Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing

APRIL STEELE Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing (Översättning och kommentar: J.R. Samec, fackgranskning: A. Gerge, språkgranskning C. Lieberath) Introduktion År 2000 hade jag i min praktik några patienter som inte var tillräckligt stabila för traumabearbetning, och andra som inte hade några signifikanta trauman men beskrev en livslång historia med återkommande depressioner och ångest. Jag upplevde att orsaken till dessa svårigheter var tidiga brister, det vill säga otillräckliga positiva anknytningserfarenheter. Uppenbarligen kunde symptomen på de tidiga känslomässiga bristerna ta sig många uttryck. När det gällde identitet, hade dessa patienter låg självkänsla, en upplevelse att det var något fel med dem, låg förmåga till självuppskattning liksom de kunde uppvisa narcissistiska drag. Vissa saknade förmåga att känna empati och många av patienterna beskrev en känsla av alienation och meningslöshet samt skadade interpersonella relationer. Dessa patienter var ofta deprimerade och upplevde ängslan, rädsla för att bli övergivna eller oförmåga att vara ensamma. Många hade en låg stresstolerans och några hade dålig förmåga att hantera starka affekter med en vidhängande oförmåga att reglera sina känslor. Några var hyperkänsliga för kritiska eller avvisande kommentarer. Vissa uppvisade rigida försvar. De flesta av dem visade tecken på sekundär eller tertiär dissociation. Traumatiska upplevelser kunde ha bidragit till några av symptomen, men tidiga brister verkade vara den underliggande faktorn för alla dessa patienter. Jag började leta efter ett sätt att direkt och effektivt adressera dessa tidiga brister, på ett liknande sätt som Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Shapiro 2001) adresserar traumaminnen. Tillvägagångssättet som beskrivs i det följande är utvecklat inom EMDR traditionen, men kan också användas utan EMDR. Jag ställde mig frågan: Vad är det barn behöver som dessa patienter inte fått tillräckligt av? De behöver positiva anknytningsupplevelser: beröring, värme, skydd, uppmuntran och bekräftelse samt ett intonande och inkännande gen-svar. De behöver kärlek. När anknytningsrelationen är trygg, internaliserar barnet så småningom den trygga erfarenheten (Bowlby 1988). Denna inter-nalisering är mer än frånvaro av trauma. Jag uppfattade att mina patienter inte Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 137

bara behövde flytta deras störande minnen till det förflutna: de behövde även något positivt för att fylla den ihållande tomhetskänslan de bar inom sig. I vissa fall behövde de bli tillräckligt stabila för att därefter kunna genomgå traumabearbetning. Det finns andra tillvägagångssätt för att behandla patienter med anknytningsbrister, men generellt innebär det att behandlaren adresserar symptomen genom att arbeta med patienten som en vuxen i nuet. I EMDR används resursutveckling och installationer som helt vuxenorienterade tekniker för att förstärka minnen eller fantasier av att ha de resurser som behövs (Leeds 1998). Dialektisk beteendeterapi erbjuder utifrån KBT-traditionen ett tillvägagångssätt för utveckling av emotionella förmågor (Linehan 1993). I anslutning till forskningen avseende AAI - Adult Attachment Interview (Hesse 1999) vilken påvisat att det finns ett samband mellan ett kvarstående otryggt anknytningsmönster hos vuxna och patienternas osammanhängande livsberättelse, har psykoanalytiskt orienterade psykoterapier (t.ex. Fosha 2000, Holmes 2001) fokuserat på att åstadkomma sammanhang i patientens livsberättelse. Utifrån denna terapeutiska tillämpning bearbetas de relationella bristerna via erfarenheten av en gynnsam terapeutisk relation. Trots att en sådan erfarenhet är viktig, är det ett väldigt långsamt och indirekt sättet att handskas med anknytningsskador. Jag ville adressera bristerna i sig själva, inte bara deras symptom. Medveten om att forskare som Alvaro Pascual-Leone hade demonstrerat att människor kan ändra sin hjärnas anatomi genom imaginativt arbete (Pascual-Leone et al. 1995, Doidge 2007), började jag låta mina patienter föreställa sig att barnet de hade varit fanns med oss i terapirummet i det pågående nuet. På detta sätt kunde jag, genom arbetet med det externaliserade föreställda barnet erbjuda nya erfarenheter för de yngre delarna av patienten för att kompensera dem för deras tidiga anknytningsbrister. Inom psykoterapi finns det en rik tradition för att arbeta med deljag (engelska: egostates) (t.ex. Berne 1973, Bradshaw 1990, Watkins & Watkins 1997), men sådana metoder tenderar att fokusera på att lösa internaliserade konflikter i nuet. Genom att koppla samman det aktiverade yngre deljaget med imaginativt arbete, kunde de yngre delarna av patienten och den vuxna patienten få erfarenheter av anknytning och höra de positivt form-ande och bekräftande budskap de inte fick tillräckligt av tidigt i livet. Syftet med metoden Syftet med imaginativt anknytningsarbete (IN) är att hjälpa patienter att utveckla en ny relation till sig själva för att de ska kunna känna sig trygga, värdefulla och kapabla att ha goda relationer med andra; för att de ska tycka om sig själva, veta att de är betydelsefulla och känna att de kan lita på sig själva och därmed kunna blomstra. Det handlar inte om att skriva om sina historier, utan att erbjuda nya erfarenheter i nuet. Patienten vägleds igenom föreställda erfarenheter i vilka han känner sammanhang med det spädbarn eller barn han 138 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

en gång var. Patienten får på så sätt erfarenhet av att få omsorg och av att ge omsorg och kan därigenom etablera en upplevelse av positiv anknytning. Effekten av det imaginativa arbetet fördjupas genom användning av mycket långsam och mjuk alternerande bilateral stimulering. Imaginativt arbete kopplas samman med patientens verkliga liv genom aktiviteter mellan sessionerna vilka förstärker anknytningsrelationen som har upprättats inom patienten. Patienten fortsätter att utveckla denna nya relation, både mellan och under sessionerna, i en pågående process av att bygga sitt själv och sin förmåga till affekttolerans och självreglering. Terapeuten behåller en medvetenhet om patientens yngre delar under terapin, speciellt under den traumabearbetande delen av arbetet. Behandlaren kan då använda sina relationer med de adresserade deljagen i samband med traumabearbetningen. Dessa relationer är inte begränsade till enbart det guidade inre föreställningsarbetet. I de fall där traumana skedde inom tidsintervallet för tidig anknytning, erbjuder IN ett bra komplement till traumabearbetning i psykoterapier. Tillvägagångssättet är även av värde för andra patienter som arbetar med svårigheter från barndomen. Min erfarenhet är att de flesta patienter är mycket öppna för att ha kontakt med sina yngre deljag. De som initialt är avvisande till detta sätt att arbeta kan över tid utveckla en positiv relation till sina inre deljag av yngre ålder, genom att dessa patienter i små steg får närma sig inre barndelar och med tiden förändra sina anknytningsmönster. Som en patient med tertiär dissocia-tion gråtande utbrast efter att hon just hade tagit det fyraåriga barnet till nuet Hon har väntat på mig alla dessa år! IN kan användas för att främja följande syften: Att hjälpa patienten med att utveckla en ny och positiv relation till sitt själv i nuet; Att hjälpa till med att separera ut nutiden från dåtiden; Att etablera nya anknytningar till yngre delar av självet; Att stärka självet och främja ökad affekttolerans och självreglering; Att erbjuda desensibilisering av störande minnen, även till patienter som inte är beredda för traumabearbetning - detta kan leda till en mildare form av traumabearbetning, samt; Att erbjuda ett sammanhang av anknytningsarbete inom vilket även traumatiska minnen kan bearbetas. Detta kan leda till att patienten kan internalisera en erfarenhet av ett föreställt stöd vilket kan kompensera för det han eller hon inte fick tillräckligt av som barn, och därmed etablera en trygg bas inuti sig själv. Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 139

