Hjälpmedelsverksamhet i förändring

Hjälpmedelsverksamhet i förändring Hälsoekonomi och kostnadsnytta, goda exempel och kloka beslut Tankesmedja 2009 2010

Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2010 Redaktör: Ann Lund, HI Ansvarig informatör: Ulla-Jane Saxberger, HI Foto (omslag): Lars Forsstedt/Bildarkivet.se URN:NBN:se:hi-2010-103114 (pdf) Artikelnummer: 103114-pdf Publikationen kan hämtas i pdf-format på www.hi.se/bestall. Den kan också beställas i alternativa format från HI.

Hjälpmedelsverksamhet i förändring Hälsoekonomi och kostnadsnytta, goda exempel och kloka beslut Tankesmedja 2009 2010 Ann Lund Hjälpmedelsinstitutet

Innehåll Inledning... 7 Bakgrund... 8 Prioriteringar nationell modell... 9 Nationell modell en systematisk metod för att tillämpa riksdagens riktlinjer... 10 Hälsoekonomiska studier behövs dom?... 11 Prioriteringar i praxis... 12 Nyttan av hjälpmedel... 15 Behovsstyrning kontra produktstyrning... 16 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA... 19 Folkhälsoekonomi i praktiken... 19 Hjälpmedel i vardagslivet kostnadseffektivt!?... 20 Exempel på genomförda studier som redovisades under seminariedagarna... 21 Användning och tillfredsställelse med rollator och manuella rullstolar... 21 Äldre brukare som söker hjälp för att tvätta sig.... 22 Jönköpings läns landsting... 23 Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE... 23 Hjälpmedelsprojekt HSO... 24 Harmoniseringsarbete SKL... 24 Sammanfattning... 25 Nästa steg... 25 Deltagare i Tankesmedjans seminarier... 26 Bilaga 1 5

6

Inledning Under våren 2009 startade Hjälpmedelsinstitutet en Tankesmedja med fokus på hjälpmedel och vilka faktorer som påverkar beslut om regelverk och policy. Utgångspunkten för satsningen var kunskapen om att hjälpmedel är nödvändig för många med funktionsnedsättning om man ska kunna uppnå aktivitet och delaktighet i samhället. En önskan var att skapa ett forum för erfarenhetsutbyte mellan politiker, tjänstemän och företrädare för olika myndigheter. Att lära av varandra och dela med sig av egna erfarenheter där förutsättningarna för dialogen var högt i tak och det finns inga enkla eller givna svar har genomsyrat dialogen och diskussionerna. Tankesmedjan har genomförts vid tre tillfällen under hösten 2009 och våren 2010. Innehållet i seminarieserien har fokuserat på vilka förutsättningar som finns för politiken att fatta kloka beslut samt vilka konsekvenser besluten får för den enskilde. Vi har valt titeln Hjälpmedelsverksamhet i förändring hälsoekonomi och kostnadsnytta, goda exempel och kloka beslut. Målsättningen för varje tillfälle har varit att dela med av goda exempel, att visa på de olika förutsättningar som råder och hur man på olika sätt kan organisera sitt arbete och ändå uppnå goda resultat. Ann Lund har ansvarat för och varit moderator vid varje seminarium. Tankesmedjans första omgång är nu avslutad och nulägesbeskrivningar, reflektioner, synpunkter och förbättringsförslag kommer att redovisas i den här skriften. 7

Bakgrund Hjälpmedelsinstitutet är ett nationellt kunskapscentrum inom området hjälpmedel och tillgänglighet för människor med funktionsnedsättning. Hjälpmedelsinstitutet arbetar för full delaktighet och jämlikhet genom att medverka till bra och säkra hjälpmedel, en effektiv hjälpmedelsverksamhet och ett tillgängligt samhälle. Inom institutet finns stor kunskap om betydelsen och vikten av hjälpmedel. Det finns även aktuell kunskap om de förändringar som görs runt om i landet när det gäller regelverk och policy. En kartläggning av förändringar genomfördes 2008 1, och resultatet av den visar att skillnaderna är stora vad gäller sortiment, avgifter och synen på egenvårdsansvar. Hjälpmedelsförsörjningen är reglerad enligt Hälso- och sjukvårdslagen och det är sjukvårdshuvudmannens skyldighet att erbjuda hjälpmedel. Varje sjukvårds-huvudman beslutar dock om vilka nivåer som ska gälla inom det egna ansvarsområdet, vilket kan innebära betydande skillnader beroende på var man är bosatt. Den tekniska utvecklingen, inte minst inom IT-området, nya metoder och ny kunskap ger allt större möjligheter att kompensera funktionsbortfall. Tillgången till väl utprovade och väl fungerande hjälpmedel är en förutsättning för detta. En viktig och angelägen fråga är hur man kan få hjälpmedel att ses som en självklar och naturlig del av en vårdprocess, allt för ofta betraktas hjälpmedel fortfarande som fristående produkter. Först då man integrerar behovsbedömning och förskrivning av hjälpmedel i den pågående vårdinsatsen kan man genomföra prioriteringsdiskussioner på ett relevant sätt. På följande sidor kan du ta del av de olika deltagarnas erfarenheter och synpunkter på hur man kan skapa förutsättningar för kloka beslut genom att ta fram goda underlag. 1 Förändringar av landstingens och kommunernas regelverk och förskrivning av hjälpmedel mellan åren 2006 2008 8

