Effekter av taktil beröringsmassage till. patienter med smärta, oro och ångest

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Effekter av taktil beröringsmassage till patienter med smärta, oro och ångest Författare Anna Hallström Malin Vikström Uppsats i Vårdvetenskap 15 hp Grundläggande nivå 2012 Handledare Ritva Rissanen Examinator Päivi Adolfsson

SAMMANFATTNING Bakgrund: Det taktila sinnet är detsamma som beröring- eller känselsinnet och är lokaliserat i huden. Taktil beröringsmassage är en smärtfri och mjuk massage av huden utan att muskler manipuleras. Denna metod började användas för över 40 år sedan inom sjukvården som ett komplement till medicinsk behandling. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka effekter som taktil beröringsmassage har på patienter med smärta, oro och ångest. Metod: En systematisk litteraturstudie utfördes. Litteratursökning gjordes via databaserna Cinahl och Pubmed. Efter 158 granskade vetenskapliga artiklar valdes 14 ut för bearbetning och analys. Resultat: Effekten av taktil beröringsmassage beskrivs övervägande i litteraturen som patienters upplevelser. Dessa upplevelser har mestadels varit psykologiska såsom minskad stress, minskad smärta, lindrad oro och ångest, förbättrad sömn, ökad avslappning och ökat välbefinnande efter massagen. Upplevelserna har nästan uteslutande varit positiva och inga kontraindikationer har hittats för taktil beröringsmassage. De negativa effekterna som upplevdes var obehag och ångest. Konklusion: Taktil beröringsmassage borde kunna användas till alla patienter som uppvisar symtom på smärta, oro och ångest inom sjukvården. Ett fåtal negativa upplevelser har uttryckts av patienter inom intensivvården. Massagen kan troligtvis minska användandet av lugnande läkemedel eller i vissa fall helt ersätta medicinering. Nyckelord: Taktil massage, taktil beröring, ångest och smärta, litteraturstudie.

ABSTRACT Background: The tactile sense is the same thing as the sense of touch and it is located in the epidermal skin. Tactile massage is a painless and soft massage of the skin without manipulating underlying muscles. This massage method was introduced for over 40 years ago as a complement to medical treatment within the hospital care. Aim: The aim of this literature review was to examine the effects of tactile massage for patients with symptoms of pain and anxiety. Method: A systematic literature review was carried out. Articles were found in the databases Cinahl and Pubmed. After 158 reviewed articles, 14 articles were chosen for analysis. Results: The effects of tactile massage were most often described in the literature as patients psychological experiences. These were reduced anxiety, stress and pain, improved sleep, increased relaxation and wellbeing. The only negative effect that was described was increased anxiety. Most of the patients experiences were positive after the massage, no contraindications were found. Conclusion: The findings indicate that tactile massage could be effective for patients with symptoms of pain and anxiety. Only a few negative effects were described. The massage could probably decrease the use of sedatives to patients or in some cases entirely replace medications. Keywords: Tactile massage, tactile touch, anxiety and pain, literature review.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 Problemformulering... 3 Syfte... 3 Frågeställningar... 4 METOD... 4 Design... 4 Sökstrategi... 4 Bearbetning och analys... 6 Etiska överväganden... 7 RESULTAT... 8 Fysiologiska effekter av taktil beröringsmassage... 11 Psykologiska effekter av taktil beröringsmassage... 12 Patientkategorier där taktil beröringsmassage används... 14 Negativa effekter och kontraindikationer för taktil beröringsmassage... 15 DISKUSSION... 16 Resultatdiskussion... 16 Metoddiskussion... 19 Framtida forskning... 20 Konklusion... 20 REFERENSER... 21 Bilaga 1.... 25 Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod.... 25 Bilaga 2.... 27 Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod... 27

INTRODUKTION Beröring är essentiell för normal utveckling och även för överlevnad. I en studie från 1940-talet gjord av Rene A. Spitz observerades hittebarn på barnhem. Barnen fick mat och värme men blev ej hållna, fick inte närhet eller beröring. Studien visade att många barn tynade bort och avled inom det första levnadsåret (Spitz, 1945). Redan i fosterstadiet påbörjas människans upplevelse av beröring. Senare i livet påverkas upplevelsen av beröring av tidigare erfarenheter, attityder till beröring och även hur känselsinnet fungerar. Kroppslig beröring är en förutsättning för att personal inom sjukvården ska kunna ge patienter hjälp i omvårdnaden. Upplevelsen av beröring är individuell och kan vara positiv eller negativ (Borch& Hillervik, 2005). Komplementära terapier har använts under många år inom sjukvården som tillägg till medicinsk behandling. Komplementära terapier består av flera olika typer av massage och beröring såsom klassisk massage, aromaterapi, energimassage och taktil beröringsmassage (Henricson, Berglund, Määttä & Segesten, 2006). Massageterapi ges som behandling mot stress, ångest och depression, samt muskelvärk, ryggvärk, huvudvärk och sömnsvårigheter (Rapaport, Schettler & Bresee, 2010). Klassisk massage innebär systematisk manipulation av mjuk vävnad. Tekniken består dels av lättare strykning på huden som sedan övergår i knådning, tryck och gnidning av hud och muskler. Denna massage är inte alltid smärtfri. Klassisk massage ska inte blandas ihop med taktil beröringsmassage (Andersson, Wändell & Törnkvist, 2007). Taktil beröringsmassage är en smärtfri, medveten, mjuk och tydlig massage av huden utan att underliggande muskler manipuleras (Myrin, 2008). Det taktila sinnet är detsamma som beröring- eller känselsinnet och är lokaliserat i huden. Detta sinne är det första som utvecklas under fostertiden och det är det sista som försvinner vid livets slut. Sinnet fungerar även när vi människor är medvetslösa (Ardeby, 2007). Taktil beröringsmassage började utvecklas för drygt fyrtio år sedan av den svenska sjuksköterskan Siv Ardeby (Ardeby, 2007). För att lära ut denna massagemetod har ett specifikt utbildningsprogram utformats innehållande både teori och praktik. Sedan 1980-talet har mer än 20000 personer inom vård, skola och omsorg utbildats (Myrin, 2008). 1

