Kulturformuleringsintervjuns betydelse för terapeuters förståelse av patienter i primärvården

SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI THE SWEDISH INSTITUTE FOR CBT/SCHEMATHERAPY Kulturformuleringsintervjuns betydelse för terapeuters förståelse av patienter i primärvården Ett verktyg för en jämlik vård i Sverige? All forms of distress are locally shaped, including the DSM disorders. (DSM-5, APA, 2013, p. 758) Examensuppsats, vårterminen 2016 Påbyggnadsutbildning i psykoterapi steg II Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi av Rebecka Hall Handledare: Helene Egnell, teol.dr Ämneshandledare: Sofie Bäärnhielm, med.dr Examinator: Stefan Borg, docent

Två sanningar närmar sig varann, en kommer inifrån, en kommer utifrån och där de möts har man en chans att få se sig själv (Tomas Tranströmer). 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING TACK...3-5 INLEDNING...6 Jämlik vård i det mångkulturella samhället...7 Begreppet kultur...8 Migration och hälsa...9 Problembeskrivning...11 Kulturformuleringen (KF) och Kulturformuleringsintervjun (KFI)...12 Tidigare forskning...15 SYFTE...16 Frågeställningar...16 METOD...16 Urval...17 Datainsamling...18 Analys...18 Etiska överväganden...19 Teoretiskt avstamp...19 3

RESULTATREDOVISNING...21 1. Svårigheter i arbetet med patienter med annan kulturell bakgrund...21 2. Påverkan av KFI på mötet mellan terapeut och patient...25 3. Ny information...29 4. Terapeuternas synpunkter på KFI...31 5. Använda sig av KFI i primärvården...40 RESULTATSAMMANFATTNING...45 DISKUSSION...46 Styrkor och svagheter med studien...49 Framtida forskning...50 Referenser...51 Bilaga 1: Kulturformuleringsintervjun (KFI)...55 Bilaga 2: Inbjudan att delta i studien...58 Bilaga 3: Semistrukturerad frågemanual, fokusgrupp...59 Bilaga 4: Semistrukturerad frågemanual, individuella intervjuer...60 Bilaga 5: Inbjudan workshop, KFI...61 Bilaga 6: Inbjudan nätverksmöte, Transkulturell psykiatri...62 4

SAMMANFATTNING Ett mångkulturellt samhälle ställer högre krav på terapeuters förmåga att förstå patienten bortom egna kulturella referensramar. I syfte att erbjuda en jämlik vård för den växande heterogena befolkningen i Sverige är det därför av största vikt att ta hänsyn till att kulturell variation kan påverka vår förståelse av patienten och således även diagnostik, bedömning och behandling inom psykisk sjukdom. Studiens syfte var att undersöka terapeuters subjektiva upplevelser av användning av Kulturformuleringsintervjun (KFI) i DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5 th ed, American Psychiatric Association), inom primärvården i mångkulturella områden. Fokus låg på att undersöka de svårigheter som kan uppstå till följd av kulturella skillnader mellan terapeut och patient, samt om KFI kan vara ett fungerande verktyg för att få fram en bredare förståelse för patienten. Kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer och fokusgrupp användes. Data analyserades tematiskt utifrån ett socialkonstruktuvistiskt perspektiv. Resultaten visar att KFI kan vara ett verktyg för terapeuter att se den enskilda människan bortom förenklade stereotyper, om först svårigheterna med verktyget tas i beaktande. NYCKELORD Jämlik vård, Mångkulturellt samhälle, Kultur, Identitet, Kulturformuleringsintervjun, Individanpassad behandling. TACK! Först och främst vill jag tacka de intervjupersoner som gav av sin tid och sitt engagemang för att bidra till uppsatsen. Jag vill också tacka min handledare Helene Egnell, som med entusiasm och tålamod delade med sig av handfast klokskap. Tack till dig också Riyadh Al-Baldawi som bidrog med värdefulla kontakter till uppsatsen, samt gav en inspirerande föreläsning på temat migration. Sist men inte minst vill jag tacka Sofie Bäärnhielm, som så generöst delade med sig av sin mångåriga erfarenhet och stora kunskap på området transkulturell terapi. Särskilt tacksam är jag för att du så självklart ordnade en specialutbildning i KFI enkom för mig och de deltagande intervjupersonerna. 5

INLEDNING Idén till uppsatsen föddes under mitt eget kliniska arbete som terapeut på vårdcentralen i Rinkeby. En utmaning med att arbeta som terapeut i just Rinkeby är att området är en fattig förstad till Stockholm med stora psykosociala problem, där cirka 90 procent av invånarna har en annan etnisk bakgrund än svensk ("Hyresgästerna ger Rinkeby högsta betyg". Hämtad 2016. Sundström, A.). Mötet med patienterna på vårdcentralen ledde till funderingar kring betydelsen av de kulturella referensramarna i det terapeutiska mötet. Enligt egen erfarenhet har denna patientgrupp ofta en komplex problematik där socioekonomiska och psykosociala svårigheter, PTSD, depression, ångesttillstånd och hög somatisk samsjuklighet är vanligt förekommande. Många av patienterna har varit med om att plötsligt byta en välkänd miljö till en helt ny kulturell kontext i Sverige, kanske efter att först ha tagit sig igenom en lång och farofylld flyktsituation. Som ny terapeut på vårdcentralen 2014 upplevde jag svårigheter med konceptualisering och tolkning av patientens problem. Det ledde till funderingar huruvida förståelsen av patientens problem påverkades av, å ena sidan min egen kulturella bakgrund som referensram, och å andra sidan min förståelse av patientens kulturella referensram. Frågan som dök upp var: Hur påverkas konceptualisering, diagnosticering och behandlingsupplägg i det terapeutiska mötet av att terapeut och patient kommer från olika kulturella kontexter och har vitt skilda referensramar - och hur kan den psykologiska behandlingen vara fruktsam trots dessa skillnader? Vid sökandet efter verktyg att hantera skillnaderna i kulturella referensramar hittade jag Kulturformuleringen med tillhörande intervjuverktyg i DSM-5. Kulturformuleringen tar avstamp i den transkulturella inriktningen, som utgår från hur kultur gör skillnad för psykisk ohälsa och uppfattningar om sådan. Kontakt togs med enhetschefen för Transkulturellt centrum, Sofie Bäärnhielm, som bland annat skrivit boken "Transkulturell psykiatri" och har varit med vid framtagandet av Kulturformuleringsintervjun i DSM-5. Vi kom tillsammans fram till att det vore intressant att undersöka hur nämnda Kulturformuleringsintervju fungerar som arbetsredskap för terapeuter inom primärvården. Bäärnhielm informerade om att verktyget inte hade testats på vårdcentral förut och att därför även Transkulturellt centrum var måna om att ta del av undersökningen. 6