Prioriteringar nationell modell I en tid då behoven överstiger resurserna, då efterfrågan är större än tillgången och då glappet mellan det som är tekniskt möjligt och ekonomiskt genomförbart ökar, ställs allt större krav på tydliga prioriteringar. Mari Broqvist, projektledare på PrioriteringsCentrum, beskriver förutsättningarna för prioriteringar och den nationella modellen som är framtagen som ett stöd i prioriteringsarbetet. Mari Broqvist Riksdag och regering har ansvar för att lagar och nationella handlingsplaner utvecklas och att prioriteringsriktlinjer blir möjliga att omsätta i praktiskt prioriteringsarbete. Sjukvårdshuvudmannen har huvudansvar för att prioriteringsarbete bedrivs i deras verksamheter så att Hälso- och sjukvårdslagen efterlevs. Socialstyrelsen har tillsynsfunktion över riksdagsbeslutet om prioriteringar. Samtliga dessa nivåer har ansvar att följa de etiska riktlinjer i Hälso- och sjukvårdslagen som ska styra prioriteringar. I prioriteringsarbetet används begreppen ransonering, effektivisering och prioritering. Det är viktigt att skilja på vad de olika begreppen betyder. Prioritering Att prioritera är att medvetet göra ett val mellan minst två relevanta alternativ så att en rangordning uppstår. Ransonering Att ransonera innebära att man medvetet inte åtgärdar ett behov på ett optimalt sätt. Det kan exempelvis vara att man erbjuder längre tid mellan återbesöken, man ändrar kriterierna för att få en viss insats, man måste t.ex. vara sjukare innan man får en plats på äldreboendet eller att en insats helt tas bort. Effektivisering Att effektivisera innebär att man producerar mer med samma resurser eller att arbetet förändras så att produktionen kan hållas på likvärdig nivå trots minskade resurser. I dagligt tal beskrivs det ofta som att vi springer fortare. Etisk plattform Riksdagen har tagit fram en etisk plattform som ska vara en vägledning i prioriteringsarbetet. Prioriteringarna utgår från tre grundläggande principer; 9

Människovärdet: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behov och solidaritet: Resurserna bör i första hand fördelas till de områden där behoven är störst. Kostnadseffektivitet: Man bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt då man väljer mellan verksamhetsområden eller åtgärder mätt i hälsa och livskvalitet. Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovsoch solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Detta innebär till exempel att svåra sjukdomar går före lindrigare, även om vården av de svårare tillstånden kostar väsentligt mycket mer. Det är oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av patientens ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska förhållanden. Det är däremot förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av de medicinska åtgärderna för patienten 2. Behovsprincipen bör enligt riksdagen användas så att man alltid värderar både tillståndets svårighetsgrad och förväntad patientnytta. Man kan aldrig ha behov av något som inte ger nytta! Behoven av sjukvårdande insatser bör dock värderas genom en bedömning. I HSL 2a står tydligt att man har rätt till en bedömning om det inte uppenbart är obehövligt. Nationell modell en systematisk metod för att tillämpa riksdagens riktlinjer Modellen är framtagen av PrioriteringsCentrum, Socialstyrelsen, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Läkaresällskapet, Vårdförbundet, Förbundet för Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Landstinget i Östergötland, Stockholms läns landsting, Västra Götaland och Södra sjukvårdsregionen. Målet med en gemensam prioriteringsmodell är att skapa ökad samsyn kring grunder för prioritering. Modellen ger ökade förutsättningar till kommunikation inom landstinget, kommun, region och nationellt samt möjliggör framtagandet av underlag för nationella indikatorer för vårdgarantin. Innan man börjar arbeta med prioriteringar måste man förstå syftet med arbetet. Handlar det om att skapa ett tydligare uppdrag för er verksam- 2 www.socialstyrelsen.se/halso-ochsjukvard/prioriteringar/etiskplattform, 2010-08-12 10

