Läkemedelsgenomgångar i särskilt boende (SÄBO) och ordinärt boende i Landstinget Västmanland 2008-2010

Centrum för klinisk forskning, Västerås Läkemedelsgenomgångar i särskilt boende (SÄBO) och ordinärt boende i Landstinget Västmanland 2008-2010 Cecilia Åslund, med dr, Centrum för klinisk forskning, Västerås Bo Simonsson, med dr, Kompetenscenter för hälsa, Västerås Lars Lööf, prof, bitr. ordf. Läkemedelskommittén i Västmanland, ordf. LOK Gunnar Dahlberg, allmänläkarspecialist, Citypraktiken Peter Tilly, allmänläkarspecialist, verksamhetschef, Familjeläkarverksamheten Eva Thors Adolfsson, med dr, projektledare för stimulansmedel för vård och omsorg om äldre i Landstinget Västmanland Västerås, 2011-04-11

TACK Till alla som har varit involverad i planeringen av ett systematiskt arbete med läkemedelsgenomgångar i länet. Ett stort och varmt tack till Sune Pettersson tidigare medarbetare i Apoteket Farmaci AB samt Bo Simonsson, Kompetenscenter för hälsa för era bidrag till manus respektive datainmatning till förra årets rapport som ligger till grund för denna rapport. Tack till Suzanne Höijer på Familjeläkarverksamheten för årets datainmatning och Eva Barkman på IT Centrum för framtagande av data från landstingets databas. Tack till Magnus Forslund, Västerås stad som varit behjälplig med vissa beräkningar. Ett speciellt tack till Boris Klanger på Läkargruppens familjeläkarmottagning och Eva Gäfvert på Hemdals familjeläkarmottagning. Ett ödmjukt tack till kommunerna för den goda samverkan och det engagemang som personalen i SÄBO har visat och som har möjliggjort detta arbete. Eva Thors Adolfsson, projektledare för stimulansmedel för vård och omsorg om äldre i Landstinget Västmanland Lena Burström, ansvarig för stimulansmedlen för vård och omsorg om äldre i Landstinget Västmanland 1

Sammanfattning Syfte: Behandling med flera olika läkemedel är ofta motiverat på medicinska grunder, men kan också öka riskerna för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Syftet med föreliggande utvärdering var att optimera läkemedelsanvändningen och livskvaliteten hos äldre. Metod: Målgruppen var personer 65 år och äldre som bodde i särskilt boende (SÄBO) eller i ordinärt boende. Totalt samlades data in för 1054 äldre på 39 SÄBO samt 45 äldre i ordinärt boende i länet. Läkemedelsgenomgångar genomfördes för äldre i SÄBO i team med läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal, samt med eller utan apotekarstöd på distans. I ordinärt boende genomfördes läkemedelsgenomgången av läkare och distriktssköterska med apotekarstöd på distans. Uppgifter om totala antalet läkemedel, antalet ordinerade läkemedel där indikationen för behandlingen och antal psykofarmaka registrerades vid baseline (0), 3 och 6 månader i ett specifikt utformat formulär. Förändringar från baseline avseende totala antalet läkemedel respektive antalet psykofarmaka registrerades vid 3 och 6 månader. Antal fallrapporter och avvikelser i avvikelsesystemet VIS eller Synergi relaterade till fallskador registrerade 3 månader tillbaka i tiden vid baseline (0) samt efter 3 och 6 månader. Det totala antalet registrerade inläggningar på sjukhus per äldre som deltagit i studien, samt registrerade inläggningar pga skada orsakad av fall under 12 månader före och 12 månader efter baseline registreringen hämtades från landstingets statistikdatabas. Hälsorelaterad livskvalitet mättes med Euro Qol-5 dimension (EQ-5D) vid baseline (0), 3 och 6 månader. Resultat: Resultaten visar att andelen äldre som hade 10 läkemedel var hög och varierade med boendeformen mellan 24 % (demensboende) till 61 % (gruppboende). Majoriteten (71 %) hade en påtaglig reduktion av njurfunktion att justering av doseringen av läkemedel bör övervägas. Antal läkemedel per individ minskade efter läkemedelsgenomgång men för de äldre med 10 läkemedel minskades dessa endast hos de på gruppboenden. Störst förändringar (minskning/ökning) registrerades på de boenden som hade apotekarstöd. Andelen av totala antalet läkemedel där indikation för behandlingen framgick ökade också signifikant efter läkemedelsgenomgång. Hälsorelaterad livskvalitet förändrades inte under 6 månaders uppföljning. Ingen signifikant minskning av antalet fallrapporter 6 månader efter läkemedelsgenomgången jämfört med 6 månader före. Antalet registrerade inläggningar på sjukhus samt inläggning pga av skada minskade signifikant i demens- och gruppboende 12 månader efter läkemedelsgenomgången jämfört med 12 månader före genomgången. Antalet registrerade inläggningar minskade även signifikant för äldre från ålderdomshem. I rapporten har inte relationen mellan fallskador och potentiella riskläkemedel för fallskador/förekomst av symtom på läkemedelsbiverkan (t.ex. yrsel) specifikt kunnat analyserats. Slutsats: Resultaten visar att andelen äldre med många läkemedel är hög, uppgifter kring läkemedelsterapi inkompletta vad avser behandlingsindikation och andelen äldre med potentiella riskfaktorer (t.ex. reducerad njurfunktion) för läkemedelsbiverkan är också hög. Därför är det extra viktigt att terapi med läkemedel individanpassas, läkemedelsbehandling dokumenteras adekvat och följs upp på ett strukturerat sätt hos äldre. Läkemedelsgenomgångar är ett av flera verktyg för detta och resultaten från vårt projekt stödjer i viss mån värdet av detta verktyg. Läkarens delaktighet och medverkan i ett teamarbete kring detta är självklar och nödvändig. Resultaten stödjer dessutom i viss mån att teamsamverkan med bl.a. farmaceutisk kompetens i vården kring multisjuka äldre är värdefull. 2

Det finns dock ett behov av att förtydliga de olika professionernas ansvar och roller när det gäller behandlingen av multisjuka äldre. Vidare måste landsting och kommuner utveckla tydligare samverkansformer vad avser multisjuka äldre. En gemensam projektgrupp med representanter från landsting och kommun bör bildas inom landstinget/länet med uppdrag att ta fram riktlinjer för samverkan och en gemensam arbetsmodell för behandling av multisjuka äldre i SÄBO och i eget boende. 3

SAMMANFATTNING... 2 1. INLEDNING... 5 SYFTE/MÅL... 6 2. METOD... 6 Population... 6 Genomförandet... 6 Datainsamling... 6 Statistik... 7 3. DESKRIPTIVA DATA... 8 4. FÖRÄNDRINGAR RELATERAT TILL LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR... 12 4.1 FÖRÄNDRINGAR I LÄKEMEDELSANVÄNDNING... 12 Slutsats 4.1... 18 4.2 FÖRÄNDRINGAR I LIVSKVALITET... 19 Slutsats 4.2... 21 4.3 FÖRÄNDRINGAR I FALLRAPPORTER OCH AVVIKELSER... 22 Slutsats 4.3... 23 4.4 FÖRÄNDRINGAR I REGISTRERADE INLÄGGNINGAR... 23 Slutsats 4.4... 25 5. SKILLNADER MELLAN BOENDEN BEROENDE PÅ APOTEKARSTÖD... 26 Slutsats 5... 30 6. DISKUSSION... 30 UTVÄRDERINGENS BEGRÄNSNINGAR... 31 IMPLIKATIONER... 32 REFERENSER... 33 4

