Insatser för äldre multisjuka samt hantering av epikriser

Revisionsrapport* Insatser för äldre multisjuka samt hantering av epikriser Norrbottens läns landsting Mars, 2008 Hans Rinander, certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt, revisionskonsult *connectedthinking

Innehållsförteckning 1 Inledning...2 2 Läsanvisningar...2 3 Sammanfattande bedömning...2 4 Omhändertagande av äldre multisjuka...5 4.1 Bakgrund, syfte, revisionsfrågor...5 4.2 Metod och avgränsningar...6 4.3 Nationella satsningar på äldre och äldre multisjuka...7 4.4 Socialstyrelsens föreskrifter...9 4.5 Landstingets övergripande mål och struktur för omhändertagande av äldre och äldre multisjuka, samordnad vårdplanering, vårdavtal...9 4.5.1 Övergripande mål...9 4.5.2 Övergripande struktur...10 4.5.3 Samordnad vårdplanering, vårdavtal...11 4.6 Resultat granskning av omhändertagande av äldre multisjuka...12 4.6.1 Landstingets satsningar på och projekt för äldre och äldre multisjuka...12 4.6.2 Intervjuer med vårdpersonal och stabspersonal...14 4.6.2.1 Vårdprogram, riktlinjer och handläggningsöverkommelser...14 4.6.2.2 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering...16 4.6.2.3 Individuella vård- och behandlingsplaner...21 4.6.2.4 Avtal mellan huvudmännen...22 4.6.2.5 Läkemedel...22 4.6.2.6 Bemötande och information...24 4.6.3 Brukarnas/patienternas åsikter...27 4.6.3.1 Beskrivning av urvalet...27 4.6.3.2 Tillgång och behov av läkare och sjuksköterskor...28 4.6.3.3 Tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut...28 4.6.3.4 Information...29 4.6.3.5 Vårdplanering, vård och genomförandeplaner...29 4.6.3.6 Kvalitetsutveckling...29 4.6.3.7 Bemötande och förtroende...29 4.6.3.8 Trygghet...30 4.6.3.9 Hjälp av anhöriga...30

5 Hantering av medicinska epikriser...31 5.1 Bakgrund, syfte och revisionsfrågor...31 5.2 Metod och avgränsning...32 5.3 Landstinget rutiner för epikrishantering...32 5.4 Resultat - hantering av medicinska epikriser...33 5.4.1 Kvantitativ studie...33 5.4.2 Kvalitativ bedömning av epikrisernas innehåll...36 Bilagor 1 Intervjuade funktioner och kontrollområden 2 Samordnad vårdplanering - Samverkansrutiner 1

1 Inledning Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har uppdraget från landstingets revisorer att granska hur landstinget omhändertar äldre multisjuka patienter. Samtidigt har landstingets revisorer gett uppdraget åt Komrev att granska hur landstinget hanterar medicinska epikriser mellan läkarna inom slutenvården och primärvården. Då de två granskningarna har nära kopplingar med varandra kring den informationsöverföring som sker kring patienterna har revisorerna beslutat att sammanföra de två granskningarna till en. De båda delarna hanteras i separata avsnitt, med en samlad bedömning först i denna rapport. Överställd revisionsfråga för omhändertagande av äldre multisjuka: Hur säkerställer landstinget att den vård och omsorg som ges till äldre multisjuka är ändamålsenlig och säker och att det samarbete som sker med Norrbottens kommuner är effektivt och tillförlitligt. Överställd revisionsfråga för hantering av medicinska epikriser: Är tillförlitligheten och säkerheten i epikrishanteringen från sluten- till öppen vård tillräcklig? 2 Läsanvisningar Våra sammanfattande bedömningar av dessa två delgranskningar redovisas först i rapporten, avsnitt 3. Under respektive avsnitt, dvs för äldre multisjuka (avsnitt 4) och epikrishantering (avsnitt 5) lämnas först en redogörelse för granskningarnas bakgrund, syfte och revisionsfrågor. Därefter beskrivs per delgranskning (avsnitt 4 och avsnitt 5) vilka förutsättningar i form av mål, rutiner mm som styr respektive verksamhet. Varje delgranskning (avsnitt 4 och avsnitt 5) har därefter rubriker för Resultatet. Våra kommentarer kring resultaten är markerade i rutor, sist under varje delrubrik. 3 Sammanfattande bedömning Äldre multisjuka Den äldre åldersgruppen har ofta behov av omfattande vårdinsatser. Det gäller främst de som är multisjuka (personer med flera samtidiga kroniska sjukdomar och därför många samtidiga behandlingar). En sammansatt sjukdomsbild skapar komplicerade bedömningar 2

och komplicerade vårdbehov, där flera huvudmän, yrkeskategorier och enskilda vårdgivare är inblandade. Vi bedömer att landstinget i stort har förutsättningar för att leda och styra den verksamhet som vårdar och behandlar äldre, multisjuka patienter. Möjligheten torde också öka ytterligare i framtiden pga den fokusering som nu görs på denna grupp genom de projekt som beskrivs i rapporten. Men med tanke på den komplicerade situation som de äldre multisjuka befinner sig i finns dock en risk för att vården och behandlingen av dessa blir alltför organspecifik, vilket kan leda till att helhetsbilden över patientens situation kan gå förlorad. Detta förhållande utvecklas mer nedan. Det finns en tydlig formell ansvarsfördelning mellan slutenvården, primärvården och länets kommuner vad gäller planering av de vårdinsatser som ska ske efter patienternas utskrivning från den slutna vården. Detta stöds av ett effektivt, säkert och användarvänligt elektroniskt informationssystem. Avtal mellan landstinget och respektive kommun om läkarinsatser i äldreboenden håller på att upprättas. Området läkemedel fokuseras för denna patientgrupp, framför allt genom de läkemedelsgenomgångar som utvecklas mot en alltmer systematik och ett tydligt ansvar för vem som ska utföra dessa. Detta sker dock i två parallella spår mellan divisionerna Medicin och Primärvård och vi anser att fortsatt utveckling bör sker gemensamt. Ett stort antal projekt/förbättringsarbeten drivs inom landstinget med fokus på äldre och äldre multisjuka. Allmänt fokuserar landstinget på ett gott bemötande och en god information till patienterna, vilket naturligtvis är viktigt för gruppen äldre multisjuka. Detta sker genom fortsatt utveckling och systematisering av begreppet Värdegrund. Värdegrund står för en genomtänkt god vård och omvårdnad i ett helhetsperspektiv, där även patientens resurser tas till vara. Vi ser dock vissa brister och förbättringsområden i tillämpning av de system och rutiner som finns, brister som kan ha betydelser för patientsäkerheten för de äldre multisjuka patienterna. Bristerna förstärks genom de svagheter som vi uppmärksammat i landstingets epikrishantering, enligt nedan. Det gäller främst kring området informationsförsörjning och vårdplanering och där primärt kring läkemedel, där bristande information kan medföra att patienten riskerar att gå miste om beslutade läkemedel eller få felaktig ordination. Brister i informationsöverföringen kan också medföra att beslutade rehabiliteringsinsatser uteblir eller blir försenade. 3