För att bli certifierad massageterapeut för taktil beröring krävs en veckas utbildning i teori och praktik samt 60 timmar praktiskt utförande av massage. Därefter examineras terapeuten praktiskt och teoretiskt (Andersson et al., 2007). När taktil beröringsmassage ska ges bör patienten bäddas in varmt och endast den del som ska masseras ska vara avtäckt. De delar av kroppen som vanligen masseras är ansikte, bröst, mage, händer, fötter, rygg och bål. Vegetabilisk olja är det som rekommenderas att använda vid taktil beröringsmassage eftersom den är hudvänlig (Henricson& Billhult, 2010). Innan taktil beröringsmassage ska ges är det viktigt att personen som ska utföra den känner ett inre lugn och har respekt för patientens integritet. Det är även viktigt med tillit mellan patient och massageterapeuten samt att försöka skapa en miljö med så lite störningsmoment som möjligt (Henricson et al., 2006). Taktil beröringsmassage har använts som en del av omvårdnaden inom olika delar av sjukvården. I en studie av Cassileth och Vickers (2004) användes taktil beröringsmassage till cancersjuka patienter. Resultatet visade att symtom som trötthet, stress, smärta, illamående och depression hos patienterna minskade. Skovdahl, Sörlie och Kihlgren (2007) undersökte effekten av taktil beröringsmassage på dementa och fann att patienterna blev mer avslappnade och var lättare att kommunicera med för personalen. Ett annat användningsområde där det gjorts studier är inom neonatalvården. Lee (2005) gjorde en studie på för tidigt födda barn där taktil beröringsmassage användes som visade ökad vakenhet och motorisk aktivitet hos barnen som fick taktil beröringsmassage. I en pilotstudie gjord av Andersson, Wändell och Törnqvist (2004) på elva patienter med typ-2 diabetes mättes blodglukos och B-HbA1c (ett långtidsmått av blodglukos nivån) före och efter de fick taktil beröringsmassage. Provtagningarna visade en sänkning både i blodglukos värden samt B-HbA1c både en vecka efter samt tolv veckor efter massagen. Studien visade även en signifikant sänkning av patienternas puls och minskade nivåer av stresshormonet cortisol. Ingen skillnad sågs på patienternas blodtryck före och efter massagen. Taktil beröringsmassage har börjat användas som komplementär terapi för patienter inom intensivvården (Henricson et al., 2006). Patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning utsätts dagligen för ett flertal faktorer som bidrar till stress. Dessa faktorer kan vara hög ljudnivå, avsaknad av normal dygnsrytm, sömnbrist, oförmåga för intuberade patienter att prata, smärta vid behandlingar, svårigheter att kommunicera, immobilisering och bevittnande av att andra patienter 2

avlider. Reaktioner på denna stress kan visa sig genom förnekelse, oro, depression, delirium och agitation (Reich, Rohn & Lefevre, 2010). När en människa utsätts för en stressor tex. trauma, skada eller infektion uppkommer stress som ett resultat. Om stressen blir för stor att hantera uppstår patologiska förändringar såsom muskelnedbrytning och malnutrition. Nutritionsstöd är en behandling för att begränsa katabolism. Många patienter inom intensivvården får ökad metabolism och katabol stress vilket leder till proteinnedbrytning och minskad muskelmassa som i sin tur ger fysisk svaghet. Detta kan hos patienten leda till förlängd vårdtid, förlängd ventilatorbehandling och risk att utveckla infektioner (Kyle et al., 2005). Henricson och medarbetare (2006) observerade i sin studie på intensivvårdspatienter att taktil beröringsmassage kan resultera i minskade nivåer av stresshormoner, förbättrad sömn, minskad ångest och en bättre kroppsuppfattning hos patienten. Syftet med att ge taktil beröringsmassage till intensivvårdspatienter är att uppnå ökat välbefinnande av kropp och själ. Problemformulering Inom intensivvården uppvisar många patienter symtom på stress genom ökad smärta, oro och ångest. Stressen kan bero både på sjukdomstillståndet och intensivvårdsmiljön. Personalen försöker minska patientens stress genom att skapa en så lugn miljö som möjligt. Det görs genom att öka uppfattningen av dag/natt genom att aktivering och träning sker dagtid och dämpning av belysning och ljudnivån nattetid. Patientens smärta, oro och ångest behandlas idag nästan uteslutande med läkemedel, tex. analgetika och lugnande läkemedel. För att öka välbefinnandet hos intensivvårdspatienten borde taktil massage vara ett alternativ/komplement till farmakologisk behandling för att minska stressymtom. Förhoppningen är att öka kunskapen inom detta område och därmed hitta användningsområden där metoden går att tillämpa kliniskt. Syfte Syftet med denna uppsats var att undersöka vilka effekter av taktil beröringsmassage som finns beskrivna i litteraturen på patienter med smärta, oro och ångest inom sjukvården. 3

Frågeställningar 1. Vilka fysiologiska effekter har taktil massage på patienter inom sjukvården? 2. Vilka psykologiska effekter har taktil massage på patienter inom sjukvården? 3. Inom vilka patientkategorier används taktil massage? 4. Vilka negativa effekter eller kontraindikationer finns det av/för taktil massage? METOD Design För att besvara frågeställningarna gjordes en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2008). Sökstrategi Elektronisk sökning av litteratur inom ämnet gjordes via databaserna Cinahl och Pubmed via Uppsala Universitets hemsida. I slutet av februari 2012 gjordes den första litteratursökningen. Därefter gjordes ytterligare två sökningar under mars månad 2012. På den första sökningen användes sökorden Tactil AND (Massag OR touch) AND ( intensive care ). Följande sökord var; Tactile touch, Tactile touch in ICU, Light pressure massage, Tactile touch and oxytocin, Critical care nursing and massage, Tactile AND massage, Tactile AND touch, Tactile massage och therapeutic touch. Totala antalet träffar och sökningar redovisas i tabell 1. På många sökord återfanns dubbletter av flera artiklar. Granskning och urval av artiklar som användes i litteraturstudien gjordes genom att abstrakt lästes. Därefter bestämdes om artiklarna kunde besvara frågeställningarna och därmed inkluderas. Totalt 14 artiklar valdes ut för analys och bearbetning. 4

