastställandet av prognos av stor vikt, särskilt vid rådgivning kring behandling som innefattar interventioner som pacemaker eller kirurgi samt vid planering av terminal vård (12). Motstridiga data har rapporterats kring huruvida prognosen för patienter med HFPEF är bättre än för de med HFREF (25) men mycket talar för att prognosen för de två typerna är likartad (26, 27). Comorbiditet vid hjärtsvikt Infektion, respiratoriska sjukdomar och njursvikt är viktiga direkta och bidragande orsaker till dödsfall hos hjärtsviktspatienter (28, 29). Dessa och andra vanliga åldersrelaterade comorbiditeter (hypertension, kardiovaskulär sjukdom, anemi, diabetes, cancer, gikt, reumatoid artrit, fetma, depression och demens (20, 12)) är vanligare vid hjärtsvikt än hos exempelvis hjärtinfarktspatienter eftersom medelåldern för hjärtsviktsdiagnos är förhållandevis hög (28). Dessa samtida sjukdomar tenderar att bli underbehandlade vid en allvarlig kronisk sjukdom som hjärtsvikt vilket leder till sjukhusinläggningar som kunnat förhindras och sämre prognos (29, 30).

Dödsorsaker vid hjärtsvikt Dödsorsaksregister och -attest Sedan 1950talet registreras alla svenska dödsfall, givet att personen var folkbokförd i Sverige, i det nationella dödsorsaksregistret baserat på International Classification of Diseases (ICD)- koder enligt tionde revisionen. Detta används som underlag för den officiella dödsorsaksstatistiken, för forskning och för att beskriva befolkningens hälsa (31). Dödsorsaksattesten är ett formulär standardiserat internationellt enligt World Health Organisation (WHO) i vilket behandlande läkare nedtecknar direkta och bidragande dödsorsaker och detta förs sedan in i registret (19). Direkta dödsorsaker Kardiovaskulär sjukdom (ischemisk hjärtsjukdom och stroke) är den vanligaste direkta dödsorsaken hos hjärtsviktspatienter enligt de flesta studier (29, 30, 32). Rickenbacher et al (29) beräknade förekomsten av kardiovaskulär sjukdom som direkt dödsorsak till 77 %. Ickekardiovaskulära direkta dödsorsaker utgjorde enligt denna studie 18 % och 5 % var okända. Lee et al (28) rapporterade en förhållandevis liten andel kardiovaskulära dödsfall (46 %), varav progressiv hjärtsvikt (24 %) var vanligast följt av arytmi och plötslig hjärtdöd (15 % vardera). I denna studie var respiratorisk sjukdom (17 %) och andra systemiska infektioner (8 %) de vanligaste icke-kardiovaskulära direkta dödsorsakerna. Direkta dödsorsaker hos patienter med HFREF var främst kardiovaskulära (55 %) enligt Lee et al (28) varav en stor andel kunde härledas till progressiv hjärtsvikt, plötslig hjärtdöd eller arytmi. Zile et al (32) fann i en studie baserad på en klinisk prövning av patienter med HFPEF att de direkta dödsorsakerna främst var kardiovaskulära (60 %). De vanligaste kardiovaskulära direkta dödsorsakerna var i denna grupp plötslig död (26 %), progressiv hjärtsvikt (14 %), hjärtinfarkt (5 %) och stroke (9 %). Resterande dödsfall var i denna studie till 30 % ickekardiovaskulära och till 10 % okända. Ungefär samma siffror presenteras Rickenbacher et al (29) som konkluderade att icke-kardiovaskulär död var ungefär lika vanligt (56 %) som kardiovaskulär sådan. Detta förklarades med att patienter med HFREF dog av plötslig död till 25 % där motsvarande siffra för patienter med HFPEF var 7 %. Patienter med HFPEF dog enligt denna studie dubbelt så ofta (30 % respektive 15 %) av icke-kardiovaskulära orsaker som de med HFREF. Enligt Lee et al (28) var icke-kardiovaskulär sjukdom (pneumoni,