Även från de patientintervjuer vi genomfört får vi signaler om brister i informationsöverföringen och då främst kring information om fortsatt vård efter utskrivningstillfället från sjukhuset. Landstinget har vissa förutsättningar för att följa upp resultatet av genomförda vård- och omsorgsinsatser för de äldre multisjuka, men här finns utvecklingsområden som vi menar är kopplade till den frånvaro av helhetssyn på den äldre patienten som beskrivs nedan. Landstinget medverkar nu i många kvalitetsregister som utvecklats för diagnosgrupper, bl a för sådana där äldre och äldre multisjuka är en stor andel. Landstinget inför nu också länsgemensamma bestämmelser för patientenkäter för att fånga patienternas upplevelse av den vård som ges, där det går att följa olika åldersgrupper. Men, på ett högre plan anser vi att landstinget bör beakta att möjligheten att kunna leda, styra och följa upp denna patientkategori kan hämmas av att det ofta saknas en helhetssyn vad gäller de äldre multisjuka patienterna. Detta syns också i avsaknaden av vårdprogram/ motsvarande för att allmänt hantera denna patientkategori. Från och med patientens första omhändertaget, oftast akut, sker fokuseringen på de organspecifika problemen utan att denna helhetssyn genomsyrar fortsatt vård och behandling. För lite hänsyn tas till patienternas sociala och kognitiva situation, vilket kan vara avgörande för patientens framtid. Vi menar att idag är både handläggningen och dokumentationen av dessa patientgrupper alltför fragmenterad och osammanhängande, då vården isolerat utgår från de olika kroniska sjukdomar som patienten lider av. Detta medför också svårigheter att på denna nivå följa upp resultaten av den vård, behandling och omsorg som ges till patientgruppen. I de projekt som idag bedrivs inom landstinget kring äldre medborgare och äldre patienter, ofta multisjuka, finns dock ansatser att närma sig lösningen av denna problembild. En sådan inriktning syns också tydligt i det förslag till handlingsprogram för palliativa patienter som finns (men inte antagits) sedan 2006. Vi bedömer att landstinget i stort har förutsättningar för en ändamålsenlig och säker vård och omsorg för äldre multisjuka patienter, men att det i många fall brister i tillämpningen av denna. Vi saknar också en systematisk helhetssyn på patientgruppen, där patienternas totala medicinska- och sociala bild ingår. Medicinska epikriser När en patient vårdats inom sjukhus ska behandlande läkare på sjukhuset vid utskrivning och vid behov överföra information om genomförd vård och behandling, s.k. epikris, till den läkare som övertar patientansvaret (oftast primärvården). Epikrisen kan innehålla väsentliga uppgifter om förändringar vad gäller läkemedelsterapi, fortsatt behandling eller uppdrag från slutenvården till primärvården att utföra diverse 4

uppföljningar och undersökningar. Om epikrisen blir försenad finns det risk att dessa insatser inte genomförs inom föreskriven tid, eller inte alls genomförs. Vår granskning indikerar stora brister i denna hantering, brister som kan ge negativa konsekvenser för äldre patienters fortsatta vård och behandling. Bristerna gäller tillämpningen av de rutiner som finns, vilka lämnar förutsättningar för en ändamålsenlig och säker epikrishantering. Vår granskning av epikrishanteringen har främst omfattat äldre patienter. De flesta granskade epikriser har kommit ansvarig primärvårdsläkare tillhanda allt för sent - de flesta två veckor efter utskrivning - samtidigt som väsentliga uppgifter saknats eller varit otillräckliga. Detta har lett till ett sämre underlag för fortsatt vård och behandling av patienterna. De allvarligaste informationsbristerna har gällt information om beslutade läkemedelsinsatser. Vi anser att det finns förutsättningar och rutiner för att epikrishanteringen inom landstingets vårdinrättningar är tillräckligt, men att det alltså i många fall brister i tillämpningen, något som kan få negativa och ibland allvarliga negativa konsekvenser för de patienter som skrivs ut från sjukhusen. Därför bör den interna kontrollen för rutiner kring epikrishanteringen stärkas. Här har respektive verksamhetschef ansvar för att kontrollera att säkra rutiner finns inom vårdenheterna och att kontrollera att dessa efterlevs. Vi bedömer att tillförlitligheten och säkerheten i epikrishanteringen från sluten vård till primärvård inte är tillräcklig inom landstinget. 4 Omhändertagande av äldre multisjuka 4.1 Bakgrund, syfte, revisionsfrågor Den äldre åldersgruppen har ofta behov av omfattande vårdinsatser. Det gäller främst de som är multisjuka (personer med flera samtidiga kroniska sjukdomar och därför många samtidiga behandlingar). En sammansatt sjukdomsbild skapar komplicerade bedömningar och komplicerade vårdbehov, där flera huvudmän, yrkeskategorier och enskilda vårdgivare är inblandade. Aktuell forskning visar att en mängd olika insatser görs för äldre som har sammansatta behov, men det sker ofta utan samordning och ofta utan tillräcklig geriatrisk kompetens. Kostnaderna för denna vård riskerar att bli höga och kvalitén låg. I den nationella utvecklingsplanen för vård och omsorg om äldre framgår att vården och omsorgen om de mest sjuka äldre är ett prioriterat område framöver. Området är reglerat 5

