HANTERINGSANVISNINGAR FÖR CYTOSTATIKA 2006

HANTERINGSANVISNINGAR FÖR CYTOSTATIKA 2006 Allmän onkologiska kliniken

Innehållsförteckning 1 INLEDNING 4 2 HÄLSOEFFEKTER 5 3 RISKBEDÖMNING 6 3.1 Riskanalys...6 3.2 Exponeringsrisker...7 4 UTBILDNING 8 5 KVALITETSUPPFÖLJNING 8 6 SKYDDSUTRUSTNING 9 6.1 Personlig skyddsutrustning...9 6.1.1 Skyddsrock...9 6.1.2 Handskar...9 6.1.3 Skyddsglasögon...9 6.1.4 Munskydd...9 6.2 Övrig skyddsutrustning...10 6.2.1 Ögonspolning...10 6.2.2 Tvättställ...10 7 BEREDNING 11 7.1 Beredning av parenterala doser...11 7.2 Beredning av perorala doser...11 8 ADMINISTRERING 12 8.1 Patientsäkerhet...12 8.2 Rutiner vid administrering av parenterala patientdoser...12 8.2.1 Skyddskläder...12 8.2.2 Val av injektions- och infusionsställe...12 8.2.3 Intravenös injektion och infusion...13 8.2.4 Intramuskulär och subkutan injektion...14 8.2.5 Intratekal injektion...14 8.2.6 Peroral behandling...14 9 EXTRAVASERING 15 9.1 Åtgärder vid extravasal injektion...15 9.1.1 Tabell över vävnadstoxicitet...16 9.1.2 Tabell för kyla och värme för att minska vävnadsskada...16 2

10 SPILL 17 10.1 Åtgärder vid spill...17 10.1.1 Skyddskläder...17 10.1.2 Spill på golv och arbetsytor...17 10.1.3 Spill på textilier och skyddsrock...17 10.1.4 Spill på handskar...17 10.1.5 Spill på injektionstork och injektionsunderlägg...18 10.1.6 Spill på oskyddad hud...18 10.1.7 Stänk i ögonen...18 11 AVFALL 19 11.1 Avfallshantering...19 11.1.1 Skyddskläder...19 11.1.2 Cytostatikakontaminerat material...19 11.1.3 Kartong för läkemedelsavfall...19 11.2 Omhändertagande av kräkningar, urin, avföring och blodprover...20 11.2.1 Kräkningar...20 11.2.2 Urin...20 11.2.3 Avföring...21 11.2.4 Urinprover...21 11.2.5 Blodprover...21 12 STÄDNING 22 Bilaga 1 PM cytostatikabehandling vid bröstcancer 23 Bilaga 2 Extravasering åtgärder samt tabeller över vävnadstoxicitet och behandling 24 3

1 INLEDNING Arbetsmiljöverket har efter samråd med Socialstyrelsen och Läkemedelsverket meddelat nya föreskrifter för arbete med cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt, AFS 2005:5. Föreskrifterna finns på Arbetsmiljöverkets hemsida www.av.se. Föreskrifterna gäller från den 1 juni 2005 och ersätter AFS 1999:11. För Örebro läns landsting har lokala föreskrifter funnits sedan 1984. Föreliggande instruktioner är en revidering av de lokala föreskrifterna för Allmän onkologiska kliniken och är utarbetade i överensstämmelse med AFS 2005:5. Förutom föreskrifterna om cytostatika finns angränsande lagstiftningar och författningssamlingar som är aktuella beskrivna i AFS 2005:5. Föreliggande hanteringsföreskrifter omfattar de läkemedel vilka Läkemedelsverket angivit att de tillhör grupp L01 Cytostatika/cytotoxiska medel enligt ATC-klassificeringen. Vissa läkemedel som ej kan klassificeras som strikt cytotoxiska t.ex. hormonmodulerare och antikroppar omfattas även av föreskrifterna. Det finns idag inga otvetydiga forskningsresultat som fastslår huruvida personal som hanterar cytostatika exponeras för cytostatika eller inte. Svårigheter att få fram överensstämmande data kan bero på att valida mätmetoder fortfarande saknas. Vidare så kan de divergerande resultaten bero på olikheter i studiepopulationerna med avseende på arbetsmetoder och användande av personlig skyddsutrustning. De säkerhetsföreskrifter som nu gäller är utformade för att skydda mot skador som skulle kunna uppstå vid låggradig exposition. Målsättningen är att tillämpa förebyggande åtgärder med så god marginal att några skador aldrig skall uppstå. Föreskrifterna är också utarbetade för att ge hög säkerhet och kvalitet för de patienter som genomgår cytostatikaterapi. Arbetsgruppen som utarbetat föreliggande föreskrifter har bestått av: Elisabeth Eriksson bitr. avdchef. Cytostatikamottagningen, Allmän onkologiska kliniken, USÖ Tony Larsson forskningssk, projektledare, Allmän onkologiska kliniken, USÖ Dessa föreskrifter skall börja gälla fr.o.m. 1 januari 2006 och skall uppdateras senast 31 december 2008. 4