infektion, andra respiratoriska sjukdomar) den vanligaste direkta dödsorsaken hos patienter med HFPEF, men progressiv hjärtsvikt och arytmi var också viktiga direkta orsaker. Bidragande dödsorsaker Även bland bidragande dödsorsaker är kardiovaskulär sjukdom dominerande vid hjärtsvikt (28, 29, 30). Lee et al (28) fann i en samhällsbaserad kohortstudie att 62 % av de bidragande dödsorsakerna var kardiovaskulära hos den totala populationen med hjärtsvikt (HFREF 70 % och HFPEF 45 %). Av dessa var 25 % av dödsfallen till följd av kranskärlsjukdom och 16 % till följd av progressiv hjärtsvikt. De vanligaste underliggande icke-kardiovaskulära dödsorsakerna var respiratoriska sjukdomar (10 %) och cancer (9 %). Rickenbacher et al (29) rapporterade liknande siffror i en studie baserad på en randomiserad klinisk prövning; de bidragande dödsorsakerna var oftast kardiovaskulära (51 %). De icke-kardiovaskulära underliggande dödsorsakerna uppgick till 20 % varav infektion var vanligast (9 %), följt av njursvikt (3 %), cerebrala orsaker (3 %), gastrointestinal blödning (2 %), cancer (2 %) och kakexi (1 %). I denna studie var de bidragande dödsorsakerna okända till 30 %. Flera andra studier baserade på kliniska prövningar har däremot funnit att runt 90 % av dödsorsakerna var kardiovaskulära. (33, 34) O Connor et al (30) gjorde i en systematisk översikt av kliniska prövningar ingen skillnad mellan bidragande och direkta dödsorsaker. De fann att 86,8 % av dödsfallen utgjordes av kardiovaskulära orsaker där progressiv hjärtsvikt var mest förekommande (41 %) följt av plötslig hjärtdöd (26 %), akut hjärtinfarkt (26 %) och stroke (2,2 %). Icke-kardiovaskulära orsaker stod för 13,2 % av dödsfallen. Uppföljning vid hjärtsviktsmottagning Efter inläggning på sjukhus för hjärtsviktsvård är det mycket viktigt att patienterna följs upp vid hjärtsviktsmottagning. Denna åtgärd minskar morbiditet och mortalitet, enligt en rad metaanalyser och ges hög prioritet i behandlingsrekommendationer (35, 36, 1, 12). Gohler et al (35) beräknade i en metaanalys den sammanslagna absoluta mortalitetsreduktionen till följd av arbetet vid hjärtsviktsmottagningar och liknande interventioner till 3 %. Andra studier har visat att effekten av vård vid hjärtsviktsmottagning är jämförbar med väletablerade läkemedelsbehandlingar, exempelvis ACE-hämmare (36, 37). Även kostnadseffektiviteten

hos hjärtsviktsmottagningar är jämförbar med konventionell läkemedelsbehandling (37). Patienter som följts upp vid denna typ av mottagning är väl motiverade och informerade vilket leder till god egenvård (symptom-monitorering, fysisk aktivitet och sund livsstil), följsamhet till behandling och högre livskvalitet än annars (36, 11). Tidig och strukturerad uppföljning med patientutbildning, optimering av medicinsk behandling och psykosocialt stöd har visats vara de effektivaste komponenterna i arbetet vid hjärtsviktsmottagningar. (37, 38, 39). Uppföljning enligt denna modell har erbjudits i Sverige sedan 1990 och finns idag på 80 % av landets sjukhus (38). Möjliga vägar till förbättrad prognos vid hjärtsvikt Om implementeringen av evidensbaserade behandlingsrekommendationer skedde i större utsträckning skulle mortaliteten i hjärtsvikt minska (2, 12, 21). I framtiden behöver fokus läggas på att öka antalet patienter som får sviktspecifik pacemaker (21), öka andelen fysiskt aktiva (11) och förbättra behandlingen av comorbiditeter som determinerar en allt större andel dödsorsaker vid hjärtsvikt (29). Hjärtsviksmottagningar fyller här en viktig uppgift och kan genom ett strukturerat arbetssätt öka följsamheten till gällande behandlingsrekommendationer (12, 35, 36). Vilka effekter arbetet vid den specifika hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har för patienternas hälsa var dock relativt oklart. En genomgång av mortalitetssiffror samt ett urval parametrar hos patienterna skulle ge feedback på mottagningens arbete.

