TVÄRSNITTSSTUDIE AV PATIENTERS UPPLEVELSE AV SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING

Hälsa och samhälle TVÄRSNITTSSTUDIE AV PATIENTERS UPPLEVELSE AV SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING JENNY CARNKLINT MAJA KUSLJIC Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö maj 2011

TVÄRSNITTSTUDIE AV PATIENTERS UPPLEVELSE AV SMÄRTA OCH SMÄRTLINDRING JENNY CARNKLINT MAJA KUSLJIC Carnklint, J & Kusljic, M. Tvärsnittsstudie av patienters upplevelse av smärta och smärtlindring. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011 Smärta i olika former är den största anledningen till att människor söker vård. Att vara uppmärksam på förändringar i patientens tillstånd är viktigt för att patienten ska få en så god vård så möjligt. Tidigare studier har visat att trots vårdpersonalens kompetens ökar inom ämnet smärta genom information och utbildning, fortsätter patienters smärtprevalens att vara hög. Syftet med denna studie var att redogöra för inlagda patienters synpunkter angående smärtuppfattning, smärtskattning, smärtlindring samt uppföljning av smärtbehandlingen. Studien genomfördes på två olika sjukhus i södra Sverige. Resultaten kategoriserades samt presenterades med tabeller. Resultatet som vi kom fram till var att 20 % - 50 % av patienterna hade smärta men var ändå nöjda med smärtlindringen som de hade fått. Mer forskning inom området behövs för att identifiera de faktorerna som gör att smärtprevalensen hos patienterna är hög. Nyckelord: Smärta, smärtlindring, smärtskattning, smärtuppfattning, tvärsnittsstudie, uppföljning. 2

A CROSS-SECTIONAL STUDY CONCERNING PATIENTS EXPERIENCE OF PAIN AND PAIN RELIEVE JENNY CARNKLINT MAJA KUSLJIC Carnklint, J & Kusljic, M. Cross Sectional study concerning patient s experience of pain and pain relieve. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Pain in various forms is the main reason for seeking care. To be advertent to changes in patient condition it is important for the patient to get as good care as possible. Previous studies have shown that despite improving professionals skills in the subject of pain through information and education, patients' pain prevalence continues to be high. The purpose of this study was to portray patients' views concerning pain perception, pain assessment, pain management, and follow-up of pain treatment. The study was conducted in two different hospitals in the south of Sweden. The results were categorized and presented in tables. The result was that 20% - 50% of patients had pain but were satisfied with pain relief that they had received. More research in this area is needed to identify factors that make pain prevalence among patients still high. Keywords: Cross sectional, follow up, pain, pain assessment, pain management, pain perception. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...6 BAKGRUND...6 Patientens upplevelse... 6 Definition... 7 Sjuksköterskans roll... 7 Olika typer av smärtskattning... 8 Smärtbehandling... 8 Uppföljning av smärtbehandling... 8 Vårdens utveckling... 8 SYFTE...9 METOD...9 Studiedesign... 9 Pilot... 9 Tillvägagångssätt... 9 Urval... 9 Informationsbrev... 10 Enkät... 10 Datainsamling... 10 Dataanalys... 10 RESULTAT... 11 Smärtuppfattning... 13 Gradering av smärta... 13 Smärtförfrågan... 13 Smärtskattning... 13 Smärtlindring... 13 Uppföljning... 13 DISKUSSION... 14 Metoddiskussion... 14 Urval... 14 Undersökningsinstrument... 15 Datainsamling... 15 Dataanalys... 16 RESULTATDISKUSSION... 16 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 17 SLUTSATSER... 18 REFERENSER... 19 4

BILAGA 1... 21 BILAGA 2... 22 BILAGA 3... 23 5

INLEDNING Känner patienter att personal uppmärksammar deras smärta i tillräcklig utsträckning? Får patienter optimal smärtlindring, har de fått fel smärtbehandling eller kanske inte har fått uttrycka sin smärta överhuvudtaget? Tidigare studier gjorda i Uppsala, Kanada och Italien visar att trots att vårdpersonals kompetens ökar inom ämnet smärta genom information och utbildning, så fortsätter patienters smärtprevalens att vara hög (Wadensten m fl. 2011, Sawyer m fl. 2008, Melotti m fl. 2004). I de här studierna kan man utläsa att 37 % -65 % av patienter har haft smärta någon gång under de senaste tjugofyra timmarna som de varit inlagda på en avdelning. Uppsala Akademiska sjukhus utvecklade år 1998 en kvalitetssäkring av sitt arbete med smärta. År 2010 granskade sjukhuset återigen detta arbete genom att utföra en stor studie som noga undersökte om de uppnått sina förväntningar och mål (Wadensten, 2011). I studien visades det att en smärtprevalens förekom med 65 % hos de inneliggande patienterna, de senaste tjugofyra timmarna. Vi har valt att granska Skånes Universitetssjukhus (SUS Malmö) och Lasarettet i Ystad. SUS är det tredje största av Sveriges sju Universitetssjukhus (SUS Malmö 2011-04-05). Avdelningen som studien utfördes på består av tjugotvå vårdplatser. Här vårdas patienter som främst har problem med övre mag/tarmkanalen och det utförs laparaskopiska operationer samt bråckoperationer, både elektiva och akuta. Lasarettet i Ystad är ett mindre sjukhus med specialiserad, planerad vård och en akut verksamhet dygnet runt (Lasarettet i Ystad, 2011-04-12). Även här består avdelningen av tjugotvå vårdplatser. Denna avdelning har en planerad verksamhet med elektiva patienter. Här vårdas patienter med bland annat prostata besvär, ärrbråck och buk/bröst kirurgi. BAKGRUND Patientens upplevelse Sjuksköterskans kunskap kring smärta och smärtbehandling kan bara komma till sin rätt om hon tror på patientens smärtupplevelse och tar det på allvar. Att som patient inte bli trodd vad gäller sin smärta kan vara svårare att bära än själva smärtan. Patienter som plågas av svåra smärtor utan att orsaken har fastställts kan ibland reagera med lättnad när de äntligen får en diagnos som förklarar smärtan. Även om diagnosen i sig kan vara allvarlig så är det ofta en lättnad att veta vad som orsakar smärtan (Almås, 2001). Patienter förlitar sig även på att sjuksköterskan vet bäst och utgår inte från sig egen smärtupplevelse. Därmed ber de inte om smärtstillande, utan väntar på att sjuksköterskan kommer på avdelningens ordinarie utdelningstider med medicin (a a). Allmänna frågor som: Har du ont?, ger vanligen inte tillräckligt med upplysning om graden av smärta. När sjuksköterskan bedömer patientens smärta är det nödvändigt att ställa flera kompletterande frågor. Har din smärta ändrat karaktär?, och i samband med frågan använda ett smärtskattningsinstrument som tydliggör patientens upplevelse av smärtan (a a). Det diskuteras ofta om smärta skiljer sig åt mellan könen. I reviewn (Barsky m fl., 2001) där 175 artiklar granskades konstaterades att kvinnor hade flera samt mer intensiva kroppsliga symtom än män. Artiklarna studerade både inneliggande 6

