När? Var? SVP Hur? Varför? r? Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus Gäller fr o m: 2006-12-01 Ersätter: 2005-09-01 Blanketterna reviderade juni 2007 Uppföljning genomförd 2008-09-24 VÅRDPLANERING - VARFÖR, FÖR VEM, VAR OCH HUR?... 2 SAMVERKANSPROCESS VID IN- OCH UTSKRIVNING.3 BEGREPP OCH DEFINITIONER... 4 REFERENSLISTA... 7
ÖVERENSKOMMELSE MELLAN SJUKHUSVÅRDEN - PRIMÄRVÅRDEN - KOMMUNEN Detta dokument har utarbetats i samråd mellan Länssjukhuset i Halmstad, Sjukhuset i Varberg, Primärvården i Södra och Norra Halland, Psykiatrin i Halland samt kommunerna Kungsbacka, Varberg, Falkenberg, Halmstad, Hylte och Laholm. Företrädare för länssjukvården, primärvården, psykiatrin samt kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor har ingått i arbetsgruppen. Dokumentet ersätter tidigare vårdplaneringsrutiner för Halland. Framtagna rutiner skall följas och inga ändringar i detta dokument får göras. 1
Vårdplanering - varför, för vem, var och hur? Vårdplaneringsprocessen: 1. Patienten blir inlagd på sjukhus. 2. Inskrivningsmeddelande skickas till primärvård/kommun - för de patienter som har eller bedöms behöva insatser från kommunen och eller primärvården efter utskrivning. 3. Kallelse till SVP - för de patienter som har behov av insatser efter sjukhusvistelsen. Återkoppling från primärvården/kommunen inom 24 timmar. 4. Upprättande av vårdplan vid SVP - beskriver behovet av insatser efter utskrivningen från sjukhuset och vem som ansvarar för respektive insats. 5. Patienten bedöms utskrivningsklar = läkare bedömer att patienten inte längre har behov av sjukhusvård. 6. Utskrivningsmeddelandet skickas för alla patienter som skall ha insatser från primärvården/kommunen, senast 24 timmar före utskrivning. 7. Patienten skrivs ut från sjukhuset. Syfte Syftet med den samordnade vårdplaneringen på sjukhus är att säkra en sammanhållen vård- och omsorgskedja genom att samordna insatserna och tydliggöra ansvarsfördelningen inför patientens utskrivning från sjukhuset. Målgrupp och genomförande SVP görs för de patienter som har behov av insatser för vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset, oavsett patientens ålder, boendeform eller insatsernas omfattning efter utskrivning. SVP kan genomföras efter överenskommelse: på sjukhus för exempelvis de patienter som inte haft insatser tidigare eller har ett förändrat behov av insatser från kommunen och/eller primärvården efter utskrivningen från sjukhuset. via telefon för exempelvis de patienter som har insatser sedan tidigare från kommunen och/eller primärvården med ett oförändrat behov av vård och omsorg efter utskrivning från sjukhuset. Dialogen ska alltid ske med ansvarig sjuksköterska i kommunen. Om patienten har behov av enbart sociala tjänster som larm, matdistribution, städning eller liknande och kan komma hem utan omedelbar insats, bör han/hon uppmanas att själv ansöka om detta efter utskrivning från sjukhuset. Bilagor i detta dokument: Information till slutenvården Meddelande om in- och utskrivning/kallelse till samordnad vårdplanering Samordnad vårdplan/överenskommelse Mall för samordnad vårdplan/överenskommelse Manual för samordnad vårdplanering på sjukhus Samordnad planering inom den slutna psykiatrin 2
Samverkansprocess vid in- och utskrivning av patienter i länssjukvården In till länssjukvården Vid akut eller planerad inläggning på sjukhus skall primärvården och kommunen skicka med aktuell information till slutenvården med aktuellt status. (Bil 1) Sjukhuset skickar info till primärv/kommun om att patienten finns på sjukhuset Då en patient skrivs in i länssjukvården ska en bedömning göras om patientens vidare behov efter utskrivning. Om patienten bedöms behöva insatser efter utskrivningen ska ett meddelande skickas till berörd enhet i primärvården eller kommun. (Bil 2) Kallelse till SVP från sjukhuset till primärvård/kommun Om en vårdplan skall upprättas ska den behandlande läkare i slutenvården kalla till vårdplanering. (Bil 2) Primärvård/kommun återkopplar