2 HÄLSOEFFEKTER De flesta cytostatika verkar hämmande på både friska celler och tumörceller genom att skada cellens DNA. Många cytostatika har därför visat mutagena, teratogena samt carcinogena effekter på försöksdjur. Carcinogena effekter har också visats hos patienter som behandlats med cytostatika. I tidiga studier från mitten av 1970-talet observerades det att personal som arbetade med cytostatika hade en ökad mutagen aktivitet i urinen. I dessa studier använde man dock varken beredningsboxar eller personlig skyddsutrustning. Efter det att sådana rutiner börjades att tillämpas kunde sådana förändringar ej påvisas. Motstridiga forskningsresultat har under de senaste åren publicerats huruvida personal exponeras för små mängder cytostatika eller inte. Det är därför av högsta vikt att all personal som hanterar cytostatika vinnlägger sig om att följa gällande föreskrifter för att minimera exponeringsrisker för både egen person och omgivning. Om arbete med cytostatika utförs enligt gällande föreskrifter medför detta, med aktuellt kunskapsläge, inte några bevisade skadeeffekter på hälsan. Antaganden om carcinogena och mutagena effekter hos personal som hanterar cytostatika grundas på effekter som kan ses i djurförsök och på patienter som behandlats med cytostatika, då med doser som är 10 000 100 000 gånger större än vad personalen utsätts för. Det kan ändå vara lämpligt att göra följande rekommendationer för kvinnor som planerar graviditet samt för personal som både arbetar med cytostatika och joniserande strålning som definieras som kategori A arbete enligt Statens strålskyddsinstituts föreskrifter (SSI FS 1998:3): Kvinnor som arbetar med cytostatika, ska informeras om de risker som exposition av cytostatika kan innebära för fostret. Kvinnlig personal som planerar graviditet eller har blivit gravida har rätt att avstå arbete med cytostatika. Vid samtidigt arbete med cytostatika och joniserande strålning finns risk för förstärkt toxisk effekt. Personal som arbetar med strålning enligt kategori A och som misstänks ha blivit utsatt för strålning genom olyckshändelse, maskinellt fel eller motsvarande bör ej arbeta med cytostatika under samma tidsperiod. Arbetstagare har eget ansvar att följa de föreskrifter och instruktioner som finns. Arbetstagare skall snarast till arbetsledningen rapportera ohälsa, olycksfall, avvikelser och tillbud som kan sättas i samband med yrkesmässig exponering av cytostatika. Rapporteringen skall göras skriftligt. 5

3 RISKBEDÖMNING 3.1 Riskanalys De risker som personal kan utsättas för vid oförsiktig eller felaktig hantering av cytostatika kan hänföras till läkemedlets egenskaper eller verkningsmekanismer. De flesta cytostatika verkar hämmande på både friska celler och tumörceller genom att orsaka skador på cellens DNA. International Agency for Research on Cancer (IARC) har klassificerat olika cytostatikagrupper utifrån deras carcinogena effekt hos människa. Data baseras från djurförsök samt från epidemiologiska studier av incidens av sekundära maligniteter hos cancerpatienter som behandlats med cytostatika. Alkylerande medel 1-2B Antibiotika/topoisomerashämmare 2A-B Antimetaboliter 3 Mitoshämmare 3 1 = carcinogena hos människa 2A = troligen carcinogena hos människa 2B = möjligen carcinogena hos människa 3 = ej carcinogena hos människa Den sannolika förklaringen av skillnaden i carciogenes hos människa kan hänföras till de farmakologiska egenskaperna på DNA som medlen i grupperna alkylerande respektive antibiotika/topoisomeras utövar. I Sverige inregistrerade cytostatika finns beskrivna i FASS under kapitel L, Tumörer och rubbningar i immunsystemet, avsnitt L01 Cytostatika i det farmakologiska registret. Beträffande licenspreparat ingående i kliniska läkemedelsprövningar ska särskilda anvisningar lämnas av ansvarig läkare och apotek. För preparatspecifik information om vilka risker det finns för läkemedlet så har läkemedelstillverkarna börjat ta fram speciella skyddsinformationsblad. Informationsbladen kan erhållas från apotek eller från FASS, www.fass.se. 6