Inklusionskriterier och exklusionskriterier Endast vetenskapliga originalartiklar har använts. De skulle vara utgivna mellan år 2003-2012 och skrivna på svenska eller engelska. För att artiklarna skulle inkluderas krävdes att det fanns abstrakt och att artiklarna var tillgängliga i fulltext. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades. Endast artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna användes. Artiklar på djur exkluderades. Även artiklar berörande taktilmassage och barn exkluderades. Tabell 1. Översikt av sökstrategi Databas Sökning Träffar Granskade Dubletter Urval Cinahl #1 422 13 3 4 Henricson et al. (2009), Henricson et al. (2008b), Andersson et al. (2009), Ågren & Berg (2006) Cinahl #2 183 25 3 1 Axelsson & Määttä (2007) Cinahl #3 2 2 1 0 Cinahl #4 8 8 1 0 Cinahl #5 1 1 0 1 Henricson et al. (2008a) Cinahl #6 22 10 0 1 Hovstadius et al. (2005) Cinahl #7 23 11 0 1 Suzuki et al. (2010) Pubmed #8 1110 30 1 0 Pubmed #9 2 2 1 0 Pubmed #10 39 5 0 1 Billhult & Määttä (2009) Pubmed #11 9 9 1 0 Pubmed #12 38 16 3 1 Airosa et al. (2011) Pubmed #13 38 16 6 3 Olsson et al. (2004), Andrén et al. (2005), Bergsten et al. (2005) Cinahl #14 515 10 1 1 Alexandersson et al. (2003) Totalt: 2412 158 21 = 14 5

Bearbetning och analys Samtliga vetenskapliga artiklar som besvarade frågeställningarna analyserades oavsett kvalité. En översiktlig presentation av utvalda artiklar redovisas i tabell 2 under avsnittet resultat. I tabellen beskrivs varje artikels författare, publikationsår, land, syfte, design, antal deltagare samt bortfall, resultat och artikelns kvalitet. Tabellens utformning är tagen ur Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Kvalitetsbedömning Kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes utifrån Willman och medarbetare (2011) med hjälp av mallar anpassade till kvantitativa (se bilaga 1) respektive kvalitativa studier (se bilaga 2). Kvalitetsbedömningen avslutas med en sammanfattande bedömning av artikelns kvalitet; hög, medel eller låg kvalitet. Kvantitativa artiklar med hög kvalité var randomiserade kontrollerade studier. Artiklar som bedömdes ha medelkvalité var de som inte var randomiserade och hade ett lågt bortfall. De med låg kvalité var de som hade stort bortfall av deltagare eller litet urval från start. De kvalitativa artiklarna bedömdes först avseende om ett tydligt syfte fanns. Därefter bedömdes artiklarna utifrån antal svarade ja i protokollet för kvalitetsbedömning (se bilaga 2). Totalt antal möjliga ja var 13, detta gav då 13 poäng. För hög kvalitet krävdes mer än 10 poäng samt att ett tydligt syfte fanns. Om antalet poäng blev 5-10 bedömdes artikeln ha medelkvalitet. Låg kvalitet hade de artiklar som ej hade ett tydligt syfte eller mindre än 5 poäng. Även artiklar med stort bortfall bedömdes ha låg kvalitet. Båda författarna gjorde kvalitetsbedömning på samtliga artiklar (Willman et al., 2011). 6

Resultatanalys Frågeställningarna omarbetades till följande rubriker i resultatet; fysiologiska effekter, psykologiska effekter, patientkategorier där taktil beröringsmassage används och negativa effekter och kontraindikationer för taktil beröringsmassage. Båda författarna läste och granskade samtliga inkluderade artiklar upprepade gånger. Författarna plockade ut de meningsenheter i artiklarnas resultat som bedömdes vara viktigast. Efter detta gjorde författarna en gemensam indelning av de olika meningsenheterna till den frågeställning som bäst passade. Resultatanalysen utfördes därefter utifrån studiens syfte och frågeställningar med fokus på likheter och skillnader inom det valda området (Forsberg& Wengström, 2008). Etiska överväganden Endast vetenskapliga studier som är godkända av etisk kommitté har inkluderats i litteraturstudien. 7

RESULTAT Majoriteten av artiklarna som inkluderades visade att taktil beröringsmassage gav positiva effekter på smärta, ångest och oro hos patienter med flera olika sjukdomstillstånd. Massagen har i de flesta fall upplevts som skön och avslappnande. Totalt inkluderades 14 artiklar till denna litteraturstudie. Av dessa var 8 artiklar med kvalitativ design, 3 randomiserade kontrollerade studier och 3 kvantitativa. Kvalitetsbedömningen av artiklarna resulterade i 3artiklar med hög kvalitet, 7 artiklar med medel kvalitet och 4 artiklar med låg kvalitet. Tabell 2. Redovisning av inkluderade artiklar. Författare År, Land Airosa, F. Andersson, S. Falkenberg, T. Forsberg, C. Nordby-Hörnell, E. Öhlen, G. & Sundberg, T. 2011. Sverige. Alexandersson, M. Dehlen,C, Johansson, I. Petersson, I. & Langius, A. 2003 Sverige. Andersson, K. Törnkvist,L. & Wändell, P. 2009. Sverige. Andrén, K. Störholt, L. Lundgren, I. 2005. Sverige. Syfte Design Deltagare (bortfall) Att undersöka Kvalitativ studie. sjuksköterskors Deltagarna delades upplevelser av att in i 4 fokusgrupper. få taktil massage eller hypnos som en del av personalförmån för hälsa på en akutmottagning. Att belysa hur personal upplever att använda taktil massage i det kliniska arbetet på en hospiceavdelning och vilka effekter taktil massage har på patienterna. Inget klart syfte finns formulerat. Studien skulle beskriva hur taktil massage integreras kliniskt inom primärvården och skulle ligga till grund för framtida forskning. Att beskriva kvinnors upplevelser av taktil massage under förlossningens latensfas. Kvalitativ metod. Semistrukturerade intervjuer. Observations-studie. Tre enkäter besvarades före och efter behandling. Kvalitativ metod grundad i ett livsvärldsperspektiv. Intervjuer med fenomenologisk ansats. 38 sjuksköterskor (22) 5 sjuksköterskor 5 undersköterskor 57 vårdtagare inom primärvården (14) 12 förstföderskor (2) Resultat Minskad smärta. Ökad avslappning. Lättare att handskas med svåra situationer. Minskad stress. Patienterna tyckte det var skönt och avslappnande. Många somnade. Minskad smärta och trötthet. Förbättrad sömn, avslappning, mer energi, ökad rörelseförmåga, ökad glädje och förbättrad fysisk hälsa. Kvinnorna fick vila och tid att återhämta sig. Minskad oro. Lugnare. Kvalitet Kommentarer Låg. Stort bortfall av deltagare som ej ville delta i fokusgrupper. Taktil massage och hypnos ej åtskilda i artikelresultatet. Medel. Låg Ingen kontrollgrupp. Resultatet ej generaliserbart. Ytterligare forskning krävs. Medel. 8