1. Inledning Läkemedelsbehandling syftar till att bota, lindra eller förebygga sjukdom och därvid bidra till en förbättrad livskvalitet hos vårdtagaren. Äldres läkemedelsanvändning är idag omfattande, i synnerhet hos de sköra och mest känsliga äldre. Personer > 75 år och äldre utgör ungefär 9 % av befolkningen, men konsumerar mer än 25 % av alla läkemedel i Sverige (1). Rapporter från särskilda boenden (SÄBO) liksom hos många äldre i ordinärt boende redovisar en användning av i genomsnitt ca 10 preparat per person (2-4). Med stigande ålder ökar också antalet sjukdomar som en och samma individ drabbas av. Det innebär att antalet läkemedel som insätts på medicinsk indikation också blir fler hos en och samma individ. Trots att läkemedelsbehandling för varje enskild indikation är medicinskt motiverad kan behandling med flera olika läkemedel samtidigt också öka riskerna för biverkningar och icke önskvärd samverkan/motverkan mellan olika preparat. Antalet läkemedel per individ är i sig inte en fristående men bidragande riskfaktor. Andra faktorer är felaktig dosering eller onödig användning av läkemedel med särskilt stor risk för biverkningar hos äldre som t ex. vissa psykofarmaka. De med åldern sjunkande funktionerna i olika organsystem t ex hjärta, njurar och hjärna kräver också anpassningar av läkemedelsbehandlingen över tid. Därför är det viktigt att återkommande utvärdera och kvalitetssäkra den samlade pågående läkemedelsbehandlingen i synnerhet hos äldre. Det finns flera faktorer som bidrar till multimedicinering såsom avsaknad av en samlad, aktuell och i förskrivningsögonblicket lätt tillgänglig information om den äldres samlade läkemedelsordinationer, suboptimala rutiner för dokumentation och uppföljningsrutiner kring läkemedelsterapi i journalsystemen. Ytterligare faktorer är brister i kommunikationen över vårdens gränser, bristande läkarkontinuitet inom vissa delar av vården, avsaknad av koordinerade journalsystem mellan landstingen och den kommunala sjukvården (1-2). Antalet preparat i sig är bara en av flera aspekter på kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Behandling med flera olika typer av läkemedel samtidigt kan vara medicinskt motiverat om det också ger en förbättring av livskvaliteten. Behandling av äldre med vissa läkemedelsgrupper, bland annat neuroleptika, läkemedel med antikolinerga effekter samt långverkande lugnande medel och sömnmedel kan innebära särskilt höga risker för läkemedelsrelaterade problem. Symtom som yrsel, falltendens, blodtrycksfall, nedsatt aptit, förstoppning, inkontinens, förvirringstillstånd och allmän trötthet kan ibland relateras till läkemedelsanvändningen (2). Biverkningar orsakade av ej optimal läkemedelsanvändning kan leda till läkemedelsrelaterad sjuklighet och dödlighet för de behandlade och ökade kostnader för samhället (5-7). Studier både internationellt och i Sverige har visat att för mellan 10 och 30 % av alla sjukhusinläggningar är läkemedel en bidragande orsak och av dessa är de flesta möjliga att förebygga (8-14). Många ansträngningar görs för att utveckla och stödja en ännu säkrare användning av läkemedel. Exempel på nationella ansatser är systematiskt arbete med integrerat förskrivningsstöd i datajournalerna (t ex Pascal och SIL projekten), Socialstyrelsens (SoS) riktlinjearbete för läkemedelsbehandling hos äldre samt utbildningsinitiativ inte minst från landets Läkemedelskommittéer mot förskrivare och allmänhet. Andra exempel är ansatser med strukturerade läkemedelsgenomgångar på sjukhus, äldreboende samt vårdcentraler i syfte att höja kvaliteten på de äldres medicinering. Ett antal studier visar att en modell med multidisciplinära team fungerar väl (15-22). Syftet med en teamorienterad vårdlagsmodell är att olika yrkeskategorier i samarbete under vårdprocessen fokuserar på problemet och bidrar med sin specifika kompetens. 5

För att kunna beskriva läkemedelsanvändningen i termer som kvalitet, och för att kunna bedöma och åtgärda medicinering för äldre har SoS på uppdrag av regeringen, tagit fram kvalitetsindikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre (1). Läkemedelsgenomgångar genomförs i regel med kvalitetsindikatorerna som underlag. En god hälso- och sjukvård och god omvårdnad och omsorg innebär att läkemedelsanvändningen hos äldre är säker och ändamålsenlig. Det finns ett behov av ökad samverkan mellan kommuner och landsting för att uppnå detta (23). Landstinget Västmanland vill därför i samarbete med kommunerna och apotekare utveckla arbetssätt och rutiner för systematiska läkemedelsgenomgångar för äldre som skulle kunna bli bestående i verksamheten och bidra till att säkerställa patientsäkerheten. Syfte/Mål Syftet var att optimera läkemedelsanvändningen avseende antal läkemedel och dokumenterad indikation för läkemedel för att uppnå bibehållen livskvalitet, minskat antal fallolyckor och inläggningar på sjukhus hos äldre. 2. Metod Population Målgruppen var personer 65 år och äldre som bodde i SÄBO eller i ordinärt boende. Totalt samlades data in för 1054 äldre på 39 SÄBO samt 45 äldre i ordinärt boende i länet. Genomförandet Sjuksköterskan på SÄBO tillfrågade den äldre eller den närstående om tillåtelse att samla in data. I ordinärt boende tillfrågade läkaren eller distriktssköterskan om tillåtelse att samla in data. En kodlista upprättades med den äldres namn och personnummer för att identifiera data. Läkemedelsgenomgång genomfördes för äldre i SÄBO i team med läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal, samt med eller utan apotekarstöd på distans. I ordinärt boende genomfördes läkemedelsgenomgången av läkare och distriktssköterska med apotekarstöd på distans. Inför läkemedelsgenomgången användes ett symtomskattningsformulär. Detta symtomskattningsformulär faxades till apotekare tillsammans med den äldres läkemedelslista minst en vecka före läkemedelsgenomgången. Apotekaren gav ett utlåtande inom en vecka. Före läkemedelsgenomgången träffades teamet för genomgång av den äldres symtomskattning, läkemedelslista, samt underlag för läkemedelsgenomgång från apotekaren. Efter genomgången träffade teamet den äldre/närstående. Uppföljning och omprövning av läkemedelsbehandlingen skedde i samråd med den äldre/närstående och teamet. Symtomskattning och läkemedelslista användes som underlag vid uppföljningen och omprövningen av läkemedelsbehandlingen. Datainsamling Bakgrundsdata Den äldres kön, ålder, diagnos, S-kreatinin, S-kalium, längd, vikt och blodtryck dokumenterades i symtomskattningsformuläret. 6