3.2 Exponeringsrisker Personal som bereder, administrerar eller vårdar cytostatikabehandlade patienter kan vid felaktig eller oförsiktig hantering exponeras för cytostatika. De vanligaste kontaminationsvägarna är följande: Absorption genom huden via direkt kontakt Direkt kontakt på slemhinnor och ögon Inandning via förångning eller aerosolbildning Oavsiktlig gastrointestinal exponering genom bristfällig handtvätt Genom oavsiktliga kanylstick Den största risken för exponering är vid tillredning och administrering. De vanligaste kontaminationsvägarna sker genom: Aerosolbildning i samband med punktering av gummimembran i injektionsflaskor Aerosolbildning i samband med utdrag av kanyl ur gummipropp Aerosolbildning i samband med övertrycksbildning vid spädning av torrampull Läckage vid överföring av lösning till spruta eller infusionsvätska Aerosolbildning eller damning vid brytande av torrampull Stänk eller aerosolbildning vid frigörande av luft från spruta Läckage vid justering av volym i spruta Läckage vid injicering eller infusion Läckage vid kopplingar Omhändertagande av avfall Ångbildning från spill som inte avlägsnats Andra tillfällen där personal kan utsättas för exponering är vid: vård av patient som genomgår cytostatikabehandling utsöndringar från patienten rengöring av utrustning städning av lokaler där risk för kontamination föreligger Administrering av cytostatika och omhändertagande av spill och avfall skall alltid ske så att patient, personal och omgivning skyddas mot onödig exponering. Arbetet skall utföras så att risken för spill, damm, aerosolbildning och extravasering minimeras. 7

4 UTBILDNING I AFS 2005:5 betonas vikten av kompetens och kunskap (9 ) och utbildning (22 ). I 9 står följande: Läkemedel får tillredas och administreras endast av dem som har kompetens för detta och kunskap om de skyddsåtgärder som behöver vidtas. Vidare så föreskriver 22 : Tillredning och administrering av särskilt farliga läkemedel får endast utföras av personer som genomgått särskild utbildning och har kunskaper om möjliga hälsorisker och de skyddsåtgärder som skall vidtas vid arbete med läkemedlen. För all personal gäller att en årlig internutbildning angående cytostatikahantering och skyddsföreskrifter skall ske. Innehållet skall anpassas efter respektive personalkategori. I samband med nyanställning vid kliniken skall adekvat utbildning ske, beroende på personalkategori och arbetsuppgifter. Ansvarig för att utbildning sker åligger klinikchefen som kan delegera det till avdelningschefen där vård eller behandling sker. Själva utbildningen kan av avdelningschefen delegeras till annan person. Förslag på utbildning finns som bilaga i AFS 2005:5, www.av.se. 5 KVALITETSUPPFÖLJNING En kvalitetskontroll av arbetssättet vid hantering och administrering av cytostatika, skall göras en gång per år. Kontroll kan ske genom exempelvis kollegial granskning. All nyanställd personal skall efter träning få sitt arbetssätt kontrollerat innan de får utföra arbetet rutinmässigt. Ansvarig för att kvalitetsuppföljning sker är avdelningschefen. Vid behov kan klinikchef besluta om utökad kontroll av arbetsrutiner. 8