Författare År, Land Axelsson, E. Määttä, S. 2007. Sverige. Syfte Design Deltagare (bortfall) Att studera hur Kvalitativ 15 ungdomar ungdomar med intervjumetod (5) anorexia nervosa grundad i ett upplever att få livsvärldsperspektiv. taktil massage. Resultat Ungdomarna kunde slappna av. Bättre sömn. Minskad stress och tankarna kretsade inte längre kring mat. Kvalitet Kommentarer Medel. Bergsten, U. Petersson, I.F. Arvidsson, B. 2005. Sverige. Att beskriva hur patienter med reumatiska sjukdomar upplever taktil massage som ett komplement till andra smärtlindrande metoder. Kvalitativ deskriptiv ansats. Semistrukturerade intervjuer. 14 patienter Minskad stress och minskad smärta. Ökad rörlighet. Ökat välbefinnande. Inre lugn. Ökad energi och kroppsmedvetenhet. Medel. Billhult, A. Määttä, S. 2009. Sverige. Att beskriva hur patienter med generaliserat ångestsydrom eller svår ångest upplever att få mjuk massage. Kvalitativ metod med fenomenologisk ansats. Intervjuer med öppna frågor. 9 patienter. (1) Avslappning av kropp och själ. Minskad ångest och ökat självförtroende. Medel. Henricson, M. Berglund, A-L. Määttä, S. Ekman, R. Segesten, K. 2008a. Sverige Undersöka effekten av taktil beröring på oxytocin-nivåerna hos intensivvårdspatien ter. Randomiserad kontrollerad studie. Patienterna i kontrollgruppen fick 1timmes vila medan interventionsgruppen fick taktil massage. 44 patienter (0) Ingen förändring i oxytocin-nivåer efter taktilmassage. Dock sågs minskning av oxytocin hos kontrollgruppen. Hög. Henricson, M. Ersson, A. Määttä, S. Segesten, K. Berglund, A-L. 2008b. Sverige. Undersöka effekten av taktil beröring på; blodtryck, puls, behovet av noradrenalin och sedativa, nivå av ångest och b- glukos värde hos intensivvårdspatien ter. Randomiserad kontrollerad studie. Patienterna i kontrollgruppen fick 1timmes vila medan interventionsgruppen fick taktil massage. 44 patienter (0) Signifikant lägre nivå av ångest hos patienterna som fick massage. Högre nivå av b-glukos och högre insulinbehov hos denna grupp än hos kontrollgruppen. Något lägre diastoliskt blodtryck. Hög. Henricson, M. Segesten, K. Berglund, A-L. Määttä, S. 2009. Sverige. Beskriva upplevelsen av att få taktil beröring när man vårdas på en intensivvårdsavdelning. Kvalitativ metod med fenomenologisk hermeneutisk ansats. Intervjuer med öppna frågor. 21 patienter (15, varav 11 patienter avled) Ökat välbefinnande och harmoni i kropp och själ. Minskad smärta och kroppen kändes levande. Låg. Stort bortfall av deltagare. 9

Författare År, Land Hovstadius, E. Styvberg, E-M. Wendt, A. 2005 Sverige. Syfte Design Deltagare (bortfall) Att undersöka om Deskriptiv studie 18 vårdtagare. beröringsmassage med kvantitativ 15 vårdgivare. kan påverka ansats. (2 vårdgivare). patientens Enkäter. välbefinnande så att lugn och ro skapas och att se hur personalen som ger massagen upplever den. Resultat Minskad smärta. Upplevelse av respekt och miljön kändes mer rofylld. Gladare och piggare. Vårdgivarna fick ökad förståelse för patientens situation. Kvalitet Kommentarer Låg Litet urval, instrumentet ej validitetstestats. Olsson, I. Rahm, V. Högberg, H. 2004. Sverige. Suzuki, M. Tatsumi, A. Otsuka, T. Kikuchi, K. Mizuta, A. Makino, K. Kimoto, A. Fujiwara, K. Abe, T. Nakagomi, T. Hayashi, T. Saruhara,T. 2010. Japan Ågren, A. Berg, M. 2006. Sverige. Undersöka den taktila massagens betydelse för stroke-patienters återhämtning och välbefinnande. Att klargöra effekten av 6- veckors taktil massage på förändringar i fysisk och mental funktion, beteende och psykologiska symtom på demens, och stressnivåer över tid hos äldre patienter med demens. Beskriva kvinnors upplevelser av svårt illamående och kräkningar under graviditeten samt upplevelsen av taktil massage. Randomiserad kontrollerad studie. Kontrollgruppen erbjöds vila och avslappnande musik istället för massage. Kvantitativ deskriptiv studie. Kvalitativ metod grundad i ett livsvärldsperspektiv. Intervjuer med fenomenologisk ansats. 45 patienter (10) 40 patienter (12) Kontrollgrupp användes. 11 kvinnor (1) Bättre livskvalité och förbättrad ADLförmåga. Minskad läkemedelsförbruknin g. Minskad agressivitet. Miskade nivåer av proteinet Chromogranin A. Liten förbättrad kognitiv funktion. Ökad avslappning och ökat välbefinnande. Fokus på illamående försvann. Hungerkänsla återkom. Hög. Medel. Medel. 10

Fysiologiska effekter av taktil beröringsmassage Smärta Taktil beröringsmassage har visat sig ge minskad smärta både under och efter massagen hos patienter med reumatiska sjukdomar med smärta. Patienterna upplevde även att kroppen blev smidigare och de kände sig rörligare (Bergsten, Petersson & Arvidsson, 2005). Patienter inom primärvården har erbjudits taktil beröringsmassage i en observationsstudie. Studien visade minskad smärta, ökad rörelseförmåga och förbättrad sömn. Resultatet var dock ej signifikant (Andersson, Törnkvist & Wändell, 2009). I en studie av Hovstadius, Styvberg och Wendt (2005) gavs taktil beröringsmassage till intensivvårdspatienter. Upplevelserna var minskad smärta hos 11 av 16 patienter. Illamåendet och stressnivån minskade samt sömnen förbättrades hos några av patienterna. Även Henricson, Segesten, Berglund och Määttä (2009) fann i sin studie minskad smärta hos intensivvårdspatienter som fått taktil beröringsmassage. Kliniska parametrar Patienter på en intensivvårdsavdelning gavs taktil beröringsmassage för att se om det kunde påverka stressparametrar. Ingen signifikant skillnad sågs på puls och blodtryck efter massagen, förutom en liten minskning av diastoliskt blodtryck. I studien sågs en ökning av blodglukosvärde samt en ökning av insulinbehovet hos patienter som fick massage jämfört med kontrollgruppen. En nedåtgående trend sågs i användandet av noradrenalin i gruppen som fick massage (Henricson, Ersson, Määttä, Segesten & Berglund, 2008b). I en studie från Japan på dementa personer som fick taktil beröringsmassage sågs en minskning av proteinet Chromogranin A efter behandling, vilket är ett tecken på minskad stress (Suzuki et al., 2010). Henricson, Berglund, Määttä, Ekman och Segesten (2008a) mätte nivån av hormonet oxytocin hos intensivvårdspatienter före och efter behandling med taktil beröringsmassage. En ökad frisättning av oxytocin stimulerar det parasympatiska nervsystemet vilket resulterar i minskad 11

