Granskning av omhändertagande och vård vid depression och ångest

www.pwc.se Revisionsrapport Lars Åke Claesson Erik Wottrich 15 oktober 2014 Granskning av omhändertagande och vård vid depression och ångest Region Gotland

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning och revisionsfråga... 3 2.1. Metod och avgränsning... 4 3. Styrdokument och organisation... 5 3.1. Styrdokument och uppföljningsdokument... 5 3.2. Organisation för psykiatri... 5 4. Resultat... 6 4.1. De nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs... 6 4.2. Det avsattes särskilda medel till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna... 7 4.3. Det finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest... 7 4.4. Det finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd... 9 4.5. Det finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin.... 11 4.6. Det finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest... 12 4.7. Det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk... 12 4.8. Det finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen... 13 4.9. Det finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården... 14 4.10. Det finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc)... 15 4.11. Det finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården... 16 4.12. Rutiner finns för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa ochlivssituation... 17 4.13. HSN analyserar återinskrivningar i slutenvård... 18 4.14. Behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen... 18 4.15. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret... 18 5. Bilaga 1... 20 Region Gotland

1. Sammanfattning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Gotland har granskat Hälso- och sjukvårdsnämndens arbete med omhändertagande och vård vid depression och ångest. Den revisionsfråga som granskningen avser att besvara är följande: Tillser Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? Efter genomförd granskning gör vi den samlade bedömningen att HSN inte till fullo tillser att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig. Den sammanfattande bedömningen baseras på bedömningar avseende granskningens kontrollmål, och följande iakttagelser: Region/ Landsting Region Gotland Kontrollmål De nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs Avsattes särskilda medel till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna? Det finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest Det finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting Det finns en god tillgänglighet för personer med depression/ångest i primärvården resp. specialistpsykiatrin Det finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar hos personer med Uppfyllt? Ja/Nej Ja Nej Ja Ja Ja Nej Kommentar Avtal om gemensamt vårdprogram med SLL. Dock dålig följsamhet hos vissa anställda Detta bör övervägas liksom hur kunskapsstyrni ngen ska struktureras Fn föremål för översyn Men olika syn på resursinsatser HSN och SN efter utskrivn Dock långa köer vid vissa enheter Inte skriftliga Region Gotland 1 av 21

depression/ångest Det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk Det finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symtom men inte uppfyller kriterierna för depression eller ångest vid den första bedömningen Det finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder i används nom psykiatrin resp. inom primärvården Det finns förutsättningarna för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc) Det finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården Rutiner finns för att ge den aktuella målgruppen och ev. anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa och livssituation Landstinget analyserar återinskrivningar i psykiatrisk slutenvård Behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alt annan personal) för målgruppen Rapportering av uppgifter görs till kvalitetregistret Ja Nej Ja Ja Ja Nej Nej Ja Nej Dock beskrivs användningen som dålig, och resultaten i NYSAM jämförelse är dåliga Inte skriftliga. Dock ansvarig behandlares ansvar Dock långa köer vid vissa enheter Generellt för behandlare, dock problem med hyrläkare och brist på KBT-terapeuter Dock vikarier/ hyrläkare i stor omfattning på vissa enheter. Nysamjämf visar att Gotland har relativt låg andel personal med specialistutb. Dessa rutiner bör tas fram Dessa analyser bör göras Dock problem med hyrläkare Finns inget för depression och ångest Region Gotland 2 av 21

2. Inledning och revisionsfråga Socialstyrelsen (SoS) fastställde år 2010 nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Under 2013 genomförde SoS en nationell utvärdering av den psykiatriska vården baserat på bland annat dessa riktlinjer. Utvärderingen visade på ett antal brister i omhändertagandet och efterlevnaden av de nationella riktlinjerna. Revisorerna i Region Gotland bedömer att det finns indikationer för att omhändertagandet av personer med depression/ångest inte följer de nationella riktlinjerna samt att det inom regionen saknas en tydlig gränsdragning mellan primärvård och specialistpsykiatri om ansvar och ansvarsfördelning. Det innebär en risk för att vården inte blir ändamålsenlig och eller att personer faller mellan stolarna. Eftersom risken för självmord bedöms vara hög i den aktuella målgruppen kan brister i omhändertagandet få allvarliga konsekvenser. I de senaste Öppna jämförelser 2013 intar Region Gotland en sistaplats med flest suicider i riket. Vi avser att ta med denna insikt i granskningen. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Tillser Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? De kontrollmål som ingår i granskningen är: De nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs. Det avsattes särskilda medel till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna. Det finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata aktörerna) avseende gränsdragning/ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest. Det finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd. Det finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin. Det finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäkt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest. Det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk. Region Gotland 3 av 21