Syfte Syftet med studien var att som grund för kvalitetssäkring kartlägga mortalitet, förekomst av sviktspecifika pacemakrar samt dödsorsaker hos patienter vid hjärtsviktmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge under tidsperioden 2008-2011. De specifika frågeställningarna var: 1 Fanns någon skillnad i mortaliteten jämfört med data från RiksSvikt? 2 Hur stor andel var behandlade med sviktspecifik pacemaker (ICD, CRT-P eller CRT-D) och fanns någon skillnad mellan könen avseende denna behandlingstyp generellt samt isolerad förekomst av CRT? 3 Hur stor andel avled med kardiovaskulär sjukdom som direkt respektive bidragande dödsorsak och vilka övriga dödsorsaker var mest förekommande? 4 Hur stor andel var drabbade av HFREF respektive HFPEF och fanns någon skillnad mellan dessa grupper gällande andel kardiovaskulära dödsorsaker? Material och metoder Studiedesign och patienter Studien var en retrospektiv registerstudie från det svenska dödsorsaksregistret, RiksSvikt samt det lokala patientregistret på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Alla patienter (n=1560) med HFREF och HFPEF som remitterats till hjärtsviktsmottagningen Karolinska Huddinge under 2008-2011 inkluderades i studien. Hjärtsviktsregistret RiksSvikt RiksSvikt skapades 2003 och är Sveriges nationella hjärtsviktsregister. Drygt 47000 patienter, varav cirka 80 % lider av HFREF, finns registrerade från drygt 60 sjukhus och 100 vårdcentraler, jämnt fördelade över landet (40, 17). Patienter med hjärtsvikt som huvud- eller bidiagnos registreras vid besök inom hjärtsjukvård eller primärvård varefter data införs vid

varje sjukhusinläggningstillfälle samt minst en gång per år i primärvården (17). Ett år efter sjukhusinläggningstillfälle inhämtas data angående morbiditet och mortalitet från nationella register och information kring livskvalitet, medicinering och NYHA-klass efterfrågas via frågeformulär i brevform (40). Data används för återkoppling till de ingående enheterna samt för forskning. Genomförande Datainsamling Information om vilka patienter som remitterats till hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge under de aktuella åren inhämtades från sjukhusets lokala register. Data avseende mortalitet hos hjärtsviktspatienter i Sverige under de aktuella åren inhämtades från RiksSvikts årsrapporter (41, 42). Journaler för samtliga avlidna patienter genomgicks med avseende på senast uppmätta EF och förekomst av ICD, CRT-D, CRT-P och konventionell pacemaker. Patienter med EF 45 % kategoriserades till gruppen HFPEF och övriga till HFREF (28). Dödsorsaker för samtliga avlidna patienter inhämtades från dödsorsaksregistret på Socialstyrelsen. Data presenterades i avidentifierad form med löpnummer, skickade per post på lösenordsskyddad CD-skiva. Dödsorsakerna angavs i ursprungsdokumentet enligt International Classification of Disease (ICD-kod) och översattes till diagnoser i textform enligt www.icd.internetmedicin.se. ICD-koder som inte fanns i denna databas ersattes med närmast möjliga kod. Kardiovaskulär sjukdom definierades som alla ICD-koder inledda med stort i (I). Som direkt dödsorsak definierades den diagnos som listats först i dödsorsaksattesten, under rubriken terminal dödsorsak. Den diagnos som listats närmast därefter definierades som bidragande dödsorsak. Statistisk analys Data infördes och bearbetades i Microsoft Excel 2003 (11.8346.8341 SP3). Odds ratio, OR, kvoten mellan två odds, användes för att beräkna odds exponerade/icke exponerade bland personer med sviktpacemaker med motsvarande odds bland de med övrig pacemaker eller ingen. Logistisk regression användes för att analysera mätdata avseende dödlighet i kardiovaskulär sjukdom kontra icke-kardiovaskulär sjukdom uppdelat på kvinnor/män. I en logistisk regression används en responsvariabel, som endast kan anta två möjliga värden och

en förklarande variabel. Kumulativ överlevnad beräknades för att beskriva prognosen för patienter ingående i studien. Forskningsetiska överväganden Journalgenomgångar samt samkörning av patientregister från hjärtsviktsmottagningen och dödsorsaksregister kan innebära integritetsproblem med hänsyn både till patienter och till ansvarig läkare. Patientjournaler hanterades enligt Patientdatalagen och sjukhusets rutiner. Data analyserades, bearbetades och refererades till i avidentifierad form och endast studieansvariga hade tillgång till kodlista. Originaldata kommer att sparas i 10 år för att sedan förstöras. Regionala etiska nämnden har godkänt denna studie, diarienummer för etikansökan: 2011/1998-31. Databaser och sökstrategi Flera bakgrundssökningar har genomförts för att identifiera relevant vetenskaplig litteratur inom ämnet hjärtsvikt inklusive kopplingar till mortalitet, förekomst av sviktspecifika pacemakrar samt dödsorsaker. Databaserna som användes var PubMed, Cinahl, Web of Science och Cochrane Library. PubMed och Web of Science valdes på grund av dess stora urval och höga tillförlitlighet, Cinahl har ett omvårdnadsperspektiv och passade bra som komplement och Cochrane Library gav sammanfattning och granskning av artiklar inom ämnet. Uppdelning av sökningarna har skett utefter frågeställningarna med hjälp av relevanta MeSH-termer som eftersöktes i SveMedplus och sedan användes tillsammans med fritextsökning i PubMed och i CINAHL. I Web of Science fritextsökning med synonymer och i vissa fall trunkeringar och i Cochrane Library eftersöktes systematiska översikter med hjälp av Search by Topic. I samtliga databaser utfördes sökningen initialt på bred front, med få termer och fritextsökning för att successivt smalnas av med fler och mer specifika sökord samt begränsningar. Sökstrategi och resultat presenteras i tabell 1. Referenslistor till relevanta artiklar användes som grund för vidare sökning och bakgrundsinformation och referenslitteratur eftersöktes också i behandlingsrekommendationer från LMV, ESC och Socialstyrelsen.