inom 24 timmar Sjukhuset ansvarar för genomförandet av SVP med berörda aktörer Vårdplan upprättas och justeras Patienten bedöms utskrivningsklar Utskrivningsmeddelande skickas till mottagande vårdgivare 24 timmar före hemgång Patienten skrivs ut Inom 24 timmar, gäller helgfria vardagar, efter att primärvården/kommunen fått kallelsen till vårdplanering skall de återkoppla till sjukhuset. (Bil 2) Syftet med SVP är att säkra en sammanhållen vård och omsorgskedja för den enskilde i samband med utskrivning från länssjukvården. Vårdplanen skall ge en samlad bild av patientens behov av fortsatt vård och omsorg, samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. En vårdplan är upprättad när den justerats/ godkänts av företrädare för de ansvariga enheterna. (Bil 3) Läkaren avgör när patienten är utskrivningsklar, d.v.s. när patienten inte längre är i behov av sluten vård. Behandlande läkare skall ta hänsyn till den öppna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose patientens behov efter utskrivning samt rapportera över till mottagande läkare i primärvården. Innan utskrivningsmeddelandet skickas skall det finnas en justerad vårdplan och patienten skall vara bedömd utskrivningsklar. Utskrivningsmeddelandet skall skickas senast dagen före patienten skrivs ut från sjukhuset. (Bil 2) Patienten skrivs ut från sjukhuset med aktuella epikriser, läkemedelslista mm. 3
Begrepp och definitioner Här beskrivs begrepp som används vid in- och utskrivning av patienter från länssjukvården och är ett förtydligande av processens olika delar. Begreppen och definitionerna är i bokstavsordning. Epikris Med epikris avses en sammanfattande bedömning av ett sjukdomsfall. Medicinsk epikris från läkare, omvårdnadsepikris från sjuksköterska och rehabiliteringsepikris från paramedicinare. Informationsöverföring Informationsöverföring innebär kommunikation mellan sjukvårdhuvudmännen och andra aktörer i vårdkedjan. Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare skall ske med patientens samtycke. Information till slutenvården När patienter som är kända i primärvården, kommunen blir inlagda på sjukhus skall information lämnas via Information till slutenvården (bilaga 1) som patienten har med sig in till sjukhuset. I övriga fall fyller avdelningen på sjukhuset i underlaget. Blanketten arkiveras i patientjournalen i länssjukvården. Inskrivning på sjukhus - information till kommun och primärvård När en patient skrivs in i landstingets slutenvård, eller så snart som möjligt därefter, ska en bedömning göras om patientens vidare behov efter utskrivning. Om patienten har eller bedöms behöva insatser efter utskrivning ska ett meddelande (bilaga 2) skickas till berörda enheter i den öppna vården eller omsorgen. Syftet med meddelandet om inskrivning är att informera om att patienten är inlagd på sjukhuset och tidigt signalera att en gemensam SVP kan bli aktuell. Meddelandet om inskrivning är ingen journalhandling, utan avser att vara en del av det underlag som behövs för att kunna erbjuda den enskilde en fortsatt god och säker vård, omsorg och rehabilitering. Blanketten som används som underlag i informationsöverföringen (bil 2) som kommer till kommunen och primärvården sparas enligt lokala bestämmelser i respektive kommun/ primärvård. Kallelse till samordnad vårdplanering När behandlande läkare inom slutenvården bedömer att en patient kan behöva vård eller omsorg efter sjukhusvistelsen kallas berörda parter genom in- och utskrivningsmeddelandet till samordnad vårdplanering (bilaga 2). Primärvården/kommunen skall återkoppla till sjukhuset inom 24 timmar (gäller helgfria vardagar) för beslut om när och hur SVP:n skall genomföras och vilka personer/professioner som bör medverka. Rutan Aktuella vårdbehov på vårdplanen skall fyllas i av slutenvården inför den samordnade vårdplaneringen. Samordnad vårdplanering - SVP Avser en process som syftar till att tillsammans med patient/anhörig och berörda vårdgivare samordna och planera patientens fortsatta vård, omsorg och rehabilitering vid övergång från sluten vård till andra vård- och omsorgsformer. En vårdplan upprättas som dokumentation från mötet. 4