Formulär Data i form av totala antalet läkemedel, antalet ordinerade läkemedel med indikation och antal psykofarmaka registrerades vid baseline (0), 3 och 6 månader i ett specifikt utformat formulär. Förändringar i totala antalet läkemedel samt psykofarmaka registrerades vid 3 och 6 månader. Antal fallrapporter och avvikelser i avvikelsesystemet VIS/Synergi relaterad till fallskador registrerade 3 månader tillbaka i tiden vid baseline (0), 3 och 6 månader. Det totala antalet registrerade inläggningar per äldre, samt registrerade inläggningar pga skada orsakad av fall hämtades från landstingets statistikdatabas 12 månader före och 12 månader efter baselineregistreringen. Hälsorelaterad livskvalitet mättes med Euro Qol-5 dimension (EQ-5D) vid baseline (0), 3 och 6 månader. EQ-5D består av fem olika kategorier där den äldre ska ta ställning till sin hälsa och livskvalitet: Rörlighet (Jag går utan svårigheter; Jag kan gå men med viss svårighet; Jag är sängliggande), Hygien (Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning; Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv; Jag kan inte tvätta eller klä mig själv), Huvudsakliga aktiviteter (Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter; Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter; Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter), Smärtor/besvär (Jag har varken smärtor eller besvär; Jag har måttliga smärtor eller besvär; Jag har svåra smärtor eller besvär), Oro/nedstämdhet (Jag är inte orolig eller nedstämd; Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning; Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd). Full hälsa, dvs inga problem, i en kategori ger siffran 1, följt av 2 och 3. Det totala värdet för EQ-5D beräknas med hjälp av specifika koefficientsiffror där livskvaliteten sjunker för varje nivå under 1 (inga problem) man angett i de fem olika kategorierna. Ett lågt värde innebär alltså en låg livskvalitet, och ett högt värde en hög livskvalitet. Därutöver ombads den äldre/närstående markera på en termometerskala ( Visual Analogue Scale, VAS ) sitt hälsotillstånd, där 0 motsvarade sämsta tänkbara hälsotillstånd, och 100 motsvarade bästa tänkbara hälsotillstånd. Detta tranformerades till en skala på 0-1 för att motsvara presentationen av EQ-5D index. Statistik En uppdelning av läkemedel gjordes i dikotoma variabler för läkemedel; äldre med minst 10 läkemedel, samt äldre med minst 3 psykofarmaka. Glomerulära filtrationshastigheten (GFR) för att beräkna njurfunktionen bestämdes utifrån en formel för njuraktivitet baserat på kön, ålder, vikt, längd, och S-kreatinin (24). I kapitel 3 och 4 av rapporten redovisas olika former av signifikanstester. P-värdet anger risken för att en skillnad mellan två eller flera grupper ska vara ett slumpmässigt fynd. Om p- värdet är mindre än 0.05 säger man att det är en statistiskt signifikant skillnad. Det betyder att skillnaden är statistiskt säkerställd och att det alltså är stor sannolikhet att den skillnad som redovisas är sann och inte ett slumpmässigt fynd. I figurerna visas p-värden med asterisker: * p <= 0.05, ** p <=0.01, p <= 0.001, visat som signifikant skillnad över tid inom gruppen (t ex servicehus). För signifikanstesterna användes Paired samples t-test, GLM repeated measures multivariate test, Friedmans non-parametric test, Ickeparametriskt Chi 2 test, och Mann-Whitney s test. 7

3. Deskriptiva data Antal äldre delades in i fem olika boendekategorier: Servicehus, Demensboende, Gruppboende, Ålderdomshem och Ordinärt boende. Vissa boenden hade äldre från flera olika boendeformer. Totala antal boenden per boendeform presenteras i Tabell 1, och antal äldre per boende samt vilket boende som hörde till vilken boendeform redovisas i Tabell 2. Tabell 1. Antal boenden per boendeform. Boendeform Antal boenden Servicehus 11 Demensboende 15 Gruppboende 7 Ålderdomshem 9 Ordinärt boende 45 äldre fördelade på 4 familjeläkarmottagningar Totalt antal boenden 39 Tabell 2. Antal äldre per boende uppdelat på boendeform. Namn på boende Servicehus Demensboende Grupp-boende Ålderdomshem Ordinärt boende Oxbacken 22 Skallbergets servicehus 22 Resmilan 99 Björkängen 31 Vallby servicehus 40 Oxbackens servicehus 38 Hammarby servicehus 42 Karlslund, Västerås 43 Vallonen servicehus, Skultuna 26 Kolsva 22 5 5 Vallonen 2C, Skultuna 1 12 Pilfinksgården 36 Granbacken 13 Almen, Köping 21 Fatburen 38 Klockarkärleken, Västerås 28 Petterbergs gruppboende 11 Haga Äng demensboende 49 Tre små hus 7 Hagalidsgården, Västerås 28 Ankaret 31 Klockarbergsgården 12 Rösegården 37 Rosendal, Vildrosen, Törnrosen 19 Nordlund, Köping 26 Hagaberg 2, Köping 12 Hagaberg 3, Köping 12 Hagaberg 4, Köping 8 Malmens vårdboende 38 Björkgården, Västerfärnebo 15 Lövsångargården 18 Granen 24 Änglamarken, Västerås 26 Treklangen 30 Björkbackens ålderdomshem 25 Lindgården 15 Ängsklockan 15 Hemgården 23 Eriksborg 29 Hemsjukvården, Västerfärnebo 10 Ordinärt boende, Oxbacken 4 Ordinärt boende, Carema VC 28 Eget boende, Bäckby 3 8

Servicehus och demensboende var de två vanligaste boendeformerna. Minst vanligast var ordinärt boende. Ordinärt boende och gruppboende utgår ur vissa analyser i föreliggande rapport, eftersom det inte fanns tillräckligt stort underlag för statistiska beräkningar. Ungefär dubbelt så många kvinnor som män medverkade i utvärderingen. Antal medverkande, ålder, och BMI redovisas i Tabell 3. Medelåldern var högst bland äldre på gruppboende, och lägst bland äldre på ordinärt boende. Högst BMI hade äldre på ordinärt boende, och lägst BMI hade äldre på demensboende. Medelvärden för övriga variabler i utvärderingen redovisas i Tabell 4. Tabell 3. Antal medverkande, medelålder, och BMI, uppdelat på boendeform. Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende Totalt Antal medverkande 386 247 116 205 45 1099 Antal män 133 115 30 55 17 350 Antal kvinnor 252 231 85 150 28 746 Medelålder 84.86 83.61 85.53 85.22 83.29 84.55 Medel BMI 24.99 23.91 24.66 25.24 25.39 24.68 Andel med BMI < 22 Andel med BMI 22-27 Andel med BMI >28 32.2 % 38.4 % 31.3 % 27.8 % 20.9 % 32.5 % 42.1 % 42.4 % 46.1 % 42.9 % 51.2 % 43.4 % 25.8 % 19.2 % 22.6 % 29.3 % 27.9 % 24.1 % Tabell 4. Medelvärde beräknat för hela populationen, gällande GFR, antal fallrapporter, antal avvikelser i VIS/Synergi, antal läkemedel, antal läkemedel med indikation, antal psykofarmaka, EQ-5D index, termometerskalan, antal besök till sjukvården samt antal besök till sjukvården pga skada, presenterat över tid före och efter läkemedelsgenomgång (före läkemedelsgenomgång = 0 månader). 0 mån 3 mån 6 mån 12 mån Medel GFR 52.09 - - - Antal fallrapporter 0.45 0.49 0.37 - Antal avvikelser i VIS/Synergi 0.26 0.32 0.28 - Antal läkemedel 8.26 7.70 7.61 - Antal läkemedel med indikation 6.11 6.51 6.70 - Antal psykofarmaka 1.00 0.92 0.96 - Medel EQ-5D index 0.341 0.342 0.332 - Medelvärde termometerskalan 0.606 0.614 0.616 - Antal besök till sjukvården 0.79 - - 0.52 Antal besök till sjukvården pga skada 0.14 - - 0.09 9