Tabell 1. Exempel på resultat från sökningar i olika databaser. Databas PubMed Sökord/sökordskombinationer Begränsningar Antal träffar 120915 #1 (heart failure[mesh Major Topic]) AND mortality[mesh Terms] #2 "heart failure"[mesh Major Topic] AND "mortality"[mesh Terms] AND ("patient admission"[all Fields] OR "patient readmission"[all Fields]) #3 "heart failure"[mesh Major Topic] AND "mortality"[mesh Terms] AND ("patient admission"[all Fields] OR "patient readmission"[all Fields]) AND ("out patient clinic" OR "heart failure clinic" OR "patient education" OR "patient care team" OR "disease management programme" OR "patient care team") #4 (heart failure[mesh Major Topic]) AND ("causes of death" OR "mode of death") Humans, English, Swedish Humans, English, Swedish Humans, English, Swedish Humans, English, Swedish 3113 143 19 162 Databas CINAHL Sökord/sökordskombinatio ner Begränsningar Antal träffar 120915 #1 Heart failure 18850 #2 Heart failure AND Mortality Limiters - Published Date from: 20000101-20121231; English Language; Language: English 2383 Narrow by SubjectMajor: - heart failure #3 #2 AND patient admission 22

Resultat Demografi inklusive fördelning enligt EF Demografiska data för avlidna patienter i studien redovisas i tabell 2. Medelåldern vid dödsfall var 73 år. Män utgjorde två tredjedelar av den avlidna studiepopulationen. Majoriteten av patienterna hade diagnosen HFREF. Tabell 2. Demografiska data för avlidna patienter vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 2008-2011, n=256. Värdena uttrycks i antal; % i parentes, eller medelvärde ± SD. Förkortningar: ejektionsfraktion (EF), Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFREF), Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFPEF), Implantable Cardioverter-Defibrillator (IDC), Cardiac Resynchronization Therapy (CRT), pacemaker (PM). Skillnad i mortalitet jämfört med RiksSvikt Av de 1560 patienter som behandlades vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge under studietiden avled 256. Ett-årsmortaliteten var utifrån detta 4,1 % och fyra-årsmortaliteten 16,4 %. I RiksSvikts material var ett-årsmortaliteten 19,1 % under samma tidsperiod (41, 42). Figur 1 visar prognosen för inskrivna på mottagningen i form av kumulativ överlevnad. Av 154 patienter inskrivna år 2008 levde 120 patienter år 2011.

Figur 1. Kumulativ överlevnad hos patienter inskrivna vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge år 2008 (n=154). Jämförelser av frekvens och typ av sviktspecifik pacemaker mellan könen Män hade sviktspecifik pacemaker i större utsträckning än kvinnor (vid dödsfall). Denna skillnad var statistiskt signifikant (Chi-Square p-värde: 0,042). Tabell 3 illustrerar fördelningen av implantatsbaserad terapi uppdelat i sviktspecifika pacemakrar och konventionell/ingen pacemaker hos avlidna patienter vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Tabell 3. Jämförande korstabulering av förekomst av sviktspecifika pacemakrar (ICD/CRT-D/CRT-P) hos avlidna kvinnor respektive män vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (n=64 respektive 192). Device ICD/CRT- D/CRT-P PM/No PM Total Device * Gender Crosstabulation 1 Women Gender Men Total Count 13 65 78 % within Device 16,7% 83,3% 100,00% % within Gender 20,3% 33,9% 30,5% % of Total 5,1% 25,4% 30,5% Count 51 127 178 % within Device 28,7% 71,3% 100,0% % within Gender 79,7% 66,1% 69,5% % of Total 19,9% 49,6% 69,5% Count 64 192 256 % within Device 25,0% 75,0% 100,0%