Viktigt att nämna är att DSM-5 inte är någon "slutprodukt" utan revideras ständigt i ett kontinuerligt utvecklingsarbete. Det är därför av vikt att undersöka om/hur verktyget fungerar eller kan utvecklas vidare för att användas aktivt i kliniskt arbete. Denna studie undersöker huruvida Kulturformuleringsintervjun är ett användbart verktyg i mötet mellan terapeut och patient inom primärvården. Handledare för uppsatsen är Helene Egnell, teol. dok. och stiftsadjunkt, som startade upp Centrum för Religionsdialog i Stockholm (tillhörande Stockholms stift). Egnells inriktning passar uppsatsens syfte väl, då hon har långvarig erfarenhet av att arbeta med mötet mellan olika religioner, livsåskådningar och kulturella bakgrunder. Ämneshandledare är Sofie Bäärnhielm, enhetschef för Transkulturellt centrum, med.dr, psykiater. Jämlik vård i det mångkulturella samhället Sverige blir ett mer och mer heterogent samhälle vad gäller kulturer och etnicitet. Flyktingkrisen i Syrien har gjort att antalet personer som sökt asyl i Sverige under det gångna året är på historiskt höga nivåer. Fram till november 2015 hade drygt 149 000 personer ansökt om asyl i Sverige, vilket är ungefär dubbelt så många som vid samma period året innan. De flesta kom från Syrien, Eritrea, Afghanistan och Somalia (Migrationsverket: "Inkomna ansökningar om asyl", 2015). Det svenska samhället är globaliserat, samtidigt som det också är starkt segregerat. Beroende på bakgrund och ekonomi lever vi svenskar allt mer åtskilda i grupper och i olika geografiska områden (Bäärnhielm, 2015), vilket lätt kan skapa en "vi- och dem-uppdelning". I förlängningen skulle en ökad segregering kunna innebära skillnader mellan grupper i samhället vad gäller tillgången till vård eller att staten accepterar att vissa patienter får sämre vård och behandlingsmöjligheter, t ex vad gäller psykisk sjukdom. Fereshteh Ahmadi skriver att det i dagens multikulturella samhälle är viktigt att försäkra sig om att alla får en hälso- och sjukvård av god kvalitet. För detta krävs att hälso- och sjukvårdspersonal förstår hur patienternas sociokulturella bakgrund påverkar deras syn på hälsofrågor (Ahmadi, 2008). I syfte att erbjuda en jämlik vård för den växande mångkulturella befolkningen är det därför av största vikt att ta hänsyn till att kulturell variation kan påverka vår förståelse av patienten och således även diagnostik, bedömning och behandling inom psykisk sjukdom (Bäärnhielm, 2015). 7

Begreppet kultur "Att förstå den kulturella kontexten av sjukdom är nödvändigt för en effektiv diagnostisk bedömning och klinisk behandling. Kultur avser system av kunskap, begrepp, regler och metoder som lärs in och överförs mellan generationer. Kultur omfattar språk, religion och andlighet, familjestrukturer, stadier i livscykeln, ceremoniella ritualer och seder, samt moraliska och juridiska system. Kulturer är öppna, dynamiska system som genomgår ständig förändring över tid" (American Psychological Association, APA, 2013). Ordet kultur är centralt i denna uppsats och bör därför diskuteras. Det är ett begrepp som många har försökt att definiera och vars definitioner har varierat. I detta sammanhang utgår författaren från Riyadh Al-Baldawis egen definition av begreppet kultur: "Kultur är en livslång inlärningsprocess som omfattar olika system av kunskaper, ideér, traditioner, normer, värderingar, trossatser, seder och bruk. Denna process sker ofta omedvetet genom individens dagliga interaktion med den grupp man tillhör. Dessa system bevaras vidare genom överföring från en generation till en annan samtidigt som de förändras och utvecklas i processen" (Al-Baldawi, 2014). Riyadh Al-Baldawi menar vidare att dessa omedvetna kunskaper kan vara styrande i vårt sätt att hantera kriser och bygga upp relationer. När vi t ex i en krisartad situation måste skydda oss och söka tröst, händer det att vi söker oss till de gamla inlärda kunskaperna och därmed binder oss starkare till de gamla kulturella ritualerna och symbolerna (Al-Baldawi, 2014). Den kanadensiska psykologen John Berry har definierat begreppet kulturell identitet som en komplex uppsättning av uppfattningar och attityder som människor har om sig själva i relation till ytterligare kulturell referensgrupp. Han menar att denna kulturella identitet särskilt starkt kommer till uttryck i mötet med andra kulturella referensramar. I exil i Sverige utvecklas en dubbel identitet av att både delta i det svenska samhället och bibehålla en identifiering med den etniska gruppen (Berry, 1994). Sofie Bäärnhielm förespråkar en interaktiv syn på kulturbegreppet inom vården, som en av flera dimensioner i mötet med patienten, där betydelsen av kulturella faktorer ska bedömas utifrån varje patient och situation (Botond, 2014). Därmed ifrågasätter hon begreppet 8

"kulturkompetens", och välkomnar istället ett verktyg som KFI, som undersöker den enskilde individens perspektiv på hens problem. Hon skriver i SvD Nyheter angående begreppet kulturkompetens: "Man kan förledas till att tro att det finns en färdig kompetens och om jag har den då förstår jag dem jag möter. Men man kan komma från samma del av Stockholm och ha samma yrkesbakgrund och ändå ha väldigt olika synsätt och förväntningar" (Bäärnhielm, 2015; SvD Nyheter). Perris har liknande tankegångar, utifrån ett annat perspektiv, angående människan i relation till sin omgivning: "Det finns ingen absolut sanning eller objektiv verklighet. Det finns lika många sanningar som människor och varje människa definierar sin omvärld utifrån sina egna personliga konstruktioner" (Perris, 2008). Migration och hälsa Vad är hälsa? Världshälsoorganisationen vågar sig på en bred definition, som - gissningsvis - få personer kan känna igen sig i: "Ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande" (WHO, 1946). Utifrån denna syn har hälsotillståndets välbefinnande flera dimensioner; kroppsliga, psykiska och sociala. Det är svårt att definiera hälsa; vad som är god hälsa för mig kanske inte är det för dig, vilket betyder att hälsa är ett begrepp som handlar om den enskilde individen. Centrum för kultur och hälsa i Göteborg menar att hälsa ska förstås utifrån var vi befinner oss i världen, vilken bakgrund vi har, vilken socialgrupp vi tillhör och vad vi varit med om ("Vad är kultur och hälsa". Hämtad 2016. Brodén, D.). Migration är en krävande process som påverkar den enskilde individen på många områden i livet. Uttrycket migrationsstress syftar på att beskriva de påfrestningar som migrationen innebär. Riyadh Al-Baldawi skriver att en människa som flyttar till ett nytt land och går igenom stora förändringar och sedan får en livskris, inte nödvändigtvis är sjuk. Han hävdar att vårdgivare i Sverige har en tendens att se dem som sjuka, när de i själva verket behöver tid att läka. Symtomen kan till exempel vara huvudvärk, koncentrationssvårigheter, diffusa smärtor. Samtidigt är han noga med att poängtera vikten av att dessa människor blir sedda och uppmärksammade i vården och att de kan vara i behov av vård, terapi eller medicinering ("Läkare förklarar Migrationsstress". Hämtad 2016. Berndalen, J.). Sofie Bäärnhielm skriver att det är viktigt för den som möter psykiska problem bland människor med invandrar- och flyktingbakgrund att känna till vanliga psykologiska 9