Lågt blodtryck rapporterades bland 71.9 % av de äldre och var vanligast bland äldre på ålderdomshem (Figur 1). Ortostatiskt blodtryck uppmättes inte enligt projektplanen. Lägst andel äldre med lågt blodtryck hittades bland dem på ordinärt boende. Bland 48.2 % av de äldre som hade normalt/högt blodtryck i liggande eller sittande position sjönk blodtrycket till <130/80 i stående position. Det var ingen signifikant skillnad i antalet fallrapporter beroende på om den äldre hade lågt eller normalt/högt blodtryck. 90% 80% 70% 60% 70,3% 73,6% 69,9% 78,3% 60,0% 50% 40% 30% 20% 29,7% 26,4% 30,1% 21,7% 40,0% 10% 0% Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende Lågt <130/80 Normalt/högt >= 130/80 Figur 1. Andel äldre med lågt och normalt/högt liggande eller sittande blodtryck, uppdelat på boendeform. 10

Andel äldre med mild, måttlig och grav njursvikt redovisas i Figur 2. Majoriteten av äldre, 71.0 %, hade måttlig eller grav njursvikt. För individer med njursvikt bör läkemedel som utsöndras via njurarna dosjusteras och vissa läkemedel sättas ut för att undvika biverkningar. Den höga andelen av äldre med reducerad njurfunktion visar på vikten av att använda funktionella mått (t ex GFR) och inte enbart S-kreatinin hos multisjuka som underlag för val av läkemedel och doser. Eftersom många enligt statistiken ovan hade lågt BMI kan njurfunktionsbedömning enbart baserat på S-kreatinin vara förenligt med stora fel. 70% 60% 55,6% 60,7% 50% 51,4% 48,1% 45,2% 40% 38,1% 30% 27,4% 29,3% 27,0% 31,6% 20% 17,0% 21,6% 20,3% 16,7% 10% 10,0% 0% Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende Lågt <30 Medel 30-59 Högt >=60 Figur 2. Andel äldre med lågt (grav njursvikt), medel (måttlig njursvikt) och högt (ingen njursvikt) GFR uppdelat på boendeform. 11

4. Förändringar relaterat till läkemedelsgenomgångar 4.1 Förändringar i läkemedelsanvändning 14 12 11,64 10 8 6 7,97 7,44 7,33 7,46 7,17 7,02 10,22 10,20 9,62 8,15 7,80 7,57 7,58 7,66 * ** 4 2 0 Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 3. Medel antal läkemedel per äldre uppdelat på boendeform och tid. Antal läkemedel per äldre minskade efter läkemedelsgenomgång för alla boendeformer. Störst minskning rapporterades för äldre från ordinära boenden. Minskningen av antalet läkemedel kan ses som positiv med tanke på att många läkemedel per enskild individ är en av flera riskfaktorer för läkemedelsbiverkningar. Å andra sidan är en minskning av läkemedel inte ett självklart tecken på kvalitet. Om medicinska behov finns så är en minskning av läkemedel inte bra. Tabell till Figur 3. GLM Repeated Measures, multivariate tests. F p-värde Servicehus 6.76 0.001 Demensboende 7.69 0.001 Gruppboende 26.09 <0.001 Ålderdomshem 3.25 0.041 Ordinärt boende 7.54 0.003 12

70% 60% 50% 40% 30% 20% 61,4% 51,5% 51,6% 30,4% 26,2% 28,9% 28,7% 26,6% 25,8% 24,4% 22,0% 21,4% 46,7% 39,4% 34,5% 10% 0% Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 4. Andel äldre med minst 10 läkemedel uppdelat på boendeform och tid. Andelen äldre med minst 10 läkemedel minskade efter läkemedelsgenomgångarna men det var endast minskningen bland äldre på gruppboenden där förändringen även stöddes statistiskt. Vi har inte analyserat i detalj inom vilka läkemedelsgrupper som minskningen framförallt skett. Tabell till Figur 4. Friedmans non-parametric test. χ 2 p-värde Servicehus 2.72 0.256 Demensboende 2.87 0.239 Gruppboende 14.80 0.001 Ålderdomshem 4.80 0.091 Ordinärt boende 2.00 0.368 13

100% 80% 60% 87,0% 81,7% 71,7% 92,9% 88,9% 83,6% 79,9% 78,5% 69,3% 95,0% 92,9% 77,7% 71,6% 70,1% 61,8% ** 40% 20% 0% Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 5. Procent av totala antal läkemedel som är ordinerade med indikation, uppdelat på boendeform och tid. Andel läkemedel som var ordinerade med indikation ökade i samtliga boendeformer över tid. Störst var ökningen bland äldre på ålderdomshem och gruppboenden. Bland äldre på demensboenden och ålderdomshem uppnåddes målvärdet på >90 % av läkemedel ordinerade med indikation. Vi har inte analyserat om ökningen av angiven indikation har skett inom särskilda indikationsområden. Tabell till Figur 5. Friedmans non-parametric test. χ 2 p-värde Servicehus 113.53 <0.001 Demensboende 77.09 <0.001 Gruppboende 26.15 <0.001 Ålderdomshem 90.30 <0.001 Ordinärt boende 9.41 0.009 14

1,4 1,2 1 0,8 0,92 0,88 0,85 ** 1,10 1,05 1,05 1,15 1,00 0,94 1,13 0,95 0,89 0,86 0,87 0,81 0,6 0,4 0,2 0 Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 6. Medel antal psykofarmaka per äldre uppdelat på boendeform och tid. Till psykofarmaka har neuroleptika N05A, sedativa N05B och hypnotika N05C räknats. Alla boendeformer utom demensboenden följde samma trend, en inledande minskning av antal psykofarmaka 3 månader efter läkemedelsgenomgång, som följdes av en ökning av antal psykofarmaka 6 månader efter läkemedelsgenomgång. En statistiskt signifikant förändring upptäcktes dock endast bland äldre på servicehus. Trenden med en minskning av antalet psykofarmaka efter 3 månader och sedan ökning igen efter 6 månader orsakas möjligen av provutsättningar av läkemedel. Om symtomen återkommer och icke-farmakologiska åtgärder inte haft effekt eller inte prövats kan möjligen ett återinsättande av farmaka förklara utfallet. Om bakgrunden är bristande ansatser till ickefarmakologiska alternativ i behandlingen understyrker det vikten av att teamet har en samsyn och resurser för icke-farmakologiska ansatser som alternativ/komplement till läkemedelsbehandling. Tabell till Figur 6. GLM Repeated Measures, multivariate tests. F p-värde Servicehus 6.55 0.002 Demensboende 1.49 0.227 Gruppboende 3.03 0.054 Ålderdomshem 0.55 0.581 Ordinärt boende 2.81 0.078 15