% within Gender 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 25,0% 75,0% 100,0% Pearson Chi-Square Value a 4,155 Chi-Square Tests df Asymp. Sig. (2-sided) 1,042 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Continuity b 3,540 1,060 Correction Likelihood Ratio 4,383 1,036 Fisher's Exact Test,043,028 Linear-by-Linear 4,139 1,042 Association N of Valid Cases 256 a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 19,50. b. Computed only for a 2x2 table Förkortningar: ICD (Implantable cardioverter-defibrillator), CRT-D (cardiac resynchronization therapy defibrillator, CRT-P ( cardiac resynchronization therapy pacemaker), PM (pacemaker). Förekomst av CRT-D/-P var högre hos avlidna män i studien, jämfört med avlidna kvinnor. Denna skillnad var statistiskt signifikant (p= 0,056) och illustreras av Tabell 4. Tabell 4. Jämförande korstabulering av förekomst av CRT-D/CRT-P hos avlidna kvinnor respektive män vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (n=64 respektive 192). Device No PM, PM alt ICD CRT- D/CRT-P Device * Gender Crosstabulation 2 Gender Women Men Total Count 58 154 212 % within Device 27,4% 72,6% 100,0% % within Gender 90,6% 80,2% 82,8% % of Total 22,7% 60,2% 82,8% Count 6 38 44 % within Device 13,6% 86,4% 100,0% % within Gender 9,4% 19,8% 17,2% % of Total 2,3% 14,8% 17,2% Total Count 64 192 256 % within Device 25,0% 75,0% 100,0%

% within Gender 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 25,0% 75,0% 100,0% Pearson Chi-Square Value a 3,659 Chi-Square Tests df Asymp. Sig. (2-sided) 1,056 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Continuity b 2,964 1,085 Correction Likelihood Ratio 4,065 1,044 Fisher's Exact Test,058,038 Linear-by-Linear 3,645 1,056 Association N of Valid Cases 256 a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,00. b. Computed only for a 2x2 table Andel hjärtsvikt som dödsorsak samt övriga dödsorsaker Direkta dödsorsaker Kardiovaskulär sjukdom utgjorde 57 % av de direkta dödsorsakerna i studiepopulationen, 38 % avled av icke-kardiovaskulära orsaker och 5 % avled av okänd orsak. Progressiv hjärtsvikt var vanligast förekommande (51 % av de kardiovaskulära dödsorsakerna och 30 % av det totala antalet direkta dödsorsaker), följt av hjärtstillestånd och akut hjärtinfarkt. Plötslig död och arytmi utgjorde tillsammans 3 % av de direkta kardiovaskulära dödsorsakerna. Fördelningen av kardiovaskulära direkta dödsorsaker framgår av tabell 5. Andelen kardiovaskulär sjukdom av de direkta dödsorsakerna var lika mellan könen. Av de ickekardiovaskulära direkta dödsorsakerna var cancer mest förekommande, utgörande 24 % av de icke-kardiovaskulära dödsorsakerna och 9 % av totala antalet direkta dödsorsaker. Sepsis och chock var näst mest förekommande följt av njursvikt och pneumoni.