Det finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen. Det finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården Det finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc). Det finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården. Rutiner finns för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa och livssituation. HSN analyserar återinskrivningar i slutenvård. Behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret. 2.1. Metod och avgränsning Granskningen genomförs genom inläsning av de nationella riktlinjerna samt styrdokument av olika slag. Intervjuer genomförs inom första linjens vård (primärvården) och inom den specialiserade psykiatrin. Sjukvårdsdirektör och sjukvårdschef har informerats om granskningen och intervjuer har genomförts med beställarchef, primärvårdschef och biträdande primärvårdschef, psykiatrichef, representanter för Hansahälsan, Visborg, Visby norr, Visby söder, Slite, medicinskt ansvarig läkare på Visby norr samt enhetschefer, läkare och psykologer inom sluten respektive öppen psykiatri. Sammanlagt har 18 intervjuer genomförts. Granskningen avgränsas till att omfatta vuxna (18 65 år). Patienter inom förstalinjens vård och inom specialistpsykiatrin. Gruppen barn och ungdomar ingår inte och inte heller gravida kvinnor. Den information som inhämtats vid intervjutillfällena har varit föremål för sakgranskning. Region Gotland 4 av 21

3. Styrdokument och organisation 3.1. Styrdokument och uppföljningsdokument Region Gotland har ingått ett avtal med Stockholms läns landsting (SLL) om samarbete. Regionen följer SLL:s vårdprogram för den aktuella målgruppen. I detta program finns de nationella riktlinjerna inarbetade. Gotland är för litet för att själva utarbeta ett vårdprogram, varför samarbetet med SLL ses som nödvändigt. Under hösten 2014 kommer representanter från SLL till Gotland för en genomgång av vårdprogrammet och för att säkra att det följs. Det fins en samarbetsöverenskommelse mellan primärvård och psykiatri på Gotland. Detta är detaljerat och det framgår tydligt vem som har ansvar för olika områden. Enligt de intervjuade upplevs överenskommelsen som bra. Det finns även skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen i form av Samordnad vårdplanering och Psykiska funktionsnedsättningar. Förutom ovanstående finns även Regionala riktlinjer för suicidprevention. 3.2. Organisation för psykiatri Den psykiatriska verksamheten är organiserad så att primärvården ska ansvara för lätta till medelsvåra fall. Detta gäller även depression och ångest. Specialistpsykiatrin ansvarar för de svårare fallen och har öppen och sluten psykiatrisk vård på Gotland till sitt förfogande. Det finns även fall där andra, mer komplicerade diagnoser kräver mer specialiserad vård hos andra sjukvårdshuvudmän. Inom den psykiatriska vården har även Socialnämnden ett ansvar som främst omfattar boende för psykiskt funktionshindrade samt sysselsättningsfrågor (arbete). Region Gotland 5 av 21

4. Resultat Granskningsresultatet redovisas utifrån uppställda kontrollmål. 4.1. De nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs Samtliga intervjuade uppger att de nationella riktlinjerna är implementerade, kända av personalen och följs, dock i varierande utsträckning. Flera enhetschefer uppger att riktlinjerna har gåtts igenom med personalen under arbetstid för att man ska försäkra sig om att riktlinjerna är kända och följs. De nationella riktlinjer utgör även grund för det regionala vårdprogram som enligt avtal med SLL utarbetats. Detta innebär att de lokala riktlinjerna som gäller på de granskade verksamheterna, och därigenom de rutiner som finns inom verksamheterna, medverkar till att de nationella riktlinjerna är implementerade, kända och följda. En av de intervjuade poängterar dock att kännedom är högre bland den fast anställda personalen är bland vikarier och annan tillfällig personal. En av enhetscheferna uppger att det finns skillnader inom personalgruppen avseende följsamheten till de nationella riktlinjerna. Denna skillnad har sin grund i hur länge personalen har arbetat. De som har varit länge på arbetsplatsen anser sig inte behöva de rekommendationer som de nationella riktlinjerna framför, till skillnad från de som är nyare på arbetsplatsen. Inom psykiatrin har man inom öppenvården jobbat mycket med de nationella riktlinjerna. Inom slutenvård har man dock inte gjort det i lika stor utsträckning, men riktlinjerna har tagits upp och diskuterats och under en planeringsdag informerades personalen om riktlinjerna. En av de intervjuade uppger att det kontinuerliga arbetet med de nationella riktlinjerna skulle kunna förbättras genom att enhetscheferna blir bättre på att gå igenom de regionala vårdprogrammen en gång per år. Vår bedömning är att de nationella riktlinjerna för depression och ångest i stort sett är implementerade, kända och följs. Ett vanligt problem är dock att de som har varit på en arbetsplats länge anser sig inte behöva den typ av rekommendationer som nationella riktlinjer utgör ett exempel på. För att se till att de nationella riktlinjerna är implementerade, kända och följs av alla personal, bör det säkerställas att ansvarig chef tillser att regelbundna genomgångar genomföras, till exempel årligen. Följsamhet till de nationella riktlinjerna är en del av det som brukar kallas för kunskapsstyrning. Det säkerställer att best practise följs och att patienterna erhåller vård på lika villkor. HSN bör konkretisera vilka konsekvenser som ett nytt vårdprogram medför i form av utbildning, resursfrågor osv. Region Gotland 6 av 21