20% 17,8% 16,1% 15% 10% 8,7% 7,7% 7,8% 9,8% 9,0% 11,5% 10,4% 11,1% 10,0% * 9,5% 8,3% 7,9% 7,3% 5% 0% Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 7. Andel äldre med minst 3 psykofarmaka uppdelat på boendeform och tid. Under beteckningen psykofarmaka har läkemedel tillhörande neuroleptika N05A, sedativa N05B och hypnotika N05C inkluderats. Det är framförallt inom denna grupp av läkemedel man vill åstadkomma en minskad användning. Andel äldre med minst tre psykofarmaka minskade på gruppboenden, ålderdomshem och ordinära boenden efter läkemedelsgenomgång, men minskningen var endast statistiskt säkerställd på gruppboenden. Det fanns en ökad, men ej statistiskt säkerställd, andel äldre med minst tre psykofarmaka på servicehus och demensboenden. Tabell till Figur 7. Friedmans non-parametric test. χ 2 p-värde Servicehus 2.17 0.338 Demensboende 4.80 0.091 Gruppboende 6.40 0.041 Ålderdomshem 1.75 0.417 Ordinärt boende 3.50 0.174 16

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 58,6% 40,2% 40,9% 18,9% 22,7% 18,6% 0-3 månader 3-6 månader Minskat Oförändrat Ökat Figur 8. Totala förändringen i läkemedelsanvändning (minskat/oförändrat/ökat) över tid för hela populationen. Figuren visar jämförelse mellan tidpunkt för baseline (0 månader) och 3 månader efter läkemedelsgenomgång, respektive mellan 3 månader och 6 månader efter läkemedelsgenomgång. Tre månader efter läkemedelsgenomgången hade fyra av tio minskat samtidigt som en femtedel hade ökat totala antalet läkemedel. Efter 6 månader hade ungefär en femtedel minskat antal läkemedel och en femtedel ökat antal läkemedel jämfört med vid 3 månader. Skillnaderna över tid var statistiskt signifikanta (χ 2 = 37.17, p = <0.001). 100% 80% 60% 40% 83,5% 88,4% 20% 0% 10,3% 6,2% 4,5% 7,1% 0-3 månader 3-6 m ånader Minskat Oförändrat Ökat Figur 9. Totala förändringen i användning av psykofarmaka (minskat/oförändrat/ökat) över tid för hela populationen. En av tio äldre hade minskat antal psykofarmaka och ungefär en av tjugo äldre hade ökat antal psykofarmaka 3 månader efter läkemedelgenomgång. Efter 6 månader hade ungefär en av tjugo äldre minskat antal psykofarmaka och en av femton äldre ökat antal psykofarmaka jämfört med vid 3 månader. Skillnaderna över tid var statistiskt signifikanta (χ 2 = 12.70, p = <0.001). 17

För att kunna ytterligare analysera och värdera resultaten finns behov av en detaljerad analys av hur och på vilka indikationer förändringar i ordinationen av de olika psykofarmakagrupperna utförts. Slutsats 4.1 Den totala minskningen i antal läkemedel efter läkemedelsgenomgång var blygsam sett rent storleksmässigt utifrån medelvärdena. Vissa äldre fick minskat antal och andra äldre ökat antal läkemedel efter läkemedelsgenomgång vilket medförde att medelvärdet inte förändrades nämnvärt trots att många förändringar i läkemedelsanvändning genomfördes. Enligt SBU-rapporten om Äldres läkemedelsanvändning från 2009 har äldre inte nödvändigtvis för många läkemedel men alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel (25). Detta innebär att en förändring av valet av läkemedel kan vara positiv sett ur ett individperspektiv men en utvidgad analys av vilka läkemedel och på vilka indikationer förändringen har skett krävs för att uttala sig om detta. Detta är inte gjort i föreliggande rapport. Drygt en tredjedel av äldre fick minskat antal läkemedel och ungefär en femtedel ökat antal läkemedel efter läkemedelsgenomgång. Andel äldre med många olika läkemedel (>10) minskade, och andel av totala antalet läkemedel som var ordinerade med indikation ökade efter läkemedelsgenomgång. Eftersom antalet läkemedel är en av flera och en stor riskfaktor för läkemedelsbiverkningar tyder detta på att läkemedelsgenomgångarna sannolikt inneburit positiva förändringar för dessa äldre. Eftersom populationen består av individer med hög medelålder som är multisjuka kan ett ökande antal läkemedel vara orsakat av akuta sjukdomsepisoder för vilka behandling krävs. Det kan vara förklaringen till att antal läkemedel för hela populationen till synes inte minskat så mycket 6 månader efter läkemedelsgenomgång. De individer som hade få läkemedel vid utvärderingens början kan ha blivit sjukare och därigenom ökat sin läkemedelskonsumtion över tid, medan de individer som hade väldigt många läkemedel vid utvärderingens början kanske haft nytta av läkemedelsgenomgången och minskat sin läkemedelskonsumtion. Detta har inte i detalj analyserats i rapporten. 18

4.2 Förändringar i livskvalitet 0,6 0,5 0,4 0,3 0,42 0,41 0,41 0,26 0,27 0,25 0,36 0,33 0,31 0,31 0,32 0,30 0,44 0,52 0,49 0,2 0,1 0 Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 10. Medelpoäng index EQ-5D per äldre uppdelat på boendeform och tid. Den äldre, närstående eller personal fyller i EQ-5D-formuläret som mäter livskvalitet utifrån fem olika hälsoaspekter. Full hälsa, dvs inga problem i någon av dimensionerna rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär, och oro/nedstämdhet motsvarar siffran 1 i indexet. Därefter minskar värdet med specifika koefficientsiffror beroende på vad man angett för nivå på problem inom de fem olika dimensionerna. Ett minskat värde i diagrammet innebär alltså en försämrad livskvalitet och försämrad upplevd hälsa, medan ett ökat värde innebär en förbättrad livskvalitet och en förbättrad upplevd hälsa. Det fanns tendenser till att livskvaliteten blev bättre efter läkemedelsgenomgång för äldre på gruppboende och ordinärt boende, medan livskvaliteten var oförändrad för äldre på servicehus, demensboende och ålderdomshem. Skillnaderna var dock inte statistiskt säkerställda. Eftersom medelöverlevnadstiden på särskilda boenden är ca 2 år kan en i stort sett oförändrad livskvalitet ses som ett positivt resultat eftersom individerna är i slutfasen av livet. I resultaten kan inte utläsas om det är den boende själv/närstående eller personalen som gjort skattning av EQ-5D. Eftersom resultaten blir mer osäkra om personalen gjort livskvalitetsskattningen och i synnerhet när olika personal varit involverade vid mätningar hos samma äldre över tid bör resultaten tolkas med försiktighet. Tabell till Figur 10. GLM Repeated Measures, multivariate tests. F p-värde Servicehus 1.49 0.228 Demensboende 0.40 0.670 Gruppboende 1.76 0.182 Ålderdomshem 0.55 0.581 Ordinärt boende 1.05 0.366 19