via lagar och författningar som syftar till att huvudmännen ska säkra och utveckla kvaliteten i denna verksamhet. Överställd revisionsfråga: Hur säkerställer landstinget att den vård och omsorg som ges till äldre multisjuka är ändamålsenlig och säker och att det samarbete som sker med Norrbottens kommuner är effektivt och tillförlitligt. Revisionsfrågor som ska besvaras: Finns det förutsättningar för att leda och styra verksamheten? Finns det en tydlig ansvarsfördelning inom landstinget och mellan landstinget och Norrbottens kommuner vad gäller samarbete, planering av vården och dess vårdinsatser? Finns det tillförlitliga och säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa uppnådda resultat (inklusive avvikelsehantering)? Följs resultatet i verksamheten upp och rapporteras det till berörda beslutsfattare på ett tillfredsställande sätt? 4.2 Metod och avgränsningar Granskningen utgår från ett antal kontrollområden för äldre multisjuka med underliggande kontrollfrågor: Vårdprogram, riktlinjer och behandlingsöverenskommelser Finns vårdprogram framtagna? Är vårdprogrammen aktuella? Följs de av verksamheterna? Om vårdprogram inte finns vad styr då innehåll och omfattning av vård- och omsorgsinsatserna? Informationsöverföring och samordnad vårdplanering På vilket sätt sker informationsöverföring mellan vårdgivarna? Deltar samtliga inblandade vårdgivare samt patienten/anhörig i vårdplaneringen vid in- och utskrivning till sluten vård? Får alla inblandade vårdgivare samt patient/anhörig tillgång till vårdplaneringen? Individuella vård- och behandlingsplaner Finns dokumenterade rutiner för upprättande av individuella vård- och behandlingsplaner för patienter vårdade inom sluten vård? Upprättas plan för den enskilde? Ingår omvårdnadsplan i denna plan? Är planen känd av alla berörda? Finns rutiner för uppföljning av planen? Avtal mellan huvudmän Finns heltäckande avtal mellan landstinget och kommunerna för vård av äldre och sker uppföljning av avtalen? Finns i avtalen bestämmelser för läkarmedverkan i särskilt boende, inklusive resurser för denna medverkan? 6

Läkemedel Informerar sjukhusets patientansvarige läkare primärvårdens ansvarige läkare om förändringar i patientens läkemedelslista då patienten skrivs ut från sjukhuset? Genomförs läkemedelsgenomgångar regelbundet landstingets sluten vård, primärvård samt vid patientens särskilda eller egna boende? Bemötande och information Finns en strategi inom landstinget i bemötandefrågor? Hur upplever den enskilde/anhörige bemötandet och den information som ges av personalen? Utifrån dessa kontrollområden- och frågor har vi inventerat riktlinjer, avtal och andra styrande dokument som hanterar och reglerar vården och omsorgen av patientgruppen. Vi har totalt intervjuat 26 personer från landstingets hälso- och sjukvård och från landstingsdirektörens stab och divisionsstaberna. Vissa har vi totalintervjuat enligt en upprättad intervjuguide med utgångspunkt från kontrollfrågorna ovan. Andra har vi intervjuat kring specifika kontrollområden. I bilaga 1 finns en förteckning över vilka funktioner/befattningar vi intervjuat och vilka kontrollområden det gäller för respektive intervju. Vi har även genomfört patientintervjuer. Med hjälp av personal vid akutmottagningen vid Sunderby sjukhus har vi valt ut 20 äldre patienter som besökt sjukhusets akutmottagning och som därefter varit inlagda vid sjukhuset utifrån kriterierna: Besökt Sunderby sjukhus akutmottagning från och med 2006 75 år och äldre Minst två kroniska sjukdomar Minst två inläggningar från och med 2006 Patienten eller dess anhörige ska kunna föra patientens talan. Dessa patienter har vi telefonintervjuat utifrån en upprättad intervjuguide. Intervjuerna har föregåtts av ett brev till respektive patient/anhörig, där vi informerat om granskningen och att dessa patienter är utvalda för intervjuer och att vi kommer att ta kontakt med dem. 4.3 Nationella satsningar på äldre och äldre multisjuka Regeringen gör under 2007 och åren framöver satsningar för de äldre, satsningar som innebär omedelbara resurser till kommuner och landsting för en bättre äldreomsorg. Regeringen bedömer att kvaliteten i vården och omsorgen av äldre behöver höjas. Såväl 7

det medicinska omhändertagandet som det sociala innehållet i äldreomsorgen behöver förbättras. Samverkan mellan huvudmännen måste förbättras för att äldre ska få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Det förebyggande arbetet bland äldre människor behöver också intensifieras och sammantaget behöver åtgärder vidtas för att äldre och deras anhöriga ska känna trygghet. Därför beslöt regeringen att satsa 1,35 miljarder kronor under 2007 som ska fördelas till kommuner och landsting för att stimulera till utveckling av kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer. Följande huvudområden gäller för landsting och kommuner att söka stimulansbidrag inom: Läkartillgång. Målet är att läkartillgången ska öka i särskilda boenden för äldre, i dagverksamhet samt i ordinärt boende i de kommuner som svarar för hemsjukvården. Läkemedelsgenomgångar. Målet är att öka antalet läkemedelsgenomgångar vid bedömt behov av läkare för personer över 65 år och för samtliga personer över 80 år. Förebyggande arbete. Målet är att öka antalet förebyggande hembesök. Kommunen ska i samverkan med landstinget erbjuda återkommande förebyggande hembesök till personer över 80 år som bor i ordinärt boende och som inte har insatser från äldreomsorgen eller har hemsjukvård. Demensvård. Kommunen och landstinget bör ha en gemensam, medveten strategi för bemötande och omhändertagande av personer med demenssjukdom och deras närstående under hela sjukdomsutvecklingen. Rehabilitering. Rehabilitering är en förutsättning för att enskilda ska kunna återfå förmågor efter t e x slaganfall eller höftfraktur. Ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel följer hälsooch sjukvårdsansvaret och är en integrerad del av all hälso- och sjukvård inom såväl kommunen som landstinget. Kost och nutrition. Maten och måltiden har en central funktion för hälsa och välbefinnande. Det sociala innehållet. Äldre personers sociala behov behöver uppmärksammas i större utsträckning. Öppna jämförelser och kvalitetsindikatorer. Regeringen vill skynda på utvecklingen mot öppna jämförelser och jämförelser av vården och omsorgen om äldre kvinnor och män. I samband med regeringens satsning på äldrevården har en ny bestämmelse från och med januari 2007 införts i hälso- och sjukvårdslagen. Den innebär att landstingen ska sluta vårdavtal med kommunerna inom respektive landstingsområde om omfattningen och formerna för läkarmedverkan i särskilda boenden och dagverksamheten samt i ordinärt boende i de kommuner som ansvarar för den vården. Bestämmelsen innebär även att kommunen har rätt att anlita läkare och få ersättning för detta från landstinget om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter. 8