4.2. Det avsattes särskilda medel till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna Ingen av de intervjuade uppger att några särskilda medel avsattes vid införande av de nationella riktlinjerna. Dock genomfördes ett antal olika projekt och utbildningar, där de nationella riktlinjerna utgjorde en del. Det har även funnits medel tillgängliga genom olika projekt för att vårdcentralerna ska kunna anställda KBT-terapeuter. Inga särskilda medel till psykiatrin och primärvården avsattes vid införandet av de nationella riktlinjerna. Socialstyrelsen rekommenderar att särskilda medel avsätts för att underlätt kunskapsstyrning. I liknande situationer i framtiden bör HSN tillse att särskilda medel tillsätts. 4.3. Det finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest I överenskommelsen framgår att primärvården inom Region Gotland har i uppdrag att stå för första linjen vård och behandling till personer från och med 18 år med psykisk ohälsa, psykiska funktionsnedsättningar eller psykisk sjukdom som inte kräver specialistsjukvård. Psykiatrin ansvarar för kvalificerad utredning och behandling vid mer allvarliga och komplicerade tillstånd. Socialförvaltningen har i uppdrag att initiera, planera och samordna de sociala insatserna för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Vidare framgår det i överenskommelsen vem det är som har huvudansvar för en patientgrupp och det poängteras att det för målgruppen finns svårdefinierade tillstånd där patienterna riskerar att falla mellan stolarna. I dessa fall kan gemensamma insatser krävas, till exempel att vårdplanering sker i samarbete mellan primärvård och psykiatri. För de aktuella diagnoserna och tillstånden finns det i överenskommelsen presenterat vad som är primärvårdens ansvar, vad som är psykiatrins ansvar, övrig information, samt förslag på skattningsskalor. För depressionssjukdom framgår det av överenskommelsen att primärvården har huvudansvar för lätta till måttliga depressionstillstånd. Psykiatrin är ansvarig för patienter med svåra depressionstillstånd, patienter med hög suicidrisk, vid misstanken om bipolär sjukdom, maniska eller hypomana perioder, depression med psykotiska inslag och depression som inte svarar på försök till farmakologisk Region Gotland 7 av 21

behandling. Vid osäkerhet om gränsdragningen är det viktigt att primärvården och psykiatrin konsulterar varandra. För patienter med ångest eller ångestsyndrom har primärvården huvudansvar. Psykiatrins uppgift är konsultation, utredning och differentialdiagnostik vid mer komplicerade tillstånd, samt för patienter med hög suicidrisk. För patienter med behov av socialt stöd finns möjlighet att ta kontakt med biståndshandläggare på Enheten för personer med psykisk funktionsnedsättning. Att bedöma suicidrisk är ett gemensamt ansvar för primärvård och psykiatri. Primärvården har huvudansvar för den initiala bedömning av patienter som söker vård på grund av psykisk ohälsa. Vid hög suicidrisk ska akutremiss skickas till psykiatrin. Psykiatrin har huvudansvar för bedömning och behandling av konstaterat suicidala patienter, samt av patienter efter genomfört suicidförsök. Psykiatrin har även huvudansvar för uppföljning av patienter efter genomfört suicidförsök. En av de intervjuade, som själv arbetade med framtagandet av överenskommelsen, uppger att fördelningarna i uppgörelsen är baserad på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångest. Arbetet med att ta fram överenskommelsen ledde enligt de intervjuade till en ökad förståelse mellan primärvården och psykiatrin, och ett minskat vi och dom - tänkande. De intervjuades syn på hur väl överenskommelsen fungerar varierar. Det framhålls att överenskommelsen är tydlig och välskriven. En del av de intervjuade framför att det överlag fungerar mycket bra, men att det ibland kan uppstå gnissel i maskineriet, särskilt då både primärvården och psykiatrin har mycket att göra. En del är mer kritiska och framför särskilt ett behov från läkare i primärvården att kunna få en second opinion av psykiatrin samt att patienter återremitteras för snabbt till primärvården. Dessa tyngre patienter innebär långa kontakter med behandlare inom primärvården, vilket får som effekt att väntetiderna blir långa. Inom psykiatrin framförs samtidigt att de får remisser från ST-läkare och hyrläkare som rör patienter som primärvården ska hantera, och att primärvården skulle kunna göra mer inom KBT om de fick mer resurser. Av de som är kritiska är det flera som pekar på underbemanning som en orsak till problemen, och att patienter bollas fram och tillbaka mellan primärvården och psykiatrin som ett resultat av detta. Flera framhåller att primärvården och psykiatrin måste ta ett gemensamt ansvar för patienterna så att ingen riskerar att falla mellan stolarna, eftersom det inte finns någon annan som verksamheterna kan skjuta över ansvaret på. I februari 2014 genomfördes en gemensam planeringsdag med primärvården och psykiatrin. Under denna dag fördes diskussioner om hur samarbetet fungerar. Flera av de intervjuade var mycket positiva till erfarenheten av denna planeringsdag och uppgav att de konstruktiva diskussionerna bidrog till en bättre förståelse för varandras verksamheter. Region Gotland 8 av 21