Tabell 5. Fördelning av direkta dödsorsaker hos avlidna patienter vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (n=256). Procentsatserna för undergrupperna till kardiovaskulär respektive icke-kardiovaskulär sjukdom avser andel inom dessa grupper. Bidragande dödsorsaker Även bland de bidragande dödsorsakerna var kardiovaskulär sjukdom mest förekommande (61 %). Hos män utgjorde denna siffra 63 % och hos kvinnor 54 %. Icke-kardiovaskulär sjukdom utgjorde här 28 % och 11 % avled av okänd bidragande orsak. Hjärtsvikt utgjorde 27 % av de kardiovaskulära bidragande dödsorsakerna och 16 % av det totala antalet bidragande dödsorsaker och utgjorde därmed den största enskilda gruppen bidragande dödsorsaker. Efter hjärtsvikt var kronisk ischemisk hjärtsjukdom, hjärtarytmi och kardiomyopati de mest förekommande bidragande kardiovaskulära dödsorsakerna. Tabell 6 visar fördelningen inom gruppen kardiovaskulära bidragande dödsorsaker. Liksom bland de direkta dödsorsakerna var cancer den vanligaste icke-kardiovaskulära dödsorsaken utgörande 21 % av dessa orsaker och 6 % av det totala antalet bidragande dödsorsaker. Lungödem och njursvikt hade näst högst prevalens av de bidragande dödsorsakerna följda av pneumoni och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Tabell 6. Fördelning av bidragande dödsorsaker hos avlidna patienter vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (n=256). Procentsatserna för undergrupperna till kardiovaskulär respektive icke-kardiovaskulär sjukdom avser andel inom dessa grupper. Direkta dödsorsaker hos patienter med HFREF respektive HFPEF I studiepopulationen dominerade förekomsten av HFREF över HFPEF. Oddskvoten för patienter med HFREF jämfört med de med HFPEF att drabbas av kardiovaskulär död som direkt dödsorsak var 2.65 med 95 % CI (1.43 4.87), p=0,002. En logistisk regression gjordes, vilken gav samma värde som oddskvot. I tabell 7 presenteras en korstabulering där förhållandet mellan typ av hjärtsvikt (HFREF/HFPEF) och andel kardiovaskulära direkta dödsorsaker framgår. Patienter med HFREF dog i större utsträckning av kardiovaskulär sjukdom än de med HFPEF. Hjärtsvikt utgjorde den största enskilda andelen av direkta dödsorsaker hos patienter med både HFREF och HFPEF. En stor andel var övrig eller okänd hos de båda grupperna. Hos patienter med HFREF var den näst vanligaste direkta dödsorsaken hjärtstillestånd (15 %) följt av cancer (7 %). Hos patienter med HFPEF var cancer (17 %) den näst mest förekommande direkta dödsorsaken, följd av hjärtstillestånd (7 %) och sepsis (7 %).

Tabell 7. Skillnad i andel kardiovaskulära direkta dödsorsaker hos avlidna patienter med HFREF respektive HFPEF vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (n=181 respektive 60). HF * COD: Crosstabulation Other Death COD CV Death Total Count 78 103 181 HFREF % within HF 43,1% 56,9% 100,0% % within COD 66,1% 83,7% 75,1% HF % of Total 32,4% 42,7% 75,1% Count 40 20 60 HFPEF % within HF 66,7% 33,3% 100,0% % within COD 33,9% 16,3% 24,9% % of Total 16,6% 8,3% 24,9% Count 118 123 241 Total % within HF 49,0% 51,0% 100,0% % within COD 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 49,0% 51,0% 100,0% Förkortningar: Heart Failure (HF), Cause of Death (COD), Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFREF), Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFPEF), Cardiovascular (CV). Diskussion Sammanfattning av syfte och resultat Denna studie syftade till att undersöka en rad parametrar som ett led i kvalitetssäkring av arbetet vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Resultaten antyder jämförelsevis god överlevnad. Studien fann vidare en förhållandevis hög andel behandlade med sviktspecifik pacemaker, dock i en frekvens som låg under behandlingsrekommendationerna. Kvinnor behandlades i lägre utsträckning än män med sviktspecifik pacemaker. Kardiovaskulär sjukdom befanns utgöra den största gruppen dödsorsaker och progressiv hjärtsvikt utgjorde den största enskilda dödsorsaken. Risken att drabbas av kardiovaskulär död var högre för de med HFREF jämfört med de med HFPEF.

Mortalitetssiffror vid jämförelse med RiksSvikt Att data från denna studie visade betydligt lägre mortalitet jämfört med data från RiksSvikt (41, 42) (4 % respektive 19 %) skulle kunna vara uttryck för god hjärtsviktsvård och en välfungerande hjärtsviktsmottagning, men flera brister i studiens kvalitet gör sådana slutsatser svåra att dra. Det är viktigt att poängtera att RiksSvikt är ett nationellt kvalitetsregister som hämtar data från olika vårdnivåer förutom hjärtsviktsmottagningar, inklusive geriatriska avdelningar och vårdcentraler. På hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge kontrolleras framför allt patienter i NYHA-klass II och III. De sjukhusvårdade patienterna befinner sig i många fall i NYHA-klass III och IV, vilka har en betydligt högre mortalitet än patienter i NYHA-klass II (41, 42). Denna avsaknad av två jämförbara grupper kan förklara skillnaden i mortalitetssiffror. Trots osäkerheter kring denna del av resultatet är det rimligt att anta att arbetet på hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har positiva effekter gällande patienternas mortalitet och morbiditet i likhet med andra mottagningar av samma typ som i ett flertal studier visats reducera morbiditet och mortalitet (35, 36). Aspekter på behandling med sviktspecifik pacemaker Hög frekvens av behandling med sviktspecifik pacemaker Mortaliteten hos patienter med svår hjärtsvikt är hög trots optimal behandling med både farmakologisk och icke-farmakologisk behandling inkluderande sviktspecifika pacemakrar (15, 21). Om fler hjärtsviktspatienter generellt behandlades med sviktspecifik pacemaker skulle den totala överlevnaden öka (28). Thorvaldsen et al (21) fann, i en studie av svenska hjärtsviktspatienter från RiksSvikts material, en stor omfattning av optimal farmakologisk behandling. Andelen patienter som behandlades med sviktspecifik pacemaker var under studietiden oförändrad och låg; 4 % (21). I RiksSvikts eget material från sjukhus och specialistmottagningar år 2012 behandlades 2 % med ICD. I årsrapporten från 2012 fastslår RiksSvikt att detta tyder på betydande underbehandling och ställer frågan om detta grundar sig i kostnadsskäl (17). Vår studie visade att 31 % (kvinnor 5 % och män 25 %) hade behandling med sviktspecifik pacemaker vid dödsfall. Metodologiska svårigheter hindrade en utvärdering av alla patienter i studien, något som gör att vi inte kan dra säkra slutsatser om frekvensen av sviktspecifika pacemakrar vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge generellt. Med detta i åtanke tycker vi oss ändå kunna hävda att patienter vid denna mottagning behandlades med sviktspecifika pacemakrar i högre