Vem är vem i IN? Den terapeutiska relationen I terapi kan vi både metaforiskt och konkret erbjuda våra patienter det de inte fick från sina vårdnadsgivare. Vi kan lyssna empatiskt och sätta gränser som är fasta men flexibla och därigenom erbjuda patienten en trygg plats för utforskande av det egna självet. På så sätt kommer vi att hålla klienten via den terapeutiska relationen som är en anknytningsrelation (van der Hart, Nijenhuis & Steele 2006) och en förvärvad trygg anknytning blir då möjlig. Det ger patienter, vilka upplevt anknytningssvårigheter som barn möjlighet till korrigering av tidiga erfarenheter. För vissa patienter är anknytningsdelen av den terapeutiska relationen inte signifikant, t.ex. kan det gälla en man som kommer för att få hjälp för PTSD efter en olycka på arbetet. Om man utgår ifrån att det inte finns en signifikant tidigare traumahistoria bakom hans symptom, att hans mål för terapin är spe-cifika och okomplicerade, kommer terapin att bli kortvarig. Men för många patienter är anknytning en viktig faktor; ju mer otrygg patientens anknytnings-status är, desto mer väsentlig är relationen med terapeuten. Den terapeutiska relationen i IN inkluderar den vuxna, den vuxna patientens upplevda barnde-lar samt terapeuten. Den vuxna Den vuxna i IN är patienten. Jag uppfattar inte den vuxna som ett deljag, utan jag ser patienten som en helhet. Det externaliserade föreställda barnet Allteftersom patienten tydliggör en bild av sig själv som det barn han varit och föreställer sig att det yngre självet finns i terapirummet, kan vi uppfatta att patienten använder sin fantasi för att externalisera en del av sitt själv. Den yngre delen kan identifieras på flera olika sätt, t.ex. på vilken ålder barnet har (vilket underlättar visualisering av det inre barnet) eller på namnet patienten väljer att ge barnet (ofta ett smeknamn från barndomen). IN och traumabearbetning hjälper den yngre del att förstå att det som hände i det förflutna är över nu och att även denna del är här i nutiden. Det är därför det terapeutiska arbetet i IN sker i nutiden och inte i gamla minnen. I IN använder patienten sin fantasi för att utveckla en ny relation till självet. Utan detta andra (en yngre del av självet) skulle en sådan utveckling bli svåra-re att åstadkomma. Att externalisera barnet på detta sätt har ett antal fördelar: 140 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

Terapeuten kan arbeta direkt med patientens relation till det egna självet; Det underlättar för patienten att vara iakttagare, ett förhållningssätt som är speciellt viktigt för patienter som tenderar att bli överväldigade av sina känslor; Det underlättar för patienten att få erfarenheter av stöd till det inre barnet och därmed bli bekant med en djup känsla av trygghet som annars inte är tillgänglig; Det erbjuder patienten olika sätt att återupprätta och hedra sig själv och att integrera förmågan att ge omsorg och stöd till sig själv; Det främjar patientens möjligheter att skifta till sitt vuxna jag när ett yngre deljag blir aktiverat och; det ger terapeuten möjlighet att utveckla en närmare relation till de yngre delarna av patientens själv, en värdefull tillgång vid arbetet med traumatiska minnen och vid arbete med tidigt anknytningsmaterial. Triaden den vuxna-barnet-terapeuten Triaden i arbetet med IN medför flera terapeutiska fördelar. Terapeuten arbetar med känslomässig intoning och resonans i förhållande till patienten och kommer att erbjuda en rollmodell för den vuxna patienten avseende att relatera till yngre delar av patientens själv. Triaden i IN kan främja adekvat psykoterapi. Terapeuten uttrycker förståelse och deltagande med klienten och kan ibland ta på sig rollen som advokat för det inre barnet i förhållande till klienten och på så sätt vara en rollmodell för det inre anknytningsarbetet. Terapeuten behöver således förhålla sig empatisk till barnet utan att därför gå in som en förälder till barnet; det är patientens roll. Det kan vara en fördel att istället tänka på terapeuten i mor- eller farföräldersrollen, vilken som stöd och vägledare bidrar till positiva anknytningserfarenheter. Patienten använder den föreställda externaliserade anknytningsrelationen för att internalisera dessa salutogena erfarenheter och kan därmed kompensera för sina bristande upplevelser avseende tidig anknytning. Triaden reducerar betydelsen av den terapeutiska relationen, vilket leder till färre problem med eventuellt beroende av terapeuten. Att prata med barnet Under arbetet med IN är det terapeuten som pratar med barnet. Detta är väsentligt, då den vuxne annars inte kan ta in det som sägs. Patienten kan inte vara på två platser samtidigt. Därför är den vuxna delen av patienten enbart lyssnande under denna del av arbetet. Däremot har patienten möjlighet att varje dag, mellan sessionerna, prata med det yngre deljaget Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 141