stress. Intensivvårdspatienten är en patientgrupp som dagligen utsätts för ett flertal stressfaktorer. Studien visade ingen skillnad i nivåer av oxytocin före och efter behandling. Däremot sågs en minskning i oxytocin-nivåer hos kontrollgruppen som ej fick massage. Psykologiska effekter av taktil beröringsmassage I en studie av Alexandersson, Dehlen, Johansson, Petersson och Langius (2003) intervjuades personal på en hospiceavdelning. Syftet var att belysa hur personalen upplevde att ge taktil beröringsmassage till patienterna samt vilka effekter massagen verkade ha. Personalen beskrev att det kunde kännas lättare att nå patienten och kunna vara kvar hos patienten och lyssna. Taktil beröringsmassage användes vid symtom som oro, smärta, svårigheter att somna, förstoppning och besvärande gaser. Efter massagen observerade personalen att patienterna blev lugnare, mer avslappnade och i många fall somnade. Taktil beröringsmassage har använts som komplementär behandling till ungdomar med anorexia nervosa. I intervjuer med ungdomarna framkom tre teman; att slappna av, att känna kroppen och att bejaka känslor. Upplevelserna av massagen innebar att ungdomarna slappnade av och att de inte tänkte på sin sjukdom för stunden. Något som också påverkades var deras nattsömn, det blev lättare att somna och sömnens kvalitet förbättrades. Ungdomarna fick en bättre kroppskännedom och kände genom massagen att de var omhändertagna. En annan effekt blev en känsla av mindre stress i vardagslivet och att tankarna inte längre kretsade kring mat (Axelsson& Määttä, 2007). Taktil beröringsmassage användes i en studie till patienter som var under rehabilitering efter en stroke. Detta komplement gavs med förhoppning att kunna förbättra återhämtning och välbefinnande. Studien visade att patienterna upplevde en bättre livskvalitet samt en förbättrad ADL-förmåga (Aktiviteter i Dagligt Liv) jämfört med patienterna i kontrollgruppen. En förbättrad ADL-förmåga innefattade främst kontinens, hygien och förflyttningar. Resultatet visade även kortare vårdtid i gruppen som fick massage samt en minskad läkemedelsanvändning mot depression och smärta, dessa skillnader mellan grupperna var inte signifikanta (Olsson, Rahm & Högberg, 2004). 12

Att ge taktil beröringsmassage till kvinnor under förlossningens latensfas undersöktes av Andrén, Störholt och Lundgren (2005). Kvinnorna upplevde att massagen kunde ge dem vila och tid att återhämta sig. Andra positiva effekter var att värkarna upplevdes som kortare och kvinnornas oro minskade eftersom de kunde slappna av. Genom att få taktil beröringsmassage kände kvinnorna att de fick något annat att tänka på än smärtan, det blev som ett distraktionsmoment. De kände sig även omhändertagna genom att barnmorskan var närvarande hela tiden. Taktil beröringsmassage har även prövats på gravida kvinnor med gravt illamående och kräkningar i samband med graviditet. Kvinnorna upplevde under massagen ett ökat välbefinnande och att de kunde slappna av. Tid och rum försvann och det blev lättare att koppla bort omgivningen. Taktil beröringsmassage hjälpte kvinnorna att få igång kroppen igen, magtarmkanalen började fungera och hungerkänsla uppstod (Ågren& Berg, 2006). I tidigare nämnd studie av Bergsten och medarbetare (2005) på patienter med reumatiska sjukdomar sågs minskad stress och ökat välbefinnande efter behandling med taktil beröringsmassage. Massagen gav patienterna en känsla av att lära känna sig själv och sin kropp på ett nytt sätt. De beskrev även att de fick ny styrka och ny energi. Taktil beröringsmassage har använts till patienter med svår ångest inom psykiatrisk öppenvård. Patienterna kände sig mer avslappnade och mindre spända. De fick en känsla av inre lugn och harmoni både i kropp och själ. Patienterna upplevde minskad ångest, både under massagen och upp till flera dagar efteråt. De kände även att de fick ett ökat självförtroende och fick mer energi och styrka. De kände att de återfick den kapacitet de hade före insjuknandet. (Billhult& Määttä, 2009). I tidigare nämnd studie som gjordes inom primärvården sågs förutom minskad smärta, ökad rörelseförmåga och förbättrad sömn även ökad avslappning och energi och patienterna kände sig gladare efter taktil beröringsmassage (Andersson et al., 2009). 13

Patienter inom intensivvården har givits taktil beröringsmassage och effekterna har förutom de fysiologiska som tidigare beskrivits varit upplevelser som ökat välbefinnande och harmoni inombords. Patienterna upplevde massagen som njutbar och de kände att kroppen blev levande igen (Henricson et al., 2009). I studien av Henricson och medarbetare (2008b) sågs förutom en ökning av blodglukosvärdet och insulinbehovet även en signifikant lägre nivå av ångest hos patienterna. Forskarna såg ett litet minskat behov av sedativa läkemedel och på så vis blev patienterna mer vakna. I tidigare nämnda studien av Hovstadius och medarbetare (2005) upplevde intensivvårdspatienterna att de blev piggare och gladare efter att ha fått taktil beröringsmassage. Samtliga patienter tyckte att de bemöttes med respekt under massagen och att miljön kändes mer rofylld. Nästan alla patienter tyckte att beröringsmassage skulle finnas med som en del av vården. Vårdgivarnas upplevelse av att ge massage var en ökad förståelse för patientens situation och att vårdmiljön uppfattades lugnare. I studien som Suzuki och medarbetare (2010) gjorde i Japan gavs dementa patienter taktil beröringsmassage under 6 veckor. Efter behandling sågs minskad aggressivitet hos patienterna. Det sågs även en liten förbättring av kognitiv funktion. Patientkategorier där taktil beröringsmassage används Taktil beröringsmassage har visat sig ha effekt på flera olika symtom vid flertalet olika sjukdomstillstånd. Några av de patientkategorier som finns beskrivna i litteraturen där taktil beröringsmassage använts är på intensivvårdspatienter (Henricson et al., 2008a; Henricson et al., 2008b; Henricson et al., 2009; Hovstadius et al., 2005), till patienter med reumatiska sjukdomar (Bergsten et al., 2005) och som komplement inom palliativ vård (Alexandersson et al., 2003). Taktil beröringsmassage har givits till gravida (Andrén et al., 2005; Ågren & Berg, 2006), till vårdtagare inom primärvården (Andersson et al., 2009) och till dementa på vårdboende (Suzuki et al., 2010). Ytterligare patientkategorier där taktil beröringsmassage använts är till patienter som rehabiliterats efter en stroke (Olsson et al., 2004). 14