6 SKYDDSUTRUSTNING 6.1 Personlig skyddsutrustning Vid arbete med cytostatika skall skyddskläder och skyddshandskar användas. Om det finns risk för stänk i ansiktet skall skyddsglasögon användas. För detaljer, se avsnitten Beredning, Administrering, Spill och Avfall. 6.1.1 Skyddsrock Vid administration av cytostatika och vid övrigt arbete med cytostatika där det finns risk för exponering skall långärmad skyddsrock med muddar användas. Skyddsrocken skall vara rumsbunden och bytas dagligen. 6.1.2 Handskar Vid långvarig exponering, > 30 minuter, kan vissa cytostatika penetrera olika handskmaterial. Handskar skall bytas omedelbart efter beredning, administrering eller annan kontakt med cytostatika. Enkla latexhandskar ger tillfredsställande skydd i 30 minuter. Vid arbete över 30 minuter skall dubbla handskar användas, vinyl + latexhandskar. Latexhandskar skall vara talkfria för att undvika latexallergi. 6.1.3 Skyddsglasögon Skyddsglasögon skall användas vid alla arbetsmoment där det finns ökad risk för stänk i ögonen. Ögonskydden rengöres i rikligt med rinnande vatten. 6.1.4 Munskydd Vid arbete där risk finns för kontakt med cytostatikarester skall andningsmask användas. Vanliga munskydd skyddar inte bäraren från luftföroreningar. 9

6.2 Övrig skyddsutrustning 6.2.1 Ögonspolning Vägg- eller bänkmonterad ögondusch eller tvättställ med handdusch. 6.2.2 Tvättställ I anslutning till den plats där arbetet utförs skall det finnas möjlighet till handtvätt. 10

7 BEREDNING 7.1 Beredning av parenterala doser All cytostatikaberedning av parenterala medel skall ske via sjukhusapotekets centralberedning. Ordinerat och signerat cytostatikakort utgör beställningsunderlag. Beredning av cytostatika skall alltid ske i för ändamålet avsedd beredningsbox. Undantag är hantering av hela tabletter och kapslar. Apoteksberedningen sker i skyddsboxar av klass III modell, s.k. isolatorer. Färdigberedda lösningar förpackas i speciella skyddspåsar av apoteket. Hållbarhetstider, förvaringstemperatur och eventuell ljuskänslighet anges på de färdigberedda lösningarna. Observera att vissa cytostatika kan ha kort kemisk hållbarhet och att förvaringstemperaturen kan påverka läkemedlet. Om inget särskilt anges gäller att den bakteriologiska hållbarheten följer de allmänna regler för iordningställda läkemedel som finns. 7.2 Beredning av perorala doser Handskar skall alltid användas vid kontakt med perorala cytostatika. Finns synligt pulverdamm bland tabletter eller kapslar i en förpackning reklamera förpackningen till apoteket. Kapslar eller tabletter får ej delas eller krossas. Administrering av perorala cytostatika får inte ske samtidigt med administrering av andra läkemedel. Cytostatikatabletter eller cytostatikakapslar får inte förvaras i läkemedelsvagn. De skall förvaras i läkemedelsrummet. Vid administrering av perorala cytostatika så skall cytostatikakortet medföras och identitet kontrolleras. Ordination av perorala cytostatika får ej föras över till läkemedelsjournal och signeras där, utan signeras enbart på cytostatikakort efter varje dos som ges. Däremot skall notering göras i läkemedelsjournalen i form av t.ex. K. Vepesid, var god följ cytostatikakort. Märkning och ordination av färdigberedda perorala doser skall ske enligt de regler som finns (SOSFS 2000:1, läkemedelshantering) så att ingen förväxling eller missförstånd uppstår (se kapitel patientsäkerhet). 11

8 ADMINISTRERING 8.1 Patientsäkerhet Kontrollera att patientidentitet överensstämmer med uppgifter på cytostatikakortet och att iordningställda läkemedel är enligt ordination och märkta med patientidentitet (SOSFS 2000:1, läkemedelshantering). Kontrollera att angiven dosering är rimlig enligt cytostatikahandbok alternativt studieprotokoll. Informera patienten hur behandlingen går till, behandlingstid, om vanliga biverkningar, risk för ev. allergiska reaktioner. Uppmana patienten att omedelbart slå larm om han eller hon under behandlingen upplever obehag. Förvara patientens cytostatikapreparat på sådant sätt så att förväxling ej kan ske. Ge patienten information beträffande förhållningsorder efter behandlingen! Detta kan t.ex. gälla vätsketillförsel, antiemetikabehandling eller medicinering med kalciumfolinat och mesna (Uromitexan ). Uppmana patienten att ta kontakt med avdelningen eller mottagningen vid behandlingsrelaterade problem och frågor. 8.2 Rutiner vid administrering av parenterala patientdoser 8.2.1 Skyddsklädsel Handskar skall användas vid all kontakt med cytostatikapreparat eller material som kan vara cytostatikakontaminerat. Vid kontaminering skall handskarna omedelbart bytas. Vid avtagande av handskar vrängs de ut och in och läggs i plastpåse som försluts och slängs i kartong för läkemedelsavfall. När handskarna har tagits av skall händerna tvättas. Om risk för exponering finns skall skyddsrock med muddar och skyddsglasögon användas. Skyddsrock skall finnas i anslutning till den plats där arbetet utförs och får endast användas i den lokal där arbetet utförs. 8.2.2 Val av injektions- och infusionsställe Det lämpligaste injektionsstället är en större ven på underarmens dorsalsida. Venen ska kännas mjuk och smidig. Undvik att sätta en perifer infart i en ven som är hård och sklerotisk ovanför planerat injektionsställe. Förvissa dig om att patienten inte haft någon perifer infart ovanför planerat injektionsställe eller att blodprovstagning har skett där under de senast 3 dygnen. Om så är fallet välj en annan ven för att undvika läckage och vävnadsskada. 12

