2013-06-03 Dnr 1 (8) Till Linköpings Samordningsförbund Projektansökan Projektbenämning: Sammanhållen vårdkedja för personer med läkemedelsberoende med målsättning arbete och/eller studier som leder till arbete, kompetensutveckling och implementering av behandlingsmetoder för läkemedelsberoende personer, riktad mot Lambohov Vårdcentral i Linköping. Projektledare: Ingrid Olsson, leg. sjuksköterska, Beroendekliniken i Linköping Tel: 010-10 35 491, e-mail: ingrid.olsson@lio.se Projektägare: Projektet ägs av Landstinget NSC, Beroendekliniken och Primärvården. Målgrupp/målgrupper: Personer med läkemedelsberoende/missbruk 18-55 år. Patienter som inkluderas i projektet är del- och heltidssjukskrivna samt personer i rehabilitering via Jobbtorget. Intressenter: Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Linköpings kommun, Landstinget, Närsjukvården i centrala länsdel (Beroendekliniken, Psykiatriska kliniken, Rörelse och Hälsa). Syfte: Minskad förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, att undvika att fler patienter utvecklar ett läkemedelsberoende, samt erbjuda patienter som utvecklat läkemedelsberoende adekvat behandling för en snabbare återgång i arbete eller studier som ska leda till arbete. Projektets syfte är att utveckla en effektiv arbetsmodell som ska kunna användas av hela Primärvården, av berörda specialistklinikerna samt övriga intressenter. Metod: Att skapa en mer sammanhållen vårdkedja för patienten genom ökat samarbete mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Linköpings kommun, Lambohov Vårdcentral samt Beroendekliniken. Det blir viktigt att involvera Psykiatriska kliniken och Rörelse och Hälsa samt på sikt även Smärtkliniken. Att genom samordning och kortare kontaktvägar mellan olika aktörer öka möjligheten för patientens snabbare återgång i arbete/eller studier. Överföra kunskap till berörda instanser för ökad förståelse för den läkemedelsberoende patientens problematik genom riktade informations- och utbildningsinsatser. Medverka till metod- och kompetensutveckling om läkemedelsberoende enligt modeller utarbetade av TUB-projektet i Stockholm samt prof. Heather Ashton (Läkartidningen, volym 84, nr 41, 1987; Benzodiazepines: How they work and how to
2013-06-03 Dnr 2 (8) withdraw, Heather Ashton, 2001). I inledningsskedet specifikt riktat till Lambohov Vårdcentral, Psykiatriska kliniken samt ev. Smärtkliniken. Vår avsikt är att parallellt utvärdera metoden vetenskapligt genom en klinisk studie. Projektet ägs av Landstinget, Beroendekliniken och Primärvården. Projektet involverar Lambohov Vårdcentral. Projekttid planeras till 2 år med möjlighet till förlängning ytterligare 1 år. Den långa projekttiden motiveras av den läkemedelsberoende patientens långvariga behandlingstid orsakad av läkemedelsdos, användningstid och abstinenssymtom. Implementering av behandlingsmetod och kompetensutveckling är ytterligare en faktor som påverkar projekttidens längd. 1,3 sjukskötersketjänster inrättas med anställning via Beroendekliniken. I samarbete med Rörelse och Hälsa erbjuds patienterna kompletterande rehabilitering genom att upprätta avtal som bekostas av Beroendekliniken inom projektets ram. Projektet kräver ökade resurser både på Beroendekliniken och på den vårdcentralen som involveras i projektet. Under vår/sommar 2013 påbörjar sjuksköterskorna projektet genom att tillägna sig kunskap, kartlägga behov, samt planera arbetet. Höst/vinter 2013 påbörjas arbetet på vårdcentralen. Erbjuda ca 10-12 patienter/år behandling. Drygt 80 % av dessa patienter beräknas återgå i arbete och/eller studier. Beroendeklinikens resurser behöver förstärkas för att delvis ersätta projektledare och möjliggöra implementering av den nya arbetsmetoden via projektet som även ska införas på Beroendekliniken. Den nya arbetsmetoden inom projektet förväntas innebära kortare behandlingstider för den läkemedelsberoende patienten samt öka genomströmningen av patienter. Fast samverkansteam skapas där representanter från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Linköpings