patienter på avdelningar och människor som inte var bundna till vården. Några studier påvisade att smärtan hanterades annorlunda av de olika könen tidigt i åldrarna. Barn mellan 3-12 år studerades och det visades att flickor oftare uttrycker sin smärta i gråt och behöver tröstas längre än pojkar. Studierna visade även att kvinnliga patienter påvisade sämre psykisk hälsa samt sämre välmående (a a). Definition Inom smärtlitteraturen förekommer många olika definitioner på smärta. Men i både internationell och nationell litteratur hänvisas det ofta till en erkänd definition som ges av International Association for the Study of Pain: En obehaglig och känslomässig upplevelse associerad med faktisk eller möjlig vävnadsskada eller som beskrivs i termer av sådan skada (IASP, 2010). Smärta är en obehaglig sinnesupplevelse som de flesta människor upplevt. Den är subjektiv vilket innebär att det bara är patienten som vet hur ont han/hon har och sjuksköterskan ska ha stor respekt för detta. Smärta innehåller dessutom både kroppsliga och själsliga komponenter. Här är det viktigt att sjuksköterskan har en förståelse för patientens upplevelse av smärtan och att det är ofta den som är den centrala och svåra aspekten i omvårdnaden. Litteratur och studier kring ämnet smärta är ofta specificerade på en viss typ av smärta, till exempel postoperativ, men denna studie kommer inte att inrikta sig på någon specifik typ av smärta. Sjuksköterskans roll Bakom nästan 50 % av de patientkontakter som görs inom öppenvården finns det smärtproblematik (Kamp Nielsen, 2010). Sjuksköterskor har som en viktig roll i sitt dagliga arbete att informera och uppmuntra patienter till att kontinuerligt redogöra för sina smärtupplevelser. Med hjälp av patientens uppgifter är det då enklare att ge patienten en riktig och individuellt anpassad smärtbehandling (Werner och Strang, 2003). I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2011-04-10) står det att sjuksköterskor ska uppmärksamma patienter som inte har förmågan att uttrycka sig samt att identifiera symtom, som t ex smärta hos dessa patienter. Detta väckte vårt intresse och inspirerade oss till att ställa frågor som förhoppningsvis kommer att ge oss svar på om patienter anser att sjuksköterskan har varit uppmärksam, vilket är oerhört viktigt för att på så sätt skapa en god relation till patienten och deras närstående. På detta sätt hoppas vi att patienten ska få en god och säker vård. Sjuksköterskan ska vara självkritisk och kunna se sina bra och sina mindre bra sidor i den professionella rollen. Goda chanser till kompetensutveckling skapas om hon själv kan se sina brister. För sjuksköterskor finns det tydliga riktlinjer som talar om hur de ska agera i sin yrkesroll. I International Council of Nurses, (ICN) etiska koder för sjuksköterskor (2011-02-10), finns de fyra grundläggande ansvarsområden beskrivna: " att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa samt att lindra lidande, (s 3)". Alla dessa fyra ansvarsområden kan förenas med ordet smärta och områdena är förenade med varandra. Olika typer av smärtskattning När sjuksköterskan smärtskattar patienten är det viktigt att hon/han dokumenterar den information patienten uppger, både för att utvärdera effekten av behandling 7