het? Behöver man skapa ett bättre underlag för behovsstyrning? Är syftet att sträva mot ökad kunskapsbasering eller handlar det om att bidra till ökad arbetstillfredsställelse? I bilaga 1 finns exempel på hur den nationella modellen kan användas. Hälsoekonomiska studier behövs dom? Hjälpmedel är och bör vara en självklar del av en pågående vårdprocess eller rehabiliteringskedja. Exempelvis visar studier att hjälpmedelskostnaden för en strokerehabilitering utgör ca 2 % av den totala kostnaden 3. Man kan i det sammanhanget fundera över varför det inte alltid är en självklarhet att hjälpmedel förskrivs då behov finns eller varför besparingar genomförs inom hjälpmedelsområdet som direkt påverkar möjligheten till aktivitet och delaktighet på ett negativt sätt. Hälsoekonomi innefattar en mängd olika delområden, där finns begrepp som kostnadsnytta, kostnadseffektivitet, cost-benefit-analyser, m.m. Tillgången till hälsoekonomer inom landsting och kommun som intresserar sig för hjälpmedelsområdet är tyvärr bristfällig. Nationella studier inom området är nödvändiga men det behövs även studier på lokal nivå. En utmaning är att utforma och presentera studierna så att de utgör goda underlag för de beslut som måste fattas. De förskrivare som arbetar med att bedöma hjälpmedelsbehov och därefter förskriver har stor och djup kunskap om nyttan. Att paketera den kunskapen så att den kommer beslutsfattare till del är nödvändigt. En bärande idé med Tankesmedjan har varit att skapa en arena där politiker och tjänstemän får möjlighet fundera över och samtala om vad som behövs för att hjälpmedel ska få en självklar plats i prioriteringsdiskus- 3 HSO:s Hjälpmedelsprojekt, Kostnader och effekter vid hjälpmedelsförskrivning, Rapport 3 2010 11

sionen och inte utgöra en separat fråga. Alltför ofta förs diskussion om begränsningar av sortiment inom den egna verksamheten istället för ett större sammanhang. Samtliga deltagare i Tankesmedjan är överens om att behovet finns av hälsoekonomiska studier och att dessa kan och bör utgöra underlag inför beslutsfattande. Prioriteringar i praxis Här följer ett axplock av de tankar och synpunkter några av de medverkande deltagarna framfört. Varje landsting eller kommun har mandat att själva organisera sin verksamhet och de verksamheter som här beskrivs har alla valt att organisera sig på olika sätt. Samtliga är överens om att dialogen mellan politiken och tjänstemännen är viktig, formen för dialog kan dock se mycket olika ut. Västerbottens läns landsting Västerbottens läns landsting har genomfört en stor genomlysning av sin verksamhet utifrån ett akut behov av att få ordning på sin ekonomi. Landstingspolitiker Kenneth Andersson beskriver att ekonomin under våren 2009 hamnade i fritt fall och extraordinära åtgärder var nödvändiga. Man införde omedelbara begränsningar bland annat för förskrivning av rollatorer och vissa typer av elrullstolar och skotrar, ett mycket svårt beslut som ledde till en omfattande debatt bland förskrivare, patienter och i media. Under våren 2008 hade man startat ett genomgående prioriteringsarbete i landstinget där hjälpmedel kom högt upp på listan. Beslutet om begränsningar stämde dåligt överens med detta. Kenneth menar att det är viktigt att se hjälpmedel i ett helhetsperspektiv, att det är en kostnadseffektiv behandling och ingår som ett led i en vårdprocess. Allmänt kan man se att hjälpmedel och rehabilitering är underprioriterade. I det prioriteringsarbete som gjordes kom både hjälpmedel och rehabiliteringsfrågor högt upp vilket medförde en ökad kunskap och en medvetenhet om betydelsen av tillgång till adekvata insatser. Beslutet om begränsningar i möjligheten att förskriva ovanstående hjälpmedel upphävdes 1 januari 2010, ett direkt resultat av det gedigna prioriteringsarbete man genomfört. Beslutet om begränsningar var ett mycket svårt beslut men fördelen har varit att hjälpmedelsfrågan har varit i fokus och kunskapen om vikten av hjälpmedel har ökat hos såväl politiker som tjänstemän. Det finns ett stort intresse för hjälpmedelsfrågor och politiken är väl insatt i området. 12