Infart skall ej sättas i armbågsvenen eftersom risken för en extravasal injektion är stor p.g.a. djupliggande vener. Undvik om möjligt att sätta infarten på handryggen eftersom skador vid extravasal injektion där blir mer svårbemästrade. Om patienten är svårstucken och upprepade behandlingar planeras så ska inläggning av central infart övervägas. Även vid långtidsinfusioner eller med kärlretande medel kan central infart bli aktuellt. Behandling och provtagning får i vissa fall ske i ven på samma sida som ett bröst är bortopererat eller där lymfkörtlar har utrymts förutsatt att patienten inte har besvär med armsvullnad, se bilaga 1. 8.2.3 Intravenös injektion och infusion Sådan teknik och sådana hjälpmedel skall användas vid administrering att risken för exponering via luftvägar, huden och ögonen minimeras. Gör i ordning riskavfallspåse och nya sprutproppar för att använda till tomma sprutor och infusionspåsar. Sprutor med luer-lock fattning skall användas. Placera ett provtagningsunderlägg mellan trevägskranen och patienthuden. Detta för att undvika spill på patient och sängkläder. Fixera infart, trevägskran och droppslang noggrant, uppmana patienten att hålla behandlingsarmen i stillhet under behandlingen. Kontrollera backflödet före, under och efter behandlingen. Backflödet ska kontrolleras mellan olika preparat. Ge behandlingen enligt cytostatikahandbok. Spola med NaCl mellan olika cytostatikapreparat och efter avslutad cytostatikainfusion. Efter varje bolusinjektion, aspirera 2 3 ml NaCl från spoldroppet och administrera. Detta för att undvika spill vid borttagande av spruta. Vid byte av infusionspåse, kontrollera att slangklämman på infusionspåsen är stängd innan skyddsproppen tas bort. Förslut tom infusionspåse och aggregat med stoppers. Byt omedelbart injektions/infusionsställe om patienten upplever obehag alternativt om venen blir röd, hård eller svullen. Vid avsaknad av backflöde i central infart skall kontrollröntgen ske innan cytostatikaadministrering. Cytostatikabehandling i nyinlagd SCVP får ske först efter inspektion och läkarordination. Försiktighet bör iakttas vid svullnad! 13

8.2.4 Intramuskulär och subkutan injektion Vissa cytostatika kan ges intramuskulärt eller subkutant. Dessa injektioner skall ges av personal med vana av att ge cytostatikabehandling eller som fått utbildning om hur det skall ske. Försäkra dig om att kanylen sitter väl. Injicera på vanligt sätt. Tvätta injektionsstället och förse det med förband. Släng använd kanyl i kanylburk som försluts och kastas i kartong för läkemedelsavfall. 8.2.5 Intratekal injektion Duka för lumbalpunktion. Läkare utför behandlingen. Motsvarande volym spinalvätska som tänkt cytostatikavolym dras ut innan cytostatikainjektion. Lämpligt att vid administrering använda kort trevägskran på lumbalkanyl, minskar risk för spill. Skyddsrock och skyddsglasögon bör användas. Patienten har sängläge enligt given läkarordination. 8.2.6 Peroral behandling Se beredning av perorala doser. 14