kommun och Primärvården blir respektive verksamhets expert i gruppen och länken till övriga handläggare i den egna verksamheten. Rörelse och Hälsa har en viktig roll i sammanhanget. Kunskapsförmedling till de olika verksamheterna och en samordnad planering och uppföljning kan ske kontinuerligt. Rehabiliteringsplan utarbetas tillsammans. Varje organisation står för sin del. Patienten är aktivt deltagande. Medverka till metod- och kompetensutveckling till andra aktörer inom landsting och kommun genom återkommande seminariedagar om läkemedelsberoende. En särskild satsning kommer att riktas mot hela Primärvården. Genom närvaro av beroendesjuksköterska på Lambohov Vårdcentral ge ökad kunskap och förståelse för patienten som utvecklat ett läkemedelsberoende samt förebygga att flera patienter utvecklar ett beroende. Mål. Kortare sjukskrivningstid. Snabbare återgång till arbete och/eller studier som ska leda till arbete. Förkorta behandlingstiden för patienter i nedtrappning med utökad hjälp av t.ex. sjukgymnast Läkemedelsberoende patienter ska erbjudas behandling inom 60 dagar. När beroendeframkallande läkemedel är indicerat ska de förskrivas enligt gällande föreskrifter som innebär bl.a. kortare behandlingstider.
2013-06-03 Dnr 3 (8) Läkemedelsberoende patienter ska i möjligaste mån via sin Vårdcentral erhålla adekvat hjälp. Ökad genomströmning av läkemedelsberoende patienter på Beroendekliniken. Drygt 100 patienter/år erhåller idag behandling. De samordnade insatser som via projektet även kommer att beröra Beroendekliniken förväntas minska behandlingstidens längd samt medverka till kortare väntetider. Organisation: Styrgrupp: Verksamhetschefer för Beroendekliniken, Psykiatriska kliniken, Lambohov Vårdcentral och Beredningsgruppens organisation samt ev. Rörelse och Hälsa. Varje deltagande organisation utser en chefstjänsteman som har mandat att fatta beslut. Samverkansteam: Projektledaren och representanter från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Linköpings kommun, Primärvården och Psykiatriska kliniken. Projektledaren ska med stöd av samverkansteam planera och driva arbetet framåt enligt projektplanen. Det innebär bl. a att samordna, driva, förankra, informera, stödja och dokumentera resultatet. Projektledaren rapporterar till styrgruppen. Projektgrupp: Läkare, sjuksköterskor, medicinskt ansvarig för Beroendekliniken, och deltagare för varje verksamhet som aktivt arbetar med patienter träffas kontinuerligt, mer informellt för att utbyta erfarenheter från respektive organisation. Tid och aktivitetsplan: Vår 2013 Sommar/höst 2013 Projektansökan Personalrekrytering och utbildningsinsatser. Utbilda huvudmännen i projektet. Praktiska göromål: Inreda lokaler, utarbeta arbetsrutiner etc. Höst/vinter 2013 Påbörja patientarbetet enligt utarbetad behandlingsmodell. (Bil. 1) Täta, regelbundna och samordnande insatser med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Linköpings kommun, Primärvården under hela projekttiden som beräknas pågå under 2 år med möjlighet till förlängning ytterligare 1 år. Uppföljning: Kontinuerlig rapportering, samt en regelbunden utvärdering av arbetsprocessen kommer att ges på individnivå via projektledaren till Samordningsförbundets huvudmän. Uppföljning sker månadsvis via Samordningsförbundens uppföljningssystem SUS och Östgötamodellen. Utvärdering: - Antal i kö - Antal patienter i arbete/studier - Sjukskrivningstidens längd