reaktionsmönster vid migration, hur hälsosituationen ser ut för invandrare och flyktingar, och hur diskriminering i det nya landet kan påverka hälsan. Hon menar vidare att stress och en försämrad social position kan påverka hälsan negativt. Migrationens påfrestningar och svårigheter kan bidra till utveckling av depression. Flyktingar är enligt Bäärnhielm en särskilt utsatt grupp. Många har erfarenhet av tortyr, våld, krig, övergrepp och det finns en rad studier som tyder på att de har en högre risk för flera psykiatriska sjukdomar, bland annat PTSD (Bäärnhielm, 2014). I och med att bostadssegregering och social isolering har bidragit till att göra Sverige till ett mer och mer segregerat land menar Riyadh al Baldawi att de professionella mötena, t ex inom hälso- och sjukvård, har blivit viktiga arenor för invandrare att lära känna och anpassa sig till det nya landet. "Invandrarpatienten som söker hjälp på en vårdcentral är säkerligen i behov av konkreta medicinska åtgärder för att klara sina bekymmer. Men det är sättet denna patient blir bemött på som bygger upp förtroende och tillit som är viktiga för ett lyckat behandlingsresultat" (Al-Baldawi, 2014). Sofie Bäärnhielm beskriver den interkulturella kommunikationen i den mångkulturella sjukvården som en arena som saknar det småskaliga samhällets outtalade och gemensamma kunskap, och där "det osynliga isberget" behöver synliggöras. Hon menar att det som patienten rapporterar är en tolkning av hens erfarenheter, kunskaper, begrepp, ord, uttryckssätt, föreställningar och känslor. Kulturella skillnader kan till exempel yttra sig i hur människor kommunicerar sjukdom, bedömer vart gränsen för det normala går, förklarar orsaker till sjukdom och vad de förväntar sig av behandlingen (Bäärnhielm & Ekblad, 2008; Al Saffar 2003). Hur behandlaren sedan diagnosticerar patientens behov beror på samma sätt av omgivningen och de medicinska traditioner hen arbetar i. "Behovet av att förklara behöver kombineras med ett intresse för att vilja veta" (Bäärnhielm, 2014). 10

Hämtad ur: Al-Baldawi, R. (2014). Migration och anpassning: den okända resan. Problembeskrivning Som behandlare bör vi ständigt sträva efter att se den enskilde människan och kan inte utgå från antaganden eller förenklade stereotyper, och vi bör vara uppmärksamma på vilka "glasögon" vi har på oss i mötet med en patient. Kultur är ett sådant raster som kan försvåra för oss att se den enskilda individen. Kulturen är en referensram mot vilken erfarenheter tolkas och kommuniceras. Detta gäller i hög grad även psykisk sjukdom, vårdsökande, förväntningar och sjukdomsförståelse (Bäärnhielm, 2013). Hur en patient förstår sina besvär påverkar hur hen förmedlar dem och vilken hjälp som söks, samt även hur vårdgivaren tar emot och förstår patientens besvär, vilket i längden även har betydelse för diagnosticering, förståelse av patienten och behandlingsupplägg. Det är därför av stor vikt att hänsyn tas till kulturella skillnader inom primärvården, som är fokus för den här studien. Sofie Bäärnhielm skriver att för att kunna ta hänsyn till kulturella skillnader inom vården behöver vi arbetsmodeller som hjälper oss att överbrygga globaliseringens och segregeringens konsekvenser för kommunikation samt för bedömning och behandling av psykisk sjukdom (Bäärnhielm, 2015). 11

Kulturformuleringen (KF) och Kulturformuleringsintervjun (KFI) Ett stort steg i rätt riktning till att ta hänsyn till kulturens påverkan togs när Kulturformuleringen (KF) infördes i DSM-IV:s appendix. Den användes dock inte kliniskt i så stor utsträckning, vilket till viss del kan ha berott på att den inte innehöll konkreta verktyg för användande (Scarpinati & Bäärnhielm, 2012). I DSM-5 har nämnda KF dock reviderats och placerats i den tredje delen, om utredningsmetoder. KF innehåller fem områden; Kulturell identitet, sjukdomsförståelse, psykosociala aspekter, kulturella faktorer av betydelse för relationen mellan patient och behandlare, samt övergripande bedömning av kulturella faktorers betydelse för diagnostik och behandling. KF är inte inriktad på att utforska symtom, utan på patientens perspektiv på sjukdom och sammanhang. Men den kan bidra med information som kan påverka bedömning och diagnosticering, genom att behandlaren får en förändrad förståelse av symtomen som patienten beskriver (Bäärnhielm & Scarpinati, 2009). KF är placerad i DSM-5 tillsammans med Kulturformuleringsintervjun (KFI), med förhoppningen om att KFI kan bli ett användbart verktyg som förenklar för klinikern att ta hänsyn till kulturella faktorers betydelse vid psykologisk behandling. Vid revisionen av DSM-5 (2013) gjordes först en utvärdering av den Kulturformulering som fanns i DSM-IV. Kulturformuleringsintervjun med kompletterande fördjupningsintervjuer utvecklades av en internationellt sammansatt grupp med forskare och kliniker; DSM-5:s "Cultural issues subgroup", som var en del av "Study group on gender and cross-cultural issues". Utvecklingen av KFI leddes av professor Roberto Lewis-Fernández vid Colombia University. Intervjun låg sedan ute på APA:s webbplats för granskning och testades i en omfattande internationell fältstudie. Ingen fältstudie genomfördes dock i Sverige (Bäärnhielm, 2013). Den reviderade manualen har försökt att bemöta tidigare kritik om etnocentrism och individorienterat kulturbegrepp (Bredström, 2015). Trots ansträngningarna är det inte alla som anser att den lyckats med detta. Anna Bredström hävdar till exempel att centrala delar av de problem som lyftes fram när det gällde DSM-IV kvarstår och att manualen fortfarande framstår som etnocentrisk. Hon skriver att ett exempel på detta är hur DSM-5 fortsätter att framställa vissa diagnoser som universella genom att, precis som tidigare, presentera kulturella variationer av DSM-diagnoserna under särskilda rubriker efter 12