Inom psykiatrin har taktil beröringsmassage använts till patienter med ångestsyndrom (Billhult & Määttä, 2009) och till ungdomar med anorexia nervosa (Axelsson & Määttä, 2007). Ett annat användningsområde för taktil beröringsmassage som hittats är som personalförmån på en akutmottagning. Efter massagen upplevde personalen minskad smärtproblematik i rygg och huvud. De upplevde också en positiv effekt på den psykologiska stressen som uppkommit på arbetsplatsen, vilket resulterade i en ökad avslappning och ett jämnare temperament hos personalen (Airosa et al., 2011). Negativa effekter och kontraindikationer för taktil beröringsmassage Det har visat sig att taktil beröringsmassage har haft några negativa effekter. Några patienter som deltog i studien av Henricson och medarbetare (2009) på en intensivvårdsavdelning upplevde musiken som spelades i samband med massagen som störande och ett hinder för att upplevelsen skulle bli njutbar. Även Hovstadius och medarbetare (2005) fann två negativa upplevelser bland patienterna som fick taktil beröringsmassage på en intensivvårdsavdelning. En patient upplevde obehag medan den andra upplevde att ångest väcktes av massagen. 15

DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka effekter som taktil beröringsmassage har på patienter med smärta, oro och ångest. Effekten av taktil beröringsmassage beskrivs övervägande i litteraturen som patienters psykologiska upplevelser. Patienterna har känt minskad stress, förbättrad sömn, ökad avslappning, minskad smärta och ökat välbefinnande efter massagen. I många fall har massagen lindrat patienters ångest och oro. Upplevelserna har nästan uteslutande varit positiva och inga kontraindikationer har hittats för taktil beröringsmassage. De negativa effekterna som beskrivits har varit inom intensivvården. Massagen har alltid varit frivillig och har när som helst kunnat avbrytas. Vikten av beröring för utveckling och överlevnad beskrevs redan på 1940-talet av Spitz (1945). Även om det idag skulle vara omöjligt att utföra en liknande observation, är det intressant att spekulera i om det är så att även vuxna människor skulle dö om de inte fick fysisk beröring. Resultatdiskussion Användningsområdena för taktil beröringsmassage är många. Litteraturstudien har visat att taktil beröringsmassage har effekt på flera olika symtom vid flertalet olika sjukdomstillstånd. Upplevelserna har beskrivits väldigt likartade oavsett sjukdomstillstånd. De psykologiska effekterna har varit fler än de fysiska. Beskrivningen som Alexandersson och medarbetare (2003) gjorde att massagen gav personalen möjlighet att finnas hos patienten och lyssna gör att övertygelsen att taktil beröringsmassage är användbar ökar. Det viktigaste kanske inte alltid är själva massagen utan att patienten får full uppmärksamhet från en person som är närvarande. Ett förtroende uppstår som kan vara positivt för patienten som känner sig lugnare, tryggare och kanske kan somna bättre. I studien av Alexandersson och medarbetare (2003) uttryckte samtliga massörer vikten av att massagen gavs i samråd med patienten och med respekt för deras integritet. Detta är en viktig del som vårdpersonalen inte får bortse ifrån. Om det inte är möjligt att få patientens eget samtycke finns nästan alltid möjligheten att fråga anhöriga. Det är även viktigt att komma ihåg att inte alla tycker om att få fysisk beröring och att vara uppmärksam på sådana tecken. 16

Nuförtiden känns det nästan som att läkemedel helt ersatt metoder som användes för länge sedan inom sjukvården, såsom massage och andra komplementära metoder. I den tekniskt utvecklade arbetsmiljön som vårdpersonal vistas i glöms det ofta bort att beröra och ta i patienterna. Ardeby (2007) beskriver det som att det taktila sinnet är det som utvecklas först och lämnar oss sist. Det är därför rimligt att tro att även väldigt svårt sjuka patienter upplever beröring och därför borde personalen beröra patienter mer om det känns lämpligt i vårdsituationen. Detta skulle kanske göra att patienten känner sig tryggare och lugnare. Den stressiga miljön som är inom intensivvården på grund av apparatur och larm innebär ofta att patienten blir stressad. Patienten reagerar på denna stress genom uppvisande av tex. oro, agitation och depression (Reich et al., 2010). Dessa symtom försvårar ofta vården för personalen. Det blir både svårt att utföra omvårdnadsåtgärder och medicinsk behandling till en patient som är motoriskt orolig eller agiterad. Det tar mycket tid att försöka lugna patienten och i många fall måste lugnande läkemedel ges. Vid dessa tillfällen skulle kanske en alternativ metod som taktil beröringsmassage fungera lika bra som läkemedel. Henricson och medarbetare (2006) kom i sin studie fram till att taktil beröringsmassage gav förbättrad sömn, minskad ångest och bättre kroppsuppfattning hos intensivvårdspatienter. Något som överraskade var att taktil beröringsmassage använts med gott resultat inom psykiatrin. Metoden har använts till ungdomar med anorexia nervosa som resulterade i förbättrad nattsömn, bättre kroppskännedom och minskad upplevelse av stress i vardagen (Axelsson& Määttä, 2007). Billhult och Määttä (2009) använde taktil beröringsmassage till patienter med svår ångest inom psykiatrisk öppenvård och fann att patienterna upplevde mindre ångest upp till flera dagar efter massagen. Patienterna kände sig även mer avslappnade och fick en känsla av inre lugn. Den vanligaste fysiologiska effekten som kommit fram i studierna har varit minskad smärta såväl på patienter med reumatiska sjukdomar (Bergsten et al., 2005) och hos intensivvårdspatienter (Hovstadius et al., 2005). Det är troligt att taktil beröringsmassage skulle ha effekt även på andra smärttillstånd som tex. hos cancerpatienter och kroniska smärtpatienter. Kanske kan det även vara effektivt vid akuta smärttillstånd och då vara avslappnande för patienten. 17