utsträckning än riksgenomsnittet eftersom skillnaden var så stor. Kvinnor behandlades med sviktspecifik pacemaker i betydligt mindre utsträckning än män vid dödsfall, trots att kvinnor och män har lika stor nytta (eventuellt av olika typ) av sviktspecifika pacemakrar (43). Drygt hälften av hjärtsviktspatienterna uppskattas ha nytta av denna behandling (16), vilket tyder på att mortaliteten vid mottagningen kan minskas genom att öka andelen patienter som behandlas med sviktspecifik pacemaker, särskilt hos kvinnor. Genusperspektiv på typ av sviktspecifik pacemaker Avlidna kvinnor ingående denna studie behandlades i betydligt mindre utsträckning än män med CRT (2 % respektive 15 %). Enligt en systematisk översiktsartikel av Rho et al (43) dör kvinnor som uppfyller kriterierna för behandling med ICD av progressiv hjärtsvikt i betydligt större utsträckning än män och i motsvarande mindre utsträckning av plötslig död eller arytmi. Behandling med CRT är effektivare än ICD när det gäller att förhindra död i progressiv hjärtsvikt och har generellt bättre effekt hos kvinnor med hjärtsvikt (43). I dagens behandlingsrekommendationer görs ingen skillnad mellan könen gällande val av sviktspecifik pacemakertyp (1, 12), något som eventuellt kan behöva ses över enligt Rho et al (43). Detta styrks av siffrorna från denna studie. Dödsorsaker Utökad kunskap om direkta och bidragande dödsorsaker hos hjärtsviktspatienter kan bidra till översyn av nuvarande behandlingsstrategier samt ge helhetsperspektiv på vården av denna patientgrupp. I förlängningen kan förhoppningsvis högre kvalitet och kostnadseffektivitet i vården med färre sjukhusinläggningar och bättre prognos uppnås. Detta gäller särskilt den mindre undersökta gruppen med HFPEF (30). Frekvens av kardiovaskulära dödsorsaker ur olika aspekter Denna studie fann, liksom majoriteten studier i ämnet (29, 30, 32), att kardiovaskulära dödsorsaker och däribland progressiv hjärtsvikt dominerar hos hjärtsviktspatienter av båda könen. Resultat från andra studier (28, 34) tyder dock på att andelen icke-kardiovaskulära dödsorsaker ökar. Detta beror troligen på att hjärtsviktspatienter idag blir allt äldre och i högre grad ges adekvat behandling för sin sjukdom, vilket möjliggör större påverkan från