Ordinärt boende Ålderdomshem Gruppboende Demensboende Servicehus 0,54 0,56 0,56 0,57 0,63 * 0,57 0,63 0,59 0,61 0,66 0,65 0,65 0,61 0,60 0,60 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 mån 3 mån 6 mån Figur 11. Medelvärde för hälsotillstånd på termometerskalan per äldre, uppdelat på boendeform och tid. På termometerskalan ombads den äldre/närstående eller personal att kryssa i ett värde på en termometer där 1 motsvarar sämsta tänkbara hälsotillstånd, och 100 motsvarar bästa tänkbara hälsotillstånd. Värdet redovisas i diagrammet ovan på en skala från 0-1, där 0 är sämsta tänkbara hälsa och 1 är bästa tänkbara hälsa. Äldre på ålderdomshem upplevde en förbättrad hälsa 3 månader efter läkemedelsgenomgång. Bland övriga boendeformer var det inga större skillnader i upplevd hälsa efter läkemedelsgenomgång. Det är dock möjligt att förändringen i livskvalitet för äldre på ålderdomshem kan förklaras med att de allra sjukaste individerna avlidit under tidsperioden, och därigenom gett upphov till en synbar ökning i livskvalitet. I resultaten kan inte utläsas om det är den boende själv/närstående eller personalen som gjort skattning av EQ-5D. Eftersom resultaten blir mer osäkra om personalen gjort livskvalitetsskattningen bör resultaten tolkas med försiktighet. Tabell till Figur 11. GLM Repeated Measures, multivariate tests. F p-värde Servicehus 0.05 0.951 Demensboende 0.27 0.767 Gruppboende 1.94 0.156 Ålderdomshem 3.78 0.031 Ordinärt boende 0.20 0.822 20

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 93,3% 93,1% 89,1% 78,3% 69,3% 56,9% 58,7% 56,5% 53,8% 50,7% 49,2% 46,6% 37,7% 13,0% 11,4% Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende 0 mån 3 mån 6 mån Figur 12. Andel som fått hjälp av personal eller närstående vid ifyllandet av formuläret. En mycket stor andel av de äldre på demensboenden och ålderdomshem fyllde inte i formuläret själva. Bland de äldre på servicehus och gruppboende fyllde ungefär hälften av deltagarna i formuläret själva. Detta innebär att subjektiva variabler som t ex livskvalitet blir svåra att bedöma i denna rapport. Slutsats 4.2 Få statistiskt signifikanta skillnader i livskvalitet eller hälsotillstånd upptäcktes efter läkemedelsgenomgång men den statistiska säkerheten i analysen är låg pga metodologiska svagheter som t ex stort bortfall. De flesta boendeformer visade en oförändrad livskvalitet över tid. Tendenser till försämrad livskvalitet på vissa boendeformer kan möjligen bero på att populationen hade hög medelålder och att äldre ofta led av flera olika sjukdomar som av naturliga skäl förvärrades över tid. Vid de fall livskvaliteten ser ut att öka över tid, kan det bero på att de allra sjukaste äldre avlidit under utvärderingens gång vilket kan ge en skenbar ökning av livskvalitet eftersom färre svårt sjuka individer besvarat frågorna. Även om en faktisk förbättring i livskvalitet förekom efter läkemedelsgenomgång, kan denna förbättring ha ätits upp av den naturliga försämring av livskvalitet som följer med att en redan åldrad population blir än äldre och sjukare. En oförändrad livskvalitet kan därför ses som ett positivt resultat eftersom individerna är i slutfasen av livet. Resultaten blir mer svårtolkade om olika personer gjort livskvalitetsskattningen hos individuella äldre över tid. Därför bör resultaten tolkas med försiktighet. Ansatsen med att mäta livskvalitet är dock befogad eftersom helhetseffekterna av alla behandlingsåtgärder, inklusive läkemedel, syftar till att optimera individens livskvalitet. 21

4.3 Förändringar i fallrapporter och avvikelser 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,49 0,45 0,37 0 m ån 3 mån 6 mån Medel antal fallrapporter per patient Figur 13. Medel antal fallrapporter per äldre uppdelat på tid, före och efter läkemedelsgenomgång. Antalet fallrapporter per äldre ökade något 3 månader efter läkemedelsgenomgång, och minskade 6 månader efter läkemedelsgenomgång men förändringen var inte statistiskt verifierad (F = 1.21, p = 0.299). 0,6 0,56 0,55 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,40 0,42 0,41 0,30 0,20 0,17 0,15 Servicehus Demensboende Ålderdomshem 0 mån 3 mån 6 mån GLM Repeated Measures, multivariate tests. F p-värde Servicehus 0.09 0.912 Demensboende 1.01 0.368 Ålderdomshem 0.87 0.423 Figur 14. Medel antal avvikelser i VIS/Synergi per äldre uppdelat på boendeform och tid. Data rapporteras ej för gruppboende och ordinärt boende pga för få svarande. Det fanns ett synbart ökat antal avvikelser rapporterade i VIS/Synergi på demensboenden och minskat antal avvikelser rapporterade på ålderdomshem 6 månader efter läkemedelsgenomgång, men förändringen var inte statistiskt säkerställd. Servicehus visade inga stora skillnader över tid. Ordinärt boende och gruppboende visas ej i diagrammet eftersom antal äldre som redovisat avvikelser var för få. 22

Slutsats 4.3 Många formulär saknade svar gällande ovanstående två frågor, vilket gjorde analyserna svåra att genomföra. Det innebär även att de siffror som presenteras bör tolkas med försiktighet, eftersom det stora bortfallet kan ha påverkat resultaten. Den synbara men ej statistiskt säkerställda minskningen av fallrapporter mellan 0 till 6 månader kan bero på att de sjukaste äldre med störst risk för fallskador avlidit eller låg inlagda på sjukhus pga en tidigare skada under tidsperioden, eller att benägenheten att rapportera fallskador på boendena var lägre vid 6 månader. Förändringen av antal avvikelser i VIS/Synergi bland äldre på ålderdomshem vid 6 månader kan även den bero på att färre äldre med hög risk för fallskador fanns kvar i utvärderingen vid denna tidpunkt. 4.4 Förändringar i registrerade inläggningar 1,6 1,4 1,36 1,2 1,11 1 0,96 0,8 0,6 0,58 0,5 0,71 0,74 0,51 0,77 0,4 0,32 * 0,2 0 Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdomshem Ordinärt boende Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Figur 15. Medel antal registrerade inläggningar per äldre, uppdelat på boendeform och tid, 12 månader före och 12 månader efter läkemedelsgenomgång. Andel registrerade inläggningar per äldre minskade ett år efter läkemedelsgenomgång för äldre på demensboende, gruppboende och ålderdomshem. Därutöver upptäcktes inga signifikanta statistiska skillnader. Tabell till Figur 15. Paired samples T-test. T df p-värde Servicehus 1.33 385 0.184 Demensboende 5.88 346 <0.001 Gruppboende 2.24 115 0.027 Ålderdomshem 3.98 204 <0.001 Ordinärt boende -0.77 44 0.443 23