medan han bygger en relation till den yngre delen. Under sessionen kan han i djupet av sig själv ta in vad som sägs eller helt enkelt lyssna. Terapeuten kan vara en modell för patienten som kanske inte vet vad barnet behöver höra. Några av dessa positivt stödjande och formande och i sig uppmuntrande meddelanden, som Dina känslor är betydelsefulla är universella, medan andra kan vara mer specifika för en särskild patient. Terapeuten och patienten kan diskutera vad de yngre delarna behöver höra, men terapeuten har en klar uppfattning av detta utifrån sina egna kunskaper om vad varje barn behöver höra och utifrån sin egen kännedom om patienten och hans historia. IN: Att vara här och nu Nedanstående exempel är grundläggande för IN som tillvägagångssätt avseende guidat inre föreställningsarbete. Terapeuten ber patienten att föreställa sig en yngre del av sig själv i terapirummet. Därefter uppmanas patienten att ta kontakt med den yngre delen av sig själv. Denna kontakt kan skapas i många olika situationer och med ett flertal syften, t.ex. om patienten har pratat om en barndomshändelse och terapeuten vill förankra patienten här och nu vid slutet av en session. Metoden kan även användas om terapeuten vill föra patienten i kontakt med djupare material. I exemplen som följer är terapeutens ledande ord i kursiv och följs av klargörande kommentarer. - Lisbet, ta en stund och bara undersök inuti dig och se efter... om det finns en yngre del av dig som skulle uppskatta uppmärksamhet eller stöd just nu. Hur gammal är hon?... Bra, hon är fem. Bra! Låt oss ägna lite tid åt henne! Och när jag gör denna sorts arbete, brukar jag knacka så här på knäna (jag demonstrerar på mina egna knän). Känns det ok för dig?... Bra. Kan du föreställa dig att den här femåringen finns i rummet med oss just nu? Eller - Lisbet, det låter som om femårsåldern var en förskräckligt svår tid för dig. Och jag skulle verkligen vilja att den yngre delen av dig förstår att hon är här i nuet och att denna smärtsamma tid är över. Är det ok?... Så låt oss föreställa oss att hon är här nu. Och när jag gör denna sorts arbete, brukar jag knacka så här på knäna (jag demonstrerar på mina egna knän). Känns det ok för dig?... Jag knackar medan du försöker få en känsla av att hon är här... Detta imaginativa arbete genomförs med mycket långsamma alternerande knackningar bilateral stimulering - med terapeutens fingrar på utsidan av patientens knän. Denna milda knackning fortsätter tills terapeuten ber patienten att fokusera sin uppmärksamhet på terapirummet. Genom att knacka på detta mjuka sätt etableras en fysisk kontakt mellan patienten och terapeuten. Det 142 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

blir som ett vaggande. Om patienten är obekväm med terapeutens beröring, kan terapeuten sitta så nära som det är möjligt för patienten att acceptera och terapeuten kan då utelämna bilateral stimulering. Patienten ska inte själv göra bilateral stimulering eftersom IN är ett tillvägagångssätt som bygger på att ge patienten en upplevelse och erfarenhet av att få. Den elektroniska apparaten kallad för thera-tappers, som kan användas för bilateral stimulering påminner mer om något på en neonatal intensivvårdsavdelning än den relationella form av anknytning som klienten behöver. Hörlurar med audio bilateral stimulering stör anknytningen mellan klienten och terapeuten. Att uppleva barnet och att knyta an Arbetet fortsätter på följande vis: (När klienten har signalerat att barnet är i rummet.) - Bra, hon är här! Sitter hon i ditt knä? Står hon upp?... Är hon där borta? Skulle det vara ok för henne att komma och sitta bredvid dig eller i ditt knä?... Bra. Jag vill att hon känner sig välkommen här! Och vad är det hon har på sig?... Bra. Och hur ser hon ut i håret? Hur verkar hon tycka om att vara här?... Ja, det är förståeligt att hon är lite osäker. Ge henne ett uppmuntrande leende och tillåt dig själv att känna ett samband med henne genom att låta din blick vila i hennes och ditt hjärta i hennes hjärta... Och medan du känner detta samband, skulle jag vilja säga några saker till henne... Jag vill veta var barnet finns i rummet. Barnet eller även tonåringen kan sitta i patientens knä eller hon kan stå längre bort. Jag säger att jag vill att det ska vara någon sorts fysisk kontakt mellan patienten och barnet om patienten kan tolerera det. Om barnet står upp kan jag fråga - Skulle det vara ok för henne att sätta sig i ditt knä? eller - Vore det ok för henne att sitta bredvid dig? Om patienten säger att barnet redan är i hennes hjärta, svarar jag, - Underbart. Det är just där hon hör hemma. Jag undrar om det vore ok för henne att komma ut och vara här med oss en stund? Patienter med mycket signifikanta anknytningssvårigheter kanske inte klarar av att ha barnet nära sig. Om jag tror att det skulle kunna vara så, kan jag säga, - Skulle det vara ok att hon sitter bredvid dig eller skulle det vara för mycket?... Så bra! Hon kan komma ut och sitta bredvid mig! Jag vill lära känna henne!... (och till barnet) - Kom och sätt dig här! Ibland kan jag säga med ett leende - Den här lilla flickan är också min patient för hon är ju en del av dig. Här fokuserar vi på den fysiska kontakten, vikt, färg, textur etc., för att hjälpa patienten att utveckla en så stark och total uppfattning av barnet som möjligt. Om det minne från vilket barnet togs innebär att barnet är smutsigt eller blodigt, kan terapeuten säga, - Om hon vill bli klädd annorlunda, behöver du bara att hjälpa henne att sätta på sig precis vad hon skulle tycka om att vara klädd Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 143

i. Att ändra på barnets hår eller kläder kan bli tillfredställande och ge styrka, speciellt för vissa kvinnliga patienter. Det kan ta tid, ibland åtskilliga sessioner, innan bilden av barnet klarnar. Därför behöver patienten uppmuntran om bilden till en början är vag eller diffus: - Jag är väldigt glad att du fick en bild av honom! Oroa dig inte, bilden kommer att bli ännu klarare. Ofta får patienten hjälp av minnen från fotografier för att skapa dessa bilder. Historisk noggrannhet är förstås inte relevant här. Att få patienten att titta på barnets ansikte aktiverar ofta en djupare anknytning. Att se på varandra är mycket viktigt när det gäller patienter med depression och patienter vars mödrar hade depressioner, speciellt under patientens första två levnadsår. För att terapeuten ska kunna leda fantasin på bästa sätt, är det till stor hjälp att veta hur barnet reagerar. Hon kan kramas eller sitta rakt upp och ner och känna ilska eller busigt studsa runt. Jag checkar av med patienten genom att fråga hur barnet verkar känna sig och formar därefter den terapeutiska processen i förhållande till det. Att prata till barnet (Direkt till barnet) Jag är så glad att du är här!... Det är precis hit du hör. Det måste ha varit mycket svårt för dig då för länge sedan. Jag är verkligen ledsen över att din mamma inte kunde ge dig den kärleken du behövde. Det var inte ditt fel; det var för att hon hade så många problem att hon inte kunde vara den mamma du behövde. Men nu är du här och här ska du stanna! Och den vuxna kvinnan bredvid dig, hon är den Lisbet du växte upp att bli!... Och du och hon delar samma kropp, så hon kommer alltid att vara här. Det är sant. Du är inte längre ensam. Och hon har ett stort hjärta och det är därför jag vet att du kan känna dig trygg. Och jag är här för att hjälpa dig och den vuxna Lisbet att verkligen förstå att du nu är här och också för att hjälpa henne att förstå hur hon kan ge dig det du behöver. Och du är värd att älska, Lisbet. Dina känslor och dina tankar betyder något. De är viktiga delar av vem du är. Och vet du vad? Av alla miljoner människor på jorden och det är en hel del finns det ingen annan som du. Ja! Tänk på det! Ingen annan kan vara den Lisbet du är och det gör att du är mycket värdefull. Och ditt arbete här är att bara vara den du är och att blomstra. Ja, det finns bra saker att se fram mot! I det följande erkänner jag det förflutna, men uppehåller mig inte vid det (vi fokuserar på det förflutna i EMDR traumaarbete). Jag vill att barnet ska känna sig välkommen i nuet. Genom IN erbjuder jag en möjlighet till positiv förändring avseende anknytningsmönster och ökad integration kan därmed initieras. Barnet får så- 144 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