4.4 Socialstyrelsens föreskrifter Socialstyrelsen har tre föreskrifter som direkt berör hälso- och sjukvårdens ansvar för vård och omsorg av äldre personer: SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården anger att vårdgivaren ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Här anges bl a också att vårdgivaren ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt. Föreskrifterna omfattas bl a av områdena Bemötande av patienter, Kompetens, Samverkan och samarbete samt Avvikelsehantering. SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård anger vilka rutiner som ska gälla vid vårdplanering inför utskrivning av patienter från den slutna hälso- och sjukvården till den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Föreskriften ska också tillämpas vid överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter i den slutna hälso- och sjukvården. Som grund för föreskriften ligger Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404. SOSFS 2006:11 Ledningssystem för kvalitet i verksamheten enligt Socialtjänstlagen, Lagen om vård av unga, Lagen om vård av missbrukare samt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ställer krav på kvalitetssystem för de rutiner som omfattas av nämnda lagar. De områden som omfattas är bl a kvalitetssäkring av sociala tjänster, tillgänglighet, samverkan och samarbete, handläggning och dokumentation samt personaloch kompetensförsörjning. Socialstyrelsen har också utarbetat ett antal nationella riktlinjer för vissa sjukdomar, exempelvis för hjärtsjukvård, stroke, diabetes och höftfrakturer. Avsikten är bl a att dessa ska utgöra grund för lokalt utarbetade vårdprogram. I ett vårdprogram klargörs diagnostik, behandlings- och vårdinsatser som ska ges till patienter med aktuell diagnos. Men ett vårdprogram kan även innehålla beskrivning av vilken vårdnivå som ska ta ansvar för att ge insatserna, samt när förändringar i vårdnivå kan vara aktuell. 4.5 Landstingets övergripande mål och struktur för omhändertagande av äldre och äldre multisjuka, samordnad vårdplanering, vårdavtal 4.5.1 Övergripande mål I landstingets styrdokument förekommer mål och uppdrag/aktiviteter för äldre multisjuka i viss omfattning. Utöver allmänt beskrivna mål för hälso- och sjukvården kring God hälsa och God vård anges specifikt för denna grupp i landstingsplanen för 2007-2009 Att Högt 9

prioriterade vårdbehov hos äldre och multisjuka patienter ska tillgodoses, t ex hos patienter med cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, stroke, diabetes eller demens. I landstingsplanen för 2008-2010 finns fler målformuleringar för denna patientgrupp. Bl a anges Med hänsyn till att det är främst äldre personer som drabbas av långvariga och kroniska sjukdomar är det angeläget att hälso- och sjukvårdens resurser prioriteras så att dessa gruppers tillgång till vård, behandling och rehabilitering tillgodoses på ett tillfredsställande sätt. I planen anges också Kroniskt sjuka och multisjuka äldre patienter är särskilt utsatta i sina kontakter med hälso- och sjukvården. Deras behov av kontinuitet och samordnade vård- och behandlingsinsatser ska tillgodoses bättre. I divisionsplan 2007-2009 för Medicinska specialiteter anges under huvudmålet God vård som delmål att Alla utskrivningsklara patienter ska omhändertas skyndsamt på rätt vårdnivå och att strategin för detta är att Säkerställa att rutiner för överlämnande av utskrivningsklara patienter tillämpas. Det nämns också att divisionen ska säkerställa omhändertagandet av äldre multisjuka patienter. Detta genom att divisionen ska ha samverkan med patientens behov i fokus inom divisionen samt mellan divisionen och vårdgrannar. I planen nämns också att Alla utskrivningsklara patienter ska omhändertas skyndsamt på rätt vårdnivå Säkerställa att rutiner för överlämnade av utskrivningsklara tilllämpas (gäller för verksamhetsområdet Rehabilitering/reumatologi). I divisionsplan 2007-2009 för Primärvård anges under utvecklingsområde God vård att divisionen ska identifiera respektive patientlista för multisjuka. I divisionsplanen för 2008-2010 nämns att Divisionens arbete ska under 2008 främst koncentreras på att med hjälp av en ändamålsenlig organisation främja hälsa samt utveckla och förbättra bemötande, vård och behandling av kroniskt sjuka och multisjuka äldre patienter. I planen nämns också att Rutiner och innehåll får en ändamålsenlig vårdplan/vårdplanering ska utvecklas i samarbete med kommunerna och specialistsjukvården. 4.5.2 Övergripande struktur Inom landstinget finns ingen klinisk gren som benämns Geriatrisk specialitet. De flesta äldre multisjuka omhändertas, vårdas och behandlas vid olika enheter inom division Medicinska specialiteter. Vid Sunderby sjukhus finns dock en geriatrisk sektion inom verksamhetsområdet rehabilitering/reumatologi. Sektionen består av två avdelningar, en palliativ/allmän- och psykogeriatrisk enhet samt en strokeavdelning. Sektionen har även det medicinska ansvaret för en avdelning med ortopedisk rehabilitering för främst äldre patienter. Ett antal palliativa vårdplatser finns också inom speciella palliativa enheter vid övriga sjukhus i länet. 10

Inom landstinget finns f n 12 sjukhusläkare med utbildad geriatrisk kompetens enligt Socialstyrelsens krav på behörighet för olika medicinska specialiteter. Vid länets glesbygdsvårdcentraler finns obs-platser. Dessa är slutenvårdsplatser, där det nästan uteslutande vårdas äldre patienter. 4.5.3 Samordnad vårdplanering, vårdavtal En arbetsgrupp bestående av representanter från landstinget, länets kommuner och Kommunförbundet har utarbetat dokumentet Samordnad vårdplanering Samverkansrutiner. Rutinerna är framtagna med anledning av lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404, samt tillhörande Socialstyrelsens föreskrifter 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter vid sluten vård. Dokumentet fastställdes under 2006 och vissa smärre ändringar har skett i februari 2008 (bilaga 2). I dokumentet beskrivs vilka regler som ska gälla för samverkan och informationsöverföring vid: Patientens inskrivning i sluten vård Kallelse till vårdplanering Upprättande av vårdplan Utskrivning från sluten vård Rutinerna gäller för de patienter som bedömts ha behov av nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatser inom kommunen och/eller landstingets primärvård efter utskrivning. Det elektroniska informationssystemet Meddix SVP (SamordnadVårdPlanering) ska stödja processen. Meddix SVP kommunicerar mellan sjukhusens slutenvårdsenheter och primärvårdens vårdcentraler och kommunernas socialtjänster genom speciellt utformade elektroniska blanketter för punkterna ovan. Rutinerna kring utskrivning av patienter samt tillhörande vårdplanering beskrivs närmare i avsnitt 4.6.2.2 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Ett länsövergripande avtal mellan primärvården och respektive kommun angående läkarinsatser vid särskilt boende, som ska finnas enligt beskriven paragraf i hälso- och sjukvårdslagen, är framtaget och undertecknat februari 2007 av landstingsdirektören och direktören för Kommunförbundet Norrbotten. Det länsövergripande ramavtalet ska följas upp av lokala avtal mellan berörda vårdcentraler och kommunernas socialtjänster, vilket förväntas ske inom landstingets fyra primärvårdsregioner under våren 2008. 11