varje diagnos samt i ett appendix över Cultural Concepts of Distress. Detta leder enligt Bredström till en etnocentrisk uppdelning mellan universella diagnoser och kulturspecifika avvikelser där kultur likställs med icke-västerländsk (Bredström, 2015). Sofie Bäärnhielm är dock av annan åsikt och anser i motsats till Anna Bredström att uppmärksamheten på kultur i DSM-5 och inkluderandet av den personcentrerade och etnografiskt baserade kulturformuleringsintervjun är en anpassning till det mångkulturella samhället. "Kultur handlar inte om den som är exotisk eller främmande, utan all psykiatrisk diagnostik behöver på ett individualiserat sätt ske med hänsyn till kultur och kontext" (Bäärnhielm, 2013). Intervjuguiden, KFI, ska fungera som ett stöd vid bedömning och diagnosticering genom att ge en bredare förståelse av den enskilda patienten. Den kliniska "kärnintervjun" innehåller 16 frågor, som översatts till olika språk, däribland svenska. Anhöriga till patienten får samma frågor, fast med vissa omformuleringar. Utöver dessa frågor finns även 12 kompletterande intervjuer - att användas om det är något område man vill fördjupa sig i eller förstå mer kring. Till exempel finns det en kompletterande intervju speciellt inriktad på barn och ungdomar. Det bör betonas att frågorna inte är tänkta att följas "ordagrant", utan kan omformuleras och ändras efter patientens och behandlarens subjektiva behov och personligheter. KFI handlar om personperspektiv och en viktig aspekt är att stora skillnader i "kultur" även kan finnas mellan människor från samma land. Vi är alla olika och har olika kulturella "glasögon/raster" på oss hela tiden, genom vilka vi beskådar världen och drar slutsatser om den. Frågorna syftar till att kombinera de universella diagnoserna med den individuella berättelsen, den enskilde personens upplevelser och uppfattningar om det lidande hen söker behandling för. Sofie Bäärnhielm skriver i boken Transkulturell psykiatri angående KFI: "Det universella sjukdomstillståndet, som t.ex. en depression, kompletteras med en individuell förståelse" (Bäärnhielm, 2014). Enligt APA ger KFI en möjlighet för enskilda individer att definiera sitt lidande i egna ord för att sedan relatera detta till hur andra, som kanske inte delar deras kultur, ser på deras problem (APA, 2013). Sofie Bäärnhielm menar att KFI är värdefull att använda i mötet med alla patienter, gärna före den mer symtominriktade diagnostiska intervjun. Frågorna undersöker såväl belastning, sjukdomshantering, som resiliens och motståndskraft, vid svåra situationer (Bäärnhielm, 2015). 13

Hon skriver vidare att KFI är särskilt användbar vid diagnostiska svårigheter, oklar svårighetsgrad, när det finns skilda uppfattningar om lämplig behandling, vid begränsad behandlingsföljsamhet och när patient och behandlare har olika kulturell och social bakgrund. Bäärnhielm menar vidare att eftersom KFI är den mest personcentrerade delen i DSM-5, genom att den försöker förstå hur patienten förstår sina besvär, blir den således ett försök att bygga en terapeutisk allians (Bäärnhielm, 2013). Kulturformuleringsintervjun (KFI): Används som ett komplement till övrig diagnostik. Används helst före den symtominriktade intervjun. Kan även användas senare. Kan användas av olika yrkesgrupper. Kan kombineras med diagnostik. KFI är 16 frågor om kulturella faktorers betydelse för fyra områden: Hur personen ser på sina besvär. Orsak, kontext, stöd- belastningsfaktorer, möjligt stöd, kulturella identitetens betydelse. Sjukdomshantering, tidigare hjälpsökande, hinder till vård. Aktuellt hjälpsökande, önskad hjälp, relationen till klinikern. KFI är särskilt användbar vid: Kulturella och sociala skillnader. Svårigheter att värdera symtom. Svårigheter att värdera funktionsnedsättning. Olika uppfattningar om behandling. Begränsad behandlingsföljsamhet. Källa: Sofie Bäärnhielm 14

Tidigare forskning Enligt Bäärnhielm har tidigare forskning på Kulturformuleringsfrågorna i DSM-5 inte utförts inom primärvården tidigare och hon menar vidare att det därför är intressant att i denna studie lyfta det praktiska kliniska användandet av KFI inom primärvården (S. Bäärnhielm, personligt samtal, 15 december, 2015). Forskning på Kulturformuleringen har dock utförts, något som Bäärnhielm har visat på i en litteraturstudie; en genomgång av all forskning som gjorts om Kulturformuleringen. Samtidigt som hon gjorde denna studie var hon även involverad i ett utvecklings- och forksningsprojekt om Kulturformuleringen vid Spånga psykiatriska mottagning (idag Järvapsykiatrin). Bäärnhielm, Åberg & Scarpinati (2014) utvärderade användandet av Kulturformuleringen i DSM-IV bland invandrare och flyktingar på en öppen psykiatrisk klinik i Sverige. Resultatet de fick fram av studien visade att användningen av KF hade lett till revideringar av diagnoser i 56,5 % av patientfallen. Ångeststörningar, särskilt PTSD, utgjorde sjukdomsgruppen där flest ändringar hade gjorts (Bäärnhielm, Åberg & Scarpinati, 2014). Adeponle, Thombs, Groleau, Jarvis & Kirmayer (2012) har utvärderat effekten av systematisk användning av KF i DSM-IV bland patienter från etniska minoriteter med invandrarbakgrund inom psykiatrin i Kanada. Slutsatsen var att feldiagnosticering av psykotiska störningar inträffade med samtliga etnokulturella bakgrunder. PTSD och anpassningsstörningar feldiagnosticerades oftare som psykos bland invandrare och flyktingar från södra Asien (Adeponle, Thombs, Groleau, Jarvis & Kirmayer, 2012). Roberto Lewis-Fernández som var med vid utvecklandet av KFI är ett tungt namn i detta sammanhang. Hans forskning fokuserar på hur vården kan utvecklas för att motverka ojämlikhet i hälsa. Han har publicerat ett stort antal vetenskapliga artiklar som handlar om hur kultur påverkar enskilda människors upplevelse av mental ohälsa och deras sätt att söka hjälp, förväntningar, samt om hur man utforskar kulturella skillnader i psykologisk behandling (Lewis-Fernandez, hämtad; 2016). 15

