Mellan arbete och sjukdom

Social Insurance Report Mellan arbete och sjukdom Rapport från forskarseminariet i Umeå 19 20 januari 2011

Utgivare Upplysningar Hemsida Försäkringskassan Analys och prognos Bodil Ljunghall 010-116 69 19 bodil.ljunghall@forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se Tryck CM Gruppen AB, 2011

Förord Temat för årets forskarseminarium i Umeå var Mellan arbete och sjukdom. Forskarseminariet som är ett samarrangemang mellan Centralförbundet för socialt arbete (CSA), Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) och Försäkringskassan är en tradition av stort värde. Det är ett av få tillfällen under året då forskare och praktiker möts kring socialförsäkringsfrågorna. Syftet med seminariet är att öka intresset för socialförsäkringsforskning, att stimulera till ny forskning och att skapa kontakter mellan forskare och praktiker inom området för forsknings- och erfarenhetsutbyte. Intresset för 2011 års seminarium var rekordstort i antal anmälda deltagare vilket är mycket glädjande. Seminariet inleddes av Försäkringskassans generaldirektör Adriana Lender som betonade vikten av forskning inom socialförsäkringens område och av dialogen mellan forskning och praktiker. Föreläsningarna fokuserade som temat anger både på utvecklingen av sjukfrånvaron och dess påverkan på arbetsmarknaden ur olika synvinklar. 2011 års seminarium planerades av en grupp bestående av följande personer Professor Peter Allebeck, Karolinska Institutet, professor Erland Hjelmquist, FAS, platschef Alf Molin, Försäkringskassan, Skellefteå, professor Stefan Svallfors, Umeå universitet, professor Hans Swärd, CSA/Lunds universitet, professor Eskil Wadensjö Stockholms universitet, docent Maria Oskarson och Bodil Ljunghall från Försäkringskassan. För programgruppen Bodil Ljunghall

Innehåll Arbetsmarknaden och sjukfrånvaron 7 Oskar Nordström Skans Uppsala Center for Labor Studies, Uppsala Universitet Er 100 prosent løsningen? Erfaringer fra Norge 19 Kjell Vaage Institutt for økonomi, Universitetet i Bergen Hade vi en sjukskrivningsepidemi? Utveckling och orsaker 41 Ulrik Lidwall Karolinska Institutet och Försäkringskassan Ekonomiska incitament inom sjukförsäkringen 61 Peter Skogman Thoursie Docent, IFAU Tjugo år har gått! 77 Margareta Karlsson, Per Gunnar Edebalk Läkares arbete med sjukskrivning: förutsättningar och problem 85 Kristina Alexanderson Professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Mediebilder av fusk och välfärdsstatens legitimitet 101 Ragnar Lundström Doktorand, Sociologiska institutionen, Umeå universitet Fler sjuka större marknad? 111 Ingrid Carlberg Journalist och författare, medicine hedersdoktor, Uppsala Kampen om sjukfrånvaron 117 Björn Johnson Statsvetare och docent i socialt arbete, Malmö högskola

Arbetsmarknaden och sjukfrånvaron Oskar Nordström Skans Uppsala Center for Labor Studies, Uppsala Universitet Sjukförsäkringen ersätter personer som inte kan arbeta på grund av nedsatt arbetsförmåga som har sitt ursprung i ohälsa. I och med införandet av den så kallade rehabiliteringskedjan under 2007 aktualiserades frågan om gentemot vilka arbetsuppgifter arbetsförmågan bör bedömas. Rehabiliteringskedjan, som innebär att långa sjukskrivningar inte kan motiveras av rent arbetsplatsspecifika nedsättningar av arbetsförmågan, belyser också betydelsen av arbetsmarknadens funktionssätt för sjukskrivningsprocessen. I denna text ska jag försöka ge en bild av situationen på den svenska arbetsmarknaden och hur man kan se på samspelet mellan arbetsmarknadens funktionssätt och sjukskrivningsprocessen. Utgångspunkten är i huvudsak den nyligt avslutade Långtidsutredningen 2011 (LU2011, SOU2011:11), även om en del av resonemangen baseras på mina personliga bedömningar och därmed inte finns med i LU2011. Texten har två delar. Först ges en beskrivning av situationen på den svenska arbetsmarknaden, med visst fokus på internationella jämförelser. I den andra delen diskuteras vilka relevanta lärdomar som kan dras för 7

sjukskrivningsprocessen utifrån det material som presenterats inom ramen för LU2011. 1 1 Den svenska arbetsmarknaden Generellt sett finns det mycket på den svenska arbetsmarknaden som verkar fungera väl. Inte ministe gäller detta den höga sysselsättningen bland kvinnor och äldre. Figur 1 Arbete, frånvaro och arbetslöshet: samtliga 15 64 år (2000 2009) Not: NFD betecknar Norge, Finland och Danmark. Källa: SOU 2011:11. Figur 1 visar hur befolkningen mellan 15 och 64 år fördelats mellan arbete, frånvaro och arbetslöshet under det senaste decenniet. Siffrorna baseras på arbetskraftsundersökningar i de olika länderna där ett antal urvalspersoner svarat på frågor om vad de gjort under en viss vecka (referensveckan). De som arbetat minst en timmes under referensveckan räknas som i arbete medan de som har ett arbete men som av någon anledning inte jobbat alls under just referensveckan är frånvarande. Att vara arbetslös innebär i detta (och annan officiell statistik) att man saknar ett arbete, kan arbeta och aktivt söker efter arbete (eller väntar ett arbete som ska börja inom tre månader). De som varken har ett jobb eller söker efter ett ingår i kategorin övriga. Sysselsättningen är summan av 1 Inom ramen för bilaga 7 till LU2011 (SOU 2010:93) analyseras även konsekvenserna av konkurrens och avregleringar för sjukskrivningsbenägenheten dessa delar diskuteras dock inte här. 8