4.6 Resultat granskning av omhändertagande av äldre multisjuka 4.6.1 Landstingets satsningar på och projekt för äldre och äldre multisjuka Landstinget har under de senaste åren genomfört olika aktiviteter och utvecklat ett antal rutiner för att stärka vården och omsorgen av äldre och äldre multisjuka patienter. För 2006 fick landstinget statliga medel (stimulansbidrag) om drygt fem miljoner kronor för utveckling inom området. Ett antal projekt bildades, varav vissa fortfarande bedrivs: Vårdprevention (fall, nutrition, trycksår), Strokeprojektet, Bra akutmottagningar och Kultur i vården. För 2007 fick landstinget statliga stimulansbidrag på 11,7 miljoner kronor att ansöka för olika projekt inom området. En projektorganisation med en styrgrupp och ett projektkansli bildades för ändamålet och projektet benämns Vital i Norr. I juli 2007 beslutade projektets styrgrupp att ett antal projekt skulle starta inom områdena rehabilitering, kost och nutrition, demensvård, förebyggande arbete, läkemedelsgenomgångar, läkarmedverkan i särskilt boende och hemsjukvård samt det sociala innehållet: Rehabilitering ovårdplanering ovårdprevention obättre strokevård ostrokevård, genombrott ouppföljning, hemsjukvård osamordningssjuksköterska, Parkinson obra akutmottagningar för äldre opalliativ vård osmärta, investeringsprojekt (smärtpumpar) ovårdsamverkan. Åtkomst av VAS via Port Wise Kost och nutrition Demensvård onutritionsprojekt, sjukhus onutritionsprojekt, sjukhus och vårdcentraler odemensutbildning, 3 etapper oakuta geriatriska vårdplatser Förebyggande arbete oförebyggande hembesök oosteoporosförebyggande åtgärder Läkemedelsgenomgångar oläkemedelsgenomgång, särskilt boende i samarbete med Apoteket oläkemedelsgenomgång, särskilt boende med hjälp av datorstöd 12

Sociala innehållet okultur i vården okooperativ, Sunderby sjukhus, entrévärdar Varje delprojekts mål, insatser och uppföljning ska redovisas i en uppföljningsrapport i mars, 2008. Inom ramen för landstingets genombrottsprojekt Livlina för äldre har ett antal delprojekt under 2006 och 2007 bedrivits för utveckling av rutiner för vård och omsorg av äldre. Det var Länsstyrgruppen för samverkan mellan Norrbottens kommuner och landstinget som tog initiativet till detta genombrottsprojekt. De delprojekt som drivits är: Gällivare strokeenhet, Malmbergets vårdcentral och Malmbergets hemtjänstgrupp. Syfte: Att säkerställa fortsatt vård och rehabilitering för strokepatienter efter utskrivning från strokeenheten, Gällivare sjukhus. Kalix, sjukhus, primärvården i Kalix, Kalix kommun. Syfte: Att genom samordnad vårdplanering belysa patienternas behov, oavsett vem som svarar för insatsen, så att vårdkedjan inte bryts. Övertorneå kommun. Syfte: Att minska antalet fallolyckor på särskilt boende. Öka medvetenheten kring fallrisker och erbjuda boende individuella fallpreventiva insatser. Älvsby vårdcentral, Älvsby kommun. Syfte: Att alla personer som växelvårdas ska ha en aktuell och individuell vårdplan som gäller för både kommunen och landstinget. Haparanda vårdcentral, Haparanda kommun. Syfte: Att hitta nya arbetssätt inom äldrevården för att förbättra dialogen med anhöriga. Resultatet av delprojekten redovisades vid en konferens i Luleå i maj 2007. Vissa av dessa projekt har fått statliga stimulansmedel för fortsatt implementering inom landstingets hälso- och sjukvård. Det gäller främst projektet i Kalix som beskrivs under avsnitt 4.6.2.2 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Kommentarer: Vi får en imponerande bild över de satsningar och projekt kring äldre och äldre multisjuka som sker inom landstinget. Dessa aktiviteter ligger i linje med de områden som regeringen har beslutat ska gälla för de nationella insatserna inom äldreomsorgen. I många delprojekt sker också samverkan mellan landstinget och kommunernas socialförvaltningar. 13

För att hålla ihop alla delprojekt har en övergripande struktur bildats med styrgrupp, ett speciellt projektkansli samt en speciell koordinator. Information kring utveckling av alla projekten ges löpande genom en speciell broschyr som på ett tydligt och lättläst sätt beskriver utvecklingen. För att få projektens resultat att fortleva och sprida sig har den överställda projektorganisationen ansökt om medel för implementering av projektens resultat till andra vårdenheter i länet, vilket vi ser som positivt. Det vi är tveksamma till är, som vi uppfattat det, ett lågt deltagande av läkare i de olika projektgrupperna. För att verkligen lyckas med genombrottsprojekt som i dessa fall, anser vi det är viktigt även med läkarnas kompetens och intresse och att projektens team är helt tvärprofessionella. 4.6.2 Intervjuer med vårdpersonal och stabspersonal Våra intervjuer med vård- och stabspersonal har hållits inom de kontrollområden som beskrivits under avsnittet 4.2 Metod och avgränsningar. Vilka befattningar som intervjuats och vilka kontrollområden det gällt redovisas i bilaga 1. 4.6.2.1 Vårdprogram, riktlinjer och handläggningsöverkommelser Vårdprogram för gruppen äldre eller äldre multisjuka finns inte, vare sig på nationell nivå eller inom Norrbottens läns landsting. Däremot finns vårdprogram, riktlinjer och överenskommelser för olika diagnoser som ofta drabbar äldre multisjuka. Socialstyrelsen har uppdraget att utarbeta nationella riktlinjer för vård och behandling av patienter med svårare kroniska sjukdomar. Riktlinjerna ska ge stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med egna program och prioriteringar. Arbetet inriktas på de stora sjukdomsgrupperna. Riktlinjerna innehåller rekommendationer för vård, behandling och omsorg samt förslag på mätbara kvalitetsindikatorer. F n finns nationella riktlinjer för: Hjärtsjukdomar Bröst-, kolorektal- och prostatacancer Missbruk och beroende Stroke Astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom Blodpropp 14