2013-06-03 Dnr 4 (8) - Ökad kompetens till fler aktörer ökar det patientinflödet? - Antal som slutför behandlingen - Patienternas försörjning före och efter projektet - Förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel på Lambohov Vårdcentral - Påverkas förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel i Linköpings kommun under projekttiden. Projektets framtid: - Samverkan mellan Samordningsförbundets huvudmän förblir en integrerad verksamhet i Beroendeklinikens behandlingsarbete och involverar alla patientgrupper på Beroendekliniken. - Fortsatt samverkan mellan Beroendekliniken, Primärvården, Psykiatriska kliniken och Rörelse och Hälsa samt ev. Smärtkliniken i frågor som rör själva problematiken, dess angreppssätt och utvecklingsmöjligheter. - Kunskapen om läkemedelsberoende patienters behov har ökat så att hjälp kan erbjudas i ett tidigt skede inom sjukvårdens olika enheter. - Den vårdcentral som involveras i projektet integrerar behandlingsarbete med läkemedelsberoende patienter i sin ordinarie verksamhet. - Sprida arbetsmetoden till övriga vårdcentraler inom Närsjukvården i centrala Östergötland och till berörda specialistklinikerna samt till övriga intressenter. Med vänlig hälsning Roberto Felizia Marie Andersson Verksamhetschef Verksamhetschef Beroendekliniken Lambohovs Vårdcentral Tfn: 010 103 54 75 Tfn: 010 103 52 67 E-post: Roberto.Felizia@lio.se E-post: Marie.Andersson@lio.se
2013-06-03 Dnr 5 (8) Bilaga 1 Beräknad budget för verksamheten i fulldrift årsbasis 2012, i tkr Personalkostnader 1.3 sjusköteskor inkl. projektledare 0.25 sjukgymnast 0.1 läkare Delsumma Övriga kostnader Hyra Behandlingsrum Datorer och telefoner Handledning och utbildning Förbrukningsmaterial Provtagning medicin Broschyrer och informationsmaterial Oförutsedda utgifter Delsumma 1 Vårdcentral Delsumma 700 150 150 1 000 50 50 50 150 100 100 Totalt 1 250 140 Intern finansiering 140 140 Uppstartkostnader i tkr Inledande utbildning, kursmaterial inkl. förberedelsetid 50 Inköp av utrustning till behandlingsrum och exp. engångskostnad 100 Delsumma 150 Äskade medel på årsbasis 1 250 000 kronor samt 150 000 kronor som engångskostnad vid uppstart. OBS: Denna budget utgår från en optimal projektsituation, men vi tror att projektet kan bedrivas lika meningsfullt och med samma mål, men med lägre ambitionsnivån när det gäller hur snabba resultat kan åstadkommas, med mindre resurser. Vi diskuterar gärna sådana möjligheter med er.
2013-06-03 Dnr 6 (8) Bilaga 2 Bakgrundsinformation Läkemedelsberoende är en diagnos som uppmärksammats under senare år och kan idag betraktas som ett folkhälsoproblem. Resultatet från studien Sjukskrivna & Vanebildande läkemedel genomförd av Riksförsäkringsverket 2003 visade att nästan en femtedel av sjukskrivna, med en sjukskrivningslängd på 15-160 dagar, använde smärtstillande, sömn- och lugnande medel. Personer med längre sjukskrivningstid var användare i större utsträckning än personer som varit sjukskrivna en kortare tid. Kvinnor och män använde dessa läkemedel i samma utsträckning. En tredjedel av användarna hade tagit lugnande läkemedlen och/eller sömnmedel regelbundet i mer än ett år. Detta är att betrakta som lång tid, med tanke på att rekommendationerna vid förskrivning av dessa läkemedel är att de ska förskrivas under kortast möjliga tid. Nästan en tredjedel av användarna hade utvecklat ett beroende eller en fysiologisk tillvänjning av läkemedlen. Risken att utveckla ett beroende vid användning av dessa läkemedel kan således utgöra ett allvarligt problem. Det förelåg ett klart samband mellan användningstid och beroende. Oavsett om patienterna var beroende eller inte hade de som använde smärtstillande, sömn- och lugnande medel i högre utsträckning en negativ syn på sin framtida hälsa och arbetsförmåga jämfört med dem som inte använde dessa läkemedel. De önskade sig också förtidspension i större utsträckning och hade upplevt försämringar i psykiska och sociala hänseenden under sjukskrivningstiden i högre grad jämfört med ickeanvändarna. Då tidigare studier visat att den sjukskrivnes egen förutsägelse om sin framtida arbetsförmåga har stor betydelse för återgången i arbete går det att förutsäga att användarna - med sin negativa framtidssyn - kommer att bli svåra att rehabilitera (Försäkringskassan Stockholms län, Rapport nr 15 och 19). Det är således en viktig uppgift för sjukvården att identifiera patienter som har ett läkemedelsberoende för att kunna erbjuda dem hjälp för detta och en alternativ behandling för ursprungsbesvären. Genom att vara uppmärksam på om patienten använt läkemedlen under lång