0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0,17 0,16 0,14 0,13 0,13 0,09 0,09 0,09 0,08 0,07 * * Servicehus Demensboende Gruppboende Ålderdom shem Ordinärt boende Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Figur 16. Medel antal registrerade inläggningar pga skada, per äldre, uppdelat på boendeform och tid, 12 månader före och 12 månader efter läkemedelsgenomgång. En tvåfaldig minskning i antal registrerade inläggningar pga skada ett år efter läkemedelsgenomgång upptäcktes bland äldre på demensboende och gruppboende. Därutöver fanns tendenser till minskning av antal registrerade inläggningar bland äldre på servicehus och ålderdomshem, samt ökning i antal registrerade inläggningar bland äldre på ordinära boenden, men dessa förändringar var inte statistiskt signifikanta. Resultaten stämmer med andra studier där översyn av läkemedelsbehandlingen har lett till minskad sjukvårdskonsumtion under efterföljande år. I rapporten har dock inte analyserats hur minskningen är relaterad till symtom på läkemedelsbiverkan och förändringar av läkemedel på individbas vid läkemedelsgenomgångarna. Den analysen är nödvändig för att kunna dra ytterligare slutsatser om sambandet mellan läkemedelsgenomgångar och antal registrerade inläggningar. Tabell till Figur 16. Paired samples T-test. T df p-värde Servicehus 1.69 385 0.092 Demensboende 2.29 346 0.023 Gruppboende 2.34 115 0.021 Ålderdomshem 1.87 204 0.063 Ordinärt boende -0.70 44 0.486 24

Slutsats 4.4 Antal registrerade inläggningar samt antal inläggningar pga fallskada minskade efter läkemedelsgenomgången. En av många förklaringar till detta kan vara förändringar i läkemedelsordinationer av läkemedel där t ex biverkningar kan vara en bidragande orsak till fallskador. En annan förklaring kan vara att de sjukaste äldre med störst risk för fallskador avlidit eller låg inlagda på sjukhus pga en tidigare skada vid det andra mättillfället och alltså inte längre var kvar vid uppföljningen. Benägenheten att rapportera fallskador på boendena kan också ha varit lägre vid uppföljningen. 25

5. Skillnader mellan boenden beroende på apotekarstöd 50% 40% 30% 20% 10% 0% 45,1% 44,6% 38,3% 33,2% 22,2% 16,7% Minskat Oförändrat Ökat Ickeparametriskt Chi 2 test. χ 2 p-värde Minskat 36.63 <0.001 Oförändrat 3.73 0.053 Ökat 0.21 0.645 Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 17. Förändringar i totala antal läkemedel (minskat/oförändrat/ökat) vid 3 månader, relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Det var vanligare att äldre från boenden som hade apotekarstöd fick minskat antal läkemedel 3 månader efter läkemedelsgenomgång. Det fanns en tendens till att äldre från boenden utan apotekarstöd oftare fick ökat antal läkemedel, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61,5% 54,5% 29,2% 18,2% 20,3% 16,3% Minskat Oförändrat Ökat Ickeparametriskt Chi 2 test. χ 2 p-värde Minskat 0.90 0.342 Oförändrat 23.80 <0.001 Ökat 10.99 0.001 Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 18. Förändringar i totala antal läkemedel (minskat/oförändrat/ökat) vid 6 månader, relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Det var synbart vanligare att äldre från boenden utan apotekarstöd fick minskat antal läkemedel under perioden 3-6 månader efter läkemedelsgenomgång, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Det var vanligare att äldre på boenden med apotekarstöd fick oförändrat eller ökat antal läkemedel. En noggrannare analys vilka läkemedel som minskat och inom vilka indikationsområden som antalet läkemedel minskat respektive ökat behöver genomföras för att kunna uttala sig generellt om resultatet. Den analysen är ej gjord i föreliggande rapport. 26

100% 80% 60% 80,8% 87,3% 40% 20% 0% 11,9% 8,1% 7,4% 4,6% ** Minskat Oförändrat Ökat Ickeparametriskt Chi 2 test. χ 2 p-värde Minskat 11.71 0.001 Oförändrat 14.38 <0.001 Ökat 8.64 0.003 Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 19. Förändringar i antal psykofarmaka (minskat/oförändrat/ökat) vid 3 månader, relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Det var vanligare att äldre från boenden med apotekarstöd fick minskat antal psykofarmaka 3 månader efter läkemedelsgenomgång. Det var också vanligare att äldre från boenden med apotekarstöd fick ökat antal psykofarmaka. De flesta äldre med oförändrat antal psykofarmaka kom från boenden utan apotekarstöd. En noggrannare analys vilka psykofarmaka som minskat och inom vilka indikationsområden som antalet läkemedel minskat respektive ökat behöver genomföras för att kunna uttala sig generellt om resultatet. Den analysen är ej gjord i föreliggande rapport. 100% 80% 60% 89,0% 87,6% 40% 20% 0% 6,4% 7,9% 3,1% 6,1% * Minskat Oförändrat Ökat Ickeparametriskt Chi 2 test. χ 2 p-värde Minskat 1.32 0.250 Oförändrat 21.06 <0.001 Ökat 4.90 0.027 Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 20. Förändringar i antal psykofarmaka (minskat/oförändrat/ökat) vid 6 månader, relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Det var vanligare att äldre från boenden med apotekarstöd fick oförändrat eller ökat antal psykofarmaka under perioden 3-6 månader efter läkemedelsgenomgång. Eftersom det inte är känt för vilka psykofarmaka förändringen utfördes och den kliniska effekten av detta är det svårt att värdera förändringarnas påverkan och betydelse. 27

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,39 0,34 0,30 0,26 0,27 0,19 0 mån 3 mån 6 m ån Mann-Whitney s test. Z p-värde 0 mån -3.40 0.001 3 mån -1.53 0.125 6 mån -1.95 0.051 Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 21. Medel antal avvikelser i VIS/Synergi över tid, relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Boenden med apotekarstöd hade signifikant färre avvikelser i VIS/Synergi före läkemedelsgenomgång. De synbart färre avvikelserna för boenden med apotekarstöd vid 3 och 6 månader efter läkemedelsgenomgång var inte statistiskt säkerställda. Den stora skillnaden redan vid mätningen innan läkemedelsgenomgångarna påbörjades talar för att andra faktorer ( selektion bias ) än apotekarmedverkan förklarar skillnaderna. 0,6 0,5 0,4 0,46 0,44 0,5 0,48 0,37 0,38 0,3 0,2 0,1 0 0 mån 3 mån 6 m ån Apotekarstöd Ej apotekarstöd Mann-Whitney s test. Z p-värde 0 mån -0.26 0.796 3 mån -0.702 0.483 6 mån -1.19 0.233 Figur 22. Medel antal fallrapporter per äldre över tid, relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Det fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad avseende antalet fallrapporter över tid mellan apotekarstödda respektive icke-apotekarstödda läkemedelsgenomgångar. 28

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,85 0,68 0,57 0,41 0 Före läkem edelsgenom gång Efter läkemedelsgenomgång Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 23. Medel antal registrerade inläggningar före och efter läkemedelsgenomgång relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen. Det var en minskning i antal registrerade inläggningar efter läkemedelsgenomgång för både boenden med (t = 4.64, p = <0.001) och utan (t = 5.02, p = <0.001) apotekarstöd. Boenden med apotekarstöd hade fler registrerade inläggningar efter läkemedelgenomgång än boenden utan apotekarstöd (t = -2.37, p = 0.018). 0,15 0,14 0,14 0,10 0,05 0,09 ** 0,08 ** 0,00 Före läkem edelsgenomgång Efter läkem edelsgenomgång Apotekarstöd Ej apotekarstöd Figur 24. Medel antal registrerade inläggningar pga skada före och efter läkemedelsgenomgång relaterat till apotekarstöd. Redovisat på hela populationen Det var en minskning i antal registrerade inläggningar pga skada efter läkemedelsgenomgång för både boenden med (t = 2.61, p = 0.009) och utan (t = 2.73, p = 0.007) apotekarstöd. Det var ingen skillnad i minskning efter läkemedelsgenomgång beroende på om boendena hade apotekarstöd eller inte. 29