I landstingets intranät finns angivet vilka vårdprogram, länsrekommendationer och handläggningsöverenskommelser som gäller i länet. Enligt en uppdaterad version från januari 2008 finns följande: Astma bronchiale, vuxna Ben- och fotsår Benskörhet Diabetes och diabeteshjälpmedel Glaukom Infektion, sluten vård Inkontinens Kronisk obstruktiv lungsjukdom Palliativ vård Reumatologi Smärta, långvarig Stroke Handläggningsöverenskommelse Vårdprogram Vårdprogram handläggningsöverenskommelse Vårdprogram Vårdriktlinjer Vårdriktlinjer Handläggningsöverenskommelse Riktlinjer för symptomlindring Handläggningsöverenskommelse Riktlinjer för behandling Vårdprogram Inom landstingets länsfunktions- och sjukhusnivåer finns, enligt våra intervjuer, olika riktlinjer eller rutiner som är upprättade lokalt och det är inte möjligt att inom denna gransknings ram inventera samtliga sådana. Men exempel kan nämnas från vårdenheter vi intervjuat: Inom lungmedicinen finns sedan länge vårdprogram för astma och här är riktlinjer för cancervård under utarbetande. Inom ortopedin finns en lokalt framtagen Höftmanual för vård och behandling av patienter med höftfraktur. Manualen följer hela vårdprocessen, alltifrån det akuta omhändertagandet till rehabilitering. Här finns också lokala riktlinjer för benskörhet (osteoporos). Inom hjärta- kärl finns lokalt framtagna riktlinjer för exempelvis corona-angio, hjärtsvikt, pace-maker. För patienter med akut insjuknande i hjärtbesvär finns manualen Akuta hjärtan, utarbetad av akutsjukvården i Sunderby sjukhus. Manualen ska ge förutsättningar för ett standardiserat och effektivt omhändertagande av akuta hjärtpatienter som kan påbörjas redan under ambulanssjukvården. Inom reumatologin finns Handläggningsöverenskommelse som ska gälla mellan sjukhusvården och primärvården för handläggning av reumatiska patienter. 15

Bland flera intervjuade finns åsikter om behov av vårdprogram/motsvarande för äldre patienter som tar hänsyn till de äldres speciella förutsättningar och som har en helhetsbild av patienten utöver de diagnosspecifika eller organspecifika inriktningarna som gäller i nuvarande vårdprogram/motsvarande. Man saknar här också behandlingsprinciper för den äldre patientgruppen med ett geriatriskt perspektiv. Men det finns också åsikter om att vårdprogrammen/motsvarande som nu finns även är tillräckliga och fungerar bra för äldre. Med utgångspunkt i dessa specifika program är åsikten att respektive patient kan bemötas och behandlas efter sina individuella behov utifrån läkarens kliniska bedömning och all vårdpersonals kunskap och erfarenhet av äldre patienter. Kommentarer: Nationella riktlinjer och lokala vårdprogram, riktlinjer, överenskommelser etc finns idag för flera tunga diagnoser, där äldre och äldre multisjuka ofta ingår. Vår uppfattning är dock att det överlag saknas en helhetssyn i dessa vad gäller vård och omsorg av äldre, och då speciellt multisjuka. Dessa patienter har nästan alltid en komplex medicinsk bild, kombinerat med speciella sociala förutsättningar och behov, vilket gör att vårdpersonalen måste ha förståelse för och kunskap om den mångfacetterade sjukdomsbild som är karaktäristiskt för äldre multisjuka. Verksamheten bör, enligt oss, genomsyras av ett gemensamt evidensbaserat och etiskt förhållningssätt till äldrevården med ett strukturerat arbetssätt och strukturerad dokumentation som ger en helhetsbild över den äldre multisjukas situation. Detta ger också bättre möjlighet till uppföljning av just denna grupp för att höja kvaliteten och säkerheten i vården och omsorgen. Som det nu är kan både handläggningen och dokumentationen (och därför senare uppföljningen) av dessa patienter bli fragmenterad och osammanhängande, då gruppen äldre multisjuka ofta behandlas separat för olika kroniska sjukdomar. I dessa sammanhang hänvisar vi till det förslag till handlingsplan för Vård i livets slutskede Palliativ vård i Norrbotten (2006), där just helhetsbilden och det etiska förhållningssättet utgör grunden för patientens fortsatta vård, behandling och omsorg. 4.6.2.2 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering I Norrbotten finns som nämnts ett länsgemensamt dokument som beskiver rutiner mellan kommuner och landsting för samordnad vårdplanering (2006-01-16, ändrat 2008-01-30, bilaga 2). Rutinerna gäller för utskrivningsklara patienter i sjukhusvård som efter utskrivning av ansvarig läkare bedömts ha behov av nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatser inom kommunen och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård. 16