förekommande comorbiditeter. Eftersom hjärtsvikt är en äldres sjukdom, med hög förekomst av allvarlig comorbiditet är det troligt att behandling av dessa sjukdomar är en nyckelfaktor gällande att minska mortaliteten i hjärtsvikt (29). En annan förklaring till att andelen icke-kardiovaskulära dödsorsaker ökar är att andelen patienter med HFPEF ökar (27). Denna studie fann en signifikant skillnad i andel kardiovaskulära direkta dödsorsaker hos patienter med HFREF jämfört med de med HFPEF där de senare i minde utsträckning drabbades av kardiovaskulär död. Dessa patienter avled till 60 % av icke-kardiovaskulära orsaker i denna studie och liknande siffror har visats av Lee et al (28). Ytterligare en bidragande orsak utgörs av att behandling med sviktspecifika pacemakrar ökar globalt sett i enlighet med gällande behandlingsrekommendationer (1, 12). Otillförlitliga siffror angående frekvens av plötslig död och arytmi Tidigare studier har visat divergerande resultat kring hur stor andel som avlider med plötslig död som direkt orsak; 20-60 % hos patienter med HFREF (29, 30) och 7-26 % hos patienter med HFPEF (29, 32). Mot bakgrund av denna osäkerhet ville vi klarlägga andelen plötslig död vid hjärtsviktsmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och undersöka huruvida någon koppling fanns till frekvens av behandling med sviktspecifik pacemaker. Denna studie visade i jämförelse ovanligt låg andel (3 % av kardiovaskulära direkta dödsorsaker) plötslig död och arytmi. Samtidigt befanns 6 % av direkta kardiovaskulära dödsorsaker bestå av aterosklerotisk hjärtsjukdom och 12 % av bidragande kardiovaskulära dödsorsaker bestå av arytmi. Detta tyder på att viss problematik med definition av direkt dödsorsak förelegat vid inrapportering till dödsorsaksregistret och misstanke kan fattas kring att den egentliga andelen av exempelvis plötslig död och arytmi i realiteten varit större (se nedan). Inga slutsatser kan alltså dras från denna del av resultatet. Ovanligt stor andel cancer som dödsorsak Cancer var i denna studie den tydligt mest förekommande icke-kardiovaskulära dödsorsaken (9 % av direkta och 6 % av bidragande). Detta skiljde sig från tidigare studier där infektion och respiratoriska sjukdomar dominerade i denna grupp (28, 29). Förekomsten av cancer som dödsorsak var högst bland patienter med HFPEF där denna sjukdom utgjorde 17 % av de direkta dödsorsakerna, jämfört med 7 % vid HFREF. Ett närmast omvänt förhållande gällde för hjärtstillestånd, utgörande 15 % av de direkta dödsorsakerna vid HFREF och 7 % av dessa

vid HFPEF. Detta belyser att dödsorsaker i form av kroniska icke-kardiovaskulära sjukdomar är vanligare hos patienter med HFPEF än hos dem med HFREF. Tidigare studier (28, 29) har funnit så låga siffror av cancer som direkt dödsorsak att den sjukdomen redovisats under övriga dödsorsaker. Gällande bidragande dödsorsaker utgjorde cancer 9 % i en studie av Lee et al (28) och 2 % i en studie av Rickenbacher et al (29). Orsaken till att andelen cancer som dödsorsak var större i vår studie än tidigare visat är oklar. Om behandlingsrekommendationerna följdes vid all vård av hjärtsviktspatienter skulle ökad behandling med sviktspecifika pacemakrar medföra att hjärtsviktspatienter lever längre med progressiv hjärtsvikt (12, 43). Detta kan i framtiden leda till att fler hjärtsviktsmottagningar öppnas och öka kraven på att mottagningarna kontinuerligt utför kvalitetssäkringsarbete för att ge en så effektiv och säker vård som möjligt. Studiens styrkor Denna studie har genomförts som led i kvalitetssäkring av arbetet vid hjärtsviktsmottagning på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. I dagens sjukvård utgör kvalitetssäkring basen för kvalitet och klinisk forskning. Resultaten redovisas i öppna jämförelser och kan ha betydelse för strukturering av sjukvården, identifiering av brister, behov av resursförstärkning samt vara hypotesgenererande för forskning. Vid arbetet med denna studie har RiksSvikt och dödsorsaksregistret använts som utgångspunkt för en registerstudie. Styrkan med denna studiedesign är att den är inklusiv, den omfattar inte bara patienter med begränsad sjuklighet, som ofta är fallet med randomiserade studier, utan även äldre och patienter med multipel comorbiditet (40). Detta gör att registerstudier har större möjlighet att beskriva ett kliniskt material som det verkligen ser ut. Randomiserade studier utvärderar oftast patientcohorter där medelåldern är lägre än 70 år (44, 45) medan registerstudier lägger fokus över 75 år. Detta speglar hjärtsviktspatienter bättre, eftersom de har en medelålder på cirka 75 år (40). Populationen av hjärtsviktspatienter i denna studies material är jämförbar med riksgenomsnittet avseende kön och ålder. Studiens begränsningar Det finns svagheter med att använda dödsorsaksregistret som källa till data. Tillförlitligheten till dödsorsakerna som listats på dödsorsaksattesten är begränsad eftersom de grundar sig på