Karotiskirurgi (CEA) och stentning (CAS)

VO hematologi och kärl PM 1 (6) Utfärdat/uppdaterat av: T. Mätzsch/K.Björses G. Asciutto Utgåva: Nr 6. Godkänt av: Tim Resch, sektionschef Ersätter: 5/2012-02-10 Dokumentnamn: Karotiskirurgi och stentning Giltighetstid: 2014-10-11-2016-10-11 Dokumentnummer: 1.014 Gäller för: Sektion kärl Karotiskirurgi (CEA) och stentning (CAS) Huvudindikation Att förhindra upprepad mikroembolisering från aterosklerotiska plack eller restenos (efter operation/stentning) i karotisbifurkationen. Vanligaste sjukdomstillstånd är amaurosis fugax/tia och minor stroke vid stenoser över 60 %. Patienter under 75 år med asymtomatiska karotisstenoser (>70 %) behandlas enbart efter övervägande av inklusion i ACST (Asymtpomatic Carotid Surgery Trial)-2 studie. Okomplicerade symtomatiska karotispatienter (OSK)* OSK diskuteras direkt med dagbakjour på Kärlkliniken. Komplicerade fall anmäls som tidigare till karotiskonferensen. Målsättningen är att patienten skall behandlas snarast, men senast inom 14 dagar efter symtom-debut. Akut karotiskirurgi Indikation för akut karotiskirurgi kan vara crescendo-tia och repetitiva TIA vid samtidig ipsilateral, tät stenos. Vid akuta indikationer tar ansvarig neurolog kontakt med kärldagbakjouren som då är ansvarig för handläggningen av patienten. Nedanstående rekommendationer avser preoperativa förberedelser och observanda samt postoperativt omhändertagande. Preoperativ utredning Om tidigare neurologbedömning på karotisrond inte utförts av tidsmässiga skäl, ska preoperativ neurologbedömning utföras senast dagen före operation. Daganteckning med beslut och eventuellt ytterligare utredningar från ansvarig kärldagbakjour (OSK-patienter) eller karotisronden bör föreligga vid inskrivningen. Samtidigt med diktering av daganteckningar görs anmälan i Orbit. I fall av patientersomm ska genomgå CAS, görs Orbit-anmälan för postoperativ övervakning på UVA. *Okomplicerad symptomatisk karotisstenos har en stenosgrad på 60-99 procent och inkluderar: 1. TIAattacker, 2. amaurosis fugax, 3. minor stroke med regredierande/stabila symtom och CT utan färsk infarcering. Postadress: Skånes universitetssjukhus, 205 02 Malmö Postgiro: 1190997-5 Besöksadress: S Förstadsgatan 101 Bankgiro: 5585-7775 Telefon: 040-33 10 00 (växel) Org.nr: 232100-0255 Hemsida: www.skane.se/sus

VO hematologi och kärl PM 2 (6) Halsduplex från en ackrediterad klin fys lab och en CT-skalle i fall av symtomatiska karotispatienter ska vara utförd och svar föreligga vid diskussion med kärldagbakjour eller på karotisronden. Dagen före operation ska samtliga patienter genomgå en kontroll halsduplex på klin fys lab, SUS Malmö för att bekräfta stenosgraden och utesluta en ev. ocklusion. CTA, MRA eller MR perfusion/diffusion preoperativt utförs endast på speciell indikation (till exempel misstanke på ocklusion vid duplex, oklara eller atypiska symtom, misstanke på annan intrakraniell förändring, behov av kartläggning av kollateralkretslopp i specialfall). Preoperativt EKG. Vid behov utförs även preoperativ lungröntgen, UKG, respektive kardiologkonsult. Provtagning vid inkomsten Före operation: Provtagning enligt PM för provtagningsrutiner ( Provtagningsrutiner inför nybesök och vid alla inläggningar för invasiv åtgärd ) samt rutiner för blodbeställning ( Rutiner angående blodbeställning vid avd. för kärl/transplantationskirurgi ). Om patienten har medicinerat med heparin före inkomsten, kontrolleras även APTT. Efter operation: Hb kontrolleras dagen efter operation. Preoperativ förberedelse Markering av sida att operera utförs (företrädesvis av operatören, alternativt avdelningsläkaren) senast i samband med eftermiddagsronden dagen före operation. Perioperativ medicinering Regelbunden medicinering ges enligt ordination. Waranbehandling på grund av cerebrovaskulär sjukdom sätts ut (två) till tre dagar före planerad operation. Vid Waranbehandling på grund av hjärtsjukdom (flimmer, klaffoperation) v g se PM Angiografi under rubriken Antikoagulantiabehandling. Profylax med Trombyl 75 mg x 1 och statiner (företrädvis Simvastatin 40 mg till natten) inleds om detta inte är gjort. Trombyl och statiner ska inte utsättas före operation och ska ges även operationsdagen. Patienter för CEA: Alla patienter ska ha ASA om inte kontraindikation föreligger. Dagen innan operationen ska patienten ha 1 st tabl Clopidogrel 75 mg, tabletten ges på kvällen. Perioperativt ges Heparin enligt operatörens ordination, standarddos 5000 IE. Postoperativt ges enbart ASA i den dos patienten hade preoperativt. Om pat är överkänslig mot ASA ges Clopidogrel 75 mg x 1 postoperativt i stället (preop trombocythämning hos ASA allergiker är specialfall och bör diskuteras med ansvarig operatör).