Ett överraskande resultat som fanns i studien av Henricson och medarbetare (2008b) var att blodglukos värdet steg och insulinbehovet därmed ökade efter att patienterna fått taktil beröringsmassage. I en pilotstudie av Andersson och medarbetare (2004) på elva patienter med typ-2 diabetes sjönk blodglukos värdet istället efter taktil beröringsmassage. Dessa två studier har kommit fram till motsatta resultat och det hade därför varit intressant om det hade funnits ytterligare studier på just diabetespatienter. På intensivvårdsavdelningen vid Umeå Universitetssjukhus används taktil beröringsmassage på patienterna. Dels ges magmassage för att öka tarmperistaltiken på sängliggande patienter. Detta har visat sig ha väldigt bra effekt och ingen laxantia har behövts i många fall. Massage används även som avslappning till patienter och anhöriga, oftast då på händer och fötter. Denna uppgift är given av tidigare avdelningschef Marie Thorén (April, 2012) De negativa effekterna som hittats i litteraturen har varit inom intensivvården. Patienterna har upplevt obehag och att ångest väcktes av taktil beröringsmassage (Hovstadius et al., 2005). Det fanns även några patienter som upplevde musiken som spelades i samband med massagen som störande (Henricson et al., 2009). Det är därför viktigt att personalen som ger massagen är uppmärksam på om patienten upplever obehag och avbryter massagen om detta inträffar. Författarna har haft tillfället att själva prova på att få taktil beröringsmassage på händerna av en utbildad massör. Massagen gavs i ett tyst rum med en vegetabilisk olja som doftade lavendel och kamomill. Massagen gavs sittandes och varade i 15minuter. Upplevelsen för en av författarna var väldigt avslappnande, skön och nästan sövande. Den andra författaren upplevde massagen som hårdare än förväntat och inte lika avslappnande men däremot gav den en känsla av trötthet efteråt. 18

Metoddiskussion Valet att göra en litteraturstudie gjordes på grund av att taktil beröringsmassage inte används på arbetsplatsen i nuläget. Det har varit svårt att hitta relevanta vetenskapliga artiklar inom ämnet taktil beröringsmassage. Det känns som att forskning inom detta område inte har gjorts i så stor utsträckning. Intention var initialt att titta på användningen av taktil beröringsmassage på intensivvårdspatienter samt dess effekt. Då det fanns väldigt lite material utökades sökningen och syftet ändrades till vuxna patienter inom sjukvården med symtom på smärta, oro och ångest. Artikelsökning gjordes endast på de som publicerats senaste åtta åren. Många dubbletter har hittats på flera sökord. Som en svaghet har några av studierna som inkluderats varit ganska små och bortfallet ibland stort. Hela uppsatsen är skriven gemensamt av båda författarna och detta ses som en styrka. Även kvalitetsbedömningen gjordes av båda författarna. De flesta artiklar som inkluderades bedömdes ha medelkvalitet (n = 7), det hade varit önskvärt att hitta fler artiklar med hög kvalité. Ingen artikel har exkluderats på grund av kvalité utan endast om de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Litteratursökningen gjordes på artiklar skrivna på engelska eller svenska. De flesta träffarna var dock artiklar publicerade av svenska författare. En möjlig orsak till detta kan vara att taktil beröringsmassage är utformad i Sverige och att begreppet inte används så mycket utomlands. Kanske används begreppet soft tissue massage i andra länder men vår sökning innefattade inte detta begrepp. Av de inkluderade artiklarna är åtta kvalitativa studier, tre är randomiserade kontrollerade och tre kvantitativa studier. Eftersom övervägande artiklar var kvalitativa och därmed beskrev patienters upplevelser blev det svårt att dra generaliserbara resultat. Samtliga artiklar i denna litteraturstudie har blivit godkända av en etisk kommitté. Studiedeltagandet har varit frivilligt och massagen har när som helst kunnat avbrytas och därmed anser författarna att det etiska aspekterna och patienternas integritet respekterats. 19

Framtida forskning Eftersom taktil beröringsmassage har visat sig ha positiva effekter till så många olika patientkategorier borde denna metod kunna användas av all vårdpersonal oavsett om de arbetar inom öppen eller sluten vård. Ett hinder för att utföra massagen är tidsbristen och personalbristen som råder inom sjukvården på många arbetsplatser. När taktil beröringsmassage ska utföras krävs det att personalen är fokuserad och inger ett lugn och förtroende för patienten. Om personalen själva är stressade blir det inte någon rofylld upplevelse för patienten. Ytterligare forskning inom detta ämne behövs. Även om den forskning som hittills är gjord har visat på många positiva effekter är det önskvärt att fler randomiserade kontrollerade studier och kvantitativa studier genomförs för att taktil beröringsmassage ska bli en accepterad metod utanför området komplementär medicin. Det skulle även vara önskvärt om fler studier gjordes på kliniska parametrar såsom blodtryck, puls och hormonnivåer i blodet. Konklusion Taktil beröringsmassage upplevs av patienter som rogivande och avslappnande. Denna form av massage har visat sig förbättra sömnen, minska stress och smärta. Negativa upplevelser är beskrivna i två studier på intensivvårdspatienter, dessa har varit en upplevelse av obehag och att ångest väcktes av massagen. Metoden borde kunna användas på alla patientkategorier oavsett sjukdomstillstånd efter patientens medgivande till massage. Personalen bör vara uppmärksam och lyhörd på tecken på att patienten upplever obehag av massagen och då avbryta den. Kanske skulle taktil beröringsmassage minska användningen av lugnande läkemedel till patienter som är oroliga och har ångest. 20