Samordnad vårdplan En vårdplan (bilaga 3) skall upprättas för patienter som bedöms behöva hälso- och sjukvårdsinsatser eller insatser från kommunens socialtjänst efter att ha skrivits ut från länssjukvården. Vårdplanen ska vara ett konkret hjälpmedel för samordning. Den skall bidra till att den enskilde ges ökat inflytande över stödet och den egna tillvaron samt får en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet. Vårdplanen ska ge en samlad bild av patientens behov av fortsatt vård, omsorg och stöd efter utskrivning, samt om vem som är ansvarig för respektive insats. Originalet är en journalhandling och förvaras i patientens huvudjournal på sjukhuset. Upprättad vårdplan Avser att den upprättade vårdplanen godkänts av samtliga berörda enheter, vilket kan ske såväl muntligt som skriftligt. Vid muntlig överenskommelse kontrasigneras vårdplanen av parterna. Slussen Finns inom respektive kommun och fungerar som en länk i informationsöverföringen mellan sjukhusvården och kommun/ primärvård. Slussen tar exempelvis emot in- och utskrivningsmeddelandet och förmedlar det vidare till berörda parter. Inom några kommuner i länet har man anställt en administratör att utföra denna uppgift och inom andra kommuner har man en distriktssjuksköterska som har denna uppgift i sin tjänst. Slussarna i länet är bemannade vardagar kl 8.00 14.00 i de kommuner som har personal stationerad för uppgiften. Faxnummer till respektive Sluss: Halmstad # # 00 Falkenberg # # 30 Hylte # # 01 Varberg # # 50 Laholm # # 02 Kungsbacka # # 80 Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar om han eller hon av läkare bedöms att inte längre behöva vård vid enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Utskrivning från sjukhus När patienten skall skrivas ut från sjukhuset skickas ett utskrivningsmeddelande till enheter som är ansvariga för insatser enligt vårdplanen. Meddelandet skickas senast 24 timmar (helgfria vardagar) före planerad utskrivningsdag och innehåller persondata och information om vilken dag patienten beräknas att skrivas ut. Meddelandet sänds även till ekonomienheten på sjukhuset. Återkallande av utskrivningsklar Om något inträffar som på något sätt förändrar förutsättningarna för patientens utskrivning eller upprättande av vårdplan skall ansvariga enheter meddelas. Den samordnade vårdplaneringen avbryts och ny kallelse till SVP måste skickas för att inleda en ny vårdplanering. Återkallande skall alltid ske vid dödsfall. In- och utblanketten skickas till Slussen i respektive kommun, samt till ekonomienheten på sjukhuset. 5
Överföring av information vid utskrivning I samband med att patienten skrivs ut ska adekvat dokumentation medfölja. Det innebär att i första hand ska kopia på omvårdnadsepikris och epikris finnas klar. Om inte epikrisen är klar så ska medicinsk snabbepikris/ epikris med behandlingsschema innehållande diagnos, ansvarig läkare, planering och aktuell medicinlista vara den lägsta acceptabla nivån på medföljande dokumentation. Vid behov ska även förteckning över aktuella sjukvårdsartiklar (förband o.d.) med namn/tillverkare/artikelnummer/ leverantör lämnas. Epikrisen bör sändas med patienten när detta kan anses gynna den enskilde patientens behov av att ha en direkt och snabb tillgänglighet av information till läkare. Detta kan exempelvis vara aktuellt om patienten ska vara på ett tillfälligt korttidsboende, eftersom det ofta är en speciell vårdcentral som ansvarar för korttidsboendet och således inte patientens ordinarie behandlande läkare. Givetvis ska även journalkopior sändas till patientens ordinarie vårdcentral. När patienten skrivs ut är det landstingets ansvar att ordinerade läkemedel/sjukvårdsartiklar finns tillgängliga vid hemkomsten. Om så ej är fallet, måste det medfölja adekvat mängd från utskrivande avdelning, tills patienten kunnat införskaffa egen