de arbetande och de frånvarande medan arbetskraften dessutom inkluderar de arbetslösa. 2 Det mest slående är likheten mellan Sverige och de övriga nordiska länderna i såväl andelen som är i arbete som andelarna som är frånvarande och arbetslösa. Både arbete och frånvaro är mer vanligt i de nordiska länderna än i övriga Europa vilket gör att den totala sysselsättningen är betydligt högre. Arbetslösheten är lägre i Sverige än inom EU 15. Räknat på det traditionella sättet som andel av den totala arbetskraften (sysselsatta och arbetslösa) var arbetslösheten i genomsnitt 6,4 procent i Sverige, medan den var 5,8 procent i övriga nordiska länder och 7,9 procent inom EU 15. Men det är viktigt att betona att arbetslösheten står för en relativt liten del av skillnaderna i antalet sysselsatta mellan olika länder huvuddelen av skillnaderna beror istället på hur många som deltar i arbetskraften (dvs hur många som vill arbeta). I många länder skiljer sig arbetsmarknadssituationen betydligt mellan kvinnor och män och mellan unga och gamla. Figur 2 visar andelen som är arbetslösa, arbetar eller är frånvarande uppdelat på kvinnor och män. Från figuren kan man utläsa att det huvudsakliga skälet till att man i Sverige, och de övriga nordiska länderna, har en högre sysselsättning än övriga Europa är det höga kvinnliga arbetskraftsdeltagandet. De anledningar som brukar anföras för att det ser ut på detta sätt är framförallt föräldraförsäkringens utformning med generösa ersättningsnivåer för den som arbetar innan barnafödande, mycket kraftiga subventioner till barnomsorgen vilket gör att arbete lönar sig betydligt mer för de som har små barn och särbeskattningen som gör att det lönar sig båda parter inom ett äktenskap att arbeta. 3 2 3 Notera att studenter utöver att ingå bland de övriga också kan återfinnas i någon av de andra kategorierna om de arbetar eller söker arbete. Hälften av alla arbetslösa ungdomar är till exempel aktiva studenter, framförallt inom gymnasieskolan. Den progressivitet som finns inbyggd i skattesystemen gör att den partner som tjänar minst får betala väldigt höga skatter redan från den första arbetade timmen om gifta partner beskattas tillsammans. 9

Figur 2 Arbete, frånvaro och arbetslöshet: män och kvinnor 15 64 år (2000 2009) Not: NFD betecknar Norge, Finland och Danmark. Källa: SOU 2011:11 I Norden är dessutom.fl.er kvinnor (och i något mindre utsträckning även män) frånvarande från sina jobb. En rimlig gissning är att den höga frånvaron till viss del är en konsekvens av det höga arbetskraftsdeltagandet; 4 grupper som i andra länder i liten utsträckning deltar i arbetskraften är i Sverige oftare sysselsatta, men också oftare frånvarande. Ett uppenbart exempel är kvinnor med små barn som naturligen kan ha en högre frånvarobenägenhet inte minst i samband med föräldraledighet. En intressant och alldeles ny studie (Angelov m.fl. 2011) visar dessutom att skillnaderna i sjukskrivningsrisk mellan män och kvinnor uppstår efter barnafödande. Det är dock viktigt att notera att den högre sysselsättningsgraden trots allt resulterar i en högre andel kvinnor som är i arbete i Sverige och övriga Norden. Figur 3 visar på betydande skillnader i sysselsättningsgrad för olika åldergrupper av män och kvinnor. Den svenska sysselsättningen bland ungdomar är i paritet med EU 15. Däremot är den betydligt lägre än i de övriga nordiska länderna. Bland de äldre (55 64 år) är sysselsättningen istället högre i Sverige än i såväl övriga Norden som inom EU 15. 5 4 5 Dessutom arbetar färre kvinnor i Sverige (kort) deltid än i andra länder (se LU2011). Noterbart är att SOU 2010:85 visar att sysselsättningen i Sverige är relativt hög även för de som är äldre än 65 år även om det handlar om jämförelsevis få individer. 10

Figur 3 Sysselsättningsgrad efter kön och ålder (2000 2009) Not: Figuren visar uppgifter för femårsintervall där markeringen är placerad vid mittpunkten i intervallet. Källa: SOU 2011:11. Ovanstående figur visar att den höga svenska sysselsättningen i stor utsträckning beror på att äldre kvinnor arbetar mer i Sverige än i andra länder. En farhåga skulle kunna vara att denna grupp även står för en stor del av frånvaron på arbetsmarknaden, och att skillnaden i mängden faktiskt arbete är mindre. Men figur 4 visar att så inte är fallet: andelen av den äldsta åldersgruppen som arbetar är betydligt högre i Sverige än i de andra nordiska länderna, och framförallt jämfört med EU 15 framförallt gäller detta kvinnorna. Bland äldre kvinnor finns precis som bland yngre tydliga skillnader i frånvaro jämfört med EU 15 vilket visar på att den högre frånvaron inte enbart beror på situationen under småbarnsåren. Ett högt arbetskraftsdeltagande gör dock att man bör förvänta sig en högre frånvaro eftersom det är troligt att fler personer med en något sämre hälsa än genomsnittet deltar i arbetskraften. 11

Figur 4 Arbete frånvaro och arbetslöshet för män och kvinnor 55 64 år (2000 2009) Not: NFD betecknar Norge, Finland och Danmark. Källa: SOU 2011:11. En naturlig följdfråga är hur sysselsättningsgraden utvecklats över tiden. I huvudsak är intrycket att det skedde stora förändringar under början av 1990-talet men att det därefter inte har skett några stora förändringar, med ett undantag nämligen ungdomarnas situation. Figur 5 visar utvecklingen av den svenska sysselsättningsgraden (sysselsatta som andel av befolkningen) i procent av sysselsättningsgraden i de andra nordiska länderna. I arbetskraftens huvudgrupper, de mellan 25 och 54 år, arbetade man i Sverige fram till 1990-talskrisen mer än i övriga Norden men sedan 1990-talet har sysselsättningsgraden legat mycket stabilt på nära nog exakt samma nivå som inom övriga Norden. De äldre har i Sverige har haft en högre benägenhet att arbeta sedan (åtminstone) mitten av 1970-talet. Situationen bland de unga (15 24 år) har dock förändrats markant under perioden. Framförallt ändrades läget dramatiskt i början av 1990-talet. Det är inte klart om förändringen beror på minskat utbud eller minskad efterfrågan; utbildningssystemet expanderade kraftigt under samma period som den ekonomiska krisen och det har varit svårt att påvisa att strukturomvandlingen ska ha missgynnat just ungdomar (se t.ex. Åslund m.fl. 2006 för en diskussion). 12

Figur 5 Sysselsättningsgraden i Sverige relativt Norge, Finland och Danmark Not: Figuren visar sysselsättningsgraden i Sverige i procent av sysselsättningsgraden i Norge, Finland och Danmark. Källa: SOU 2011:11. Figurerna ovan antyder att situationen för unga på den svenska arbetsmarknaden inte ser så bra ut, och att utvecklingen har gått i en negativ riktning. Det finns dock inget riktigt bra sätt att entydigt mäta hur bra det går för unga på arbetsmarknaden eftersom samspelet med utbildningssystemet försvårar jämförbarheten både mellan länder och över tid. Till exempel så är det många unga som inte arbetar eftersom de studerar istället och utbildningssystemet expanderade kraftigt under 1990-talet. Däremot tycks olika mått vara samstämmiga i att arbetsmarknaden inte fungerar speciellt bra för unga i Sverige. I Nordström Skans (2009) visar jag till exempel att ungdomsarbetslösheten är väldigt hög i Sverige, ett problem som tilltagit eftersom de unga under det senaste decenniet burit en allt större del av arbetslösheten i Sverige. Bilden stärks av Figur 6 som visar hur unga är uppdelade över kategorierna studier, arbete eller inaktivitet beroende på ålder. Figuren visar att andelen unga i Sverige som varken arbetar eller studerar är påtagligt högre än i de övriga nordiska länderna, särskilt just efter avslutat gymnasium (19 21 år). Den tolkning som görs inom LU2011 är att detta med stor sannolikhet hänger samman med utbildningssystemets utformning i samspel med lönebildningen (se nedan). Problemet har tre sidor. För det första saknar den yrkesinriktade utbildningen kontaktytor mot arbetslivet, vilket gör att det är extremt vanligt med korta arbetslöshetsperioder efter avslutat gymnasium (innan man hittat en arbetsgivare). För det andra är arbetslöshetsperioderna mycket långa för de ungdomar som inte klarar av gymnasieskolan, ett problem som sannolikt förvärrats av de reformer som genomfördes under 1990-talet (se bilaga 2 till LU2011 i SOU 2010:88). 13