SYFTE Syftet med uppsatsen är att undersöka om KFI i DSM-5 kan vara ett användbart verktyg för terapeuter inom primärvården, med fokus på mångkulturella områden, för att få en bredare förståelse för patienter med annan kulturell bakgrund än terapeuten själv har. Uppsatsen syftar till att beskriva terapeuternas behov och subjektiva upplevelser av svårigheter i mötet med andra kulturer; och hur det är att använda sig av verktyget KFI praktiskt; styrkor/svagheter, påverkan i mötet med patienten, förslag på eventuella förändringar, samt synpunkter på frågorna och dess användbarhet. Frågeställningar Huvudfrågor - Hur upplevde terapeuterna användandet av Kulturformuleringsfrågorna i DSM-5? - Kan KFI vara ett verktyg för terapeuter inom primärvården för bättre förståelse av patienter med andra kulturella referensramar än de själva har? Följdfrågor - Vad möter terapeuterna för svårigheter i arbetet med patienter med psykisk ohälsa med annan kulturell bakgrund än svensk? - Hur påverkar KFI mötet mellan terapeut och patient? - Vilken typ av information kommer fram vid användning av verktyget? - Bidrar verktyget till att ny förståelse för patienten kommer fram som kan vara av betydelse vid diagnosticering, behandling och vårdupplägg? - Var det några specifika frågor som kändes bra, mindre bra eller till och med borde ändras? - Kan verktyget möta de behov terapeuterna har, eller saknas viktiga frågeställningar? - Kan de tänka sig att använda sig av verktyget i fortsatt kliniskt arbete? METOD Eftersom uppsatsen syftar till att skapa en djupare förståelse för terapeuternas subjektiva upplevelser av att använda sig av KFI har kvalitativa metoder använts. Den kvalitativa forskningsmetoden kan bidra till ny insikt om människors upplevelser och erfarenheter, då den syftar till att skapa fördjupad kunskap om ett fenomen, snarare än kartläggning. 16

Terapeuterna har först fått beskriva de svårigheter de upplever i mötet med patienter med helt annan kulturell bakgrund än de själva. Sedan testade de verktyget praktiskt på tre patienter vardera för att se om KFI var till hjälp vid de upplevda svårigheterna, samt vad det tillförde, vilka problem de stötte på vid användandet. Uppsatsen utgår från ett socialkonstruktuvistiskt perspektiv, vilket innebär en syn på samhället som socialt konstruerat av människor i samspel med varandra. Enligt Socialkonstruktivismen skapas innebörder av begrepp av människorna som använder dem, i den kontext och tid de lever i. Urval Deltagarna i studien är fyra steg1-utbildade terapeuter med olika bakgrund (Socionom, Beteendevet., Psykolog). Två av dem under pågående legitimationsgrundande KBT steg 2- utbildning. För enkelhetens skull väljer jag att benämna dem alla terapeuter. En av deltagarnas arbetssituation skiljer sig från de övrigas på så sätt att hon arbetar på en enhet med enbart asylsökande patienter. Samtliga deltagare är kvinnor i medelåldern, ca 30-55 år. Tre av kvinnorna är födda och uppväxta i Sverige, och den fjärde är född och uppvuxen i Finland. Samtliga arbetar med psykologisk behandling inom primärvården i mångkulturella områden utanför Stockholm. Vårdcentralerna de arbetar på ligger i Rinkeby, Rissne och Botkyrka. Ett selektivt urval (purposeful sampling) användes för att välja ut deltagarna, då det var viktigt att deltagarna hade erfarenhet av arbete med personer med olika kulturell bakgrund. Urvalsprocessen är vanlig vid kvalitativa studier där man vill få fram så mycket som möjligt om ett fenomen och därför väljer ut de man tror har mest att säga om detta ämne (Palinkas, Horwitz, Green, Wisdom, Hoagwood, 2013). Författaren tillfrågade kollegor inom primärvården, med erfarenhet av att bedriva psykologiskt arbete med patienter med olika kulturell bakgrund, om att delta i studien. De tillfrågades direkt eller via e-post. Deltagarna fick i sin tur välja tre patienter var att utföra KFI på. Dessa patienter valdes utifrån följande kriterier: Patienterna skulle ha annan etnisk bakgrund än terapeuten själv, vilket i detta fallet innebar annan etnisk bakgrund än svensk och finsk, och de skulle relativt nyligen ha påbörjat terapierna (ej haft fler än max tre terapisamtal innan de genomförde KFI). Sammantaget använde terapeuterna KFI på tolv patienter (nio kvinnor och tre män): Tre från 17

Irak, tre från Turkiet, två från Eritrea, två från Jordanien, en från Libanon och en från Somalia. Sju av dessa var asylsökande. Tolk användes med tio av patienterna. Datainsamling Datainsamlingen påbörjades med att deltagarna bjöds in till en semistrukturerad fokusgruppsintervju, där de fick samtala om svårigheter och fenomen som kan uppstå i terapeutiskt arbete med patienter med annan etnisk bakgrund än terapeuten själv. Fokusgruppsintervjun varade i ca 1 1/2 timme och videofilmades. Informationen som kom fram under fokusgruppen användes sedan för att sammanställa en intervjuguide, utvecklad för att undersöka terapeuternas upplevelse av att använda sig av KFI. Fokusgruppsmaterialet har även fungerat som en hållpunkt att ta avstamp mot när det gäller att undersöka huruvida KFI kan vara ett användbart verktyg i arbetet med andra kulturer. Intervjuguiden använde jag sedan i individuella semistrukturerade intervjuer med de deltagande terapeuterna. Intervjuerna tog ca 1 1/2 timme vardera och videofilmades. Analys Data har analyserats genom meningskoncentrering. Det videoinspelade materialet från fokusgruppen och intervjuerna transkriberades och lästes ett flertal gånger för att få en känsla för innehållet. Innan texten började kodas gjordes en sortering baserad på vilka teman deltagarna hade lyft under intervjuerna, samt utifrån områden som diskuterades i fokusgruppen. Tolkningen av det latenta innehållet i textmaterialet gjordes med andra ord utan att särskilda teman var bestämda från början, vilket överensstämmer med Grounded theory (Hsieh, Shannon, 2005). Terapeuternas uttalanden var ibland mångtydiga och speglade motsägelserna i den värld hon lever och arbetar i. Den kvalitativa forskningsintervjun arbetar dock med ord, inte med siffror (Kvale, 2014), och resultatet och analysen har sammanställts utifrån en kvalitativ induktiv hållning. Resultatet har illustrerats med citat från de deltagande terapeuterna. Ambitionen har varit att följa talspråket i så stor utsträckning som möjligt, men citaten behövde ibland anpassas för att bättre få fram budskapet i utsagorna, samt öka läsförståelsen. När det gäller resultat- och diskussionsdelen har författaren valt att inte specifikt uppge vem citaten härrör från, eller exakt hur många som stod bakom en specifik utsaga. Detta på grund av att de 18