medicin/artiklar. Patienter som har s.k. "öppen retur" inom slutenvården, ska vid utskrivning förses med adekvat information om diagnos, ansvarig läkare, planering och aktuell medicinlista. Kopia på denna ska sändas till vårdcentral som patienten tillhör för att distriktsläkare på ett adekvat vis ska kunna bedöma och behandla eventuella andra sjukdomstillstånd som kan och bör tas om hand inom primärvården. Överrapportering läkare - läkare/kontakt fax Underlag för kontakt mellan läkare inom slutenvården och primärvården för justering (förankring) av vårdplan. Läkaren i slutenvård förvissar sig om att det medicinska ansvaret kan tas över av primärvården. Uppgiften kan ej delegeras. Hur läkaren väljer att kontakta mottagande primärvårdsläkare kan avgöras i varje enskilt fall. Tillvägagångssättet skall dokumenteras. När mottagande primärvårdsläkare inte är känd, ska kontakt fax (bilaga 2) användas och skickas via Slussen. Patienter som skall omfattas av kravet på även muntlig överrapportering av det medicinska ansvaret läkare slutenvård - läkare primärvård: Alla patienter som vårdas i livets slutskede och som skrivs ut från sjukhusvården till hemmet eller särskilt boende. Patienter med komplexa sjukdomsbilder, kan även vara patient med öppen retur. Patienter med tillstånd som kräver snabb uppföljning efter utskrivning. 6
REFERENSLISTA Regeringens proposition 2002/03:20, Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet SFS 2003:193, Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård SOSFS 1996: 32, Socialstyrelsens författningssamling Informationsöverföring och samordnad vårdplanering SOSFS 2005: 27, Socialstyrelsens författningssamling Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 7
Bil 1 Information till slutenvården den / 20 Patient/närstående är informerad och tillåter att nedanstående uppgifter lämnas ut till annan vårdgivare Närstående: Personnr Namn Nuvarande boendeadress Tfn. hem Tfn arb. Telefon Orsak till sjukhuskontakt: Tidigare kända sjukdomar/ varning/ restriktioner Uppgiftslämnare: NÄRSJUKVÅRD/PRIMÄRVÅRD KOMMUN Tel.nr: Läkemedel Medicinlista finns Apodos Dosett Apotek:. Hjälpmedel Glasögon Gånghjälpmedel Hörapparat Tandprotes Biståndshandläggare/ LSS Handläggare Namn: Tel. Hemtjänstinsatser Ja för Städning Personlig omvårdnad Nej Vet ej Distriktssköterska Närsjukvård/primärvård/ kommun Namn:.. Tel.... Övrigt: Kommunikation/ADL-förmåga före aktuellt insjuknande Kan uttrycka sig Svårigheter att tala Talar ej svenska ange språk Svårigheter att förstå Förvirrad/ glömsk Klarar förflyttning med hjälp Hjälp vid toalettbesök Inkontinent Hjälp med födointag Hjälp med munvård Hjälp med på- och avklädning Fallrisk Övrigt.. Datum Sign Distriktsläkare/ Vårdcentral Namn:.. Tel.. Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007 8
Bil 2 Meddelande om in- och utskrivning/kallelse till samordnad vårdplanering Patient/närstående är informerad och tillåter att nedanstående uppgifter lämnas ut till annan vårdgivare Närstående: Personnr Namn Nuvarande Boendeadress Tfn. hem Tfn arb. Telefon Sjukhus/Avd. Tfn: Fax: Kontaktfax läkare - läkare Ansvarig läkare. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Biståndshandläggare/ LSS handläggare Namn + tel nr Tel.nr. Sök.nr.. Datum för uppringning /... Kontakt önskas kl.. Distriktssköterska primärvård/ kommun Distriktsläkare / vårdcentral Meddelande om inskrivning på sjukhus Datum Kl Underskrift Kallelse till SVP/Vårdplanering av slutenvården Kallelsen till SVP mottages/bekräftas av kommunen Datum Kl Underskrift Datum Kl Underskrift Patienten utskrivningsklar Datum Kl Underskrift Vårdplan justerad/ signerad (datum överförs från vårdplanen) Återtagande av utskrivningsklar Återtagande av kallelse till SVP Datum Underskrift Datum Kl Underskrift Utskrivningsmeddelande Datum Kl Underskrift Faxas till Slussen före kl. 14.00 dagen innan hemgång Patienten utskrives till: Datum Kl Underskrift Orsak till inläggning: Övrigt: Bekräftelse från kommunen om anmälan till vårdplanering skall ske 1:a vardagen efter mottagandet, om inte sjukhusets och kommunens företrädare kommer överens om annat. Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007 9