För det tredje är uppehållen innan övergångar till högre studier extremt omfattande i Sverige. Figur 6 Andel unga i utbildning, sysselsättning och inaktivitet efter ålder (2006) Not: NFD står för Norge, Finland och Danmark. Inaktiva är de som varken är i studier eller arbete. Källa: SOU 2011:11. Förutom ungdomar är utrikes födda en grupp med betydande problemen på den svenska arbetsmarknaden. Figur 7 visar att sysselsättningsgap mellan inrikes och utrikes födda är extremt stort i Sverige och skillnaderna är naturligtvis än större för vissa invandrargrupper (se bilaga 4 till LU 2011 i SOU 2010:88). En viktig skillnad mellan utrikes födda och unga är dock att arbetslöshetstiderna ofta är mycket långa bland de utrikes födda medan de i allmänhet (dock inte de med dåliga studieresultat) är korta i Sverige. Figur 7 Skillnad i sysselsättningsgrad mellan inrikes och utrikes födda (2007 2009) Källa: SOU 2011:11. 14

Sammantaget kan man säga att den svenska arbetsmarknaden fungerar väl i många avseenden. Kvinnor och äldre har ett högt arbetskraftsdeltagande och arbetslösheten är relativt låg i ett internationellt perspektiv. Å andra sidan fungerar inträdet på arbetsmarknaden inte speciellt väl. Både ungdomar och invandrade har en besvärlig väg in på arbetsmarknaden och problemen tycks ha blivit större över tiden. De största problemen bärs av de lågutbildade inom både dessa grupper, framförallt de som saknar grundläggande yrkesutbildning. 2 Arbetsmarknaden och sjukskrivningsprocessen Inom ramen för LU 2011 betonas genomgående vikten att hantera de problem som möter de personer som arbetsgivare uppfattar som lågproduktiva. Det är väl känt att Sverige har relativt höga minimilöner i ett internationellt perspektiv (se Skedinger, 2007). En sammanpressad lönestruktur med höga lönekostnader för alla arbeten riskerar att försvåra situationen på arbetsmarknaden för de grupper som uppfattas som minst produktiva. Ett sätt att illustrera dessa utmaningar är att som i Figur 8 nedan beskriva relationen mellan sysselsättning och lön beroende på utbildningsnivå. Figuren illustrerar att en (ännu) högre utbildningsnivå bland de högst utbildade är förknippat med en högre lön, medan en (något) högre utbildningsnivå bland de med låg utbildning framförallt ger en högre sysselsättning. Detta är den typ av utfall man kan förvänta sig av en sammanpressad lönestruktur där det blir svårt för de minst produktiva (där utbildning är en indikation på produktivitet) får svårare att motivera arbetsgivare om deras anställningsbarhet. Figur 8 Sysselsättning och lön beroende på utbildning Not: Varje punkt är en utbildningsnivå, från förgymnasial (längst ned till vänster) till doktorsexamen (längst upp till höger). Svenskfödda män i åldrarna 40 till 44 år, situationen är likartad för kvinnor, se LU 2011. Källa: SOU 2011:11 15

För de grupper som har låg produktivitet (till exempel ungdomar som inte klarat av gymnasiet) och därför har svårt att hitta en arbetsgivare som vill anställa dem, blir konsekvenserna av även en liten begränsning i arbetsförmågan på grund av ohälsa naturligtvis än mer besvärande. Detta gör att det är viktigt att ha ett väl fungerande utbildningssystem som ger även de minst studiemotiverade ungdomarna arbetsmarknadsrelevanta färdigheter, inte bara för att förhindra arbetslöshet, utan också för att förhindra sjukskrivningar, och i förlängningen förtidspensioneringar av ungdomar. Inom ramen för LU2011 tolkar vi detta som att det finns ett stort behov av att förändra gymnasieskolans uppdrag. Vi ser ett behov att det arbetsmarknadsinriktade innehållet får en större tyngd, även inom den del av utbildningen som inte kommer att utföras inom de så kallade lärlingsspåren. Inom arbetsmarknadspolitiken försöker man hantera problemet med anställningsbarhet på två direkta sätt. Dels genom utbildnings- och praktikinsatser som kan hjälpa till att höja produktiviteten, dels genom riktade sysselsättningssubventioner som sänker lönekostnaden (utan att påverka lönen efter skatt). 6 Dessutom bör betydande resurser läggas ned på en tredje, mer indirekt kanal, nämligen att skapa kontakter mellan arbetsgivare och arbetstagare. Kontakter är viktiga i anställningsprocessen eftersom arbetsgivare i allmänhet är mycket noga med att anställa en person som passar på den specifika arbetsplatsen. Rädslan för att anställa fel person tycks vara betydande. Detta innebär också att existerande anställningar får ett stort värde på arbetsmarknaden det tar tid och kostar resurser att finna en ny anställning för den som inte längre kan vara kvar på sin gamla arbetsplats. Inte minst gäller detta i samband med en ohälsa som kan begränsa möjligheterna till att finna en ny anställning. Av denna anledning förespråkar LU2011 att arbetsgivare betalningsansvar förstärks för att rehabiliteringskedjans logik ska upprätthållas. Enligt vår mening finns det i det nuvarande systemet en uppenbar risk att möjligheterna till en återgång till den ursprungliga arbetsplatsen inte prövas fullt ut eftersom det saknas tydliga incitament för arbetsgivarna som är de enda som kan göra en fullständig bedömning av möjligheterna till omplacering att fullt ut medverka till en återgång till arbetet. I vissa avseenden skapar det nuvarande systemet med en sjuklöneperiod som enda konkreta ansvaret för arbetsgivaren perversa incitament, där arbetsgivaren kan tjäna på att försöka undvika att en arbetstagare kommer tillbaka om man tror att detta skapar en risk för kommande sjuklöneperioder. Om man dessutom beaktar att det finns starka inneboende ekonomiska drivkrafter för att undvika korta sjukskrivningar (eftersom det ofta tar tid att hitta en vikarie) men mindre drivkrafter att återfå en långtidssjukskriven (eftersom man då redan kan ha tagit kostnaden för att ha hittat en vikarie) 6 Dessutom innebär jobbskatteavdragets sänkta skatter för arbete ett ökat utrymme för låglönearbete utan fattigdom vilket i förlängningen kan fungera ungefär som sysselsättningssubventioner. 16