utvalda terapeuterna är få, och att de ofta var homogena i sina åsikter. Om det är någon som har en helt annan åsikt än de övriga, så finns det återgivet i citatform. Etiska överväganden De terapeuter som tillfrågats att delta i studien har skriftligen och muntligen vid första fokusgruppen informerats om syftet med undersökningen. Samtliga intervjupersoner gav sitt samtycke till att intervjuerna dels videofilmades och dels sammanfattades i form av citat. Deltagandet är helt anonymt och det går inte att utläsa av studien vem av terapeuterna som har uttalat sig. Terapeuterna var medvetna om att deras medverkan var helt frivillig, samt att uppgifterna inte kommer att användas till något annat än denna studie. De sammanlagt tolv patienter, som terapeuterna testade KFI på var i de flesta fall inte informerade om att terapeuterna deltog i en studie. Patienterna var inte heller fokus för uppsatsen, utan fokus låg på de deltagande terapeuternas utvärdering av användandet av KFI. Det finns inga personuppgifter eller namn dokumenterade från de tolv patienterna, så deras medverkan är helt anonym. Teoretiskt avstamp En artikel som inspirerade och blev vägledande i valet att titta närmare på KFI som verktyg, är Norcross & Wampold (2011). Artikeln behandlar evidens när det gäller att individanpassa psykoterapi till patientens egenskaper. Norcross och Wampold skriver att terapins effektivitet kan förbättras genom att den psykologiska behandlingen skräddarsys. Artikelförfattarna uppger att kliniker länge har insett att behandling bör anpassas till den enskilda patienten och hens sammanhang, men att det är först nu som det finns tillräcklig empirisk forskning som kan vara vägledande i sammanhanget. De lyfter fram fyra olika områden, i mötet mellan terapeut och patient, utöver diagnos, där det enligt artikelförfattarna är bevisligen effektivt med anpassad psykoterapi. Dessa är vid 1) reaktans och 2) kulturella skillnader, samt vid 3) skillnader i referensramar/preferenser, samt 4) skillnader i religion/andlighet. Två ytterligare patientkaraktäristika som relaterades till psykologiska behandlingars framgång var patientens förväntningar på terapin och anknytningsstil. Wampold hävdar som tidigare nämnts att forskningen nu stödjer individanpassade terapeutiska metoder samtidigt som behandlingen också bör följa generella riktlinjer kring 19

vad som är verksamt i terapi. Han skriver att viss forskning visar att det som är verksamt vid terapeutiska behandlingar handlar om övergripande "Common factors", snarare än att det måste vara en specifik terapiform. De faktorer som vanligen pekas ut som Common factors är; alliansen, terapeuten, patienten, empati, förväntningar på terapin, samt kulturell anpassning (Mechler, Lindqvist, 2012). Den terapeutiska alliansen lyfts ofta fram i litteraturen som en av de viktigaste aspekterna på en positiv behandlingseffekt. Patienter som upplever alliansen som positiv har större benägenhet att fullfölja behandlingen, uppnå förbättring och att beskriva terapin som hjälpsam. Seligman & Reichenberg (2012) skriver att det därför torde vara av största vikt att bygga upp en stark allians med patienten. Vidare skriver de att medkänsla och genuint intresse för patientens livsvärld är aspekter som är viktiga terapeutiska framgångsfaktorer (Seligman & Reichenberg, 2012). En viktig aspekt för alla framgångsrika behandlingar enligt Wampold et al (2014) är att patienten får en förklaring till hens problem och att behandlingen överensstämmer med den förklaringen. Terapierna ska vidare utföras av terapeuter som tror på, och är lojala med behandlingsformen (Kevin, Laska, Wampold, 2014). Wampold et al (2014) skriver att en av konsekvenserna av att använda sig av Common factors-perspektivet är att det skapar en flexibilitet i behandlingen och ett individanpassat förhållningssätt. De menar vidare att de kulturellt anpassade behandlingarna är bevisat mer effektiva än de som inte är anpassade efter patientens specifika kulturella bakgrund (Benish, Quintana, Wampold, 2011). Vad som är verksamt i behandlingsväg är inte fokus för denna uppsats, men relevant att lyfta fram eftersom KFI är ett verktyg som syftar till att förstå mer om hur den enskilde personen ser på sitt problem och den situation hen hamnat i, vilket naturligt kan leda till en skräddarsydd behandlingsinsats. Common-factors-teorin stödjer ett individanpassat förhållningssätt, vilket är själva grundtanken med användandet av KFI. Det är även av stort intresse för denna studie att Norcross och Wampold (2011) pekar ut skillnader i kulturell bakgrund som en faktor som gör det extra viktigt att som terapeut använda sig av ett individanpassat förhållningssätt. 20