ledes viktig information om att hon inte längre är ensam. Det är även viktigt att tydliggöra relationen mellan barnet och den vuxna, att de delar samma kropp, att de båda är delar av en helhet så att orden Du är inte längre ensam får en djupare mening eftersom de har samma kropp. Vi kan berätta för barnet om en eller två relevanta positiva kvalitéer som den vuxna patienten har. Det är bättre att ingenting sägs än att säga något som är falskt. När jag säger till barnet att jag hjälper den vuxna att lära sig att lyssna till barnet, erbjuder jag den vuxna patienten en möjlighet till att i framtiden bli bättre på detta och ger öppet mitt stöd för denna relation. I detta skede ges meddelanden om barnet i andra person, Du.... Patienten kan låta dessa ord sjunka in eller bara lyssna. Här följer förslag på den sorts meddelanden barnet kan behöva: a) Traumarelaterade brister: 1. Jag är ledsen över att din far skadade dig så mycket, att han inte kunde ge dig den kärlek du behövde; 2. Du förtjänade inte att bli behandlad på detta sätt eller; 3. Du måste ha känt dig fruktansvärt ensam och rädd. Terapeuten tillägger nutidsorienterade meningar som Du är här nu och du är här för gott och Jag vet att du är i goda händer nu. b) Positivt formande och uppmuntrande meddelanden: 1. Du är inte längre ensam; 2. Du är en god människa; 3. Du är trygg nu; 4. Lägg märke till hur det känns att veta att du inte behöver göra något alls för att bli älskad - du kan bli älskad för att du är den du är, för att du är sådan som du är; 5. Du är värd att älska (i motsats till Du är älskad ), värdefull, dyrbar osv. i hela dig; 6. Du är betydelsefull dina tankar är betydelsefulla och dina känslor är betydelsefulla. De är viktiga delar av den du är; 7. Det känns bra att kunna luta sig mot en annan (om barnet lutar sig mot den vuxne); 8. Vagga fram och tillbaka, fram och tillbaka (om barnet är litet) eller; 9. Din uppgift är att blomstra, att bara vara dig själv och blomstra. Dessa meddelanden ska uttryckas i positiva termer. De behöver vara sanna, åtminstone delvis, vilket kan vara ett problem med Du är trygg nu. Naturligtvis är barnet tryggt; hon befinner sig i trygghet här och nu i terapirummet. c) Bekräftelse och uppmuntran angående nuet och framtiden: 1. Jag är mycket glad över att du nu är här och att du är här för gott; Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 145

2. Och du har mycket att se fram emot nu; 3. Jag är här för att hjälpa dig att förstå att du har friheten till att blomstra till att vara den Lisbet som bara du kan vara! Att växla till barnets erfarenhet (valfri) (Till den vuxne) - Och Lisbet, lägg märke till vikten av den lilla flickans kropp mot dina knän och känn dina armar runt henne... lägg märke till hur det känns i din kropp... och medan du känner dina armar runt henne, se om du kan föreställa dig vad det är hon känner... (Till barnet) - Känn de starka armarna runt dig och värmen och styrkan från den vuxne som håller om dig... Det är så bra att ha någon att luta sig emot... och bara låt dig själv börja känna dig trygg och omhändertagen... vaggande fram och tillbaka, fram och tillbaka... Lägg märke till hur det känns i din kropp... Titta in i detta ansikte som bekräftar dig... och vet om att du inte behöver göra något alls för att bli älskad, du kan bli älskad för just den du är... Tillåt dig själv att njuta av det... vaggande fram och tillbaka... trygg och varm och säker. Jag använder skiftet när det är viktigt för patienten att känna sig fysiskt hållen. Detta händer huvudsakligen när man arbetar med ett spädbarn eller ett mycket litet barn. Vi kan tänka på patientens armar runt barnet som en somatisk gräns som patienten och barnet delar. Patienten uppmuntras att lägga märke till sina armar runt barnet och sedan skifta och föreställa sig att vara barnet med dess armar runt henne. Patienten gör skiftet så gott hon förmår. I början trodde jag att detta steg var väsentligt för alla patienter för att ha en djup anknytning till barnet, men jag har upptäckt att så inte är fallet. Att förstärka meddelanden Låt orden Jag är inte ensam längre och Jag är värd att älskas komma till dig, till ditt hjärta och hela dig där de kan växa och blomstra och bli starka... Jag är inte ensam längre och Jag är värd att älskas. Två relevanta utsagor om självet i linje med ovanstående meningar förstärks hos patienten, som får en möjlighet att prova dessa påståenden, att uttala dem högt och göra dem till sina för att i förlängningen uppleva dem som jagsyntona, även om det inledningsvis bara sker bitvis. Att integrera barnet in i den vuxna (Till den vuxna igen) - Och Lisbet, nu skulle jag vilja att du ser efter inuti dig själv och ser om det vore bra att ta denna lilla flicka in i ditt hjärta... kanske det går eller kanske det inte går... Skulle det vare ok för dig?... Bra. (Om inte: Det är bra. Låt oss se om vi kan hitta en plats som skulle vara trygg och behaglig för henne att vara på just nu...)... Medan du känner hennes kropp varmt och skönt kurande mot din, så föreställ dig hur hon lätt, behagligt och mjukt flyttar in i ditt hjärta... och lägg märke till all kärlek som finns där och hur hon ler när hon känner denna 146 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