talar mycket för att arbetsgivarnas betalningsansvar för sjukskrivna inte helt bör fokuseras på de korttidssjukskrivna. 7 Referenser Angelov N, P Johansson, E Lindahl och E-A Lindström (2011) Kvinnors och mäns sjukfrånvaro IFAU Rapport 2011:2, IFAU, Uppsala. Nordström Skans O (2009) Varför är den svenska ungdomsarbetslösheten så hög? Studier i finanspolitik, 2009/6, Finanspolitiska rådet, Stockholm. SOU 2010:88 Vägen till arbete Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsintegration Bilaga 1 4 till Långtidsutredningen 2011, Fritzes, Stockholm. SOU 2010:93 Att skapa arbeten Löner, anställningsskydd och konkurrens, Bilaga 5 7 till Långtidsutredningen 2011, Fritzes, Stockholm. SOU 2011:2 Välfärdsstaten i arbete Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete Bilaga 8 12 till Långtidsutredningen 2011, Fritzes, Stockholm. SOU 2011:11 Långtidsutredningen 2011 huvudbetänkande, Fritzes, Stockholm. Skedinger P (2007) The design and effects of collectively agreed minimum wages evidence from Sweden, IFN Working Paper 700, IFN Stockholm. Åslund O, R Eriksson, O Nordström Skans och A Sjögren (2006) Fritt inträde? Ungdomars och invandrades väg till det första arbetet SNS Förlag, Stockholm. 7 En intressant förlaga där mycket kraftiga incitament för arbetsgivarna tycks ha bidragit till kortare sjukskrivningar finns i Nederländerna, se Bilaga 8 till LU2011 (SOU 2011:2). 17

Er 100 prosent løsningen? Erfaringer fra Norge Kjell Vaage Institutt for økonomi, Universitetet i Bergen 1. Den norske sykelønnsordningen Hovedtrekkene i dagens sykelønnsordning daterer seg tilbake til slutten av 1970-tallet. Inntil da eksisterte det betydelige rettighetsforskjeller mellom offentlig og privat ansatte, og i privat sektor også mellom arbeidere og funksjonærer. I den politiske debatten rundt ny reform krevde arbeidstakerorganisasjonen (LO) full likebehandling av lønnstakere med utgangspunkt i den sykelønnen som mange funksjonærer i privat sektor alt hadde oppnådd. Og slik ble det: Arbeiderpartiregjeringen innførte i 1978 en universell sykelønn med 100 prosent lønnskompensasjon fra dag én, i inntil ett kalenderår. 1 Andre komponenter i ordningen er en egenmeldingsperiode på tre eller åtte dager (alt etter om bedriften er tilsluttet den såkalt Inkluderende Arbeidslivs (IA)- ordningen), deretter kreves legeattest. Sykelønnen finansieres ved at arbeidsgiver betaler fullt ut for de første 16 fraværsdagene, deretter overtar den norske Arbeids- og velferdsetaten (NAV). 1 100 prosent kompensasjon gjelder bare inntil et visst lønnstak (seks ganger grunnbeløpet i Folketrygden), men de fleste arbeidsgivere, inkludert hele offentlig sektor, betaler full kompensasjon også ut over dette taket. 19

Etter 1978 har det vært mindre justeringer, f.eks. i retningslinjene for hva som kvalifiserer for sykmelding, i egenmeldingsperiodene, i lønnstaket, osv. Forslag om å innføre medfinansiering for arbeidstaker, i form av karensdager og/eller redusert dekningsgrad, er derimot blitt møtt med kraftig motstand. LO har ført an i kampen for å slå ring om sykelønnsordningen noe som for så vidt ikke er overraskende sett i lys av historien men på 2000-tallet har vi sett at LO og arbeidsgiverorganisasjonen (NHO) har gjort felles sak, f.eks. da de i 2006 sto samlet om slå tilbake regjeringens forslag om at arbeidsgiver skulle betale en andel av sykelønnen ut over de første 16 dagene. LO og NHOs sterke posisjon må igjen sees i lys av det norske trepartssamarbeidet mellom regjering, LO og NHO, som i flere tiår har sikret partene i arbeidslivet en svært stor innflytelse på utformingen av lønnspolitikk og arbeidslivsbestemmelser, inkludert trygdepolitikken. Det politiske klima er selvsagt også preget av de solide statsfinansene som oljeinntektene har skapt, noe som gjør det vanskelig å få gjennomslag for innstramninger i offentlige budsjetter. Resultatet er at mens andre land har innført innstramninger i sykelønnsordningen, på arbeidstaker- så vel som på arbeidsgiversiden, har det i Norge vist seg å være politisk umulig å få til noe tilsvarende. Derfor har vi i dag trolig verdens mest generøse sykeforsikring, og lite tyder på at det vil komme endringer i nær framtid. 2. Hvorfor/hvorfor ikke 100%? Den norske staten tilbyr, på linje med de fleste andre velferdsstater, forskjellige former for forsikring mot tap av helse. Nedenfor tar jeg for meg de vanlige argumentene for den særnorske varianten med 100 prosent lønnskompensasjon ved sykdom slik de har framkommet i den offentlige debatten den senere tid, og vurderer disse ut fra mitt ståsted. Man skal ikke straffes økonomisk for å være syk nei til skatt på sykdom. Dette argumentet har som utgangspunkt at det finnes en klar todeling mellom frisk og syk og mellom syk og sykmeldt. Men et standardproblem ved forsikring er at det ikke alltid er enkelt å avgjøre hva som er et forsikringstilfelle altså i denne sammenhengen hva som er gyldig grunn til å heve sykeforsikring. Den potensielt syke kan ha en annen oppfatning av hva som skal til for å være borte fra jobben på grunn av sykdom enn det som er nedfelt i lover og retningslinjer. Lege og arbeidsgiver kan ikke uten videre observere om det er snakk om sykdom som kvalifiserer for sykmelding. Merk at dette ikke (nødvendigvis) er snakk om skoft og misbruk. Et vel så stort problem er at dette er et felt i livet der det sjelden finnes fullgod informasjon og der det ofte er vanskelig å vite hvor grensen går. Man kan prøve å gjøre noe med problemet ved å ikke gjøre ordningen for sjenerøs. Dette har den ulempen at de som er opplagte forsikringstilfeller ikke får full kompensasjon. På den andre siden kan man gjøre kontrollen strengere, som har den ulempen at vi risikerer å stenge ute de som faktisk er uomtvistelig 20