som patienten eventuellt får och för uppföljning av smärtan. Dessutom sker dokumentation för att lättare utvärdera om smärtan har ett mönster, kommer den på dagen eller natten, ändrar den karaktär osv (Werner och Leden, 2010). o Visuell analog skala, VAS, används för värdera smärtans intensitet. Skalan består av siffror 1-10 där 1 representerar ingen smärta alls och 10 är värsta tänkbara smärta (Werner och Leden, 2010). o Numerisk skattningsskala, NRS, är ännu en skala från 0-10. Denna används också för bedömning av smärtintensitet och även för bedömning av smärtlindring, från minimal lindring till mycket god lindring (Werner och Leden, 2010). Smärtteckning kan användas tillsammans med tidigare nämnda skalor för att förtydliga smärtans lokalisation och karaktär (Vårdhandbokens hemsida, 2011-02-10). På avdelningen i Malmö används NRS-skalan. På avdelningen i Ystad tillfrågas patienterna om deras smärta och personalen utgår från informationen som patienten ger, användning av VAS skalan förkommer men är ingen rutin, NRS förekommer däremot inte alls. Smärtbehandling Sjuksköterskan är i hög grad medansvarig för att ge patienten en tillfredställande smärtbehandling. Smärtbehandling kan patienten få genom farmaka, sjukgymnastik och akupunktur. Sjuksköterskan ska ha adekvat kunskap om möjliga biverkningar och hur dessa kan förebyggas och behandlas. Kunskapen ska vara baserad på fakta. Otillfredsställande smärtlindring leder ofta till oro, depression, irritabilitet och vrede. Huvudmålet för behandlingen är alltid att patienten ska må så bra som möjligt, och slippa onödigt lidande (Almås, 2001). Smärtstillande läkemedel som T. Panodil, T. Tramadol samt injektion Ketogan är de mest använda på avdelningen på SUS Malmö. Mest använda smärtstillande läkemedel på avdelningen på Lasarettet i Ystad är T. Panodil samt injektion Morfin. Uppföljning av smärtbehandlingen Noggranna observationer från sjuksköterskan är viktig för att få bättre kontinuitet i vården. Brist i kommunikationen mellan vårdpersonal speciellt på kvällar, nätter samt helger uppstår då ansvarig läkare kan vara svår att kontakta (Almås, 2001). Som tidigare nämnt är dokumentationen väldigt viktig för att utvärdera resultat av behandling samt för god uppföljning. Vårdens utveckling Utveckling är en del av vårt samhälle och vården utvecklas kontinuerligt. Enligt socialstyrelsen, i HSL (Hälso- och sjukvårdslagen, 2011-02-10) står det klart att vårdens kvalitet kontinuerligt ska utvecklas och säkras för att på detta sätt uppnå den optimala vården. I vår kommande profession är smärta något som vi kommer att arbeta med kontinuerligt och av den orsaken valde vi att titta närmre på hur smärtprevalens ser ut idag. Vi valde dessutom två olika avdelningar, en avdelning på ett Universitetssjukhus och en avdelning på ett Lasarett, för att om möjligt se om det fanns några likheter/skillnader i hur patienter upplevde att personalen uppmärksammade deras smärta. Blev de lyssnade på, korrekt smärtskattade, adekvat behandlade och följdes behandlingen upp? 8

SYFTE Syftet med studien är att redogöra för inlagda patienters synpunkter angående smärtuppfattning, smärtskattning, smärtlindring samt uppföljning av smärtbehandlingen vid två kirurgavdelningar på två olika sjukhus i södra Sverige. METOD Studiedesign Studien utformas som en kvantitativ tvärsnittsstudie med ett deskriptivt förhållningssätt. Detta innebär att en viss population observeras under ett visst tillfälle (Olsson och Sörensen, 2002). En pilotstudie utfördes för att testa informationsbrevet samt enkäten. Pilot En pilotstudie gjordes på Kardiologiska kliniken, SUS Malmö, för att bedöma förutsättningarna och felkällorna för den riktiga studien (Olsson och Sörensen, 2002). Samtliga inneliggande patienter skulle ingå i studien. Av tjugo inneliggande patienter passade nitton inklusionskriterierna. Av dessa nitton patienter fanns sjutton patienter inne på sina rum. Av de sjutton patienterna var det en som inte ville vara med på grund av sin smärta och tre patienter sov. Det blev sex externa bortfall. De resterande tretton patienterna fick informationsbrevet och enkäten och elva patienter besvarade enkäten. De två interna bortfallen besvarade inte alla frågor. Informationsbrevet modifierades något efter att en patient poängterat att det inte framgick vilken typ av smärta vi efterfrågade. Tillvägagångssätt Det som undersöktes i studien var inneliggande patienters smärta. Ett modifierat frågeformulär användes som belyste om patienten upplevde smärta, blev han/hon smärtskattad, blev han/hon smärtbehandlad och blev smärtbehandlingen utvärderad. Efter godkännande från etiknämnden (Dnr HS60-11/192:10) kontaktades de båda avdelningscheferna genom mail som följdes upp av personligt besök. Vid mötet lämnades informationsbrev, angående studien, till övrig personal. Urval Urvalet var ett bekvämlighetsurval som bestod av inneliggande patienter på två kirurgavdelningar. En avdelning valdes ut på SUS Malmö och en motsvarande avdelning på Lasarettet i Ystad. Alla inneliggande patienter på avdelningen tillfrågades om de ville delta i studien. Studien hade inte någon åldersgräns för att på så sätt kunna nå så många deltagare som möjligt. Inklusionskriterier: svensktalande, läs och skrivkunniga. Exklusionskriterier: om deltagaren, av någon anledning, inte kan ta till sig information och inte förstår uppgiften. Antalet deltagare presenteras med eventuella externa och interna bortfall. Informationsbrev Det konstruerades två informationsbrev. Ett för att informera och tydliggöra 9