Dokumentet fastslår att behandlande läkare i sluten vård är ansvarig för den vårdplanering som ska ske för dessa patienter. Det är därför den behandlande läkaren som avgör om en patient är utskrivningsklar. Läkaren har också ansvar för att kontakta mottagande läkare inom landstingets öppna hälso- och sjukvård, d v s primärvården. Den behandlande läkaren är även ansvarig för att meddelanden skickas till kommunens socialtjänst och i förekommande fall till ansvarig läkare inom primärvården: Inskrivningsmeddelande Kallelse till vårdplanering Utskrivningsmeddelande Informationsöverföringen/kommunikationen via de tre meddelanden enligt ovan sker elektroniskt via systemet Meddix SVP. Här ska också de inblandande tre parterna i vårdplaneringen var för sig ange patientens fortsatta vårdplan. Efter att de tre aktörerna har fullgjort sin dokumentation i vårdplaneringen, bockas detta elektroniskt i en ruta Klar. Därefter kan vårdplanen justeras och kommunens betalningsansvar börja gälla. Enligt våra intervjuer vid sjukhus- och primärvårdsenheterna känner berörd vårdpersonal till de rutiner som gäller för samordnad vårdplanering (se dock nedan angående det stora utbildningsbehovet). Men de anser också att rutinerna ofta inte helt efterlevs. Signaler om detta kommer även från ansvariga för den utbildning i rutinerna och för systemet Meddix som hölls i länet under 2007. Ytterligare signaler om problem kommer från den sammanställning av avvikelser kring den samordnade vårdplanering som rapporterats till primärvårdens regionledning för Luleå och Boden. De problemområden som vi konstaterat är i sammanfattning: Obefintlig eller liten medverkan från läkarhåll. Gäller både ansvarig sjukhusläkare och mottagande ansvarig läkare vid vårdcentralerna. Här nämns från några håll att ansvariga läkarna informellt gett sjuksköterskorna vid aktuell avdelning en delegation utan någon dokumentation om detta. Däremot beslutar ansvarig läkare alltid om patienten är utskrivningsklar och dokumenterar detta i patientens journal. Undantag från denna avsaknad av läkarmedverkan finns dock. I våra intervjuer nämns ett aktivt deltagande i vårdplanering av läkare inom länsfunktionen rehabilitering/reumatologi samt inom strokevården. En uppfattning från Sunderby sjukhus är att distriktssköterskorna ofta uteblir vid vårdplaneringen, fastän behov av deras medverkan anses finnas. Detta fördröjer processen och medför att tiden för kommunens betalningsansvar senareläggs, då primärvården justerar protokollet för vårdplaneringen så sent. Från distriktssköterskehåll finns dock åsikten att distriktssköterskorna i Luleå och Boden inte alltid behöver vara med i vårdplaneringen på plats, utan att det många gånger räcker med telefonmedverkan. Det gäller speciellt vid sådana situationer där ingen egentlig medicinsk förändring behöver göras kring patienten, utan endast förändring i patientens omvårdnadsbehov. Och 17

det är kommunen som har omvårdnadsansvaret efter utskrivningen. Man har vidare svårt att förstå att sjukhuset (och kommunerna) kräver fysisk närvaro av distriktssköterskor i Luleå och Boden, då det inte anses behövas för distriktssköterskor från kommuner längre bort från Sunderby sjukhus, exempelvis Pajala och Arjeplog. Patienter eller anhöriga får inte ta del av dokumentationen från vårdplaneringen. Det finns idag inget utrymme för långsiktliga rehabiliteringsplaner i Meddix (beslut om fortsatt planering i Meddix räcker upp till tre veckor). Om inte långsiktliga rehabiliteringsplaner dokumenteras i VAS-journalen kan det medföra att den rehabilitering som fordras för patienter efter utskrivning från slutenvården uteblir helt, försenas eller förlorar i kvalitet. Brister om information kring rehabiliteringen nämns också i ett antal patientintervjuer, enligt avsnitt 4.6.3.4 Patientintervjuer, Information. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster använder idag inte Meddix, utan sjukhusets paramedicinska personal skickar sina epikriser/motsvarande i pappersform till sina kollegor inom primärvården. Detta medför ett mindre effektivt arbetssätt och utgör en risk för att informationen till primärvården kan försenas eller gå förlorad. Nu pågår dock förberedelser för utbildning i och därefter behörighetstilldelning till Meddix för den paramedicinska personalen. I allmänhet, bristande tillämpning av gällande rutiner i Meddix mm, alltifrån uteblivna inskrivningsmeddelanden, utebliven vårdplanering och uteblivna utskrivningsmeddelanden (se nedan angående avvikelserapportering till primärvårdens regionledning, Luleå/Boden). Enligt ansvariga för utveckling av rutinerna och Meddix uppges kunskapen inte vara tillräcklig hos berörd personal om vilka regler och rutiner som gäller för den samordnade vårdplaneringen. Därför genomfördes under 2007 en utbildning i vårdplaneringen och Meddix. I utbildningens utvärdering fanns synpunkter om att denna utbildning borde ha hållits för länge sedan och att det är första gången som man utbildningsmässigt kopplat ihop lagar, författningar och rutiner med hur man rent praktiskt använder systemverktyget Meddix. Ca 900 användare av Meddix genomgick utbildningen i länet. Av dessa var det endast en som var läkare (primärvården, Luleå). Regionledningen för primärvården, Luleå/Boden, har sammanställt de avvikelserapporter kring samordnad vårdplanering som skett vid Sunderby sjukhus under 2007. Rapportering har meddelats från samtliga tre aktörer, dvs sjukhusets avdelningar, primärvården och kommunernas socialtjänster i Luleå och Boden. Totalt har 81 avvikelser rapporterats. Detta ska ställas i relation till att det för 2007 skedde c a 3 400 utskrivningar. Från sjukhuset finns dock ingen statistik över hur många av dessa som föranledde en samordnad vårdplanering. Vi har sammanställt de olika rapporterade avvikelsetyperna till följande områden: Diskussion, avvikande mening och oenighet om patientens fortsatta behov av omvårdnadsinsatser, ibland med patienten/den anhörige närvarande. 18

Bristande information eller felaktig tolkning av information kring patientens fortsatta behov. Detta har ibland medfört felaktig medicinering, utebliven medicinering, uteblivna hjälpmedel samt avsaknad av omvårdnadsepikris. Rutinerna har inte tillämpats på rätt sätt. Protokollen i Meddix har inte justerats, eller justerats sent, vilket medfört att kommunens betalningsansvar senarelagts och att fortsatta omvårdnadsåtgärder senarelagts. Bristande planering inför mötet för samordnad planering. Bl a utebliven eller mycket sen kallelse till möten, vilket medfört svårigheter för alla aktörer att medverka. Utskrivningsmeddelanden, utfärdat sent eller uteblivit. Detta har medfört ungefär samma konsekvenser som bristande eller felaktig tolkning av information ovan. Inom ramen för det beskrivna genombrottsprojektet Livlina för äldre utvecklade Kalix sjukhus tillsammans med Kalix primärvård och Kalix kommun ett nytt arbetssätt för samverkan i vårdplaneringen. Tidigare arbetade sjukhusens sjusköterskor, primärvårdens distriktssköterskor och kommunens biståndshandläggare parallellt med samma patient, och från olika håll, ungefär som det idag sker på många håll inom landstinget enligt detta avsnitt. Detta skapade revirtänkande, oenighet och sämre kvalitet i planeringen för fortsatt vård och behandling av patienterna efter utskrivningen. De olika yrkesgrupperna hade inte diskuterat med varandra innan de mötte patienter och anhöriga. Nu träffas de en kvart innan det formella mötet för den samordnade vårdplaneringen för att få en samsyn kring patientens fortsatta vård- och omsorgsinsatser. Mötet har också tidsbegränsats till en timme och fått en tydlig struktur. Den samordnade vårdplaneringen sker nu också på bestämda tider så att distriktssköterskorna vid behov har större möjlighet att delta. Nu ska gruppen som har utvecklat den samordnade vårdplaneringen i Kalix implementera de utvecklade rutinerna vid övriga kommuner i östra Norrbotten och man har fått resurser för detta från statliga stimulansmedel. Projektgruppens medlemmar håller också informationsmöten vid länets olika sjukhus om sitt projekt. Kommentarer: I Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård anges under rubriken Samverkan och samarbete : 1. Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t ex överföring av information om enskilda patienter.. Enligt föreskrifterna är det vårdgivaren som övergripande ska fastställa mål och direktiv för detta samt respektive verksamhetschef som har ansvar för ta fram och fastställa dokumenterade rutiner för de lokala ledningssystemen. 19