Helen Björklund, dåvarande chef för Hjälpmedelsverksamheten, menar att det kan vara fullt tillräckligt att genomföra enklare studier för hälsoekonomiska bedömningar. Man kan använda fakta, antaganden och tillgängliga metoder för att skapa underlag i prioriteringsarbetet och i diskussion med politiken. Östergötlands läns landsting I Östergötland har man valt att arbeta med hjälpmedelsfrågor på ett annat sätt. Christian Gustavsson, landstingsråd, beskriver detta. I landstinget har man ett system där politiken utifrån gjorda behovsanalyser beställer hälso- och sjukvård. Hjälpmedel är helt undantagna från den modellen. Alla beslut rörande hjälpmedel är helt delegerade till sjukvårdsdirektören, politiken är inte längre delaktig i besluten. 1 april 2009 genomfördes omfattande begränsningar i möjligheten att förskriva vissa hjälpmedel, bland annat rollatorer för utomhusbruk samt vissa typer av elrullstolar och skotrar. I Östergötland väckte inte beslutet några större reaktioner varken hos brukare, förskrivare eller i media. Beslutet väntas ligga fast, men ett större utvecklingsarbete kring hjälpmedel har startats under 2010. Christian menar att han och hans kollegor ser ett behov av att hjälpmedelsfrågan bör hanteras i ett större och bredare perspektiv, som en del av sjukvårdens processer, snarare än som en enskild fråga. Christian Gustavsson Landstinget i Värmland I landstinget i Värmland har man sedan 2004 infört en gemensam hjälpmedelsnämnd mellan länets alla kommuner och landstinget. Christina Wahrolin, ordförande i nämnden betonar att brukarperspektivet är viktigt och att utgångspunkten är att brukaren har nytta av sitt hjälpmedel. Erfarenheterna av att hantera hjälpmedelsfrågor i en gemensam nämnd är mycket positiva. Såväl förskrivare inom landsting som kommun upplever att frågorna får utrymme hos politiken och att man lyckats höja kvaliteten på arbetet under den tid nämnden funnits. Christina Wahrolin Man tillämpar samma anvisningar både inom kommunerna och landstinget vilket underlättar övergångar och skapar en tydlighet för brukaren. Man riskerar aldrig att ett hjälpmedel måste bytas mot ett annat på grund av att insatserna ges av annan huvudman. Det finns för närvarande inte något beslut om kommande besparingar gällande hjälpmedel. 13

Christina framhåller att det är ett mycket gott samarbete med Handikappförbunden Värmland, något som upplevs mycket positivt. Jönköpings läns landsting I Jönköpings läns landsting finns inte några politiska nämnder. Politiken anger ramarna för tjänstemännen som därefter arbetar med att lösa de uppgifter man har ansvar för. Dialog rörande praktiska hjälpmedelsfrågor förekommer inte under verksamhetsåret. Ansvaret är fullt ut delegerat till utförararledet. Det är viktigt att tjänstemännen förser politiken med bra och goda underlag så att det finns förutsättningar för kloka beslut, säger Lovisa von Goës, hjälpmedelschef i Jönköping. Konsekvensanalyser och fallbeskrivningar kan utgöra bra underlag för att skapa förståelse för nyttan av olika typer av hjälpmedel. Östersunds kommun Östersunds kommun gjorde en stor satsning på hemrehabilitering år 2000. Utifrån tydliga politiska mål utökades antalet arbetsterapeuter och tillskapades sjukgymnasttjänster. Syftet var att arbetet med rehabilitering i hemmet skulle prioriteras där den största målgruppen är äldre. I kommunens team för vård/omsorg och rehabilitering ingår även hemtjänstorganisationen och distriktssköterskor. Politiska effektmål formuleras varje år och utvärdering och uppföljning genomförs kontinuerligt. Katarina Nyberg Finn, ordförande i Vård- och omsorgsnämnden i Östersund, menar att kontinuerlig Katarina Nyberg Finn uppföljning och utvärdering varit nödvändig för att se om den satsning man gjort var riktig. Resultat från uppföljningsarbetet visar att satsningen varit framgångsrik både i ekonomiskt perspektiv som i ökad tillfredsställelse hos den enskilde. Man har via FoU Jämt genomfört en mängd studier där syftet varit att visa på nyttan av rehabilitering och hjälpmedel för den enskilde. Maritha Markusson arbetar som medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR i Östersunds kommun. Hon beskriver det stora och omfattande arbete som pågått i ett gemensamt hjälpmedelsprojekt mellan landstinget och kommunerna under tre år (2007 2009). Bakgrunden till projektet var att många hjälpmedelsfrågor hanterades väldigt olika i de olika kommunerna. Inom projektet omarbetades först länets hjälpmedelspolicy för att sedan politiskt beslutas och vara en grund för det fortsatta arbetet. En högt prioriterad fråga var även arbetet med att tillskapa ett tydligt gemensamt regel- 14