studiens syfte för personal på avdelningen (se bilaga 1) och ett, i samma syfte, till patienterna på de båda avdelningarna (se bilaga 2). Personalen fick brevet i god tid innan studien utfördes och patienterna fick brevet i samband med utförandet av studien. Enkät Verktyget vi använde oss av är utvecklat på uppdrag av Uppsala Akademiska sjukhuset med syfte att kvalitetssäkra deras arbete gällande patienters smärta. Tillstånd gavs till oss muntligt av ansvarig i Uppsala, att få använda enkäten. Denna modifierades tillsammans med SUS Malmös vårdutvecklare för att bättre passa vårt syfte. På enkäten kan man identifiera vilket sjukhus samt vilken avdelning studien utförts på. Individkarakteristiska som har tagits med i enkäten är kön och ålder. Frågor som följer ger patienten möjlighet att avstå från att delta i studien. Därefter följer frågor som berör patientens smärtuppfattning (om patienten har haft smärta inom 24 timmar), gradering av smärta (senaste dygnet och vid undersökningstillfället), smärtförfrågan (om personal har frågat patienten om denna har smärta någon gång det senaste dygnet), smärtskattning (om personal har smärtskattat patienten någon gång inom de närmsta 24 timmarna) smärtlindring (hur nöjd patienten är med smärtlindringen hon/han fått inom de närmsta 24 timmarna), samt uppföljning av smärtlindringen. I enkäten ingår ja/nej frågor, graderingsfrågor och flervalsfrågor (se bilaga 3). Datainsamling Gatekeepers användes för att lättare få tillgång till avdelningarna, för att nå ut med information till anställda samt att kunna få hjälp och tillgång till så många patienter så möjligt (Polit och Beck, 2006). Gatekeepers var avdelningscheferna för respektive avdelning på vederbörande sjukhus. Datainsamlingen skedde dagen efter avdelningarna hade sina operationsdagar, efter tips från gatekeepern, vilket innebar att många patienter var inneliggande och på detta sätt borde studien kunna få så många deltagare så möjligt. Dagen då studien utfördes åkte den ena författaren till Ystad Lasarett och den andra författaren till SUS Malmö. Innan informationsbrev samt enkäter delades ut konsulterades gatekeepern angående patienter som eventuellt passade exklutionskriterierna. Datainsamlingen inleddes med att varje patient fick ett informationsbrev angående studiens syfte och tillfrågades om de ville delta i studien. Här fick patienten även tillfälle att ställa eventuella frågor. De som var villiga att delta fick tilldelat ett frågeformulär. Därefter hade patienterna cirka en timme på sig att besvara frågorna. Författaren befann sig hela tiden i närheten för att kunna besvara frågor och för att ta emot formuläret när det var ifyllt. Valda de att besvara frågorna lämnade de sitt samtycke till studien vilket de blev informerade om ännu en gång. Patienterna hade, med frågeformuläret, även fått ett kuvert. I detta lades formuläret efter det var färdig ifyllt, för att hålla så hög grad av konfidentiallitet som möjligt. Dataanalys För att presentera resultaten från vår undersökning använde vi oss av en deskriptiv statistik. Tabeller och olika kategorier gjordes i Excel. Vi redovisade även olika centralmått (Patel och Davidson, 2003). 10

RESULTAT Malmö: Dagen då datainsamlingen utfördes fanns 21 patienter inneliggande på avdelningen. Av dessa patienter var det 3 som uteslöts som följd av exklusionskriterierna. Resterande 18 patienter tillfrågades och det är de som ingår i studien och resultatet är baserat på. Ystad: Även i Ystad fanns det 21 patienter inneliggande på avdelning. 6 patienter blev inte tillfrågade om de ville vara med i studien pga. att de antingen inte passade inklusionskriterierna eller för att de inte befann sig på avdelningen just vid tillfället då studien utfördes. Följaktligen var det 15 patienter som ingick i studien. Tabell1. Patientkaraktäristika för respektive avdelning Malmö n=18 (100 %) Ystad n=15 (100 %) ÅldersIntervall SUS Malmö Ystad 18-29 0 1 (7) 30-49 3 (17) 0 (0) 50-64 5 (28) 3 (20) 65-79 5 (28) 7 (46) 80-95 4 (22) 4 (27) Inga åldersdata 1 (5) 0 (0) Medelvärde (år) 61.1 68 Median (år) 65 69 Kön Män 9 (50) 8 (53) Kvinnor 9 (50) 7 (47) I tabell 1 visas patientkaraktäristika för de patienter som ingick i studien. I tabellen kan det utläsas att det var några fler som svarade på enkäten på SUS Malmö än vid Lasarettet i Ystad, 18 patienter mot 15 patienter. Medelåldern var något yngre i Malmö, 61,1 år mot 68 år, även medianåldern var yngre, 65 år mot 69 år. Något fler än hälften av de tillfrågade i Malmö var mellan 50-79 år, i Ystad var något färre än hälften mellan 65-79 år. I Malmö var det en patient som inte uppgav sin ålder. Fördelningen mellan män och kvinnor var jämn, både i Malmö och Ystad. Tabell 2. Smärtprevalens Malmö n=18 (100 %) Ystad n=15 (100 %) SUS Malmö Ystad Hade smärta 9 (50) 3 (20) Ingen smärta 4 (22) 5 (33) Kan ej svara 4 (22) 6 (40) Vill ej svara 1 (6) 1 (7) I tabell 2 utläses att 9 patienter svarade att de hade smärta och 4 patienter hade inte någon smärta. På Lasarettet i Ystad var det 3 patienter som hade smärta och 5 patienter som inte hade någon smärta. I Malmö var det 4 patienter som inte kunde svara på enkäten och 1 patient som inte ville svara. I Ystad var det 6 patienter som inte kunde svara och 1 patient som inte ville. 11

Tabell 3 Sammanfattning av resultat Smärtuppfattning Gradering av smärta Smärtförfrågan Smärtskattning Smärtlindring Uppföljning Haft smärta <24h? Gradera smärta,senaste dygnet Gradera smärta just nu Personal frågat <24h? Smärtskattad<24h? Nöjd smärtlindring <24h Uppföljning smärtlindring Avd 1.SUS ja 3 2 ja nej ganska bra nej 2.SUS ja 7 4 ja ja mycket bra ja 3.SUS ja 10 0 ja ja mycket bra ja 4.SUS ja 6 4 ja nej bra ja 5.SUS ja 8 6 ja ja lite ja 6.SUS ja 3 1 ja nej bra ja 7.SUS ja 7 4 ja ja bra ja 8.SUS ja 10 2 ja ja bra ja 9.SUS ja 3 1 ja ja bra ja 1.Ystad ja 7 5 ja ja ganska bra ja 2.Ystad ja 2 1 ja nej bra ja 3.Ystad ja 7 7 ja ja mycket bra ja 4.Ystad nej 0 0 ja ja mycket bra ja 5.Ystad nej 3 2 nej nej ganska bra nej I tabell 3 beskrivs de nio patienter från SUS Malmö och de fem patienter från Lasarettet i Ystad som fyllt i enkäten och uppgett att de har smärta och/eller att personalen har uppmärksammat deras smärta på olika sätt. Resultatet är inte presenterat baserat på kön, då det inte fanns några skillnader mellan kvinnor och män. 12