För uppföljning av överenskommelsen ansvarar verksamhetsområdeschef eller motsvarande. En arbetsgrupp har tillsatts för att revidera överenskommelsen. Arbetsgruppen ska presentera ett förslag på Psykiatrirådet i oktober, för att beslut om den nya överenskommelsen ska kunna tas innan årsskiftet. Vår bedömning är att det finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården avseende gränsdragning/ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest. Överenskommelsen har fyllt sitt syfte, men har inte nått hela vägen fram. Av den anledningen behöver överenskommelsen revideras. Detta arbete är påbörjat, vilket vi bedömer som positivt. 4.4. Det finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd Det finns en överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden med titeln Psykiska funktionsnedsättningar daterad den 27 maj 2013. Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden avseende samverkan när det gäller barn, unga och vuxna personer med psykiska funktionsnedsättningar. Överenskommelsens övergripande mål är att patienten får en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg, samt ges möjlighet till delaktighet och inflytande. För att uppnå bästa möjliga resultat för patienten ska samverkan grundas på respektive verksamhets kompetensområde. Verksamheterna har ett gemensamt ansvar för att rutiner och arbetssätt harmonierar med varandra. Ett steg i arbetet med att uppnå detta är upprättandet av en Samordnad Individuell plan (SIP), som finns reglerad i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Om en patient har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska verksamheterna tillsammans upprätta en individuell plan. En annan överenskommelse som tydliggör ansvarsfördelningen är dokumentet Samordnad vårdplanering, daterat 11 december 2008 (senast reviderat 18 maj 2011). För patienter som har behov av nya eller fortsatta insatser av till exempel öppenvård eller socialtjänsten efter slutenvården ska en samordnad vårdplanering göras mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Majoriteten av de intervjuade känner inte till att det finns en skriftlig samarbetsöverenskommelse som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden rörande personer med psykisk funktionsnedsättning. Dock var det flera som lyfte SIP som ett praktiskt exempel på samarbete mellan huvudmännen. Region Gotland 9 av 21

Inom hälso- och sjukvården finns en frustration över att man inte uppnår tillräckligt god vård och skälig levnadsstandard i samarbetet med socialtjänsten för de patienter som skrivs ut från slutenvården. Det finns en skillnad i tankesätt mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kring de insatser som dessa patienter behöver direkt efter utskrivning. Hälso- och sjukvården anser att dessa patienter behöver mycket stöd inledningsvis, till exempel i form av boendestöd, för att sedan trappa ned stödet i en lämplig takt. Socialtjänsten beviljar istället en lägre nivå av insatser, för att sedan skala upp den vid behov. Enligt psykiatrin är detta olämpligt för patientgruppen, och det får som effekt att patienterna inte klarar sig i hemmet efter utskrivning och tvingas till en återinskrivning i psykiatrisk slutenvård. Enligt socialtjänsten är det omvårdnadsmässigt svårare att gå från en högre nivå av insatser till en lägre nivå än tvärtom. Patienterna riskerar att inrätta sitt vårdbehov efter vilka insatser som de har beviljade. Socialtjänsten uppger vidare att de patienter som skrivs ut från psykiatrisk slutenvård är i sämre skick än de var för några år sedan. En del av de utskrivna patienterna har därför vårdbehov som socialtjänsten inte kan eller har i uppgift att tillfredsställa. Inom primärvården efterfrågas också en tydligare ansvarsfördelning mellan hälsooch sjukvården och socialtjänsten. Ett flertal av de patienter som söker vård för psykiska problem har egentligen sociala problem och borde vända sig till socialtjänsten istället för till sjukvården. För att förenkla detta vore det enligt primärvården bra med en kontaktperson på socialförvaltningen. Inom andra delar av primärvården upplevs inte detta som ett problem. Det faktum att Gotland är en primärkommun gör att personkännedomen inom förvaltningarna är god och samverkan kan ske på personbasis. Vår bedömning är att det finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd. Ett exempel på detta är överenskommelsen om Samordnad Individuella plan för patienter som har ett behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Inom andra områden finns det dock utvecklingspotential för samarbetet mellan förvaltningarna. För patienternas bästa är det oerhört viktigt att det finns en samsyn mellan vårdgivarna. Denna samsyn förefaller saknas när det gäller patienter som skrivs ut från psykiatrisk slutenvård, som enligt psykiatrin inte får tillräckligt stöd av socialtjänsten, och enligt socialtjänsten är i för dåligt skick när de skrivs ut. Oavsett vad skälet är blir resultatet för patienten att de återinskrivs i psykiatrisk slutenvård. En annan grupp som inte alltid får den hjälp de behöver i gränsytan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården är de som söker vård, främst i primärvården, för sociala problem. För dessa personer bör HSN överväga att införa fler kuratorer inom primärvården, som skulle kunna hjälpa dessa patienter, eller att Socialnämnden får i uppgift att informera mer om det stöd som socialtjänsten kan erbjuda. Region Gotland 10 av 21