syke. Dette er et standardproblem i forsikring. Det interessante og det utfordrende er hvorledes man skal balansere disse to hensynene. I Norge har vi abdisert fra denne diskusjonen når det gjelder sykeforsikring. I stedet insisterer vi på en ordning der kontrollen er minimal og delvis fraværende (i egenmeldingsperiodene) og der kompensasjonen er 100 % fra dag én. Å kreve egenbetaling for å hindre overforbruk og misbruk er å mistenkeliggjøre de syke. Likevel aksepterer vi uten videre egenbetaling og kontroll for andre former for forsikring, inkludert de andre sosialforsikringene våre (arbeidsledighetstrygd, attføring/rehabilitering, uførepensjon). Man kan godt si at det er å legge stein til byrden når vi blir avkrevd egenandel ved bil-, villaforsikring, osv. i den forstand at det representerer en ekstra utgift i en vanskelig tid, men de færreste av oss vil si at vi dermed bryter ned den tilliten vi gjerne vil ha i arbeidslivet og ellers. Jeg vil hevde at dette er å snu saken på hodet: Problemet med dagens ordning er at den kontinuerlig setter tilliten på en prøve som vi burde vært foruten. Vil vi verne om velferdsstaten, bør vi være opptatt av at vi ikke lager ordninger som mangler sperrer mot misbruk og overforbruk. Det er jo nettopp dette trekket ved sykelønnsordningen som gjør at det er så lett å ende opp som mistrodd. Det er mindre grunn til å tro at en person med urette hever sosialforsikring hvis vedkommende selv bærer deler av kostnaden, det er mindre grunn til å tro at arbeidsgiveren har gjort sitt for å få ned langtidsfraværet hvis han ikke kan velte hele sykelønnskostnaden over på fellesskapet. Å kreve (høyere) egenbetaling fra arbeidsgiver fører til at flere med dårlig helse blir utestengt fra arbeidslivet. Problemet med utestengning av de med dårligst helse kan i noen grad motvirkes ved å lage skjermingsordninger for særlig utsatte grupper. Likevel kan man ikke se bort fra at en slik uheldig effekt. Uansett må kostnadene ved økt utstøting veies opp mot dagens system, der arbeidsgiver har svake økonomiske incitamenter til å motvirke sykefraværet fra 17. fraværsdag (som er tidspunktet når staten overtar hele sykelønnen). Sjenerøse helseforsikringer er viktig for å opprettholde den nordiske modellen. De nordiske landene kjennetegnes ved både sammenpresset lønnsstruktur og relativt små sosiale kløfter, høye sysselsettingsrater, høy grad av sosial mobilitet og høy økonomisk vekst og høy produktivitet. I den norske debatten hevdes det f.eks. at den høye yrkesdeltakelsen blant kvinner i stor grad kan tilskrives sykelønnsordningen (Bjørnestad, 2010). Dette styrker i så fall effektivitetsargumentet bak sykelønnsordningen, uten å svekke rettferdighetsargumentet. Påstanden er imidlertid vanskelig å underbygge empirisk (mer senere). For å hevde at det finnes en kausal sammenheng mellom høy grad av kompensasjon ved sykdom og høy kvinnelig yrkesdeltakelse, holder det f.eks. ikke å vise til at disse to fenomenene har 21

eksistert samtidig i Norge over et visst tidsrom. Å gå inn for høy grad av kompensasjon er heller ikke det samme som full kompensasjon. Det er fullt mulig å være tilhenger av den nordiske modellen og forsvarer av en generøs sykelønnsordning, og samtidig være opptatt av de problematiske sidene ved 100 prosents kompensasjon. Den norske sykelønnsordningen har i grove trekk vært uforandret siden slutten av 70-talet, og kan derfor ikke ha skylden for økningen i sykefraværet den siste tiden. Dette går det selvsagt an å hevde uansett hva man måtte mene om de andre argumentene ovenfor. Men det er faktisk ingen ting i veien for at de problematiske sidene ved ordningen kan forsterke seg over tid. Tvert imot, i den grad ordningen mangler incitament til å forebygge og gir incitament til feilrapportering, skulle man nettopp vente at terskelen for sykmelding faller etter som tiden går, ikke minst når Norge som nasjon er blitt så over all forstand rike i denne perioden. Det er altså ikke med støtte i teori om virkningen av økonomiske incitamenter eller optimale sosialforsikringer at ordningen med 100 prosent lønnskompensasjon ved sykdom opprettholdes i Norge. Likevel er den politiske oppslutningen om ordningen styrket på 2000-tallet. Flere toneangivende politiske partier har fjernet forslaget om medfinansiering ved sykdom fra sine programmer, og det finnes nå ingen partier i Norge som har programfestet en slik revidering av sykelønnsordningen. Man kan spekulere over hva dette skyldes: En tolkning er at dette er politisk opportunisme. Som nevnt innledningsvis, har det vist seg å være svært politisk belastende å foreslå innstramminger på dette feltet. LO og NHO er formidable motstandere, og politikerne kvier seg for å imøtegå argumenter som at man skal ikke straffes økonomisk av å være syk, å påstå at dagens ordning fører til overforbruk og misbruk, er mistenkeliggjøring av de syke og svake. Vi må huske at sykelønnsordningen, i motsetning til de andre helserelaterte sosialforsikringene, er en ordning som benyttes av folk flest 2, og som gjerne oppfattes som en opparbeidet rettighet. I dette perspektivet opprettholdes dagens ordning fordi den gir fordeler for den store gruppen av insiders i arbeidslivet, som i stor grad er sammenfallende med medianvelgeren, og politikerne betaler heller regningen enn å risikere å miste taburetter. En annen, mindre misantropisk tolkning er at politikere og beslutningstakere rett og slett har en annen oppfatning av virkeligheten enn den som framkommer når man bruker økonomenes briller. Utformingen av sykelønnsordningen er 2 Ca. 60% av utbetalte sykepenger går til personer med inntekt over medianen, i motsetning til dagpenger ved ledighet, rehabiliteringspenger og uførepensjon, hvor den samme andelen er på ca. 33-38% (NOU 2009:10). 22

selvsagt avhengig av hva man oppfatter som formålet og behovet. Man foreslår f.eks. ikke innstramminger i ordningene hvis man ikke tror at økonomiske incitamenter virker og/eller hvis man tror at innstramminger kun rammer de svakeste. Jeg skal i neste kapittel kort gjøre rede for hva som har vært foreslått som forklaringen(e) på utviklingen i sykefraværet, og vurdere i hvilken grad denne kunnskapen kan sies å være forskningsbasert. 3. Utviklingen i sykefraværet i Norge og noen forslag til forklaring. Selv om forskjeller i sykelønnsordningene gjør det vanskelig å sammenligne på tvers av land, viser figuren nedenfor at det er tre land som merker seg ut med både høyt nivå og stor variasjon: Norge, Sverige og Nederland. Men mens både Nederland og Sverige har hatt en fallende trend på 2000-tallet, har trenden i Norge siden midten av 1990-tallet vært stigende, og fraværet er i dag betydelig høyere enn sammenligningslandene. Figur 1 Sykefraværsutvikling i Norge sammenlignet med andre land. AKU-tall fra de respektive land, 1983 2008 Kilde: EUROSTAT 23