tid, genomgått toleransutveckling, höjt dosen eller upplevt obehag vid minskad dosering kan patienten i ett tidigt skede erhålla adekvat hjälp. Det kan även vara en uppgift för FK att observera sjukskrivna som medicinerar med beroendeframkallande lugnande mediciner och sömnmedel för att underlätta och/eller skapa nödvändiga förutsättningar för en återgång i arbete. Hur många patienter som utvecklat ett läkemedelsberoende vet vi inte med exakthet, men studier har visat att upp till 20 % av Sveriges befolkning någon gång under ett år får lugnande eller sömnmedel utskrivet av läkare och hälften av dessa upplever att de är beroende av sina läkemedel (Nepirapport 2002). Även om patienter inte upplever sig vara beroende av sina läkemedel visar kliniskt arbete att patienter utvecklat ett läkemedelsberoende utan att vara medvetna om det. Beroendekliniken har sedan 18 år tillbaka erbjudit denna patientgrupp adekvat behandling, men då problemet mer och mer uppmärksammats har tillströmningen av patienter medfört en stor belastning på kliniken. Efter det att remisstvång infördes har drygt 700 patienter bedömts och de allra flesta av dessa patienter har tackat ja till behandling, men under de18 år som behandling erbjudits har drygt 1000 patienter erbjudits hjälp för sitt läkemedelsberoende. Flera av patienterna har sökt för alkoholproblem, men där det visat sig att läkemedelsberoende varit ytterligare en problematik har även de patienterna erbjudits
2013-06-03 Dnr 7 (8) behandling även om de inte kommit via remiss. Den läkemedelsberoende patienten tillhör en patientgrupp som ofta kräver långa behandlingstider, vilket medfört att vi också varit tvingade att bortprioritera patienter från andra länsdelar. En del patienter har under väntetiden erbjudits sporadisk hjälp via telefon. Behandlingstidens längd varierar från patient till patient. När det gäller lugnande och sömnmedel har typ av preparat, dos och behandlingstidens längd avgörande betydelse. Patienten behöver stöd under hela nedtrappningstiden, men också under abstinensfasen, vilket innebär att de flesta patienter behöver stöd minst ett år efter avslutad nedtrappning. De patienter som använt lugnande och sömnmedel 30 år får räkna med en abstinensperiod på 30 månader. Står patienten dessutom i inledningsskedet av behandlingen på höga doser förklarar det varför behandlingstiden för vissa patienter kan sträcka sig upp till 4-5 år. När det gäller beroendeframkallande smärtstillande läkemedel handlar det i regel inte om långvarig nedtrappningstid, men även dessa patienter behöver stöd under minst ett år efter nedtrappningen på grund av hög återfallsrisk. I det kliniska arbetet har noterats att de läkemedelsberoende patienterna drabbas av värk i nacke, axlar, rygg, allmän muskelvärk samt muskelspänningar och erfarenheter från TUB-mottagningen i Stockholm visar att patienterna haft god hjälp av de insatser som erbjudits av sjukgymnast. Massage och avslappningstekniker är således bra komplement till den vård som erbjuds dessa patienter då det underlättar nedtrappningen, men eftersom vi saknar tillgång till sjukgymnast har vi inte haft möjlighet att erbjuda patienter detta stöd. Förskrivningsrekommendationer har inte följts och många gånger har patienten förskrivits dessa läkemedel slentrianmässigt. I stor utsträckning sker förskrivningen i en krissituation och det som en gång avsågs vara en tillfällig ordination har utmynnat i en livstidsförskrivning som i många fall medfört onödigt lidande för patienten, högkonsumtion av sjukhusvård, ökande insatser från socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa och ibland förtidspensionering. Bristande kunskap hos vårdpersonal om läkemedelsberoende har bidragit till att patienter inte fått den vård de varit i behov av. Enligt rapport från Beroendecentrum i Örebro har vårdcentralerna i Örebro mer aktivt utvecklat behandlingsmetoder riktade mot patienter med läkemedelsberoende. Detta anser man ha medverkat till minskad förskrivning av beroendeframkallande läkemedel.