4.5. Det finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin. Inom primärvården upprätthålls kraven på tillgänglighet enligt vårdgaranti för besök till läkare. Väntetiden till psykolog eller terapeut kan dock vara mycket längre, även om detta varierar mellan olika vårdcentraler. Inom flera delar av primärvården har en brist på KBT-terapeuter lett till köer, på som längst 6-7 månader. För att matcha tillgänglighet mot behov görs en prioritering bland patienterna, så att de som behöver få behandling snabbare kan få det. På vårdcentralen Visby Söder har en ST-läkare bedrivit ett utvecklingsarbete kring triagering av patienter med psykisk ohälsa, med målen att förbättra patientupplevelsen, minska väntetider till samtalsbehandling, utforma en generell modell för triagering och förbättra arbetsmiljön för medarbetare. När en patient söker vård i primärvården för psykisk ohälsa leder det oftast till en bokning av en läkartid för en bedömning. Vid denna första bedömning är det ofta svårt för läkaren att göra en bedömning av hur prioriterad åtgärden är för just denna patient. Detta leder till en remisskö som är svår att prioritera för de behandlade terapeuterna och psykologerna. Detta kan leda till en onödig fördröjning av behandlingen. Med den nya triagerings-modellen bokades lindrig depression och ångest direkt till en KBTterapeut. Därigenom har alla dessa patienter fått bedömning och kortare behandling hos en KBT-terapeut inom 2 veckor. De som efter denna bedömning har blivit satta på väntelista har alla varit bedömda av en terapeut, vilket förhoppningsvis spelar roll för upplevelsen av väntetiden. I en jämförelse mellan de patienter som har direktbokats till terapeut och vanligt bokade patienter till läkare är en intressant möjligt effekt att sjukskrivningarna hos de som har direktbokats är cirka 20% jämfört med cirka 55% för de som var vanligt bokade. Inom psykiatrin upprätthålls kraven på tillgänglighet enligt både kömiljarden och vårdgaranti. Öppenvården har enligt uppgift från de intervjuade för få psykologer, vilket gör det särskilt tufft att kunna hålla i terapi. Akuta fall får tid hos en terapeut inom 1 vecka. Inom specialistpsykiatrin finns även en jourmottagning, och dagliga telefontider som bemannas av en sjuksköterska. I och med kraven i kömiljarden och vårdgarantin sker det enligt en av de intervjuade en felprioritering av nya patienter vilket får en undanträngseffekt på befintliga patienter som det kan vara svårt att ordna återbesöks tider till. Vår bedömning är att det generellt finns en god tillgänglighet, framförallt till ett första besök hos läkare i primärvården eller specialistpsykiatrin. Dock är väntetiderna till behandling inom vissa delar av primärvården långa. Bristen på psykologer inom den psykiatriska öppenvården leder till att det inte är möjligt att genomföra terapi i så stor utsträckning som skulle vara önskvärt. Region Gotland 11 av 21