I Norrbotten finns en länsgemensam struktur för hur den samordnade vårdplaneringen ska ske, inklusive IT-stödet Meddix. Dessa system och rutiner anser vi är tydliga och lämnar förutsättningar för ett effektivt och säkert samarbete mellan de tre aktörerna sjukhusvården, primärvården och den kommunala socialtjänsten. Däremot, menar vi, finns vissa brister hur dessa rutiner tillämpas brister som kan ge negativa konsekvenser för de patienter som är utskrivningsklara och som har behov av fortsatt vård, behandling och omsorg utanför sjukhuset. Angående ansvariga läkarnas låga medverkan i planeringsprocessen anser vi att berörda slutenvårdsenheters verksamhetschefer bör utfärda närmare anvisningar över hur den samordnade planeringen, utifrån de gemensamma fastställda rutinerna, bör ske vid de enskilda vårdenheterna och att tillse att de tillämpas. I detta gäller bl a att formalisera sjuksköterskans roll i arbetet. Vi menar att muntlig delegering från ansvarig läkare till sjuksköterska inte kan ses som korrekt i detta sammanhang, utan att detta bör dokumenteras på ett adekvat sätt. I sådana lokala anvisningar bör ansvarig personal uppmärksammas på att långsiktiga rehabiliteringsplaner måste dokumenteras på lämplig plats i VAS journal-modul för att uppgifterna ska bevaras och kunna bli utgångspunkt för rätta rehabiliteringsinsatser. Vi uppmärksammar också att vårdplaneringen inte alltid genomförs gemensamt mellan sjukhus, primärvård och aktuell kommun, utan den delas upp pga tidsbrist eller ofullständiga kallelser till själva planeringen. Upprättande av närmare anvisningar kan också allmänt minska konsekvenserna av de brister i tillämpningen som vi uppmärksammat, främst felaktig eller utebliven fortsatt medicinering och utebliven eller felaktig hjälpmedelsordination. Negativa konsekvenser för den fortsatta medicineringen måste även ses i kombination med att sådana uppgifter ofta saknas eller är ofullständiga i den epikris som ska lämnas från ansvarig slutenvårdsläkare till ansvarig primärvårdsläkare. Detta anses av chefsläkaren för division Primärvård vara ett allvarligt hot mot patientsäkerheten (se avsnitt 5.4.2 Kvalitativ bedömning av medicinska epikriser). Kalix projekt med ett nytt arbetssätt för den samordnade vårdplaneringen, som kan minska många brister kring denna planering, anser vi kan vara en ledstjärna för övriga sjukhus planering med sina vårdcentraler och sina kommuner i länet. Projektet försöker följdriktigt därför implementera arbetssättet på andra håll inom landstinget, vilket vi ser som positivt. 20

4.6.2.3 Individuella vård- och behandlingsplaner Individuella vård- och genomförandeplaner är en dokumenterad planering för patientens fortsatta vård och rehabilitering. Planeringen bör gälla de patienter som bedöms ha ett sådant behov av planering och spänna över alla nivåer i vårdkedjan och i alla faser efter insjuknandet, från akut fas till rehabiliteringsfas. Därför bör tydliga rutiner finnas för upprättande och genomförande av individuella vårdplaner. I landstingets Gemensamma regler och riktlinjer fastslås: Alla patienter, som det är till nytta för, ska erbjudas en individuell vård- och behandlingsplan. Den ska upprättas tillsammans med den enskilde och bygga på samspelet mellan patient, dennes närstående och personalen. Idag finns inga övergripande dokumenterade rutiner för individuell vårdplanering inom landstinget. Däremot finns i VAS en funktion för omvårdnadsdokumentation som kan gälla planering av den slutna vården. Enligt våra intervjuer upprättas individuella vårdplaner för den enskilde patienten i förekommande fall vid slutenvårdsenheterna med många variationer i utformning dem emellan och rutinerna är mer eller mindre formaliserade. Vissa använder omvårdnadsfunktionen i VAS som utgångspunkt. Andra noterar upprättade vårdplaner enbart i pappersform. Enligt våra intervjuer har enheter inom områdena ortopedi, stroke och rehabilitering bäst genomarbetade och strukturerade individuella vårdplaner. För närvarande pågår vad vi erfarit bl a utvecklingsarbeten kring den individuella vårdplaneringen inom medicin/ rehabilitering, Piteå älvdals sjukhus. Här söker man strukturera upp denna plan med hjälp av ICF. ICF står för International Classifikation of Function, Disability and Health som utgår från att värdera varje patient efter funktionstillstånd och funktionshinder samt patientens omgivningsfaktorer. Inom primärvården arbetar man med att utveckla en för primärvården anpassad individuell vårdplan i samband med utveckling av den primärvårdsjournal som ska finnas i VAS. Kommentarer: Det är enligt oss kanske speciellt viktigt för äldre multisjuka patienters vård och behandling inom sjukhusen att det finns strukturerade inviduella vård- och genomförandeplaner. Detta lämnar också förutsättningar för en fortsatt god vård och behandling inom primärvården och kommunens hemtjänst. Idag används olika varianter av individuella vård- och genomförandeplaner och både rutinerna och dokumentationen är mer eller mindre formaliserade. Vi anser att samtliga vård- och genomförande planer som upprättas bör göras på ett enhetligt och strukturerat sätt inom landstinget. Utgångspunkten bör vara den standardisering med sökord som finns i VAS funktion för omvårdnadsdokumentation. 21