kärlek sväva runt henne... och du vet att denna kärlek är där för henne och för dig att ta till er och njuta av... och medan ditt hjärta slår, slår hennes hjärta, och de slår som ett hjärta... Fortsätt att tänka på det... Nu vill jag att du långsamt kommer tillbaka till rummet... långsamt kommer tillbaka till rummet... och när du känner att du är här och beredd, kan du öppna dina ögon. Hjärtan som slår tillsammans som ett hjärta förstärker integrationen och känslan av helhet. När jag ber patienten att öppna sina ögon, avslutar jag bilateral stimulering och flyttar min stol en aning. Patienten ska veta att det är bra även om hon inte är beredd att låta barnet flytta inuti sig. Om hon inte är det, kan jag hjälpa patienten att föreställa sig en behaglig plats som är trygg, där barnet kan känna sig nöjd och tillfreds just nu. Där kan det finnas leksaker, dockor, djur, musik, böcker och godsaker. Ett rum är att föredra framför utomhus eftersom det är mer tryggt och hållande. Det brukar inte ta lång tid att utveckla detta imaginära utrymme; ibland har patienten redan en sådan plats. Jag ber patienten att visa barnet runt i rummet och jag berättar för barnet att den vuxna delen av patienten kommer att komma tillbaka till det. Om det verkar adekvat, kan jag uppmuntra patienten att ge barnet en kram. Jag säger även att när den vuxna lämnar barnet, kan hon lämna en del av sig själv där, så att barnet kan känna att hon inte är ensam. Att dela med sig och planera a) Att dela med sig Jag kan säga något som Är hon inte underbar? och sedan fråga Hur kändes det för dig att knyta an till barnet på det här sättet idag? b) Att hedra barnet Vad kan du göra för att hedra barnet inom de närmaste dagarna för att fira att hon nu är här? Genom att det erbjuds en förbindelse mellan den inre erfarenheten och livet i den yttre världen, är hedrande en viktig komponent i IN:s tillvägagångssätt för att utveckla en ny relation till självet. Ofta har en patient med en historia av övergrepp förnekat existensen av det inre barnet. Patienten kan även känna att hon hedrar barnet genom att agera ut sin ilska mot andra. I ingetdera av fallen är barnets genuina behov bemötta. Detta hedrande kräver att patienten tar hand om barnet, det vill säga hennes inre själv. Patienten får till uppgift att skapa en ritual eller ceremoni som ger signifikans till uppmärksamheten som det inre barnet får. Detta arbete som sker mellan sessionerna och utan terapeuten, brukar förstärka relationen mel-lan patienten och de yngre delarna av självet (dvs. det förstärker jaget) och ger terapeuten möjlighet att stödja patienten från lämplig distans. Om man tänker på analogin av en mor/farförälder, förälder och barn, är det den stödjande mor- eller farföräldern som träder åt sidan för att låta föräldern ta ansvar för sitt barn och tillbringa tid ensam med barnet. Det är en värdefull Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 147

och lärorik erfarenhet för patienten att hon själv kan knyta an till de yngre delarna av sitt själv. Jag vill att patienten ska utföra dessa hedrande aktiviteter medan erfaren-heten från terapirummet fortfarande är färsk. Jag kan ge henne några förslag om det behövs. Patienten är ofta mer villig att pröva om aktiviteten väljs under sessionen. Här följer några möjligheter till hedrande och högtidlighållande av barnet: 1. Det kan vara något som barnet skulle tycka om, t.ex. en glasstrut, såpbubblor, en promenad i skogen eller att fiska, baka kakor, rita och klippa. Att smörja in kroppen, att ta ett skumbad eller andra taktila aktiviteter är bra i arbetet med att hedra ett spädbarn. Patienten kan spela en sång på sitt piano, sätta på musik och dansa, skriva ett brev till det inre barnet, eller ta fram foton av henne. Nedan följer några exempel på vad patienter gjort i denna del av den terapeutiska processen: Sally hade tänkt köpa boken Anne på Grönkulla, som hade varit en av hennes favoriter när hon var 13 år gammal. Men när hon kom till bokhandeln tänkte hon att hon borde köpa en bok som passade mer till hennes vuxna själv. Hon bad att få Unga kvinnor, men den fanns inte. Hon bad att få en annan, liknande bok, men det fanns inte heller. Så det slutade i alla fall med att hon köpte Anne på Grönkulla efter att hon sagt till försäljaren att den var till hennes systers barn. Hon njöt av att läsa den. Hennes förlägenhet över att köpa en sådan bok kanske speglade hur mycket hon hade förskjutit yngre delar av sitt själv. Joanne bestämde sig för att ersätta sitt nattliga glas vin med en kopp varm choklad för att hedra barnet. Paul gjorde en medalj av kartong och aluminiumfolio för att hedra barnets mod. 2. Det kan bli positivt att bemöta ett störande minne: Mark som kom från Ostindien hade med hjälp av EMDR fokuserat på en upplevelse av rasism han haft i skolan. Efter IN bestämde han sig för att hedra den elvaårige pojken han var vid det tillfället med att hämta ut en bok från biblioteket om ostindisk kultur och att gå till en indisk restaurang för att äta middag. Efter det att han hade bearbetat ett antal minnen kring sin fars bortgång när han var fyra år gammal, valde Gary att hedra den lilla pojken med att delta i en begravning, trots att han inte kände någon som nyligen hade dött. Han hade inte fått gå på sin fars begravning. 3. Det kan även vara relaterat till erfarenheterna under IN-arbetet: Sedan hennes inre barn tvekade att gå in i hennes hjärta mot slutet av IN men sedan plötsligt dök in, valde Dawn att simma och dyka i vatten. Hon dök med stor lust och gjorde det igen veckan därpå. 148 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

Det är bättre att patienten utför en positiv handling framför att avstå från att göra något negativt. Judith var tretton år gammal när hennes liv rasade ihop och hon började dricka, använda droger etc. Vid fyrtiotvå års ålder hade hon druckit varje kväll i åratal. När hon bokade sin första terapisession hade hon bestämt sig för att sluta dricka på det där sättet. När hon kom till sin andra session, blev jag glad då hon berättade att hon hedrade trettonåringen genom att äta regelbundet och sluta med alkohol. Det var positivt och jag föreslog att hon kanske kunde ta en paus innan hon åt middag för att tänka på trettonåringen och säga, Det här är till dig eller på något annat sätt erkänna henne. Jag ville att hon skulle knyta ihop dessa fina nya beteenden med hedrandet av sitt yngre själv, vilket skulle ge henne ökad motivation att fortsätta med dem. Hedrandet behöver vara en handling snarare än något imaginärt, så om en patient säger att han vill berätta för barnet hur mycket han uppskattar honom, kan terapeuten säga - Underbart. Och jag vill att du också gör något - något i den konkreta yttre världen. Jag betonar starkt hur viktigt detta hedrande är och uppmuntrar patienten att ha roligt med det. Detta firande av barnet aktiverar kreativitet hos både patient och terapeut och kan hjälpa patienten att lära sig att leka, slappna av och njuta. c) Att knyta an morgon och kväll Terapeuten ber patienten att ta kontakt med barnet minst varje morgon och kväll. Det behöver inte ta lång tid. Det innebär att en bild av barnet tas fram och barnet hälsas: - God morgon! Vi hade massor av drömmar i natt, eller hur? eller - Hur mår du? Jag hade kul på stranden idag. Hade du också kul? Dessutom ska klienten uttala de två meddelanden som förstärktes under IN: - Du är inte ensam längre. Jag är här och - Du är värd att älska, det vet du. Sedan ska patienten säga dessa fraser i första person och kanske även i samband med att titta i en spegel: Jag är inte längre ensam. Jag är värd att älskas. Under en dylik avcheckning skiftar patienten automatiskt till sitt vuxna själv och ger sig en stund av vänlighet gentemot sig själv och förstärker därmed sin relation till sig själv. Det främjar även tilliten från de yngre delarna, samt hjälper patienten att bli mer medveten om sin kropp, trots att den yngre delen som finns i patientens hjärta är en metaforisk konstruktion. Om patienten har lämnat barnet på en behaglig plats istället för i sitt hjärta, kan patienten gå till den platsen i sin inre föreställningsvärld och där ta kontakt med barnet. Hur viktigt det är att ta kontakt med barnet kan poängteras på följande sätt: - Varje gång du hälsar på henne, får hon veta att hon är av betydelse, att hon är värd att ha kontakt med; du får henne till nutid; du bygger upp en ny relation till henne och du utvecklar nya förbindelser med henne. Det är en hel del som du då lyckas med och det bara under ett par minuter varje dag, eller hur? Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 149