Vi bedömer det som positivt att det både inom primärvården och specialistpsykiatrin arbetas med triagering och prioritering av de patienter som behöver vård snabbt. Resultatet av utvecklingsarbetet rörande triagering som bedrivs inom primärvården kan komma att påverka tillgängligheten i positiv riktning och HSN bör noggrant följa utvecklingen av projektet. Att det inom psykiatrin upprätthålls krav på tillgänglighet enligt kömiljarden och vårdgarantin är ingen garanti för att det finns en god tillgänglighet, eftersom kraven är lågt ställda. Att en patient med hög suicidrisk får träffa en läkare inom 60 dagar innebär inte god tillgänglighet, även om det skulle vara det enligt kraven. 4.6. Det finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest De intervjuade uppger att det inte finns några skriftliga rutiner för bedömning, insatser och upptäckt av somatiska besvär hos patienter med depression och ångest. Samtliga framhäver dock att det inom läkaryrket ingår att göra en helhetsbedömning av patienterna. Vid första besöket görs en kroppslig undersökning och blodprov tas för att utesluta att de psykiska besvären orsakas av några underliggande somatiska besvär. Många patienter med psykiska besvär söker ofta inledningsvis vård för somatiska besvär. En av de intervjuade beskriver det som att det råder en odokumenterad vaksamhet gällande somatiska besvär hos patienter med depression och ångest. En annan beskriver området som ett utvecklingsområde för primärvården, och att särskilt distriktssköterskorna saknar bedömningsinstrument. Det finns inga skriftliga rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidigt upptäckt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest. 4.7. Det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk De regionala riktlinjerna för suicidprevention riktar sig främst till personal inom psykiatrin på Gotland, men även till övrig personal som arbetar i övriga delar av hälso- och sjukvården. De regionala riktlinjerna för suicidprevention inom psykiatrin i Region Gotland ska vara riktlinjer för hur de olika verksamheterna ska utforma, förbättra och implementera patientsäkra rutiner avseende suicidnära patienter och suicidprevention generellt. I de regionala riktlinjerna beskrivs rutiner för när det ska ställas frågor om suicidtankar, bemötande, utredning och bedömning, och åtgärd samt behandling. I Region Gotland 12 av 21

riktlinjerna finns även beskrivningar av verktyg som kan användas för att skatta suicidrisk, t.ex. suicidstegen och bedömning av suicidrisknivå. De intervjuade har i stor utsträckning hänvisat till de regionala riktlinjerna när de har fått frågan om det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk. Det finns även en checklista inom journalsystemet. Inom vissa delar av primärvården beskrivs arbetet med skattning av suicidrisk som något som man är dålig på, och att arbetet fallerar på grund av hyrläkare. Inom psykiatrin finns det enligt de intervjuade en bättre kännedom hos de anställda och utbildningar hålls regelbundet två gånger per år. Andel patienter som vårdats för depression som genomgått självmordsriskbedömning 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel patienter Källa: Nysam 2013 I en jämförelse med andra regioner och landsting är det endast 15% av patienter som har vårdats för depression som har genomgått en självmordsriskbedömning. Det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk. Värt att notera är dock att skattning av suicidrisk inom vissa delar av primärvården anses vara bristande och att beskrivningen av situationen främst beror på användningen av hyrläkare. Att endast 15% av patienter som har vårdats för depression har genomgått en självmordsriskbedömning enligt NYSAM är anmärkningsvärt. 4.8. Det finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen De intervjuade uppger att det inte finns något skriftlig rutin för förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för en diagnos. Inom primärvården är det dock flera som framför att läkaren som har den första Region Gotland 13 av 21

kontakten är ansvarig för och nästan alltid har en uppföljning med sådana personer, vilket enligt dem är en rutin, även om den inte är nedskriven. I vissa fall kan läkaren göra bedömningen att patienten själv kan ansvara för att ta kontakt med primärvården igen om besvären förvärras. Inom psykiatrin uppges vid intervju att det finns rutiner för uppföljning av dessa personer. För de som har kommit till psykiatrin erbjuda uppföljningssamtal 2-3 gånger för de personer som inte kan beskriva sin psykiska ohälsa. Om patienten efter det fortfarande inte är intresserad av psykiatrisk vård så avslutas behandlingen. En av de intervjuade anser att den grupp som har symptom men inte uppfyller kriterierna är i en mindre besvärlig situation än de som har fått en remiss, men som står på väntelista till behandling. Det finns inga skriftliga rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen. 4.9. Det finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården De flesta av de intervjuade, både inom psykiatrin och inom primärvården, anser att det finns god tillgång på psykologisk behandling. Vid en vårdcentral poängteras dock att tillgång finns, men att köerna är långa. Samtidigt så finns det andra vårdcentralen som har betydligt kortare vårdköer. Metoderna som används är evidensbaserade, framförallt används kognitiv beteende terapi (KBT) och psykodynamisk terapi. Inom det affektiva teamet inom öppenvården på psykiatrin råder det brist på KBTterapeuter. Enligt en av de intervjuade har därför den del av vården som borde ha bäst tillgång till KBT-terapeuter en av de sämsta. För närvarande har teamet endast 1 KBT-terapeut, istället för de 3 KBT-terapeuter som man borde ha. Detta resulterar i att teamet inte kan erbjuda patienter med ångest och depression KBT-terapi, utan måste för närvarande fokusera på patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning och acceptance-committment-terapi. Patienterna med ångest och depression erbjuds istället behandling med annan inriktning och lägre evidensstyrka. Vår bedömning är att det finns tillgång på psykologisk behandling och att evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården. Region Gotland 14 av 21