Vi får samme inntrykk fra følgende OECD-oversikt over utgifter til sykefravær m.m. i prosent av BNP: Tabell 1 Utgifter til sykefravær, i prosent av BNP, 1990, 2000 og 2007 Kilde: OECD Social Expenditure Database. Prosessene bak utviklingen i sykefraværet er uten tvil kompliserte, og involverer økonomiske, medisinske, psykologiske og andre samfunnsmessige forhold. Til tross for en relativt omfattende forskningen på feltet, er mange spørsmål fremdeles ubesvart og mange paradoks fremdeles uforklart. En god forklaring bør ha som ambisjon å gjøre rede for både det høye nivået og ikke minst den store variasjonen, samt hva som ligger bak den særnorske utviklingen. Jeg skal i det følgende gå gjennom en del forslag til hva som kan og, ikke minst, hva som ikke kan forklare sykefraværsutviklingen i Norge, med hovedvekt på det tiåret vi har bak oss. 24

Betydningen av økonomiske incitamenter Det vanskelig å vite hva som er og har vært den dirkete effekten av sykelønnsordningen på fraværet i Norge, fordi den har vært mer eller mindre konstant siden 1978. Den positive sammenhengen mellom sykefraværsnivå og kompensasjonsgrad er imidlertid relativt godt dokumentert i den internasjonale litteraturen; se Markussen (2007) for en oversikt. Det er derfor rimelig å forklare noe av det høye sykefraværsnivået i Norge med den sjenerøse sykelønnsordningen. Den uheldige incitamentstrukturen kan også tenkes å ha andre, mer indirekte virkninger, noe jeg kommer tilbake til senere. Dårlig folkehelse er en nærliggende forklaring til at så mange er borte fra jobben med sykdom som begrunnelse. Er vi rett og slett en nasjon plaget med mye sykdom, eller føler vi oss i det minste sykere enn andre? Her møter vi det første og kanskje det største paradokset: Objektive og subjektive helsemål plasserer Norge blant de friskeste befolkningene i verden, og utviklingen i levealder, trivsel på arbeidsplassen, subjektivt opplevd helse, osv. har stort sett vært positiv i mange tiår (Ekspertgruppen (2010), Vedlegg 7]. Sykdomsbildet er relativt stabilt, og mye mer stabilt enn variasjonen i fraværet. De store sykmeldings-kategoriene er muskel- og skjelettlidelser og (lettere) psykiatriske lidelser, som til sammen utgjør i underkant av 70% av diagnosene ved legemeldt fravær. De sykdommene vi dør av hjerte/karlidelser og kreft har en beskjeden plass i sykefraværsstatistikken. Dette gjelder også de somatiske lidelsene det behandles for ved norske sykehus. Heller ikke behandlingstilbudet for syke kan forklare utviklingen. Helsetilbudet er blitt jevnt bedre og behandlingskøene mindre. Sammensetning av arbeidsstyrken står i en særstilling når det gjelder politikeres og beslutningstakeres forklaring av sykefraværsutviklingen i Norge. I debatten blir det ofte hevdet at det høye fraværsnivået kan forklares av den høye andel kvinner og eldre i arbeidsstyrken, og variasjonen i sykefraværet kan forklares med at såkalte marginale arbeidstakere med presumptivt høyt sykefravær går inn og ut av arbeidsstyrken i takt med de økonomiske konjunkturene. Siden det er en politisk målsetning at arbeidsstyrken også skal gi rom for kvinner, eldre og folk med svak helse, og siden disse gruppene normalt har høyt fravær, må vi regne med at vi får fraværstall deretter, hevdes det. Problemet med denne forklaringen når det gjelder arbeidsstyrkens kvinneandel, er for det første at kvinnenes inntog i arbeidslivet var på 70- og 80- tallet; deretter har andelen vært relativt stabil (Barth og Dale-Olsen, 2004), mens fraværet har økt. For det andre står Norge ikke lenger i en særstilling, jf. tabell 2 (SSB, 2009). Sverige har høyere andel, Danmark har like høy, Canada og Finland følger like etter. Sykefraværet i disse landene er likevel betydelig lavere. For det tredje har f.eks. Sverige klart å redusere fraværet uten å redusere kvinneandelen. 25

Ser vi på sykefraværet fordelt etter kjønn og alder (figur 2) og hvordan dette har utviklet seg på 2000-tallet (figur 3), viser det seg at fraværet har gått ned for så godt som alle aldersgrupper blant menn, samt for kvinner i ikke-fertil alder. Nedgangen er faktisk størst for de høyeste aldersgruppene. Andelen av arbeidsstyrken i aldersgruppen 55 år og oppover har økt med ca. to prosentpoeng på 2000-tallet. Figur 2 viser at dette isolert sett bidrar til økt fravær, men figur 3 viser at alder som forklaring på fravær har fått mindre betydning i samme perioden. 3 Ekspertgruppen konkluderer med at Samlet har de eldste derfor i liten grad påvirket det samlede sykefraværet i perioden. (s. 69) Tabell 2 Personer i arbeidsstyrken, etter kjønn. Utvalgte land. 2007. Prosent av alle personer i hver gruppe Kilde: OECD Employment outlook. 3 Det hører også med til dette bildet at andelen uførepensjonister har steget så godt som uavbrutt i Norge siden 1970-tallet, slik at de i dag utgjør ca. 12 prosent av arbeidsstyrken og dermed er det høyeste i Vest-Europa. Dette betyr at de med presumptivt svakeste helse er sortert ut. 26

Figur 2 Legemeldt sykefravær etter kjønn og alder. 3. kvartal 2010. Prosent Figur 3 Prosentvis endring i legemeldt sykefravær 2. kvartal 2001 2. kvartal 2009; kjønn og alder 27

De økonomiske konjunkturene har tradisjonelt hatt en viktig plass for å forklare sykefraværs-variasjonen i Norge. Figur 4 viser hvordan nedgangsog oppgangstider, målt ved andelen arbeidsledige, har samvariert med sykefraværet de siste tre tiårene. Figur 4 Antall sykepengedager betalt av folketrygden pr. lønnstaker (venstre akse) og sum registrerte helt ledige og ordinære tiltaksdeltakere (høyre akse). 1981 2007 Kilde: NAV og SSB Figuren antyder en prosyklisk variasjon i sykefraværet på 1980- og 1990-tallet, mens samvariasjonen på 2000-tallet er mer uklar. Den såkalte sammensetningshypotesen forklarer dette med at sammensetningen av arbeidsstyrken varierer over konjunktursyklusen. Arbeidere med helseproblem ( marginale arbeidere ) forlater arbeidsstyrken i nedgangstider og kommer inn i arbeidsstyrken i oppgangstider. Denne måten å tenke på sykefraværet ligger ofte til grunn i mer sosiologisk orientert litteratur. Den har hatt stor oppslutning blant norske politikere og planleggere og har vært et viktig premiss for mange av de tunge reformene som er blitt sett i verk de siste årene (mer om dette senere). Hypotesen får imidlertid liten støtte i den økonomiske litteraturen; se for eksempel Arai og Thoursie (2005) og Askildsen m.fl. (2005). 4 4 I Askildsen m.fl. (2005) er sykefraværet like påvirkelig av konjunkturer for de stabile, dvs. de som er i arbeidsstyrken i hele undersøkelsesperioden, som de marginale, dvs. gruppen som er ute i lavkonjunktur og kommer inn på arbeidsmarkedet i høykonjunktur. 28