I tabell 3 beskrivs de nio patienter från SUS Malmö och de fem patienterna från Lasarettet i Ystad som fyllt i enkäten och uppgett att de har smärta och/eller att personalen har uppmärksammat deras smärta på olika sätt. Resultaten är inte presenterade baserat på kön, då det inte fanns några skillnader mellan kvinnor och män. Smärtuppfattning Patienter hade ja och nej som alternativ då de skulle besvara om de hade haft smärta det senaste dygnet. Alla patienter i Malmö presenterade i denna tabell har svarat att de haft smärta det senaste dygnet. Av Ystads fem patienter som har svarat är det två som inte haft smärta under det senaste dygnet men ändå har valt att svara på de följande frågorna. Gradering av smärta Patienterna kunde i denna kolumn gradera sin smärta från 1-10 baserat på när den hade varit som värst under de senaste 24 timmarna, samt hur smärtan var just vid tillfället då de fyllde i enkäten. I samband med studiens utförande har samtliga patienter i Malmö graderat sig lägre på skalan, alltså att smärtan var lägre då de fyllde i enkäten. De patienter som graderade sig högst på skalan vid första graderingstillfället är de patienter som har sjunkit mest. I Ystad är det endast en patient som ligger kvar på samma gradering på skalan, resterande patienter har även här graderat sig lägre. Smärtförfrågan Patienter kunde svara ja eller nej om de ansåg att personalen under de senaste 24 timmarna frågat om deras smärta. Alla patienter i Malmö har uppgett att personalen har frågat, någon gång inom de senaste 24 timmarna, om de hade smärta. I Ystad var det endast en som svarade att hon/han inte blivit tillfrågad om hon/han hade smärta. Smärtskattning Patienter tillfrågades om de hade fått skatta sin smärta med hjälp av någon smärtskala under det senaste dygnet. Patienter kunde besvara med ja eller nej. I Malmö var det sex patienter som uppgav att personalen hade gjort en smärtskattning med någon form av smärtskala och i Ystad var det tre patienter. Smärtlindring På frågan om hur nöjd patienten hade varit med sin smärtlindring det senaste dygnet kunde de svara på en skala som hade fem svarsalternativ, från inte alls till mycket bra. Inga patienter har svarat inte alls, utan alla patienter anser att de har blivit allt från lite till mycket bra smärtlindrande. Uppföljning Sist tillfrågades patienten om de har fått någon uppföljning på smärtbehandlingen från personalen på avdelningen. Alternativen var ja eller nej. På båda sjukhusen var det endast en patient som svarade att de inte hade fått någon uppföljning alls på behandlingen. 13

DISKUSSION Metoddiskussion Som metod för studien valdes att göra en punktprevalensstudie med enkäter. Detta för att en överblicksbild eftersträvades och för att utifrån patientens svar kunna se om det fanns likheter/skillnader i hur personalen på de båda avdelningarna arbetar med smärta. Tidsbegränsning var även en annan anledning till att en denna metod valdes. En specifik dag och en exakt tidpunkt utsågs för att undersöka avdelningarna och på detta sätt göra underlaget från de båda avdelningarna så lika som möjligt. Enligt Polit & Beck (2006) är detta den bästa designen att använda sig av när man vill studera ett fenomen vid en viss tidpunkt vilket är denna studiens styrka. Svagheten med att göra en punktprevalensstudie är att resultatet möjligtvis inte blir representativt för avdelningen som undersöks. För oss låg det ett intresse i att studera hur ett universitetssjukhus och ett lasarett arbetar med smärta. Än mer intressant blir det om det studeras utifrån patientens perspektiv och möjligtvis urskiljer likheter eller skillnader i arbetet. Vi hade en förhoppning om att patienternas svar på enkäten kunde ge oss en uppfattning om hur smärtarbetet sker. Urval Ett bekvämlighetsurval valdes för att på detta sätt kunna få ett så stort deltagarantal som möjligt Att bli anvisad två kirurgavdelningar var inte att föredra då vi skulle tilldelas avdelning. En medicinavdelning hade varit av mer intresse för oss på grund av att där förekommer ingen självklar smärtprevalens som mer är norm på en kirurgavdelning. Som Wadensten m fl. (2010) konstaterar så har kirurgavdelningar kommit längre i sitt arbete med smärta och har oftare så kallade smärtombudsmän. Dessvärre var medicinavdelningarna på Sus Malmö inte intresserade av studien, men lyckligtvis för oss, så visade en kirurgavdelning sitt intresse vilket gjorde att vi kunde genomföra vår studie. Eftersom det inte var av intresse att studera en kirurgavdelning på Sus Malmö och en medicinavdelning på Ystads Lasarett så valdes även en kirurgavdelning i Ystad, så att det var två likartade avdelningar. Det finns en risk vid bekvämlighetsurval att deltagarurvalet blir snedfördelat både vad gäller kön, ålder och även antal deltagare per avdelning. Deltagarna i denna studie blev jämnt fördelade både vad gäller kön, antal män och kvinnor, och ålder. Dock blev deltagarantalet något snedfördelat mellan de båda avdelningarna, men då huvudavsikten med denna studie inte var att jämföra de två avdelningarna så läggs det inte för stor vikt vid detta faktum. Något som diskuterades var att översätta enkäten på fler olika språk. Men eftersom vi i förväg inte visste vilka språk patienterna talade bestämdes att den bara skulle finnas tillgänglig på svenska och därmed tillkom ett av våra inklutionskriterier. En nackdel med detta inklusionskriterie är att etniska perspektiv kan då gå förlorade. Inga åldersgränser förekom i inklusionskriterierna men då det på avdelningen endast vårdas patienter som var mer än 18år behövdes därmed inte föräldrars samtycke till att delta i studien. Denna information erhölls vid mötet med gatekeepern. Exklutionskriterier valdes för att resultatet inte skulle vara tillförlitligt om patienten missförstod frågorna samt om vi skulle behöva assistera patienten att fylla i enkäten. Efter konsultation med gatekeepern vid undersökningstill- 14