9 EXTRAVASERING Många cytostatikapreparat är mer eller mindre starkt vävnadsskadande. Vid extravasal injektion kan därför svåra vävnadsnekroser uppstå. Tecken på extravasal injektion är rodnad, sveda eller värk i injektionsstället eller proximalt därom. Extravasal injektion kan ske även om infusionen har pågått en tid. I enstaka fall har symtom på extravasal injektion i form av smärtor etc. utvecklats först sedan infusionen avslutats och patienten har lämnat sjukhuset. Det är därför viktigt att informera patienten om att kontakta mottagningen eller avdelningen om symtom på extravasal injektion uppträder inom de första dygnen efter behandling. Vävnadsskador efter extravasal injektion kan utvecklas långsamt och återkommande kontroll av patient som drabbats av symtom därpå rekommenderas. Vid inträffad säker extravasal injektion bör plastikkirurgisk expertis tidigt konsulteras, även om ej alltid plastikkirurgiska årgärder är nödvändiga. Dokumentationen kring det inträffade skall vara noggrann och upprepad, och alltid inbegripa fotodokumentation. Skador orsakad av extravasal injektion kan ge ersättning från patientförsäkringen efter en anmälan av patienten. 9.1 Åtgärder Avbryt omedelbart tillförseln av cytostatika, men låt kanylen sitta kvar. Aspirera om möjligt 3 5 ml blod för att avlägsna ev. kvarvarande cytostatika. Tillkalla läkare! I väntan på att läkare kommer: För flertalet cytostatika gäller kylning av injektionsplatsen. Undantagna är bl.a. vinblastin, vindesin, vinkristin och vinorelbin som skall behandlas med värme. Kyl injektionsplatsen t.ex. med plastpåse med is. För de preparat som man ska behandlas med värme, lägg en varm vetepåse på injektionsplatsen. Immobilisera armen i högläge. Försök uppskatta hur mycket cytostatika som kommit extravasalt. Dokumentera alla övriga omständigheter: vilka cytostatika som har använts, hur mycket som fanns i spruta/påsen vid injektionens/infusionens start och hur mycket som fanns kvar när den avbröts. Spara allt använt material så att händelseförloppet kan rekonstrueras. Följ upp förloppet med upprepad observation av patienten och det skadade området. Ge eventuell smärtlindring. Observera patienten tills reaktionen har lagt sig. Fotodokumentera förloppet kontinuerligt. Konsultera plastikkirurg för diskussion, undersökning och ev. behandling av patienten. 15

9.1.1 Tabell över olika cytostatikas vävnadstoxicitet vid extravasering Se bilaga 2. 9.1.2 Tabell för kyla och värme för att minska risken för vävnadsskada vid extravasering Se bilaga 2. 16

10 SPILL 10.1 Åtgärder vid spill Omhändertagande av spill skall ske på ett sådant sätt att patient, personal och omgivning skyddas från onödig exponering. 10.1.1 Skyddskläder Vid större spill används långärmad rock med muddar, skyddsglasögon, andningsmask och dubbla handskar (vinyl + latexhandskar). På Cytostatikamottagningen finns en speciell spillbox, Chemoprotect - Spill Box. Boxen innehåller all nödvändig utrustning för omhändertagande av spill. 10.1.2 Spill på golv och arbetsytor 1. Utspilld lösning sugs genast upp med absorberande torkduk. Undvik svepande rörelser. Alternativt används absorberingspulver som finns i spillboxen - se medföljande instruktion. 2. Skölj upprepade gånger med vatten. 3. Vid svårborttagen kontaminering eller vid svåråtkomliga ställen kan, för vissa cytostatika, speciella inaktiveringslösningar användas. Rådfråga apoteket. 4. Allt kontaminerat material skall förslutas i plastpåse och slängas i kartong för läkemedelsavfall. 10.1.3 Spill på textilier och skyddsrock 1. Byt omedelbart 2. Vid liten kontaminering (enstaka fläckar, droppar etc.) skall textilierna läggas i vattenlöslig tvättpåse, som därefter läggs i vanlig tvättsäck. 3. Vid utbredd kontaminering kasseras textilen. Lägg dessa i plastpåse som noggrant försluts, som därefter läggs i kartong för läkemedelsfall. 10.1.4 Spill på handskar 1. Byt omedelbart. 2. Kräng handskarna ut och in, därefter läggs dessa i plastpåse som noga försluts och slängs i kartong för läkemedelsavfall. 17