Datum för vårdplanens upprättande / 20 Personnummer Patienten medgivit informationsöverföring SVP via Vårdplaneringsmöte SVP via Telefonsamtal Ansvarig läkare slutenvården: SAMORDNAD Bil 3 VÅRDPLAN/ÖVERENSKOMMELSE Namn Nuvarande boendeadress Postadress Avd: Sjukhus: Telefon Patientens aktuella vårdbehov och egenvårdsinsatser: Medicinskt inklusive rehab: Omvårdnad och socialt: Medicinskt ansvar övergår till Närsjukvården/primärvården/ psykiatrisk öppenvård: Namnge kontaktläkare och vårdenhet: Patienten ansvarar för: Närstående ansvarar för: Länssjukvården ansvarar för: Närsjukvården/primärvården/ Öppenvårdspsykiatrin inklusive rehab ansvarar för: Kommunen ansvarar för socialt bistånd/omvårdnad och sjukvårdsinsatser inklusive rehab: Samordnad Vårdplan signeras av berörda parter: Namn Enhet Titel och Sign. Datum Patienten har tagit del av innehållet i vårdplanen Närstående har tagit del av innehållet i vårdplanen Närståendes namn och telefon: Signatur: Signatur: Relation: Riktlinjer för SVP 2006-12-01 reviderad juni 2007 10
Datum för vårdplanens upprättande / 20 Personnummer Patienten medgivit informationsöverföring SVP via Vårdplaneringsmöte SVP via Telefonsamtal Ansvarig läkare slutenvården: Patientansvarig läkare på sjukhuset MALL SAMORDNAD VÅRDPLAN/ÖVERENSKOMMELSE Namn Nuvarande boendeadress Postadress Avd: Sjukhus: Telefon Patientens aktuella vårdbehov och egenvårdsinsatser: Sjukhusets bedömning Medicinskt inklusive rehab: Ex Aktuella diagnoser/ inläggningsorsak. Egenvårdsinsatser. Fortsatt behandlings- och utredningsbehov. Självständighet vid förflyttning, behov av hjälpmedel. Rehabbedömning före utskrivning. Omvårdnad och socialt: Ex hjälpbehov i personlig omvårdnad. Medicinskt ansvar övergår till Närsjukvården/primärvården/ psykiatrisk öppenvård: Namnge kontaktläkare och vårdenhet: Patienten ansvarar för: Åtgärder som patienten själv skall ansvara för efter utskrivning som ex ansökan om bistånd eller kontakt med sin distriktsläkare Närstående ansvarar för: Åtgärder som anhöriga ansvarar för efter utskrivning som ex att lösa ut recept på Apotek, personlig omvårdnad Länssjukvården ansvarar för: Insatser från länssjukvården vid/efter utskrivning som ex muntlig överrapportering till distriktsläkare och distriktssköterska samt specialiserade insatser i hemmet. Närsjukvården/primärvården/ Öppenvårdspsykiatrin inklusive rehab ansvarar för: Insatser efter utskrivning som ex uppföljning av medicinsk behandling och såromläggning. Ansvarsfördelning av åtgärder inom rehabilitering/ träning/ hjälpmedelsutprovning/ bostadsanpassning mm efter utskrivning. Vilka yrkeskategorier som skall kopplas in. Kommunen ansvarar för socialt biistånd/omvårdnad och sjukvårdsinsatser inklusive rehab: Åtgärder som planering av hemtjänstinsatser, annat boende och hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet. Omfattning av insatserna. Biståndsansökan. Ansvarsfördelning av åtgärder inom rehabilitering/ träning/ hjälpmedelsutprovning/ bostadsanpassning mm efter utskrivning. Vilka yrkeskategorier som skall kopplas in. Samordnad Vårdplan signeras av berörda parter: Namn Enhet Titel och Sign. Datum Vårdplanen signeras av dem som deltagit i den samordnade vårdplaneringen från landstinget och kommunen Patienten har tagit del av innehållet i vårdplanen Närstående har tagit del av innehållet i vårdplanen Närståendes namn och telefon: Signatur: Signatur: Relation: 11