En alternativ forklaring av den prosykliske variasjonen i sykefravær er den såkalte disiplinerings-hypotesen. Den tar utgangspunkt i at det er de økonomiske incitamentene, og ikke sammensetningen av arbeidsstyrken, som varierer over konjunkturene. Jo mindre negative konsekvensene er av å være borte (f.eks. i form av å bli arbeidsledig), jo større er tendensen til å melde seg syk/forlenge et igangværende sykefravær. Slike effekter blir rapportert i Arai og Thoursie (2005) og Ichino og Riphan (2005). Disse sammenlikner sykefraværet hos grupper som har sterkt og svakt oppsigelsesvern, respektivt. I Norge har diskusjonen først og fremst dreid seg om den disiplinerende virkningen av arbeidsledighet og lavkonjunktur: Jo større negative konsekvenser av å være borte (f.eks. i form av å bli arbeidsledig), desto svakere tendens til å melde seg syk/forlenge et igangværende sykefravær. Se Dyrstad og Ose (2001) og Askildsen m.fl. (2005). Slike effekter blir også rapporterte i Arai og Thoursie (2005). Sammensetnings- og disiplineringshypotesen er to forskjellige teorier som begge forklarer ett og samme fenomen: sykefraværets tilsynelatende prosykliske tendens. Men de forskjellige tolkningene har ulike implikasjoner for valg av virkemidler til å påvirke fraværet. Sammensetningshypotesen gir en forsonende framstilling av sykefraværet i den forstand at høyt sykefravær er prisen vi betaler for høy sysselsetting med høy andel kvinner, eldre og personer med svak helse. I så fall er det ikke opplagt av det høye nivået og den vedvarende veksten i sykefravær er et velferdsproblem, og slettes ikke opplagt at skjerping av regelverket og bruk av økonomiske incitamenter er egnede virkemidler. Disiplineringshypotesen tilsier derimot at fraværet øker når folk føler seg trygge på at det å være borte fra jobben ikke gir noen økonomisk risiko (som ikke trenger å ha noe med helse å gjøre). I så fall er det rimelig å skjerpe de økonomiske incitamentene hvis man ønsker å redusere fraværet. 5 Konkurranse, globalisering, omstilling: Brutalisering av arbeidslivet Mens svært mye av sykefraværsforskningen i Norge har lagt til grunn et prosyklisk sykefravær selv etter at dette vanskelig kan spores i aggregerte data er det andre trekk ved utviklingen i arbeidslivet som er langt mindre utforsket. Produksjons-outsourcing, internasjonale fusjoner, raskere teknologisk endring, osv. har gitt sterkere konkurranse og endret sammensetning av arbeidsstokken og nye organisasjons- og kontraktsformer. Konsekvensene er sterkere grad av sortering mellom høy- og lavproduktive arbeidere, mindre vekt på ansiennitet, osv. Noen går lenger og sier at disse mekanismene har ført til økt brutalisering av arbeidslivet. Helseeffekter av omstilling er inntil nylig lite utforsket av økonomer, men analyser basert på 5 Merk at denne teorien tilsier at effekten er sterkest i høykonjunktur, når disiplinen er svakest og potensialet for innstramming er størst, men det statsfinansielle behovet for innsparing gjerne er minst. 29

koplede individ-bedriftsdata er gjort av Rege et al. (2005), Røed og Fevang (2005) og Møen et al. (2006). Temaet er dessuten analysert i flere sosialmedisinske arbeid, f.eks. Vahtere et al. (1997, 2004) og Westerlund et al. (2004). Det er likevel vanskelig å finne belegg for at arbeidslivet i Norge er blitt så mye tøffere de senere år, og at det skulle være så mye verre enn i andre land snarere tvert imot (Ekspertgruppen (2010), Vedlegg 7]. 6 Portvokterrollen: Regler og retningslinjer for sykmelding og legers praktisering av disse I det norske systemet er legen tildelt den vanskelige rollen å være både advokat og portvokter for sine pasienter. Det generelle inntrykket er at det er svært enkelt å gå til lege og få den nødvendige attestasjonen som trengs for sykmelding. Men det er verdt å merke seg at det desidert største utslaget på sykefraværsstatistikken et fall på ca 25% i løpet av et halvt års tid kom i 2004, tilsynelatende som et resultat av innskjerping av rutinene for legers sykmelding. Naturlig nok har dette ført til at politikere og planleggere har vendt oppmerksomheten mot legens rolle og, i forlengelsen av dette, sammenhengen mellom sykemelder, sosialforsikringskontor og arbeidsplass (mer om dette i neste kapittel). Normendringer Sosialforsikringen i de nordiske landene, og i Norge i særdeleshet, er kjennetegnet ved høy dekningsgrad og lav grad av kontroll. Sosiale sanksjoner holder oppe systemet: de gjør ar det store flertallet av arbeidstakere ikke benytter seg av sykelønnsordningen, selv om det er en kostnadsfri måte å skaffe seg ekstra fritid. Et vanlig spørsmål å stille, men som er vanskelig å besvare, er om normene er i ferd med å endres; om de sosiale sanksjonene er i ferd med å forvitre. På nasjonalt nivå: Er tålegrensene redusert i den moderne velferdsstaten? Er det en økende aksept for å melde seg syk pga. problem på jobben, livskriser, osv.? På lokalt nivå: Ser vi en framvekst av lokale fraværskulturer? Både i Sverige og Norge finnes det nyere forskning som gir støtte til en slik påstand. Både Lindbeck et al (2007), Dale-Olsen et al (2010) og Rieck og Vaage (2011) rapporterer at sykefravær smitter mellom individet og dets referansegrupper. Dette tilsier at sykefraværsutviklingen forsterkes over tid via såkalte sosiale multiplikatorer. De sosiale normene knyttet til sykefravær må sees i sammenheng med de økonomiske incitamentene som sykelønnsordningen gir opphav til. Jo høyere dekningsgrad, jo større er tilbøyeligheten til overforbruk og misbruk. Jo mindre kontroll, jo større er muligheten for selv å velge om man vil forsørges av sykelønn framfor arbeid, isolert sett. To trekk ved den siste tids utvikling i Norge kan tjene som illustrasjon. Det ene er økningen i sykefraværet blant gravide, som i stor grad ligger til grunn for endringene i det 6 Dette betyr ikke at funnene i de siterte arbeidene over er feil eller misvisende, men at effektene neppe er sterke nok til å forklare det vedvarende høye nivået og de store variasjonene. 30