verk och förskrivardirektiv. Dessa kunde sedan tillsammans med gemensamt framskrivna rutiner och riktlinjer successivt publicerats på Hjälpmedelscentralens webbplats. För att hjälpmedelsfrågorna även efter projektets slut skulle kunna hållas samman påbörjades tidigt arbetet med att tillskapa en organisation för detta. Fr.o.m. 1 juli 2010 har den befintliga upphandlingsnämnden nu även att hantera samtliga hjälpmedelsfrågor. Representanter i nämnden finns från både kommuner och landsting. En annan viktig fråga har varit egenvård och egenansvar. En särskild arbetsgrupp skapades med deltagare från kommuner och landsting. Föreslagna direktiv har beslutats att gälla från 1 juli 2010. Idag arbetar man vidare med att implementera förskrivarmetod och metod för riskanalys, dvs. beslutsstöd för förskrivargruppen. Nyttan av hjälpmedel Effekten av hjälpmedel är väl självklar? Så inledde Med dr och leg. arbetsterapeut Kersti Samuelsson sitt föredrag. Varför för vi denna diskussion just idag då teknikanvändning och kunskap om hjälpmedlens betydelse är väl förankrad? Kersti pekar i sitt föredrag på den förändring i synen på patienten som skett de senaste åren. På 1980-talet talade vi om patienten i centrum, på 90-talet skapade vi förutsättningar för patientmedverkan och empowerment. Idag talar vi allt mer om att insatser ska göras ur patientens perspektiv och att patienten skall ges ett större inflytande. Konsekvenserna av detta syns tydligt i satsningar som Fritt Val, ökat egenansvar, osv. Kersti Samuelsson Grunden för denna utveckling finns att hämta i den generella utveckling som skett inom sjukvården. Från nya medicinska upptäckter på 50-talet, kunskap om rehabiliteringens effekter på 60-talet till en strävan efter att låta så många som möjligt bo kvar hemma på 90-talet, allt ökande behov och allt mindre resurser att möta behoven med. För att möjliggöra ett optimalt användande av befintliga resurser måste forskning och evidensbaserad kunskap öka. Bilderna på nästa sida illustrerar de tankar Kersti framför om synen och behovet av detta 4. 4 Hälso och sjukvårdsrapport 2009 i sammandrag 15

Behovsstyrning kontra produktstyrning Vid den kartläggning som Hjälpmedelsinstitutet genomförde 2008 5 bekräftades det att samtliga landsting har regelverk för sin hjälpmedelshantering. Detsamma torde i hög grad gälla de kommunala hjälpmedelsverksamheterna. Allt fler verksamheter har under de senaste åren lämnat det produktoch diagnosstyrda sättet att tänka runt hjälpmedel, man ser i stället den enskildes behov som grund för att erhålla ett lämpligt hjälpmedel. 5 Förändringar av landstingens och kommunernas regelverk och förskrivning av hjälpmedel mellan åren 2006-2008 16