10.1.5 Spill på injektionstork och injektionsunderlägg 1. Kontaminerat material slängs omedelbart i plastpåse. 2. Förslut plastpåsen noga och släng i kartong för läkemedelsavfall. 10.1.6 Spill på oskyddad hud 1. Om cytostatika kommer på oskyddad hud skall det utsatta området alltid sköljas rikligt med vatten i cirka 10 15 minuter för att undvika absorbering via huden. 2. Dokumentera tillbud. 10.1.7 Stänk i ögonen 1. Skölj genast med rikliga mängder rinnande vatten i 15 minuter. Använd ögondusch. 2. Kontakta ögonläkare. 3. Dokumentera tillbud. 18

11 AVFALL 11.1 Avfallshantering Öppnade förpackningsenheter såsom ampuller, injektionsflaskor, infusionsflaskor, använda kanyler, engångssprutor, engångshandskar, kontaminerade pappers- och bomullstussar, kompresser samt läkemedelsrester är exempel på läkemedelsavfall. Omhändertagande av cytostatikakontaminerat avfall skall ske på sådant sätt, att personal och omgivning i alla hanteringsled skyddas från exponering. 11.1.1 Skyddskläder Engångshandskar krängs ut och in och läggs i plastpåse som försluts och slängs i kartong för läkemedelsavfall. Skyddsrock slängs i vanlig tvättsäck. 11.1.2 Cytostatikakontaminerat material Material såsom handskar, skyddsunderlägg, injektionstork, infusionspåsar + aggregat och sprutor: Stoppa avfallet i plastpåse. Förslut noga och lägg i kartong för läkemedelsavfall. Infusionspåsar och sprutor med överbliven cytostatika läggs i plastpåse och kastas i kartong för läkemedelsavfall. 11.1.3 Kartong för läkemedelsavfall Behållare med avfall som innehåller cytostatikakontaminerat material skall märkas med särskild etikett. Överfyll ej kartongen. Förslut noga enligt instruktion på kartongen. 19

11.2 Kräkningar, urin, avföring och blodprover från patient som behandlas med cytostatika 11.2.1 Kräkningar Vid parenteral och peroral behandling gäller: 1. Använd skyddsrock och handskar. 2. Tag hand om kräkningarna omedelbart. 3. Spola ut det i spoldesinfektorn. 4. Eventuellt spill torkas genast upp och ytan sköljs med vatten. 5. Rondskål, torkmaterial och handskar läggs i plastpåse, som försluts och kastas i kartong för läkemedelsavfall. 6. Skyddsrock behandlas som vanlig tvätt. 11.2.2 Urin Om patienten behandlats peroralt eller parenteralt skall avfallet omhändertas enligt följande: 1. Använd skyddsrock samt handskar. 2. Tag hand om urinen omedelbart. 3. Häll ut det i spoldesinfektorn eller toaletten. 4. Spill torkas genast upp och ytan sköljs med vatten. 5. Torkmaterial och handskar läggs i plastpåse, som försluts och kastas i kartong för läkemedelsavfall. 6. Skyddsrock behandlas som vanlig tvätt. 7. Vid litet urinläckage (enstaka fläckar, droppar etc.) försluts textilierna i vattenlöslig tvättpåse, som sedan läggs i vanlig tvättsäck. 8. Vid stort urinläckage kasseras textilen. Förslut textilen i plastpåse och lägg i kartong för läkemedelsavfall. Om patienten har kateter, lägg urinpåsen utan att tömma den, i plastpåse som noga försluts och därefter slängs i kartong för läkemedelsavfall. Tömbara kateterpåsar skall ej användas. Vid byte skall skyddsunderlägg användas för att undvika spill på sängkläder eller golv. Icke tömbara kateterpåsar skall användas i tre dygn efter avslutad cytostatikabehandling. 20

11.2.3 Avföring Hanteras enligt vanliga rutiner. 11.2.4 Urinprover Vid omhändertagande av urinprover och vid urinmätningar skall skyddsrock och skyddshandskar användas. 11.2.5 Blodprover Blodprover hanteras enligt vanliga rutiner. Planera så att eventuella blodprover tas innan det att cytostatika administreras. 21

12 STÄDNING Risk för att exponeras för cytostatika eller verksamma nedbrytningssubstanser gäller även för den personal som ansvarar för städning av lokaler där cytostatikakontamination kan förekomma. I utrymmen där det finns risk för cytostatikakontamination som behandlingsrum, patientsalar, patienttoaletter och läkemedelsrum skall golvytan våttorkas dagligen. Vid byte av använda städmoppar skall handskar användas. Använda tvättmoppar som skall skickas till tvätten skall läggas i separat påse som märks med infekterat. 22