RESULTATREDOVISNING Resultatet redovisar vilka svårigheter terapeuterna upplever i samtal med patienter med annan kulturell bakgrund än de själva. Utifrån dessa svårigheter belyses dessutom hur terapeuterna upplever användningen av KFI som redskap i patientarbetet. Resultaten som framkommit är indelade i fem olika delar: 1. Terapeuternas svårigheter med patienter med annan kulturell bakgrund än de själva 2. Påverkan av KFI på mötet mellan terapeut och patient 3. Ny information 4. Terapeuternas synpunkter på KFI 5. Använda sig av KFI i primärvården Informationen har framkommit vid de individuella intervjuerna, förutom vid punkt 1) där information framkommit i huvudsak via fokusgruppsintervjun. Varje del inleds med text och sammanfattning. Samtliga delar illustreras med citat från terapeuterna. 1. Svårigheter i arbetet med patienter med annan kulturell bakgrund I den här delen av uppsatsen lyfts de huvudsakliga svårigheterna fram som terapeuterna uttrycker att de har i arbetet med patienter med annan kulturell bakgrund. Materialet kommer från fokusgruppsintervjun. Samtliga terapeuter uttryckte att mötet mellan terapeut och patient påverkades av att patienten hade en helt annan kulturell bakgrund än terapeuten själv. Detta ledde enligt terapeuterna till diffusa, ofta outtalade, upplevelser av störningar i alliansen på grund av att patienten och terapeuten hade olika förväntningar på exempelvis hur behandlingen ska gå till, vem som leder samtalet i rummet, olika syn på sociala normer och värderingar mm. Samtidigt som svårigheter kunde uppstå i mötet med en annan kultur, uppgav terapeuterna att de upplevde skillnaderna i kulturell bakgrund som spännande och en av utmaningarna i arbetet. Terapeuterna lyfte särskilt fram tre typer av svårigheter som kommer att beskrivas närmare nedan. Svårigheterna består av de förväntningar som patienterna har på terapeuten, de kulturella skillnader och kulturkrockar som ibland uppstår, samt brist på basala faktakunskaper om landet som patienterna kommer ifrån. 21

1.1 Förväntningar på terapeuten Terapeuterna uttryckte att de ofta stötte på oklarheter kring sin yrkesroll från patienternas sida; t ex kring hur mycket makt en terapeut har i det svenska samhället. Det försatte ofta terapeuterna i en känsla av hopplöshet och uppgivenhet som behandlare. De uppgav att deras roll ibland blandades ihop med läkarnas, och det kunde vara svårt för patienter med annan kulturell bakgrund än den svenska att förstå vad terapeutens roll överhuvudtaget var om de nu inte kan skriva ut medicin. Enligt terapeuterna kan skillnader i förväntningar yttra sig i att patienten intar en passiv hållning; t ex har svårt att prata fritt i rummet och förväntar sig att terapeuten ställer frågor som sedan patienten svarar på. Terapeuterna beskrev att ibland hade patienterna de träffade en svag psykosocial ställning i det svenska samhället; låga löner eller bidragsberoende, problem med fysisk och psykisk hälsa, lågutbildade eller innehar en utbildning som inte gäller i det nya landet, eller i väntan på uppehållstillstånd. Enligt terapeuterna kan denna situation ibland leda till att de upplever att patienterna hamnar i en beroendeställning, och att de som terapeuter får symbolisera en räddningsplanka in i det svenska samhället. Terapeuterna påtalade att de ibland upplevde att det blev en maktobalans mellan dem och patienten, som kunde ha negativ påverkan på alliansen. Terapeuterna var dock noga med att påpeka att samma situation med maktobalans även kunde uppstå i mötet med patienter med svensk etnisk bakgrund, men att skillnaden i kulturell bakgrund var ytterligare en aspekt som försvårade för terapeuterna att hantera situationen i rummet. Citat: "Ofta är förväntningarna höga på att våra ord och uttalanden väger tungt. De vill att saker ska hända! Ibland får jag höra: Varför sitter du bara där och pratar, det händer ju inget. De känner en frustration över att terapeuten inte kan få saker att förändras snabbt, de tror att terapeuten ska fixa deras liv". "Ibland känner jag förväntan att sitta och ställa en massa frågor som de lydigt ska svara på. Jag har funderat över om det har med kultur att göra, att det handlar om struktur och vem som har makten". 22

"Man är socialiserad i olika miljöer, vilket leder till vad man tycker är normalt. De kommer, sitter kvar i stolen. De vill inte prata. Och sen då? Det är lättare med svenska patienter". "Patienterna har ofta vissa förväntningar när de kommer till kuratorn. De har ofta en övertro på pappret - att man ska skriva intyg - att det ska hjälpa dem vidare i samhället". 1.2 Kulturella skillnader Samtliga terapeuter hade på ett eller annat sätt råkat ut för kulturella skillnader som kan liknas vid "kulturkrockar". Terapeuterna menade att skillnader i religiösa seder och bruk, tradition, normer eller värderingar kan leda till en osäkerhet hos terapeuten angående bemötande och val av interventioner som kan tänkas vara verksamma, utan att man för den skull kränker patientens identitet och bakgrund. Det kan också uppstå en förvirring inför patientens lidande, då terapeuten saknade samma kulturella referensramar och därmed får svårt att koda vad patienten kommunicerade. Samtliga respondenter var - som tidigare nämnts - kvinnor, och hade på ett eller annat sätt mött skillnader i hur man ser på genusaspekten olika mellan olika kulturer. Citat: "Jag har stött på människor som går in i ramadan och som vill följa traditionen och där jag som terapeut tänkt att det kan förvärra det psykologiska tillståndet". "Ibland funkar det inte att prata om känslor, utan det verkar sitta mer i kroppen. Det kanske inte är ok i kulturen att ha psykiska problem. Då jobbar jag på annat sätt, med avslappning till exempel". "Kvinnan fick inte vara själv i rummet med mig utan mannen. Det är så annorlunda, och svårt att förhålla sig till att patientens man sitter med under terapin". "Jag träffade en man som hade flera kvinnor och där den äldsta kvinnan hade börjat må dåligt. Jag funderade hur det familjelivet hade gått till, men samtidigt var det acceptans från min sida som gällde". 23

"Man måste hitta balans i det systemet. Man utgår inte från att det är på det ena eller andra sättet. Hur man är som man och kvinna. Väldigt spännande!" "Jag har det i bakhuvudet när jag möter män från en annan kultur "hur klär jag mig på jobbet?". Det är känslan av att vara i ett annat land i Rinkeby... och att man får acceptera seder och kultur här". "Jag har träffat män som inte tagit i hand eller sett mig i ögonen, och som har svårigheter med att jag som yngre och kvinna på sätt och vis är den som styr samtalet". "Det är så svårt för mig att förstå relationen ibland mellan makarna i miljön och vad som binder dem samman och varför kvinnorna inte får gå ut själva. Det skulle kännas som en fördel att förstå. Nu har jag har bara min upplevelse". 1.3 När terapeuterna har bristande faktakunskaper Att inte ha basala faktakunskaper om landet som patienten kom ifrån var en faktor i terapin som terapeuterna upplevde på olika sätt. Ett par informanter upplevde inte att det var något problem att inte ha kunskap kring landet och sederna patienten kom från, utan menade att de löste okunskapen genom att ställa öppna och nyfikna frågor. En av terapeuterna tyckte att det var ett stort problem om hon inte kände till miljön och bakgrunden patienten kom från, då hon upplevde att hon hade svårt att göra sig en hel bild av patienten utan nämnda förkunskaper. Citat: "Ju mer förförståelse och kunskap, desto mer kan jag orientera mig. Det är lättare om jag känner till fakta om landet; t ex seder, om de flesta går i skolan eller inte, om det är ett sekulariserat land, vilka konflikter som råder etc." "Jag har haft barn från bergsbyar där jag inte kunnat något om deras bakgrund. Då blir jag avvaktande och stel, om jag känner mig osäker. Jag är inte med på tåget och känner skuld över att jag låter personen utbilda mig. Annars är jag ju aktiv och pådrivande. Det tar mer tid". 24