Slutsats 5 Äldre från boenden med apotekarstöd fick en statistiskt säkerställd minskning av antal läkemedel, för att vid 6 månader öka antalet igen. En möjlig orsak kan vara att symtomen återkommer och inte bemästras med icke-farmakologiska ansatser och att läkemedelsterapin återupptas. Boenden med apotekarstöd fick i högre grad förändringar i sin behandling med psykofarmaka över tid. Det var alltså vanligare att de äldre antingen minskade eller ökade antalet av dessa läkemedel från 0 till 6 månader vid apotekarstödda läkemedelsgenomgångar. Det var skillnad i antal avvikelser i VIS/Synergi mellan boenden med och utan apotekarstöd, där de som hade apotekarstöd rapporterade mycket färre avvikelser före läkemedelsgenomgång. Andra faktorer än apotekarmedverkan förklarar troligen denna skillnad. Gällande fallrapporter fanns inga signifikanta skillnader beroende på om boende hade apotekarstöd eller inte. Antal registrerade inläggningar blev färre både bland boenden med och utan apotekarstöd efter läkemedelsgenomgång. Men boenden med apotekarstöd hade fler registrerade inläggningar efter läkemedelgenomgång än boenden utan apotekarstöd Efter läkemedelsgenomgång hade både boenden med och utan apotekarstöd färre antal registrerade inläggningar pga skada. Man kan konstatera att det överlag var relativt små skillnader i analyserade utfall beroende på om boendet hade apotekarstöd eller ej. Vissa variabler förbättrades över tid om boendet hade apotekarstöd, medan andra variabler försämrades i jämförelse med boenden som saknade apotekarstöd. Även här kan äldreunderlaget ha påverkat siffrorna i en slumpartad riktning, framförallt eftersom ett stort antal äldre inte längre deltog i utvärderingen vid uppföljningarna vid 3, 6, och 12 månader. Resultaten gällande påverkan från apotekarstöd bör därför tolkas med stor försiktighet. 6. Diskussion Syftet med föreliggande utvärdering var att genom en definierad aktivitet, läkemedelsgenomgångar, förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandling och därmed livskvaliteten hos äldre. Resultaten visar att antal läkemedel både minskade och ökade för olika individer efter läkemedelsgenomgång. Störst förändringar i läkemedelsordination (minskning eller ökning) gjordes på de boenden som hade apotekarstöd. Eftersom det enligt SBU-rapporten framför allt är valet av läkemedel som påverkar livskvaliteten finns behov för en djupare analys för att värdera påverkan på läkemedelsanvändningen. Det var också en ökning i andel totala läkemedel som var ordinerade med indikation efter läkemedelsgenomgång. Detta är kvalitetsmässigt en viktig förändring för ökad säkerhet och konsistens i läkemedelsterapi generellt och i synnerhet hos äldre som ofta är beroende av andra (närstående eller vårdpersonal i informationen och administrationen av läkemedel). Livskvaliteten för de äldre var i stort sett oförändrad. Den statistiska styrkan pga bortfall i deltagande och andra metodologiska svårigheter gör dock detta resultat svårt att tolka. Men eftersom populationen hade hög medelålder och därför naturligt åldrades ytterligare och blev sjukare under uppföljningens gång kan den oförändrade livskvaliteten ses som ett positivt resultat. Det är möjligt att livskvaliteten skulle ha försämrats i populationen om läkemedelsgenomgång inte gjorts. Antal registrerade inläggningar förändrades över tid efter läkemedelsgenomgång, både inläggningar pga sjukdom och pga fallskador. Förändringarna var dock inte helt konsistenta och kopplingen mellan förändringar avseende typ av preparat, bieffekter av läkemedel mot 30

t ex inläggningar och fallskador är inte utförd i rapporten. Det gör att sambandet mellan åtgärd (förändringar vid läkemedelsgenomgång) och utfall är svårtolkat. Det var även en viss minskning i antal fallrapporter 6 månader efter läkemedelsgenomgång, dock ej statistiskt säkerställd. Punktvis sammanställning av resultaten i rapporten; - Totala antal läkemedel minskade efter läkemedelsgenomgång - Förändring i antal läkemedel (minskning/ökning) var störst bland äldre på boenden med apotekarstöd - Andel ordinerade läkemedel med indikation ökade efter läkemedelsgenomgång - Antal psykofarmaka minskade något efter läkemedelsgenomgång - Livskvaliteten var oförändrad efter läkemedelsgenomgång - Det fanns en minskning, dock icke statistiskt signifikant, av antal fallolyckor registrerade i avvikelsesystemet VIS/Synergi 6 månader efter läkemedelsgenomgången - Antal inläggningar på sjukhus och antal inläggningar pga skada minskade 12 månader efter läkemedelsgenomgång i vissa boendeformer men inte i andra. En slutsats som antyds av resultaten och som är känd från andra undersökningar är vikten av samsyn och samverkan i teamet runt multisjuka äldre. Vården av demenssjuka har i omvårdnadsforskning belysts utifrån omvårdnadspersonalens, sjuksköterskans, anhörigas och den demenssjukes synvinkel där bemötande, miljö, kommunikation, vardagens innehåll, och nutrition är några exempel på omvårdnadsområden som kan ha ett klart samband med läkemedelsanvändningen. Läkarens delaktighet och medverkan i teamarbetet med medicinska bedömningar och diagnoser är avgörande för ett bra totalresultat. Utvecklingen inom medicinsk behandling har lett till ökad överlevnad för personer med kroniska sjukdomar och den åldrade befolkningen ökar därmed i västvärlden. Antalet äldre över 80 år i Sverige förväntas att fördubblas fram till år 2050. Detta innebär att antalet multisjuka äldre kommer att öka. Eftersom många av de multisjuka äldre inte längre talar för sig själva är teamarbete där de olika professionerna bidrar med sina olika kompetenser en grundförutsättning för en god behandling. Därför finns behov av att de olika professionernas ansvar och roller förtydligas när det gäller behandlingen av multisjuka äldre. Det finns vidare ett behov av övergripande kontakter mellan landstinget och kommunerna i länet för diskussion om och framtagande av riktlinjer. Kravet på samverkan mellan landsting och kommuner är tydlig från Socialdepartementet och Socialstyrelsen när det gäller den här gruppen. En gemensam projektgrupp med representanter från landsting och kommun bör bildas inom landstinget/länet med uppdrag att ta fram riktlinjer för samverkan och en gemensam arbetsmodell för behandling av multisjuka äldre i SÄBO och i ordinärt boende. Utvärderingens begränsningar Resultaten bör tolkas med försiktighet bland annat pga ett stort bortfall under uppföljningens gång. Många äldre medverkade inte vid uppföljningarna vid 3 och 6 månader, antingen pga misstag vid datainsamlingen eller helt enkelt för att den äldre hunnit avlida under utvärderingens gång. Detta påverkade resultaten negativt och gjorde det svårt att säkerställa om statistiska skillnader fanns i populationen. Bedömningen av faktiska förändringar i läkemedelsanvändning och livskvalitet i relation till läkemedelsgenomgången försvårades 31