fället, om vilka patienter som passade exklutionskriteriet gjordes även en egen uppfattning om patienten genom att samtala med denne om studien. Vid presentation av resultatet får det has i åtanke vilken kategori av patienter som kan tänkas ha svarat, de som har mycket ont eller de som inte alls har ont. Detta kan vara vilseledande och diskuteras vidare i resultatdiskussionen. Undersökningsinstrument Enkäter användes eftersom det ansågs, enligt oss, vara mest tillförlitligt då ett känsligt ämne studerades. Fördel med enkätstudier enligt Hartman (2004) är att stora grupper kan användas samt att kostnader är låga eftersom inga personliga möten behöver anordnas. Nackdelen är att det inte kan ställas alltför många frågor. Polit och Beck (2006) anser dock inte att enkäter är tillförlitliga vid undersökning av äldre och barn. Detta har vi haft i åtanken då inklutions samt exklutions kriterierna fastställdes. Vid pilotstudiens utförande tillfrågades alla patienter om något i enkäten eller brevet var oklart. Av alla patienter som hade besvarat enkäten var det endast en patient som anmärkte att det inte framgick tydligt i informationsbrevet vad för typ av smärta han skulle fokusera på (denna patient hade flera smärtor). På grund av detta skrevs det till i informationsbrevet all form av smärta för att förtydliga för patienterna. Övriga patienter tyckte att informationsbrevet var tydligt och att enkäten var enkel att fylla i. Fördel med att använda sig av en pilotstudie är att informationsbrevet blev tydligare samt att god respons erhölls av enkäten. Datainsamling Som tidigare nämnt valde vi att själva göra datainsamlingen för att träffa både avdelningspersonalen och patienterna. Att på detta sätt utföra undersökningen var det mest kostnadseffektiva och på detta sätt hade vi kontroll över undersökningen. Det är även en fördel att både patienter och personal har kunnat ställa frågor till oss angående studien samt att de får träffa ansvariga bakom studien. Enligt gatekeepern skulle en större grupp patienter finnas tillgängliga på avdelningen just den dagen och förhoppningsvis skulle deltagarantalet bli stort, men så blev inte fallet. Det var tyvärr allför många patienter som föll bort på grund av exklusionskriterierna, inklusionskriterierna och de interna bortfallen. Efter noga planering utfördes studien på förmiddagen. Då fanns en stor del av patienterna på sina rum och rondarbetet samt avdelningens andra morgonrutiner stördes inte av studiens utförande. Eftersom utdelning såväl som insamling av enkäter skedde samma dag minskades risken för externa bortfall. Under insamling av enkäter tillfrågades varje patient om de har opererats, skulle opereras eller om de var inneliggande för behandling. Denna information antecknades på enkäten för att eventuellt kunde användas om det fanns intresse då jämförelse gjordes. Informationen visade sig inte vara till någon nytta eftersom inga samband eller skillnader hittades. Ett oavsiktligt fel som i efterhand upptäcktes var att vi endast uppehöll oss på avdelningen cirka en timme. En fundering finns om att vi hade kunnat utöka vårt deltagarantal om vi till exempel hade tagit del eventuella ut/in skrivningar och uppehållit oss en längre tid på avdelningen. 15

Dataanalys Risk finns alltid för inmatningsfel då sammanställning av data görs. Tabeller utformades i Excel. Procenten dubbelkontrollerades genom att båda författare räknade ut dessa, både gemensamt och var för sig. Resultatdiskussion Studiens resultat visar att 50 % av patienterna på SUS Malmö hade smärta och 20 % av patienterna på Lasarettet i Ystad. Det är tänkbart att detta resultat inte är generaliserbart på andra kirurgavdelningar, eller på andra avdelningar, både på grund av det låga deltagarantalet och på grund av att resultatet inte faller inom ramen för tidigare studier som var 37 % - 65 % (Wadensten m fl. 2011, Sawyer m fl. 2008, Melotti m fl. 2004). För studier som är större, till exempel ovan nämnda är det lättare att generalisera sitt resultat. Dock kan man se denna studies resultat som en måttstock för sin egen avdelning och det kan motivera att uppföljande större studier görs där. I enkäternas svar kunde vi inte hitta några skillnader i patienternas uppfattning om hur nöjda de var med sin smärtlindring, mellan Malmö och Ystad. Dessutom kunde inga skillnader upptäckas mellan män och kvinnor. Vi hade en föreställning om att kvinnor skulle ha högre smärtupplevelse och att detta skulle visa sig som ett bifynd, precis som Barsky m fl., (2001) påvisade i sin review. Men efter tolkning från besvarade frågor i enkäten kunde vi inte se någon sådan. På båda sjukhusen upplevde tolv patienter av de fjorton tillfrågade att smärtlindringen hade följts upp. Detta visar att personalen har god kontinuitet i sitt arbete samt att överrapportering och dokumenteringen fungerade bra. I tabell 3, hittades intressanta fynd hos patient 4 och 5 i Ystad. Där svarade båda att de inte hade upplevt smärta under det senaste dygnet men hade sedan valt att besvara följande frågor som rörde smärtan det senaste dygnet. Patient nr 4 hade inte graderat någon smärta men verkade ändå ha fått smärtlindring eftersom han verkade mycket nöjd med behandlingen. Han kanske hade fått läkemedel kontinuerligt så att han inte hade kunnat känna av smärta? Patient nr 5 hade graderat sin smärta så att den blev lite bättre med tiden, trots att personalen inte har frågat om smärtan. En uppfattning var att denna patient verkade ha fått läkemedel eftersom han graderade smärtlindringen som ganska bra. Det finns en risk att patienter kan ha tolkat frågan som om de har haft ont kontinuerligt i 24 timmar. Ett resultat som framkom i undersökningen var att patienterna, med någon liten variation, i stort sett var nöjda. Detta trots att smärtlindringen inte alla gånger, enligt oss, verkade ha haft full effekt, så som vi tolkade svaren i enkäten. I Ystad kombineras T. Tramadol inte i lika stor utsträckning (eller inte alls) med T. Panodil som i Malmö men patienterna, utifrån vad som kan ses i tabellen, är lika nöjda med smärtlindringen. Något som borde undersökts närmare är vilken typ av patienter som får denna kombination av läkemedel, de som behandlas preoperativt eller postoperativt. Majoriteten av patienterna hade inte sjunkit speciellt markant i sin gradering av sin smärta vid tillfället då de fyllde i enkäten, så vad var det då som gjorde de så nöjda? En idé var att de var så nöjda med den omvårdnaden de fick så att smärtan inte var så väsentlig längre, patienten var nöjd med att personalen uppmärksammade dem. En annan fundering som fanns var att patienten inte hade uppfattat exakt hur skattningsskalan skulle användas och det var där resultatet fallerade. 16