"Det kan vara befriande också att inte veta, inte känna till, att komma från olika kulturer. När man ställer de dumma frågorna, då blir man mer jämlika och kan skratta. Det kan kännas lättare än när jag träffar de som liknar mig socialt med bakgrund, utbildning etc." 2. Påverkan av KFI på mötet mellan terapeut och patient Här lyfts påverkan på mötet mellan terapeut och patient vid användning av KFI. De teman som terapeuterna uppgav kom upp som de viktigaste vid användning av KFI var; alliansen, förväntningar på terapeuten och empati. 2.1 Alliansen Alliansen nämnde samtliga terapeuter som ett område som påverkades av användningen av KFI-frågorna; dels att det kunde vara störande för alliansen om de som terapeuter blev för fokuserade, och därmed forcerade, på att få svar på själva frågorna. De uttryckte samtliga att frågeformuläret gjorde att terapiprocessen gick för fort fram med vissa av patienterna, och att det i sig kunde skada alliansen och i värsta fall leda till att patienten inte kom tillbaka. Men terapeuterna uppgav också att KFI-frågorna i vissa fall hade gynnat alliansen i och med att frågorna visade att "jag är intresserad av just din syn och din uppfattning". Citat: "Alliansen blev stark då hon fick berätta för mig hur det är att vara turkisk kvinna". "Det kändes ju lite ovant att sitta med formulär med frågor och lite stelt i kontakten, vilket påverkade alliansen negativt". "Alliansen med den här patienten tror jag blev bättre av att jag med hjälp av frågeformuläret lade upp vissa saker direkt på bordet". "Hon hade blivit långvarigt misshandlad, och jag såg ju att det blev för mycket med de här frågorna, så jag avbröt någonstans... så att vi kunde bygga alliansen, så att det inte blev för starkt. Jag hade tagit det mycket långsammare annars, om det inte vore för frågorna". 25

"Frågeformuläret gjorde typ skada för alliansen, fast det berodde nog på min grovhänta hantering av det inser jag nu när jag tittar tillbaka... Men det är ju ett känt faktum att sådana här strukturerade intervjuer... att det kan gå åt båda hållen liksom... Det är lite som att en tredje part är med, som blir väldigt viktig i rummet som en central figur, och det märker ju patienten också". "Vissa är ju lite frustrerade när de kommer "fixa det här nu". Men jag fortsatte bara att fråga utifrån den här strukturen, och det var inte den struktur han hade tänkt sig att följa, så då blev det som att han tyckte att jag ställde dumma frågor. Vi var liksom långt ifrån varandra... jag såg hur han tittade på tolken som att "herregud, vad håller hon på med... om jag inte hållit mig till frågeguiden hade jag förmodligen sagt "ok men berätta du då"... Jag hade lutat mig tillbaka på ett annat sätt." 2.2 Förväntningar på terapeuten Som tidigare nämndes under fokusgruppsintervjuerna har patienterna ibland förväntningar på terapeuten som inte alltid stämmer överens med hur rollen som terapeut inom primärvården i Sverige ser ut. Inte sällan blandas terapeutrollen ihop med läkarens roll och patienterna har ofta en övertro på terapeutens makt i samhället och på hur mycket t ex ett intyg kan påverka deras situation. Samtliga terapeuter uppgav att maktförhållandet blev än tydligare vid användandet av KFI; att det var de som ställde frågorna medan patienterna svarade. Detta kunde i vissa fall upplevas negativt medan det i andra fall upplevdes som en bra struktur att hålla sig till. Terapeuterna uppgav att beroende på hur frågorna ställdes och vem patienten var hade frågeguiden i vissa fall gett upphov till att patienten känt sig kompetent och betydelsefull, vilket tvärtemot föregående utsaga skapat ett mer jämlikt maktförhållande mellan patient och terapeut. Citat: "Då fick hon förklara för mig hur det var för henne och jag tror att det gjorde att hon kände sig väldigt kompetent. Att det var hon som satt inne med kunskapen". 26

"Frågorna påverkade maktförhållandet, som det är med alla blanketter: Jag ställer frågor och du svarar. Rollerna blir tydligare, men inte på ett bra sätt, det är därför jag inte gillar blanketter. Jag känner mig styrande med blanketter". Istället för att hela tiden följa patienten och dyka in där affekterna ligger blir det "nu ska du svara på det här". Jag känner mig styrande med blanketter". "Jag tror hon kände "varför ska du ställa de här j-a frågorna jag har inte tid med det, hjälp mig med Migrationsverket istället"". "När jag frågade vad tror du skulle vara till nytta för dig? så svarade han "Men det ska väl du veta, det är väl du som kan!" Det var provocerande för honom med en sådan fråga. Och han ville t o m nästan gå." "Det händer ju att det kommer patienter som förväntar sig att bli utfrågade och man behöver ställa bra frågor och då är ju det här bra som utgångspunkt". "Så var det nog lite med den här patienten att det var betydelsefullt att få intyg från läkare och mig... Och det stämmer in för honom att jag ställer konstiga frågor... det stämmer in i hans bild av min roll... Risken blir ju att en sån person svarar på frågor han inte vill svara på egentligen... att han blir för följsam... man får vara uppmärksam och hjälpa en sådan person och säga "du får själv bestämma vad du vill berätta och inte." "När jag använde frågorna störde jag mig på patienten som inte ville medverka och han störde sig på en kvinna som inte sitter och lyssnar på honom som hon ska, lite mer ödmjukt kanske... jag antar att jag i hans ögon var en uppkäftig kvinna. Jag inser nu att våra undermedvetna värderingar krockade med varandra om vad vi tyckte var en rimlig rollfördelning". "Ja hon är en läkare är det ju många som tror, och vill veta om sina fysiska krämpor, och om jag som terapeut är väldigt tillbakadragen kommer det ju bli att de kör på det spåret... men om jag är tydlig och med hjälp av frågorna berättar hur jag tänker; att det finns ju många sätt att 27