VO hematologi och kärl PM 3 (6) Patienterna ska således inte ha lågmolykulärt Heparin (Klexane, Fragmin etc) vare sig pre- eller postoperativt, om inte operatören specifikt har ordinerat detta. Waranbehandlade pat: Behandlas som tidigare med lågmolykulärt Heparin. Clopidogrel ges ej till dessa patienter om inte operatören specifikt ordinerar Clopidogrel. Patienter för CAS: Alla patienter ska ha dubbel trombocytbehandling med ASA och Clopidogrel. De som inte står på dubbelbehandling vid inläggning får 4 st Clopidogrel 75 mg + 1 st Trombyl 75 mg dagen innan CAS och därefter 75 mg Trombyl + 75 mg Clopidogrel dagligen. Dubbelbehandlingen ges 6 månader post CAS, därefter ASA enbart. Patienter som är överkänsliga mot ASA eller Clopidogrel bör diskuteras med ansvarig operatör, där övriga kombinationer av trombocytaggregationshämmande läkemedel får övervägas. Patient som inte har fått eller tål Clopidogrel, behandlas med Reopro från och med operation och 12 timmar framåt enligt ordination av operatör. Betablockaden bör sättas ut dagen innan CAS och återinsätts vid hemång. Överväg även utsättning av samtliga blodtrycksmediciner CAS-dagen, majoriteten av patienterna som behandlas med CAS får hypotoni när stenten är lagd och efterdilaterad. Antibiotikaprofylax ges inte rutinmässigt. KAD sätts omedelbart preoperativt på avdelningen eller på op. I övrigt förbereds patienten inför CEA på sedvanligt sätt och inför CAS som för inför angiografi (endast undantag är att patienter ska ha två veninfarter). Premedicinering inför CEA sker enligt ordination från narkosläkare (antecknat på operationsanmälan). OBS! CAS patienter ska inte ha någon lugnande/smärtstillande premedicinering! Anestesi i fall av CEA sker rutinmässigt som lokalanestesi med Diprivansedering. De som kan behöva generell anestesi är oroliga, klaustrofobiska patienter och patienter med språksvårigheter där det är omöjligt att få fram lämplig tolk. Ytterligare medicinering med klonidin (Catapresan ) för blodtrycksstabilisering kan ske på ordination av anestesiläkare omedelbart preoperativt. Peroperativt För patienter som genomgå CEA: flödesmätning utförs före avstängning, omedelbart efter påsläpp samt efter 10 minuter (efter den s k hemostaspausen). Resultatet av blodflödesmätning antecknas på därför avsedd plats (formulär finns i pärm på operation) som därefter läggs i journalen. Blodtrycket ska under

VO hematologi och kärl PM 4 (6) operationen ligga i nivå med patientens habituella blodtryck, om inga särskilda ordinationer från operatören föreligger. Drän (minst 14 F) läggs in endast på operatörens indikation. Operationsberättelse på avsett formulär ska ifyllas i direkt anslutning till operationen och vara fullständig. Operationsberättelse scannas i Melior. För patienter som genomgå CAS: under ingreppet övervakas patienten med kontinuerlig registrering av EKG och blodtryck. Blodtrycket vid avslutad behandling noteras i omvårdnadsjournalen tillsammans med andra eventuella observationer gällande puls och blodtryck. Detta rapporteras då patienten överlämnas till UVA. För patienter som genomgå CEA/CAS, operatören gör en daganteckning. Efter operation ringer operatör upp anhöriga i enlighet med önskemål på röd anhöriglapp och Swedvasc registreras helst direkt av ansvarig operatör. Postoperativt På UVA. Patienten övervakas i ca fyra timmar på UVA efter CEA/CAS. Övervakning avser neurologiskt status, blodtryck och eventuella blödningstendenser från operationssåret/instickstället Riktlinjer för lämplig blodtrycksnivå: > 110 och < 180 mm Hg systoliskt eller enligt operatörens ordination (lämnas på den blå kopian av operationsberättelsen). Planläge bör undvikas och sängens huvudände bör vara lätt förhöjd (ca 30-35 ) för CEA patienter. Överrapportering till avdelning sker i form av gemensam överrapportering vid patientens säng i syfte att med utgångspunkt från patientens neurologiska status fastlägga patientens utgångsläge inför den fortsatta vården på avdelningen. Observera att lokalanestesi kan leda till övergående perifer fascialispares med snedhet i munnen. Även påverkan på nerver till armen har rapporterats. Om operationen och den omedelbara postoperativa övervakningen varit händelsefri, kan patienten få börja dricka på avdelningen operationsdagens eftermiddag/kväll. På avdelningen. Övervakningen inriktas huvudsakligen på neurologiskt status (medvetandegrad, grovmotorik, tal), blodtryck och kontroll av eventuell blödningsbenägenhet från instickstället för CAS-patienter och från såret med svullnad och hematombildning på halsen för CEA-patienter. Vid förändringar av neurologstatus enligt ovan ska operatör, primärjour eller bakjour omedelbart kontaktas. Blodtryckskontroller utförs behovsanpassat och individualiserat, men minst en