Bil 4 Manual för vårdplaneringsmöten på sjukhus Syftet med vårdplaneringen är att med utgångspunkt för patientens behov tillsammans utforma en plan för patientens fortsatta hälso- och sjukvård och/eller sociala omsorg. Patientens egen uppfattning och önskemål ska vara vägledande. Det är av stor vikt att patienten får förklarat för sig vad en vårdplanering är och att ett rum för mötet är bokat. Ansvarig sjuksköterska från avdelningen presenterar deltagarna och inleder mötet. Läkaren eller sjuksköterskan ansvar för första delen av mötet: Information angående mötets syfte samt hur mötet praktiskt kommer att gå till Presentation och närvaro Patienten och/eller närstående berättar varför patientens kommit till sjukhuset Medicinskt status, intagningsorsak, hälsohistoria och aktuella status Aktuell funktion och ADL-status (vad patienten klarar av vad gäller förflyttning och personlig vård mm) Behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från primärvård/närsjukvård/öppenvård eller kommun Behov av insatser från specialister på sjukhuset eller inom närsjukvården Beräknat datum för hemgång Sammanfattning av vård- och rehabiliteringsbehov i primärvården/närsjukvården/öppenvården eller kommunen Paus där möjlighet finns för sjukhusavdelningens personal att lämna rummet. Biståndsbedömaren ansvarar för andra delen av mötet: Information kring kommunens ansvarsområden Social bakgrund: - boende och närmiljö - anhöriga och nätverk - tidigare hemtjänst etc. - intressen, vanor och livsstil Patientens önskemål Patientens egna resurser och begränsningar Bedömning och eventuellt beslut Sammanfattning Efter mötet: Biståndsbedömaren informerar sjusköterskan på avdelningen om de beslut som tagits. Inspiration till denna manual har hämtats från Natasja Andersson, KC-kompetenscentrum inom äldreomsorg och äldrevård 12
Bil 5 Samordnad planering för patienter som vårdas inom den psykiatriska slutenvården Psykiatrin i Halland har en öppenvårdsbaserad psykiatri vilket innebär att öppenvården har huvudansvar för patientens vård och behandling. När patienten vårdas inom slutenvården har PatientAnsvarig Läkare (PAL) inom slutenvården det medicinska ansvaret i samråd med PAL i öppenvården (ÖV). Samordnad planering ska ske när patienten bedöms vara i behov av vård eller omsorg efter sjukhusvistelsen, eller i fall behoven av insatser har förändrats. Patient där kommunalt betalningsansvar kan bli aktuellt, faxas meddelande enligt dokument Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län. Till Samordnad planering skall i samråd med patienten/vårdnadshavare och utifrån dennes samtycke, berörda kallas som t ex anhöriga, socialtjänst, Försäkringskassa, skola, primärvård. Ansvarsfördelning vid Samordnad planering inom psykiatrin Patient Slutenvårdens ansvar (SV) Öppenvårdens ansvar (ÖV) Vid inskrivning Ansvarig behandlare/kontaktperson i samråd med PAL, ansvarar för: Ansvarig sjuksköterska (OAS) meddelar berörda parter som har kontakt med patienten/vårdnadshavare via inskrivningsmeddelande, samma dag som patienten skrivs in. Att aktuell vårdplan finns för kända patienter. Patienter med ÖV-kontakt Patienter utan ÖV-kontakt Vid utskrivning Att vårdplan för slutenvårdstiden upprättas. (Om patienten/vårdnadshavare är känd av ÖV görs planeringen i dialog med ÖV för att få kontinuitet i behandling och planering) Ansvarig sjuksköterska (OAS) kontaktar ÖV direkt för samråd, när SV anser att det finns behov av Samordnad planering. Patient där kommunalt betalningsansvar kan bli aktuellt, faxas meddelande enligt dokument Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län Ansvarig sjuksköterska (OAS) informerar ÖV om insatser förväntas bli aktuella. Ansvarig sjuksköterska (OAS) sammankallar berörda parter till Samordnad planering och leder mötet Ansvarig sjuksköterska (OAS) meddelar berörda parter som har kontakt med patienten/vårdnadshavare, via utskrivningsmeddelande dagen innan patienten skrivs ut. Epikris (medicinsk och omvårdnad) skickas inom 1 ve, med information om aktuell medicinering, sjukskrivning och ev datum för omprövning av LPT Att personinformation i journalen är aktuell för kända patienter. Beställning till slutenvården vid planerad inläggning. Att efter besked om inskrivning ta telefonkontakt med ansvarig sjuksköterska (OAS) på avdelningen för information om aktuellt status. Vid behov av Samordnad planering sammankallar ÖV direkt berörda parter och leder mötet. 13