I Malmö var det sju patienter som kryssade i kan ej i enkäten, och 6 patienter i Ystad. Om det skulle vara tänkbart att de kryssat i den rutan för att de upplevde sådan grav smärta just vid undersökningstillfället så att de inte kunde/orkade fylla i enkäten så skulle smärtprevalens siffrorna ändras radikalt och resultatet skulle visat något totalt annorlunda än vad det nu gör. Skulle det däremot vara det omvända, att alla de som kryssat i kan ej inte har någon smärta, och lika bra kunnat fylla i ingen smärta, så skulle återigen resultatet se fullständigt annorlunda ut. Ett annat möjligt scenario skulle vara om patienter på en av avdelningarna till exempel upplevde mycket smärta just vid tidpunkten för undersökningen, till skillnad från den andra avdelningen så hade det varit intressant att titta på respektive avdelnings läkemedel utdelningstider. Det var 50 % av patienterna i Malmö som svarade ja på frågan om de hade smärta och det var 20 % i Ystad. Beror detta på att patienterna har mer ont i Malmö än i Ystad? Kan slutsatsen dras att patienterna är bättre smärtstillade i Ystad än i Malmö? Framkommer Malmö-patienternas smärta på ett tydligare sätt eftersom personalen kontinuerligt använder sig av skattningsskala och patienterna får ännu ett sätt att uttrycka sig på och därmed blir deras smärtupplevelse ännu tydligare? I Malmö använder sig personalen av ett smärtschema där de följer ett visst tillvägagångssätt för patienter som är postoperativt inneliggande. På kirurgavdelningen i Malmö har även en personal utsett till att vara smärtombud. Denne har till uppgift att ordna samt planera inför träffar med övrig personal där nytillkommen information sprids. Att utbilda och ge information till nyanställda är dessutom smärtombudets uppgifter. Smärtombudet ska vara en länk mellan arbetsplatsen och smärtenheten. En smärtpärm finns tillgänglig på avdelningen så att all personal kan ta del av dess information. Där finns information om avdelningens rutiner kring smärtarbetet, genomgång av VAS och NRS skalor och det står även uttalat att alla inneliggande patienter ska tillfrågas om deras smärta eller skattas med olika skalor. I Ystad läggs stor vikt vid det personliga bemötandet och personalen satsar på ett nära samarbete med patienterna vilket möjligtvis är det som leder till deras låga smärtprevalens. ETISKA ÖVERVÄGANDEN I undersökningen respekteras autonomiprincipen och vi har arbetat efter att följa de etiska riktlinjer som finns. All data har förvarats konfidentiellt och har inte spridits vidare till utomstående. Ett kuvert medföljde frågeformuläret som förslöts direkt efter att patienten var klar med enkäten och öppnades först då dataanalysen gjordes. Kuverten förvarades under tiden i ett låst skåp som endast författarna hade tillgång till. Då dataanalysen gjordes sparades data som filer på ett USBminne som efter analysen raderades. Hänsyn har tagits till varje patient och dess smärttillstånd genom att respektera deras beslut till att medverka i studien. Deltagarna informerades om att när de valde att fylla i formuläret lämnade de sitt samtycke. I informationsbrevet upplystes patienten om att deras svar inte kommer att påverka deras vårdtillfälle. Formulären har behandlats konfidentiellt. Inga namn, personnummer eller annan information som har kunnat röja patientens identitet fanns på formuläret. 17

SLUTSATS I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2011-04-10) står det att nyexaminerade sjuksköterskor är i behov av ordentlig introduktion innan de kan börja arbeta självständigt i vissa moment. Eftersom smärta är ett fenomen som även nyexaminerade sjuksköterskor kommer att stöta på och behandla direkt efter examinationen känner vi behov av att belysa hur patienten upplever att deras smärta observeras. Studien är även viktig för att den kan belysa faktorer som eventuellt innebär att förändringar i rutiner behöver ske. Vi hoppas att avdelningarna som studien utfördes på kommer att ha nytta av studien i deras verksamhet. Vi hoppas även att vi med vår studie har medverkat till att vårdpersonalen fortsätter att arbeta patientcentrerat. Mer forskning inom området behövs för att kvalitetssäkra vården. Vilka metoder som används vid smärtskattning är mest effektiva? Är det de olika smärtskalorna eller är det samtal med patienten som är mest effektivt för att förstå patientens upplevelse samt graden av smärtan? Fler tvärsnittsstudier bör göras på olika avdelningar på sjukhuset för att just få en överblicksbild om hur patienter upplever att deras smärta betraktas. Även studier kring dokumentationen angående smärta bör göras för att se om personal har kontinuitet i sitt arbete. 18