Elana var 45 år gammal och led av komplex PTSD, depression och kronisk trötthet. Hon sade, När jag säger God morgon till tioåringen får det mig att le. Jag känner mig inte ledsen. Det är en stor förändring för mig på morgonen. Och det hjälper mig att komma till en vuxen plats. Det är bra. Efter att ha gjort det några veckor sade hon, Jag behöver inte den där dumma fantasin om att säga hej till tioåringen i mitt hjärta. Det är löjligt. Jag vet att jag är vuxen... Men vet du, jag fattade det aldrig förr. Jag bad henne att fortsätta med övningen för att ytterligare förstärka relationen till den yngre delen av sitt själv. d) Att ta kontakt med den yngre delen vid oroande känslor Återintegreringen vid slutet av det imaginativa arbetet skapar inre resurser som förstärker självet och kan användas för att reglera affekterna mellan ses-sionerna. Patienten ombeds att, när hon får några störande känslor mellan ses-sionerna undersöka om den yngre delen i hennes hjärta eller i det trevliga rum-met har liknande känslor och om den yngre delen behöver något. - Undersök ditt hjärta och se om det finns en yngre del av dig själv som behöver något... en försäkran om att du ska ta hand om situationen... eller kanske hon behöver att bli hållen en stund... undersök det och se. Genom att göra detta, lär sig patienten att dröja en stund och undersöka inuti sig själv om hon får störande känslor. Detta kan uppfattas som att barnet får den vuxnes uppmärksamhet för att förmedla att hon behöver något. Genom att checka av med barndelarna eller övriga rele-vanta delar av självet, antar patienten en vuxen omvårdande roll. Och slutligen kommer patienten att vara i kontakt med behovet, eller åtminstone vara när-mare en förståelse av det som är orsaken till den störande känslan. Processen bidrar till en värdefull utveckling av färdigheter för att hantera emotioner. Att kunna undersöka inuti sig själv, det vill säga att kunna reflektera när hon får störande känslor, behöver bli en rutin. Det kan göra det lättare för henne att komma ihåg att checka av med sin inre värld när händelserna i det dagliga livet känns utmanande. Att direkt ta itu med det emotionella behovet genom att checka av med den yngre delen av självet i den inre världen är bättre än att be klienten att gå bort till en trygg plats, för då ignoreras det inre barnets bekymmer och barnet kan känna sig avvisat och övergivet. e) Skriv ner det Jag vill skriva ner vad patienten ska göra, så jag ber patienten att välja ett färgat papper från pappersbunten på mitt skrivbord. - Vilken färg skulle du tycka om idag? blir en lekfull ritual. På pappret skriver jag: De förstärkande meddelandena (de relevanta utsagorna om självet som klienten vill bekräfta); Den hedrande aktiviteten; En påminnelse om att ta kontakt med barnet morgon och kväll och; En påminnelse om att ta kontakt med barnet då det känner oro. Pappret 150 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

kan bli en talisman eller ett övergångsobjekt som tydliggör patientens nya kunskap på ett konkret sätt. Uppföljning vid nästa session Vid nästa session undersöker jag om det gått bra för patienten sedan sist. Det kan hända att jag behöver föra barnets talan. Om patienten inte hann hedra barnet, undrar jag vad det ger för budskap till barnet. Jag betonar åter hur viktiga dessa aktiviteter är och undersöker eventuella hinder tillsammans med patienten. Detsamma gäller huruvida patienten har tagit för vana att ta kontakt med barnet. Om patienten gjorde det de första dagarna och sedan glömde, kan jag säga - Bra! Du gjorde det några dagar. Hur var det? och - Vad är det som behövs för att du ska komma ihåg det varje dag? Hon är värd det, eller hur? Min hållning är varmt uppmuntrande, stödjande och framhärdande. IN ska upprepas minst ett par gånger avseende varje viktig ålder: - Hur mår femåringen just nu? Man behöver inte använda samma ord och samma tonfall varje gång. Genom terapeutens meddelanden får patienten möjlighet att bygga relationen med sig själv. Detta guidade inre föreställningsarbete behöver inte ta lång tid. Jag brukar göra det de sista tio minuterna av sessionen. IN: Återhämtning av den utsatta delen När patienten berättar om ett störande minne från det förflutna, kan terapeuten be honom att gå in i händelsen och ta barnet eller den unge vuxne ur den för att vara här med oss nu. Genom att föreställa sig att hämta den yngre och utsatta delen förstärks det kognitiva separerandet av det förflutna i förhållande till nuet; händelsen stannar kvar i det förflutna dit den hör och det föreställda inre barnet integreras som en del av patienten i det pågående nuet. Även om minnet inte har bearbetats med EMDR, finns det ingen anledning att det yngre självet ska vara kvar i den traumatiserande händelsen. Under Peters första session bad jag honom att berätta om sin relation till sina vårdgivare när han var barn. Han beskrev sitt tidigaste minne från treårsåldern då han grät och grät i sin spjälsäng och ingen kom. Jag ville inte att treåringen skulle vara kvar i den bilden, så jag bad Peter att gå in i händelsen och hämta den lilla pojken så att han kunde vara här med oss. I linje med det inre anknytningsarbetet och utvecklandet av en ny relation i förhållande till självet, är det här i nutid inte i den traumatiska händelsen från det förflutna som arbetet behöver göras; dessutom existerar faktiskt barnet i nutid som en del av patienten. Genom att gå in i händelsen går patienten helt enkelt i den bilden; han kommer inte i kontakt med känslorna eller något annat från händelsen. Om händelsen är av sådan art att patienten kan vara rädd för att gå dit, kan jag föreslå följande: - Om du behöver hjälp för att ta honom därifrån, kan du ta vem som helst eller vad som helst med dig för att göra det... ett par stora Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 151