kjønnsfordelte sykefraværet på 2000-tallet (se figur 3). Normendringer har blitt foreslått som forklaring av bl.a. Myklebø (2007) og Røed og Fevang (2005), siden utviklingen vanskelig kan forklares ut fra helsemessige årsaker. Men merk at fra 2. kvartal 2002 overtok NAV finansiering av alle med svangerskapsrelaterte diagnoser fra dag én; arbeidsgiver ble altså fritatt for finansiering de første 16 fraværsdagene. Før regelendringen, i 2001, var andelen med svangerskapsrelaterte diagnoser på 47,6 pst, mens 23,8 pst hadde muskel-/skjelettdiagnoser. Alt i 2003 endret andelene seg betydelig i retning svangerskapsrelaterte diagnoser, og i 2008 var fordelingen 62,2 og 10,9 pst, henholdsvis. 7 Det synes altså som at endring i de økonomiske incitamentene for arbeidsgiver i sin tur genererer endrede normer for arbeidstaker og sykemelder. Et annet felt er de påfallende endringene i det bransjefordelte fraværet i tiden etter finanskrisen, særlig økningen i sykefraværet innen bygg og anlegg. Fra å ha gått ned med 2,6 pst fra 4. kvartal 2006 til 4. kvartal 2007, økte fraværet i følge NAV med 20,5 pst fra 2. kvartal 2008 til 2. kvartal 2009. Økningen har trolig lite eller ingen ting med helse å gjøre. Derimot har debatten rundt den dramatiske utviklingen avdekket at arbeidsgiver og arbeidstaker enes om å bruke sykmelding i stedet for permittering i nedgangstider. Dette er langt gunstigere for arbeidstaker og arbeidsgiver, men selvsagt et eklatant eksempel på misbruk av sykelønnsordningen. Nok en gang: det norske systemet innbyr til slike forhold, i større grad enn når dekningsraden er mindre (og mer på linje med dekningsgrad for dagpenger) og kontrollen strengere. 8 4. Tiltak for å få ned sykefraværet i Norge. Sykefraværet har hatt en bred plass i den politiske debatten i Norge på 2000- tallet, og forsøk på å snu den økende trenden har vært mange. I dette kapittelet skal jeg gjøre rede for noen av de tiltakene som har vært brukt for å få ned fraværet. 2001: Inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen). Det desidert mest omfattende tiltaket i denne perioden har vært den såkalte avtalen om inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen), som ble inngått i 2001. 7 8 Dette dokumenterer en empirisk regularitet; det kreves mer forskning for eventuelt å slå fast at dette virkelig er en kausal sammenheng. Siden den samme sykelønnsordningen gjelder uansett bransje og dessuten har vært uendret i flere tiår, kan man spørre seg hvorfor vi ikke har sett dette fenomenet (like sterkt) før. Det finnes ikke forskning som gir fullgodt svar, men framvokster av lokale fraværskulturer og medfølgende forvitring av sosiale sanksjoner over tid er forenlig med den utviklingen vi har sett. 31

Dette er et samarbeid mellom myndighetene og partene i arbeidslivet (LO og NHO), med følgende tre formål: 1) redusere sykefraværet, 2) tilsette flere arbeidstakere med redusert funksjonsevne og 3) øke den reelle pensjoneringsalderen. Bedriftene bestemmer selv om de vil bli IA-virksomheter, som utløser et samarbeid med sosialforsikringsadministrasjonen (NAV) i form av tilskudd og faglig bistand mot at bedriftene forplikter seg til å jobbe fram mot målene i avtalen. I de innledende forhandlingene forut for avtalen forsøkte myndighetene å få partene med på en revisjon av selve sykelønnsordningen i retning av (økt) medfinansiering for arbeidsgiver og arbeidstaker, men dette ble avvist. Fundamentet for avtalen var og er basert på en konsensus om at sykefraværet skal reduseres ved at tiltakene forankres på den enkelte arbeidsplass, mens sykelønnsordningen er blitt fredet. For sykefraværets vedkommende var målsetningen 20 % reduksjon i løpet av den 5-årige avtaleperioden. Det venstre panelet i Figur 5 viser utviklingen i sykefraværet det siste tiåret, hvor den brune linjen angir sykefraværsnivået da avtalen ble inngått, mens den røde linjen angir målsetningen. Det kan uten videre slås fast at målsetningen om 20 % reduksjon i det samlede fraværet langt fra er oppnådd. Fraværet synes i stedet å ha hatt en underliggende positiv trend, riktig nok med et klart brudd rundt 2004. Det er et viktig poeng at disse utviklingstrekkene gjelder for så vel IA- som ikke- IA-virksomheter, jf. figur 6. 9 Ikke desto mindre ble IA-avtalen fornyet for nye tre år først i 2007 og deretter i februar 2010. Figur 5 9 Dette er ikke det samme som å si at IA-avtalen ikke har hatt noen effekt. For det første: dette er ikke en konsistent effektevaluering, hvor seleksjon er hensyntatt. For det andre måtte vi da sett på alle tre delmålene, ikke bare det første. 32

Figur 6 Legemeldt fravær, etter om bedriftene har inngått avtale om inkluderende arbeidsliv eller ikke 3. kvartal 2000 3. kvartal 2010. Prosent 2004: Nye sykmeldingsprosedyrer. Høsten 2003 ble IA-avtalen evaluert halvveis i den første avtaleperioden. Resultatet var nedslående: fraværet hadde steget med ca. 10 % i forhold til nivået da avtalen ble inngått. Regjeringen iverksatte så en rekke tiltak, hvor hovedmomentet var nye sykmeldingsprosedyrer. De nye reglene stilte strengere krav til aktivitet og oppfølging hos arbeidstaker, arbeidsgiver og lege. Legens fokus skulle dreies fra sykmelding til vurdering av arbeidstakerens restarbeidsevne, flere skulle oppfordres til å kombinere arbeid og sykmelding i form av såkalt gradert sykmelding. Endringene ble etterfulgt av et fall i sykefraværet på ca. 20 prosent. 10 Den sittende regjeringen og partene som hadde forhandlet fram og deretter investert store ressurser og mye prestisje i IA-avtalen, tok det til inntekt for at IA-arbeidet nå hadde båret frukter. Etter mitt syn er dette en problematisk tolkning. Riktignok ble 2004- endringene lansert i forbindelse med diskusjonen omkring IA-avtalen og evalueringen av denne, men den representerte først og fremst en dreining i fokus fra arbeidsmiljøet på den enkelte arbeidsplass til rutinene rundt og oppfølgingen av den sykmeldte, og særlig legens rolle i denne prosessen. Merk at fraværet falt temmelig nøyaktig like mye i ikke-ia- som i IAvirksomhetene. 10 Fraværet begynte strengt tatt å falle et kvartals tid før endringene ble iverksatt, men dette skyldes trolig at legene ble forespeilet en innskjerping i regelverket og ble kurset i de nye reglene alt i halvåret før iverksettelsen. 33