2013-06-03 Dnr 8 (8) Bilaga 3 Terapirekommendationer Bensodiazepiner och analoga preparat 1. Innan nedtrappningen påbörjas får patienten föra tablettdagbok. En noggrann dokumentation under en 14 dagars period är nödvändig för att patienten ska få ett bra utgångsläge. Tidpunkt för tablettintag, dosering, anledning till intaget samt effekten av preparatet ska noteras. Även andra mediciner som intas under den här perioden ska noteras. Samtidigt bruk av Treo eller andra koffeinbaserade analgetika samt beroendeframkallande analgetika förstärker bensodiazepineffekten och kan försvåra och förlänga abstinensen. Patienten bör därför i första hand sluta med analgetika innan nedtrappningen av bensodiazepiner kan påbörjas. 2. Med utgångspunkt från tablettdagboken utarbetas tillsammans med patienten ett stabiliseringsschema, med en jämn fördelning av dosen med 3-4 intag/dag och en stabiliseringsperiod på 10-14 dagar. 3. Därefter påbörjas nedtrappningen. Använder patienten flera olika bensodiazepinpreparat börjar man alltid med det preparat som har kortast halveringstid. 10 % av dosen kan vara lagom att börja med, men det är viktigt att vara lyhörd för patienten. Om abstinensbesvären blir alltför påtagliga kanske nedtrappningen måste gå långsammare. Ibland kan det vara en fördel att ställa över patienten på Stesolid före nedtrappningen, då det visat sig lättare att genomföra nedtrappning på Stesolid jämfört med andra bensodiazepiner. Som regel minskas dosen med 14 dagars intervall. OBS! En sänkt dos får aldrig höjas då detta försvårar och förlänger abstinensen. 4. Patienten behöver mycket stöd under nedtrappningsperioden. Kontinuitet i behandlingen är viktig. Samtalskontakt en gång/vecka som varar under hela nedtrappningen samt fortsätter upp till ett år efter det att patienten nollats. Behandling i sluten vård kan ibland vara befogat för att bryta en negativ trend. Suicidtankar är inte ovanligt under nedtrappningen och ska alltid tas på allvar och kan kräva en tids skydd på sjukhus. Terapirekommendationer Analgetika Någon riktigt bra behandlingsmetod när det gäller nedtrappning av analgetika finns inte utan måste bedömas från fall till fall. Generellt kan nedtrappningen ske snabbare än med bensodiazepiner. Patientens motivation måste alltid vara avgörande. För patienter med en grundläggande smärtproblematik kan det vara svårt att förstå att tabletterna kan orsaka mer smärta. I dessa fall kan en långsam nedtrappning vara nödvändig. Vid nedtrappning kan man använda sig av samma behandlingsstrategi som vid bensodiazepinnedtrappning (se ovan!) Patienter med beroende/missbruk av analgetika innehållande opiater kan med fördel avgiftas med Remeron eller Catapressan, som ges efter att opiaterna är helt utsatta och tydliga abstinenssymtom observerats. Stödsamtal efter avgiftning minskar risken för återfall, som hos dessa patienter är stor speciellt under det första året efter avgiftningen.