Inom primärvården är dock köerna på vissa ställen långa, och inom öppenvården råder det brist på KBT-terapeuter. 4.10. Det finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc) Förutsättningarna för kontinuitet i vården ser olika ut på olika enheter inom primärvården och beror på om det handlar om läkarbesök eller en pågående terapibehandling. På de enheter som huvudsakligen har fast anställd personal är förutsättningarna för kontinuitet mycket goda för både läkarbesök och terapibehandlingar hos terapeuter. På de enheter som har större problem med bemanningen och fler vikarier eller hyrläkare är förutsättningarna sämre för kontinuitet gällande läkarbesök, men överlag mycket goda för terapi-behandlingar hos terapeuter. På en enhet försöker man skapa kontinuitet trots många hyrläkare eller vikarier genom att boka in patienter på läkarbesök hos samma hyrläkare eller vikarie, om denna fortfarande arbetar på enheten. På andra enheter uppger man att man försöker undvika att boka in läkarbesök hos hyrläkare eller vikarier för patienter som tillhör granskningens målgrupp. Inom psykiatrin är det inom öppenvården brist på läkare, vilket innebär att man använder sig av hyrläkare. Detta medför att kontinuiteten i läkarbesöken är sämre, medan den på behandlingssidan är bra enligt de intervjuade. Öppenvården är även en utbildningsklinik, vilket betyder att det finns en genomströmning av AT-läkare under utbildning, vilket ytterligare försämrar möjligheterna till kontinuitet. För att försöka att se till att patienterna inte tar skada av detta försöker man prioritera vilka patienter som behöver få träffa samma läkare och vilka som inte behöver det. Både inom primärvården och inom psykiatrin uppges att det är svårt att rekrytera personal till Gotland. Att erbjuda AT-, ST- och PTP-tjänster är ett sätt som man försöker förbättra rekryteringsläget på, med målet att kontinuiteten för patienterna ska bli bättre. Vår bedömning är att det endast i viss utsträckning finns möjlighet att få kontinuitet i vården. När det gäller pågående behandling, t.ex. KBT finns det goda förutsättningar för kontinuitet, då en KBT-terapeut nästan alltid finns tillgänglig till dess att patientens behandling är avslutad. På vissa enheter finns det mycket hyrläkare och vikarier, vilket skapar dåliga förutsättningar för kontinuitet. Positivt är dock att inom primärvården försöker boka in återbesök hos samma hyrläkare, eller att man undviker att boka in patienter med ångest och depression på läkarbesök hos hyrläkare eller vikarier. Region Gotland 15 av 21

4.11. Det finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården Inom primärvården är tillgången på beteendevetare generellt god. På vårdcentralen Visborg har man 2,7 tjänster för psykologer, att jämföra med regionens krav på 0,6 tjänster. Totalt skulle primärvården behöva 1 heltids psykologtjänst till för att vara fullbemannad, enligt en av de intervjuade. Situationen avseende allmänläkare är mer varierad. På flertalet vårdcentralen är bemanningen av allmänläkare god, och de flesta tjänsterna är besatta av fast anställda. På vårdcentralen Visby Söder saknas 2,5 tjänster, vilket innebär att 1-3 hyrläkare är inne varje vecka. På vårdcentralen Roma saknas 1,25 tjänster. För att skapa en återväxt av allmänläkare och psykologer försöker primärvården erbjuda ST- och PTP-tjänster, med förhoppningen av läkarna och psykologerna ska stanna kvar efter utbildningen. Inom psykiatrins slutenvård är antalet specialistsjuksköterskor för lågt enligt de intervjuade. I dagsläget finns det 5 stycken specialistsjuksköterskor, och därtill ett par under utbildning. För specialistläkare uppges att bemanningen är dålig och att det skulle behöva anställas 2-3 specialister. Även inom öppenvården råder det brist på flera specialister, vilket resulterar i att man får ta in hyrläkare. Dock är situationen avseende specialistsjuksköterskor bättre på öppenvården. 80% Utbildningsnivå hos personalen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel specialister av läkare totalt Andel sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri Andel med legpsykoterapeututbildning av årsarb annan HoD-personal Andel psykologer med specialistutbildning i pskiatri Källa: Nysam 2013 Region Gotland 16 av 21