Bilaga 1 PM cytostatikabehandling vid bröstcancer Vid bröstcancer ges cytostatikabehandling normalt i en ven i armen på den icke-opererade sidan. Om patienten har mycket dåliga kärl är det tillåtet för sköterskan att ge behandling i ven i armen på den opererade sidan utan att läkare kontaktas. Detta förutsätter att patienten inte har några armproblem efter bröstcanceroperationen. 23

Bilaga 2 1 (3) EXTRAVASERING Många cytostatikapreparat är mer eller mindre starkt vävnadsskadande. Vid extravasal injektion kan därför svåra vävnadsnekroser uppstå. Tecken på extravasal injektion är smärta, sveda eller värk i injektionsstället eller proximalt därom. Extravasal injektion kan ske även om infusionen har pågått en tid. I enstaka fall har symtom på extravasal injektion i form av smärtor etc. utvecklats först sedan infusionen avslutats och patienten har lämnat sjukhuset. Det är därför viktigt att informera patienten om att kontakta cytostatikamottagningen alt. avdelning 85, om symtom på extravasal injektion uppträder inom de första dygnen efter behandling. Vävnadsskador efter extravasal injektion kan utvecklas långsamt och återkommande kontroll av patient som drabbats av symtom rekommenderas. Vid inträffad säker extravasal injektion bör plastikkirurgisk expertis tidigt konsulteras, även om ej alltid plastikkirurgiska åtgärder är nödvändiga. Dokumentationen kring det inträffade skall vara noggrann och upprepad samt fotodokumenterad. Åtgärder vid extravasal injektion av cytostatika 1. Avbryt omedelbart tillförseln av cytostatika, men låt kanylen sitta kvar. 2. Försök aspirera via nålen, tag sedan bort kanylen. 3. Immobilisera armen i högläge. 4. Tillkalla läkare! 5. Vidtag åtgärder, se specifikt cytostatikapreparats risk för vävnadstoxicitet och behandla med kyla eller värme enligt tabeller. 6. Markera extravaserat område. 7. Försök uppskatta hur mycket cytostatika som kommit extravasalt. 8. Följ upp förloppet med upprepad observation av patienten och det skadade området. Ge eventuell smärtlindring. Observera patienten tills reaktionen har lagt sig. 9. Vid säkerställd extravasal injektion - Fotodokumentera förloppet kontinuerligt. - Konsultera plastikkirurg för diskussion, undersökning och ev. behandling av patienten. 24

Bilaga 2 2 (3) Tabell över olika cytostatikas vävnadstoxicitet vid extravasering Risk för vävnadsnekros Daktinomycin Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Mitomycin Mitoxantron Mustin Vinblastin Vindesin Vinkristin Vinorelbin Sällan allvarlig skada Cisplatin Dakarbazin Docetaxel Doxorubicin (liposomalt) Etoposid Irinotekan Karboplatin Melfalan Oxaliplatin Paklitaxel Topotekan Ej vävnadsretande Bleomycin Cyklofosfamid Cytarabin Fludarabin Fluorouracil Gemcitabin Ifosfamid Metotrexat Metyl-GAG 25

Bilaga 2 3 (3) Kyla och värme för cytostatika som medför risk för vävnadsskada För flertalet cytostatika gäller kylning av injektionsplatsen. Kyl injektionsplatsen t.ex. med plastpåse med is. Speciella kylblock finns i frysen på cytostatikamottagningen. Skydda huden mot frostskador genom att ha en handduk mellan huden och isen. För de preparat som man ska behandla med värme, lägg en varm vetepåse på injektionsplatsen. Kyla Timmar med kyla på området Cisplatin 12 Dakarbacin 12 Daktinomycin 12 Daunorubicin 24 Docetaxel 6 Doxorubicin 24 Doxorubicin (liposomalt) 24 Epirubicin 24 Etoposid 12 Melfalan 6 Idarubicin 24 Irinotekan 1 Karboplatin 12 Mitomycin 12 Mitoxantron 24 Mustin 12 Oxaliplatin 12 Paklitaxel 6 Streptozocin 12 Topotekan 1 Värme Timmar med värme på området Vinblastin 6 Vindesin 6 Vinkristin 6 Vinorelbin 6 26