VO hematologi och kärl PM 5 (6) gång per timme fram till kl 21.00, varannan timme fram till klockan 24.00 och därefter på natten om patienten är vaken. Om blodtrycket har legat inom ovan angivet intervall, behöver patienten inte väckas för ytterligare blodtryckskontroller. I samband med varje blodtryckskontroll kontrolleras även att oförändrat neurologstatus föreligger. För patienter som genomgått CEA: dagen efter operationen sker fri mobilisering och fritt intag per os. KAD avlägsnas. Blodtryckskontroller utförs före morgonrond och därefter två gånger dagligen. Vid behov utökas kontrollerna. Vid problem eller oklarheter tillfrågas operatör, avdelningsläkare eller jourhavande kärlkirurg. För patienter som genomgått CAS: mobilisering får ske utan restriktioner efter fyra timmar, då även fastan upphör om allt är väl. (OBS! Ljumskkontroll). KAD avlägsnas. Hemgång en dag efter CAS och två dagar efter CEA; uppföljning med duplex och via neurologmottagningen på sedvanligt sätt. Åtgärder vid komplikationer Vid entydiga tecken på nytillkomna neurologiska symtom (medvetanderubbning, förlamningar, talstörningar, eventuellt synstörningar) ska omedelbar reexploration övervägas. Beslut fattas av operatör eller bakjour. Vid neurologiska symtom av övergående art eller av tveksam natur övervägs ytterligare diagnostik med duplex eller CTA. För patienter som, har genomgått CEA, vid tecken på snabbt ökande svullnad och hematom på halsen måste hög beredskap för evakuering iakttas, då det annars finns risk för ett akut, högt andningshinder. Hypertoni postoperativt ska bekämpas aggressivt till under 140 mm Hg, gärna i samråd med angiolog. Snabbverkande kalciumantagonister bör undvikas. T Plendil 5 mg är förstahandsmedel och kan upprepas en gång. Se även PM Behandling av mycket högt blodtryck. Halssvullnad kontakta kärljour, narkos, samt öronjour. Beslut tas om närmare undersökning av larynx, behov av reoperation samt behov av fiberendoskopisk hjälp vid intubationen. Det framhölls även att man vid akut andningshinder till följd av hematom i operationsområdet ska överväga behovet av omedelbar, eventuell manuell evakuering även under osterila förhållanden redan innan intubationsförsök inleds, men utan att fördröja handläggningen. För detta ansvara i första hand kärlkirurgen. Ljumskhematom (CAS) kontakta kärljour. Plötsligt blodtrycksfall hos CAS patienter kontakta kärljour. Retroperiotoneal blödning bör uteslutas eller åtgärdas.

VO hematologi och kärl PM 6 (6) Uppföljning Avdelningssekreteraren 1. fyller i standardremiss till Neurologmottagning i Melior i samband med epikrisutskrift. 2. bifogar epikriskopia till neurologmottagningen. 3. bifogar - om patienten följs på neurologkliniken i Malmö - även klin fys-remiss för duplex om fyra till sex veckor med neurologkliniken som betalande enhet. Respektive neurologmottagning bokar sedan in återbesökstiden fyra till sex veckor efter operation. Neurologmottagningen återsänder kopia av remissformuläret inklusive duplexsvaret som lämnats vid enmånadsundersökningen till dr Katarina Björses, Kärlkliniken, som står som ansvarig på remissen. Om operatören slutat läggs handlingarna till Katarina Björses. Uppdaterat av Godkänt av Katarina Björses Överläkare Giuseppe Asciutto Specialistläkare Tim Resch Sektionschef