I en jämförelse med andra regioner och landsting har Region Gotland en låg andel specialister av läkarna totalt inom vuxenpsykiatrin, men en hög andel psykologer med specialistutbildning i psykiatri enligt Nysams statistik 2013. Andelen sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri inom vuxenpsykiatrin i Region Gotland är 50 %, vilket motsvarar medianvärdet av de regioner och landsting som har jämförts. Vår bedömning är att finns vissa brister i tillgången till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården. Dock finns det exempel från primärvården där tillgängligheten är mycket god. Generellt finns det stora svårigheter att rekrytera till Gotland. Det är positivt att primärvården och psykiatrin erbjuder AT-, ST- och PTP-platser för att försöka skapa en återväxt av läkare och psykologer. 4.12. Rutiner finns för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa ochlivssituation Det finns ingen skriftlig rutin för information och stöd till den aktuella målgruppen och eventuella anhöriga. Dock är det flera av de intervjuade som framhåller att läkare och behandlare, som en självklar del av sitt arbete, informerar patienter och även involverar anhöriga om patienten så önskar och det är lämpligt för behandlingen. Inom KBT-behandling får patienterna konkreta råd om till exempel fysisk aktivitet, sömnråd och utomhusvistelse, för att hantera sin hälsa. Flera av de intervjuade inom primärvården lyfter fram en levnadsvanemottagning eller en levnadsvanespecialist som en tillgång i att informera patienter om hur de kan hantera sin hälsa och livssituation. Ett flertal av de intervjuade framför att granskningens patientgrupp är den som det finns minst patient- och anhörigutbildning för. Psykiatrin säger sig vilja bli bättre på att inkludera anhöriga men, att man i nuläget är dålig på att göra det. Informationsfilmer online är ett exempel på hur anhöriga skulle kunna få information om patientens sjukdomstillstånd. Det finns inga skriftliga rutiner för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa och livssituation. Vår bedömning är att sådana rutiner bör utformas för att alla som har ett behov ska få tillräcklig information. Region Gotland 17 av 21

4.13. HSN analyserar återinskrivningar i slutenvård Inom primärvården uppger flertalet av de intervjuade att ingen analys görs av återinskrivningar av patienter i slutenvård. En av de intervjuade påpekar att det hade varit bra för primärvården att få återkoppling från psykiatrin för att få en överblick över förloppet och försöka se vad primärvården hade kunnat göra annorlunda. I de fall primärvården analyserar återinskrivningar är det i form av diskussioner på arbetsplatsträffar eller liknande. Inom psykiatrin görs analyser, där fokus är på patientnivå. En stor orsak till återinskrivningarna i psykiatrisk slutenvård är, enligt en av de intervjuade, problemet med olika tankesätt kring hur mycket resurser en nyutskriven patient behöver, vilket beskrevs utförligare i avsnitt 4.4. Vår bedömning är att HSN inte analyserar återinskrivningar i slutenvård. Dessa analyser bör genomföras, dels för att förbättra verksamheten, och dels för att skapa statistik över orsaker till återinskrivningar. 4.14. Behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen I de flesta fall sker behandlingsuppföljning genom återbesök eller telefonkontakt med den som är ansvarig för behandlingen, t.ex. läkare eller KBT-terapeut. Om en patient står under behandling med medicin gör läkaren alltid uppföljningar. I de fall då en patient inte träffar en behandlare finns det inom psykiatrins öppenvård ingen tydlig rutin för när en patient ska följas upp och av vem. I primärvården finns en problematik då en hyrläkare avslutar en behandling. Uppföljningen av dessa patienter kan falla mellan stolarna. Då blir det istället patienten som följer upp sig själv genom att söka vård igen. Även de patienter som väljer att lista om sig till en annan vårdcentral är en grupp som riskerar att falla mellan stolarna. Vår bedömning är att behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen i de flesta fall. Återigen finns det en problematik rörande hyrläkare, i detta fall då en hyrläkare avslutar en behandling och behandlingsuppföljningen riskerar att falla mellan stolarna. 4.15. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret Region Gotland 18 av 21

För den aktuella patientgruppen finns inget tillämpligt kvalitetsregister. Region Gotland 19 av 21

5. Bilaga 1 Region Gotland 20 av 21

2014-11-12 Lars Åke Claesson Certifierad kommunal revisor Projektledare Carin Hultgren Certifierad kommunal revisor Uppdragsledare Region Gotland 21 av 21