REFERENSER Airosa, F., Andersson, S., Falkenberg, T., Forsberg, C., Nordby-Hörnell, E., Öhlén, G. & Sundberg, T. (2011). Tactile massage and hypnosis as a health promotion for nurses in emergency care- a qualitative study. Complementary & Alternative Medicine :11(83): 1-8. doi: 10.1186/1472-6882-11-83. Alexandersson, M., Dehlén, C., Johansson, I., Petersson I. & Langius, A. (2003). Taktil massage som komplement i omvårdnadsarbetet i palliativ vård. Vård I Norden, No.67 (23): 27-30. Andersson, K., Törnkvist, L. & Wändell, P. (2009). Tactile massage within the primary health care setting. Complementary therapies in Clinical Practice, 15: 158-160. doi: 10.1016/j.ctcp.2008.10.007. Andersson, K., Wändell, P. & Törnkvist, L. (2007). Working with tactile massage A grounded theory about the energy controlling system. Complementary therapies in Clinical Practice, 13: 258-265. doi: 10.1016/j.ctcp.2007.03.006. Andersson, K., Wändell, P. & Törnkvist, L. (2004). Tactile massage improves glycaemic control in women with type 2 diabetes: a pilot study. Practical Diabetes Int, 21(3): 105-109. Andrén, K., Störholt, L. & Lundgren, I. (2005). Kvinnors upplevelser av taktil massage under förlossningens latensfas. Vård I Norden, No.78 (25): Ardeby, S. (2007). När orden inte räcker: teori ur beröringsperspektiv samt bakgrunden till Taktipro - originalmetoden taktil massage. Stockholm: Ambosantus. Axelsson, E. & Määttä, S. (2007). Taktil massage som behandling för ungdomar med anorexia nervosa. Vård I Norden, No.85 (27): 35-39. 21

Bergsten, U., Petersson, I.F. & Arvidsson, B. (2005). Perception of tactile massage as a complement to other forms of pain relief in rheumatic disease. Musculoskeletal Care, 3: 157-167. doi: 10.1002/msc.5. Billhult, A. & Määttä, S.(2009). Light pressure massage for patients with severe anxiety. Complementary Therapies in Clinical Practice, 15 : 96-101. doi: 10.1016/j.ctcp.2008.10.003. Borch, E. & Hillervik, C. (2005). Upplevelser av kroppslig beröring i omvårdnadsarbetet patienter berättar. Vård I Norden, No. 78 (25): 4-9. Cassileth, B.R. & Vickers, A.J. (2004). Massage Therapy for Symptom Control: Outcome Study at a Major Cancer Center. Journal of Pain and Symptom Management, 28 (3): 244-249. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2003.12.016. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Henricson, M., Berglund, A-L., Määttä, S., Ekman, R. & Segesten, K. (2008a). The outcome of tactile touch on oxytocin in intensive care patients : a randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 17 : 2624-2633. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02324.x. Henricson, M., Berglund, A-L., Määttä, S. & Segesten, K. (2006). A transition from nurse to touch therapist A study of preparation before giving tactile touch in an intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 22: 239-245. doi: 10.1016/j.iccn.2006.01.002. Henricson, M. & Billhult, A. (2010). Taktil beröring och lätt massage. Lund: Studentlitteratur. Henricson, M., Ersson, A., Määttä, S., Segesten, K. & Berglund, A-L. (2008b). The outcome of tactile touch on stress parameters in intensive care: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 14 (4): 244-254. doi: 10.1016/j.ctcp.2008.03.003. 22

Henricson, M., Segesten, K., Berglund, A-L. & Määttä, S. (2009). Enjoying tactile touch and gaining hope when being cared for in intensive care A phenomenological hermeneutical study. Intensive and Critical Care Nursing, 25: 323-331. doi: 10.1016/j.iccn.2009.07.001. Hovstadius, E., Styvberg, E-M. & Wendt, A. (2005). Beröringsmassage i rogivande syfte på intensivvårdspatienter en utvärdering av vårdgivare och vårdtagare. Vård I Norden, No. 75 (25): 52-55. Kyle, U.G., Jolliet, P., Genton, L., Meier, C.A., Mensi, N., Graf, J-D,...Pichard, C. (2005). Clinical evaluation of hormonal stress state in medical ICU patients: a prospective blinded observational study. Intensive Care Med, 31: 1669-1675. doi: 10.1007/s00134-005-2832-9. Lee, HK. (2005). The effect of infant massage on weight gain, physiological and behavioral responses in premature infants. Journal of Korean Academy of Nursing, 35 (8): 1451-1460. Myrin, M. (2008). Mjuk massage i praktiken. Örebro: Trio Tryck AB. Olsson, I., Rahm, V. & Högberg, H. (2004). Taktil massage vid stroke och livskvalitet. Vård I Norden, No. 72 (24): 21-26. Rapaport, M.H., Schettler, P. & Bresee, C. (2010). A Preliminary Study of the Effects of a Single Session of Swedish Massage on Hypothalamic-Pituitary-Adrenal and Immune Function in Normal Individuals. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 16 (10): 1079-1088. Doi: 10.1089/acm.2009.0634. Reich, M., Rohn, R. & Lefevre, D. (2010). Surgical intensive care unit (ICU) delirium: A psychosomatic problem?. Palliative and Supportive Care, 8: 221-225. doi: 10.1017/S1471509990964. 23

Skovdahl, K., Sörlie, V. & Kihlgren, M. (2007). Tactile stimulation associated with nursing care to individuals with dementia showing aggressive or restless tendencies: an intervention study in dementia care. International Journal of Older People Nursing. Sep; 2(3): 162-170. doi: 10.1111/j.1748-3743.2007.00056.x. Spitz, RA. (1945). Hospitalism: an inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. The Psychoanalytic Study of the Child. Vol 1: 53-74. Suzuki, M., Tatsumi, A., Otsuka, T., Kikuchi, K., Mizuta, A., Makino, K,... Saruhara,T. (2010). Physical and Psychological Effects of 6-Week Tactile Massage on Elderly Patients With Severe Dementia. American Journal of Alzheimer s Disease & Other Dementias, 25 (8): 680-686. doi: 10.1177/1533317510386215. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB. Ågren, A. & Berg, M. (2006). Taktil massage and severe nausea and vometing during pregnancy women s experiences. Scand J Caring Sci. 20: 169-176. 24

Bilaga 1. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Forskningsmetod q RCT (Randomized Controlled Trial) q Multicenter, antal center... q Kontrollgrupp/er q CCT (Clinical Controlled Trial, ej randomiserad) Patientkarakteristika Antal... Ålder... Man/Kvinna... Adekvat inkludering/exklusion Ja Nej Vad avsåg studien att studera?... Urval beskrivet? Representativt urval? Randomiseringsförfarande beskrivet? Likvärdiga grupper vid start? Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Blindning av patienter? Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej 25

Blindning av forskare? Bortfallsanalysen beskriven? Bortfallsstorleken beskriven? Adekvat statistisk metod? Etiskt resonemang? Är instrumenten valida? Är instrumenten reliabla? Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Vet ej Huvudfynd ( hur stor var effekten, statistisk signifikans?)......... Sammanfattande bedömning av kvalitet q Hög q Medel q Låg Kommentar...... Protokoll ur Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011) s.173-174. 26