hundar, din bästa vän, mig... du kan ta med dig en hel polisstyrka om du vill. Även när det gäller övergrepp väljer patienten för det mesta att gå utan hjälp. Denna hämtning av ett utsatt deljag har likheter med den shamanistiska tek-niken soul gathering själshämtning (Ingerman 1991) och är både kraftfull och kraftgivande. Eftersom hämtningen av deljaget förändrar den inre bild-en av den traumatiska upplevelsen, förlorar minnet omedelbart en del av sin intensitet, men viktigast är att det inte finns någon anledning för barnet att stanna kvar där. Barnet kan förankras i nutid. Detta kan göras redan mot slutet av första sessionen med de flesta patienterna, om de har berättat sin historia. Om patienten har pratat om en störande händelse, kan det snarast lätta patientens oro om han kan gå in i händelsen och hämta det yngre utsatta deljaget hit till nuet. Det kan vara ett ypperligt sätt att avsluta en session. Ett exempel: - Bra. Jag skulle vilja att du låter händelsen bli tydlig igen och låter ditt vuxna jag gå och hämta treåringen därifrån för att vara här med oss nu. Skulle det vara ok för dig?... Bra... Jag ska börja knacka på utsidan av dina knän... nicka när han är här eller låt mig veta om du behöver hjälp... (Patienten signalerar att han behöver hjälp.) - Bra! Bodde du i ett hus eller en lägenhet?... Bra, så bara gå fram till ytterdörren och öppna dörren och gå in och ropa till Peter, Det är ok, Peter. Jag har kommit för att hämta dig. Och gå uppför trappan, bra, och in genom denna dörr... Bra! Där är han! Säg till honom att det är ok. Du har honom nu. Bra. Ta upp honom och håll honom nära dig. Det är bra nu; du har honom. Och han är glad att det är du!... Ta med honom nerför trappan och om det finns någon annan där kan du säga att nu är det dags för dig att ta med honom. Ta med honom ut ur huset och sedan - helt magiskt - är ni båda två här i rummet... Är han här? Bra!... Underbart! Håller du fortfarande om honom?... Perfekt! Så känn värmen från hans kropp mot din... och hur verkar han må nu? Har han det bekvämt?... Bra. Bra, du kan bara njuta av den kontakt du har med honom och medan du gör det, vill jag säga några ord till honom. Jag är mycket glad att du är här! Ja, det är hit du hör. Det måste ha varit skrämmande att ingen kom när du grät så mycket... (fortsätt sedan med IN som tidigare beskrivits). Under Merediths första session den 20 december, pratade hon mycket om sin höggradigt dysfunktionella relation till sin mor under hela sin barndom. Hon avslöjade att hennes mor försökt döda henne på juldagen när hon var sexton år. När det var knappt 15 minuter kvar av sessionen, frågade jag henne om hon kunde tänka sig att gå in händelsen och ta den16-åriga flickan därifrån för att vara med oss i nuet. Hon gjorde så under min vägledning och sedan gjorde vi en del fortsatt IN-arbete. Hon valde att planera en hedrande aktivitet för sin 16-åriga del på juldagen som var fem dagar senare. Patienten gick från sessionen 152 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

med ett stort leende på sina läppar. Minnet var så desensibiliserat att vi kunde lägga undan det till augusti medan vi arbetade med tidigare trauman. Gina hade en tragisk historia hon var instabil, hade anknytningssvårigheter och borderline personlighetsstörningar. När hon var fyra år gammal, var hennes mor hospitaliserad i en lång period och hon blev omhändertagen av sina morföräldrar. När hon var som mest oroad, gick hon till trädgårdens bortersta hörn och kurade ihop sig i en skottkärra. När jag frågade om hon kunde gå och hämta den lilla flickan, blev hon förtjust. Hon gick in i händelsen och med tårarna trillande nedför kinderna tog hon ut den lilla flickan ur minnesbilden och sade, Hon har väntat på mig alla dessa år! Att ha flickan i nuet och kunna ge henne omvårdnad var en stor lättnad för Gina. Ibland kan det finnas faktorer som komplicerar återhämtningsprocessen. En av de vanligaste komplikationerna är närvaro av andra offer i scenariot, det kan t.ex. vara minnet av en våldshändelse i hemmet där patienten och hans bror såg hur fadern slog modern. Det är förståeligt att patienten inte vill lämna de andra kvar i händelsen. En enkel lösning är då att hjälpa även dem att lämna händelsen: - Christian, försök att låta händelsen bli tydlig, Skulle det vara bra för dig att bara föreställa dig att din mor på magiskt vis transporterades därifrån till där hon finns just nu?... Bra! Och låt din bror gå till den plats som den vuxne Sven (brodern) finns på i sitt liv nu... Och ta nu den unga Christian därifrån så att han kan vara med oss här... Huruvida modern lever eller inte spelar ingen roll, men om hon har dött kan terapeuten säga, till den plats där hennes själ finns nu. Denna lösning lämnar förövaren kvar i händelsen, men där finns inte någon han kan skada. Patienten har inte tagit ansvar för de andra, men har sett till att de tryggt flyttat från situationen. Om ett störande minne handlar om någons död, finns det ofta ett traumatiskt minne som inbegriper ett scenario med den döende personens lidande. Minnet kan delvis lösas upp om terapeuten kan hjälpa patienten att fokusera på var den döda personens själ finns nu. Sylvia var med om en bilolycka som orsakade hennes kusins död. Den traumatiska minnesbilden av hur den fruktansvärt skadade kusinen låg på vägen fanns kvar hos Sylvia. Genom att be Sylvia att föreställa sig att kusinen på magiskt vis transporterades till den plats där hans själ nu finns, blev bilden mindre påträngande. Några dagar senare kunde vi bearbeta olyckan med EMDR behandling. En annan komplikation är patienter som avvisar barnet. Med IN händer det inte så ofta. När det händer, är det ett tecken på att patienten är i djupt Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 153

behov av IN och att terapeuten behöver gå mycket sakta tillväga. Terapeuten kan be patienten att endast umgås en liten stund med barnet. Patienten och barnet kan utveckla relationen mycket långsamt; det inre transformerande anknytningsarbetet kommer senare. Som terapeut kan jag säga att barnet är en del av patienten och att det inte kommer att förändras. Dessutom betyder det att barnet därför också är min patient och jag vill hjälpa dem att kunna samsas. Jag har aldrig haft en patient, även bland dem som avvisar barnet, som inte vill att barnet avlägsnas från den traumatiska händelsen. Anknytningsarbete med sådana patienter är tidskrävande men mycket tillfredsställande. Återhämtningsprocessen kan användas under krissituationer. En terapeut berättade följande: Den mest traumatiserade kvinna jag någonsin arbetat med använde 18 månader i terapi för att lätta på skräckväldet av sina DID symptom; att konstant bli bortförd av ett antal outhärdligt smärtsamma, kritiska och våldsamma deljag. Jag hade använt mig av en anpassad version av Internal Family Systems Therapy (Schwartz 1995) vilken hade varit extremt effektiv med andra kvinnor (som utsatts för våld), som jag har i behandling. Men med den här kvinnan kunde vi göra allt utom det viktigaste - att rädda delarna från minnena. Under en telefonsession med IN-arbete, dök det deljag upp som fyllde två rum och det blev något av en kamp. Ett deljag insisterade på att vi skulle ignorera barnen när de kom, så att vi kunde prata om att patienten inom kort skulle vittna vid en domstol. Detta deljag blev ivägskickat med en ny avtalad tid för att komma (detta deljag blev på så sätt hindrat från att ta över till nackdel för de yngre deljagen). Dagen därpå avkortade patienten sessionen. Eftersom barnen nu var trygga, var det inte längre en fråga om liv eller död. Hennes våldsamme styvfar som förgripit sig på henne sexuellt under hennes barndom var faktiskt i fängelse, hon visste det nu. Hennes röst lät annorlunda på telefonen. För första gången fanns det hopp. IN: Traumaminnen som film När det är dags att bearbeta ett störande minne, efter att man förklarat EMDRarbetet for patienten, ska terapeuten börja med att låta patienten återhämta barnet från händelsen, även om de har gjort det förr. Man behöver inte vara alltför konkret med föreställningsarbetet, då patienten brukar kunna ta fram händelsen. På så sätt förankras patienten i nuet vilket särskiljer de olika momenten i traumaarbetet. När barnet via inre föreställningsarbete är externaliserat blir kommunikationen under traumabearbetning mer direkt och även enklare, vilket underlättar desensibiliseringen. När målbilden för bearbetning är identifierad, frågar terapeuten hur gammalt barnet är, om det inte redan har sagts, och frågar även vilket scenario som kommer för patienten. Patienten kan till exempel svara, Min far står vid fönstret med sitt bälte och han ska slå mig med det. 154 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele

Terapeuten: - John, låt oss ta den lilla pojken därifrån! Kan du gå i bilden och ta ut honom? Vill du ha hjälp? Du kan ha vem som helst eller vad som helst du vill med dig... (patienten signalerar att han vill göra det själv). Bra! Så bara gå in där och säg till din far att den unga John nu kommer med dig... och låt mig veta när han har kommit hit... (Ge patienten tid att göra det, ett par minuter. När han signalerar att barnet är i terapirummet...) Bra! Var är han?... Precis bredvid dig. Mycket bra. Ge honom ett uppmuntrande leende... Hur verkar han vad tycker han om att vara här?... (Patienten svarar att han verkar lättad och lite förvirrad.) Det är förståeligt. Bara lägg märke till hur det känns att ha kontakt med honom, och medan du gör det, vill jag säga några ord till honom... Jag är mycket glad att du är här nu och är trygg! Det måste ha varit mycket skrämmande! Jag är ledsen över att din far inte visste om hur man ska vara en bra far. Han hade ingen rätt att slå dig. Han hade stora problem med sin ilska! Det var inte för att du inte förtjänade att bli älskad och behandlad med ömhet. Han visste bara inte hur man gör. Och det var för länge sedan. Den vuxna mannen här är den John du växte upp att bli... Och du och han delar samma kropp så du inte är ensam längre. Och (med ett leende) kolla bara hur stor och stark den där kroppen är. Ja! Och jag är här för att hjälpa dig att verkligen förstå att du nu är här och att du aldrig mer behöver gå tillbaka till den gamla händelsen... Och för att göra det, behöver vi göra lite arbete med minnen. Och det är liksom att titta på en film. Du vet hur det är när du tittar på en film, att du kanske skrattar när det är roligt och att du ibland kanske känner dig ledsen eller rädd eller arg, beroende på vad det är som händer i filmen, men hela tiden är du säker och trygg. Stämmer det?... Det är så det är att arbeta med ett minne. Det är som att titta på en film du fanns i för länge sedan, men hela tiden när du tittar på filmen är du säker och trygg här tillsammans med den vuxne John och mig. Den enda orsaken till att vi gör det här är för att du inte längre ska bli oroad av detta skrämmande minne. För att du ska få frihet att blomstra! (Sedan ändrar terapeuten röstläge och pratar till den vuxne.) - John, kan du ta kontakt inuti dig själv och se om du eller den lilla John känner någon oro vid att göra detta arbete... (Patienten svarar, Nej, det går bra att fortsätta. ) (Terapeuten fortsätter att prata till den vuxne) - Bra. Så nu då du vet att sjuåringen är här och är trygg, vad är det som kommer för dig just nu när du tar upp minnet, filmen av det som hände? Vad är det du ser?... Hör du något?... Bra. Och medan du kommer ihåg det, vad är den negativa tanke du har om dig själv?... (därefter kan behandlingen fortsätta inom ramen för ett psykoterapeutiskt arbete med EMDR standardprotokollet). Detta särskiljande av de olika komponenterna av traumaarbete ger en mjukare och snabbare desensibiliseringsfas. Det skapar även en struktur som kan Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele 155

användas under bearbetningen, t.ex. genom att lugnt försäkra barnet, under den i EMDR installerade dubbla uppmärksamheten, att barnet nu är här, att det bara är en gammal film... Om patienten behöver ha en paus eller om bearbetningen kör fast, kan patienten använda en stund för att knyta an till barnet under terapeutens ledning: - Känn dina armar runt honom... ja, han är trygg nu. Filmmetaforen är en utmärkt avståndstagande teknik för att titta på minnet på en skärm. Detta leder till en känsla av integrerad bearbetning, istället för att som behandlare tillhandahålla ett flertal tekniker och metaforer. Efter en klar kroppsskanning (det vill säga att patienten beskriver att det är lugnt i kroppen), eller om traumaarbetet inte är klart inom ramen för den enskilda sessionen, fortsätter terapeuten IN-arbetet med barnet och säger vad barnet behöver höra, t.ex. de förstärkande meddelanden som beskrivits ovan. Rakt på sak När det är kort om tid eller det är svårt för terapeuten att mentalt flytta sig ifrån det som upptar honom med patienten, kan terapeuten avstå från arbete med IN av en yngre del och helt enkelt prata direkt till barnet. När barnet är väl förankrat i nutiden, kan terapeuten rättframt prata på detta sätt, trots att tera-peuten fortsätter att arbeta med en återhämtning i förhållande till ett specifikt minne. Terapeuten säger helt enkelt till barnet vad terapeuten vill att barnet ska veta, Jag skulle vilja säga något till fyraåringen, och tittar därefter patienten i ögonen... En patient hade ett femårigt deljag och ett tioårigt deljag som var glada när de kunde resa sig upp och gå i väg från kyrkan där det var en terroriserande präst. Men en äldre del kände ambivalens inför detta, för att ett sådant beteende verkade illojalt. Terapeuten pratade direkt till det tonåriga deljaget och sade att lojalitet är en mycket fin kvalité och att det är viktigt att vara försiktig med mot vem och vad man är lojal. Terapeuten pratade med deljaget om detta en stund och det tonåriga deljaget tog emot det på ett mycket djupare plan än om terapeuten hade sagt samma saker till patienten som vuxen till vuxen. Terapeuten kan också prata direkt till de yngre deljagen för att få dem att uppmärksamma den vuxnes kompetens. Tom var rädd för att konfrontera sin chef om chefens förväntningar på att Tom skulle arbeta extra. Terapeuten hade hjälpt honom att förbereda sig för detta sam-tal och påminde den tioåriga delen av patienten om att det var den vuxne som skulle handskas med det. När Tom kom tillbaka och berättade om sin framgång med att prata med sin chef, gratulerade terapeuten honom och sade, Låt mig prata med den där tioåringen en stund!... Wow! Jag slår vad om att du hade ett stort leende på dina läppar när han pratade med sin chef! Är det inte fantastiskt? Han kan ta hand om dessa saker! 156 Att läka anknytningsskador via inre föreställningsarbete med Imaginal Nurturing April Steele