REFERENSER Almås, Hallbjørg (red.) (2001). Klinisk omvårdnad. D. 1. 1. uppl. Stockholm: Liber Barsky, A mfl. (2001) Somatic Symptom Reporting in Women and Men Journal of General Internal Medicine Volume 16, Issue 4, pages 266 275. Hartman, Jan (2004). Vetenskapligt tänkande: från kunskapsteori till metodteori. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur HSL: Vårdens kvalitet ska utvecklas och säkras >http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/lagarochforordningar/halsoochsjukvardslagen%28hsl%29< 2011-02-10. IASP: International Association for the Study of Pain >http://www.iasppain.org//am/template.cfm?section=home > 2011-02-10. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor >http://www.swenurse.se/pagefiles/2582/ssf%20etisk%20kod%20t%20webb2. pdf < 2011-02-10. Kamp Nielsen, Birthe (red.) (2010). Specifik omvårdnad. Stockholm: Norstedt Lasarettet i Ystad, Ett sjukhus i tiden >http://www.skane.se/upload/webbplatser/ystad/yl-broschyr-32- www_100216.pdf<2011-04-12. Melotti RM mfl (2005) Pain prevalence and predictors among inpatients in a major Italian teaching hospitals. A baseline survey towards a pain free hospital. European Journal of Pain 9, 485 495. Olsson, Henny & Sörensen, Stefan (2001). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 1. uppl. Stockholm: Liber Patel, Runa & Davidson, Bo (2003). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur Polit, Denise F. & Beck, Cheryl Tatano (2006). Essentials of nursing research: methods, appraisal, and utilization. Study guide. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Sawyer J mfl. (2008) Pain Prevalence study in a large Canadian teaching hospital. Pain Management Nursing 9, 104-112 Skånes Universitetssjukhus Om Skånes Universitetssjukhus >www.skane.se/templates/page.aspx?id=293722< 2011-04-05. Skånes Universitetssjukhus, Vårdavdelningar >http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=109929< 2011-04-11. 19

Socialstyrelsen, Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterska >http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf < 2011-04-10. Vårdhandboken,smärtteckning >http://www.vardhandboken.se/texter/smartskattn ing-av-akut-och-postoperativ-smarta/smartskattningsinstrument< 2011-02-10. Wadensten, B mfl. (2011). Why is pain still not being assessed adequately? Results of a pain prevalence study in a university hospital in Sweden. Journal of Clinical Nursing, vol. 20, ss. 624-634 Werner, Mads & Leden, Ido (red.) (2010). Smärta och smärtbehandling. 2 uppl. Stockholm: Liber 20

Bilaga 1 Projektets titel: Tvärsnittstudie angående smärta Studieansvarig/a: Jenny Carnklint Maja Kusljic Din E-post som student vid Malmö högskola: Jenny-Hss09012@student.mah.se Maja-Hss08051@student.mah.se Datum: 2011-02-18 Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-665 70 00 Utbildning: Sjuksköterskeprogrammet Nivå: Grundutbildning Hej Vi är två studenter, Jenny Carnklint och Maja Kusljic som under våren ska göra en C-uppsats i ämnet smärta. Detta kommer vi att göra som en punktprevalensstudie. Det innebär att vi kommer till er endast en gång och vid detta tillfälle vill vi få en överblicksbild av hur patienter tycker att de har blivit smärtskattade och smärtstillade. Vi kommer att dela ut frågeformulär till patienterna. Vi stannar kvar på avdelningen och samlar in frågeformulär när patienten har besvarat frågorna. Vi vill belysa vad patienter tycker, om deras upplevelse av smärta har tagits i beaktning. Vi ska göra detta på två kirurgavdelningar, en på SUS Malmö och en på Lasarettet i Ystad. Vi kommer till er under v14 och delar ut frågeformulär som patienter ska få fylla i. Vi hoppas på gott samarbete. Vi ser fram emot att komma till er. Med vänliga hälsningar: Jenny Carnklint Maja Kusljic 21

Bilaga 2 Malmö Högskola 2011-04-12 Informationsbrev till patienten Hej Vi är två studenter, Jenny Carnklint och Maja Kusljic från sjuksköterskeprogrammet på Malmö Högskola som under våren gör en studie i ämnet smärta. Detta innebär att vi kommer till avdelningen en gång under ert vårdtillfälle. Genom att Ni fyller i ett frågeformulär får vi en bild över hur Ni tycker att er smärtupplevelse har tagits i beaktning. Frågorna gäller all form av smärta. Vi ska göra detta på två avdelningar, en på SUS Malmö och en på Lasarettet i Ystad. Era svar kommer inte att påverka ert vårdtillfälle. Det är frivilligt att delta i studien. Vi garanterar konfidentialitet och Ni kan när som helst gå ur studien utan några vidare konsekvenser genom att inte fylla i frågeformuläret. Vi hoppas på gott samarbete och tackar för er medverkan! Med Vänliga Hälsningar Jenny Carnklint & Maja Kusljic 22

Bilaga 3 Smärtskattning, prevalensmätning 2011-04-12 Avd: Sjukhus: Kvinna Man Födelseår: Kan ej vill ej besvara enkäten 1. Har Du under det senaste dygnet haft smärta? Ja Nej Om ja fortsätt besvara nedanstående frågor: 2. Gradera Din smärta genom att ringa in den siffra som bäst beskriver smärtan när den var som värst under det senaste dygnet? Ingen smärta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta 3. Gradera Din smärta genom att ringa in den siffra som bäst beskriver Din smärta just nu. Ingen smärta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta 4. Har personalen frågat Dig under senaste dygnet om Du har smärta? Ja Nej 5. Har Du under senaste dygnet med hjälp av en smärtskala fått skatta Din smärta? Ja Nej 6. Hur nöjd är du med din smärtlindring under senaste dygnet? Inte alls Lite Ganska bra Bra Mycket bra 7. Har smärtbehandlingen du fick följts upp av personalen på avdelnigen? Ja Nej TACK för Din medverkan! 23