Förskrivning av hjälpmedel sker med utgångspunkt från HSL och ska alltid vara behovsprövat. Tillgången till olika produkter regleras av respektive huvudman. Vilka produkter som finns att förskriva är ofta beskrivna i olika typer av sortimentslistor, som är ett resultat av genomförd upphandling enligt LoU. Då budgetmedlen inte längre räcker och någon form av begränsning måste göras blir det skillnad på konsekvenserna av begränsningar om man har behovsstyrt eller produktstyrt regelverk. I det behovsstyrda regelverket är det brukarens behov att utföra viss aktivitet som avgör om hjälpmedlet kan förskrivas eller inte. I det produktstyrda regelverket tas vissa produkter bort och kan inte förskrivas till någon. Hur det slår vid behov av rollator för att gå och handla beskrivs nedan med de olika synsätten. Produktstyrning Vid produktstyrning utgår man från en given produkt och tar bort den ur sortiment. Resultatet blir att hjälpmedlet försvinner oavsett vilket behov brukaren har. Om rollator för utomhusbruk inte längre kan förskrivas blir effekten för den brukare som behöver en rollator för att kunna gå och handla, att man förmodligen inte kan utföra den aktiviteten på egen hand. Den brukare som kan använda sin inomhusrollator även för utomhusbruk drabbas dock inte. Behovsstyrt regelverk Om man istället använder ett behovsstyrt regelverk skulle man kunna uttrycka begränsningen i form av behovet av att fritt utöva fritidsaktiviteter kan inte längre tillgodoses. Begränsningen av produkter kan då variera allt från utomhusrollator till elrullstol. För de som har behov av hjälpmedel för att ta sig till affären eller ta dagliga promenader finns alltså möjligheten kvar att få en viss produkt. Prioriteringsdiskussionen får olika fokus beroende på vilket regelverk som styr verksamheten. Att se hjälpmedel som en möjlighet att öka aktivitet och delaktighet hos den enskilde förutsätter att begränsningarna utgår från behov och inte från diagnos eller produkt. Några av de landsting som arbetat med behovsstyrt regelverk har också utvecklat en metod för behovsstöd gällande bedömning av rehabiliterande insatser. 17

Skånes kommuner Cecilia Ljung, hjälpmedelssamordnare på Kommunförbundet Skåne, berättar att under 2009 2010 pågår ett kvalitetsutvecklingsprojekt rörande beslutsstöd i Skånes kommuner, se www.kfsk.se. Beslutsstöd innebär ett stöd för arbetsterapeuter och sjukgymnaster att bedöma behovet av insatser vid funktionsnedsättning, och samtidigt blir patientens delaktighet tydlig och strukturerad. Med Beslutsstöd kan man följa på vilka grunder beslut om insatser fattas. Man börjar med en kartläggning av brukarens problem och situation och därefter föreslås insatser tillsammans med patienten för att nå uppsatta mål. Här framhålls vikten av att systematiska bedömningsmetoder införs. De möjliga insatserna värderas utifrån angelägenhetsgrad och effekt/nytta genom en femgradig skala (ICF), där nyttan bedöms efter insatsens möjlighet att påverka patientens aktivitetsförmåga, delaktighet och/eller kroppsfunktion. Nyttjandegraden, dvs. hur ofta man kommer att göra/använda insatsen skattas. En strukturerad riskanalys görs inför ställningstagande om insatsen kan genomföras eller inte. En modell för uppföljning används där analys av funktion och nytta görs utifrån uppsatta mål. Ställningstaganden görs angående risker med insatsen utifrån användning och hantering. Analys sker därefter i tre nivåer om fortsatt uppföljning behövs eller om insatsen/hjälpmedelsärendet kan avslutas. Utvärdering av nyttan med insatsen görs därefter enligt den femgradiga skalan (ICF). En prioriteringsordning används som stöd vid bedömningen och som utgår ifrån individens behov där aktivitet, delaktighet och kroppsfunktioner framgår. Utvärdering och förtydliganden har gjorts efter hand som kommunerna har börjat använda Beslutsstödet. Många uttrycker att det är ett svårt material att sätta sig in i, det är svåra formuleringar, ovana, tidsbrist och för lite handledning. De anser samtidigt att det är positivt att få en mall för hur vi skall arbeta, dokumentera och prioritera. Flera ser Beslutsstödet som en modell som hjälper till att följa fysioterapi och arbetsterapiprocessen. Några uttrycker det som en tankemodell! Beslutsstödet ger dem en tydlighet i vad vi gör och att det är bra att samla Skånes kommuner i detta arbete. Vi tror att vi gör lika, men det gör vi inte. Hjälpmedel ska förskrivas på ett för patienten funktionellt och för kommunen ekonomiskt sätt. Målet är att bättre tillgodose patientens behov av insatser på olika sätt och en mer effektiv hjälpmedelsförsörjning/rehabiliteringsorganisation i kommunen med bättre kontroll av verksamheten. Hjälpmedel är en del av olika insatser inom rehabiliteringen. I dagsläget framstår det ibland som ologiskt och obegripligt för brukaren vilka hjälpmedel man får och inte får. Om man kan prioritera behoven kan man också tydligare kartlägga konsekvenserna av att ta bort hjälpmedel. Det kan vara ett stöd för 18

politikerna vid deras beslut om vilken nivå som är rimlig på hjälpmedelstilldelningen. Idag är det ofta endast kostnadsaspekten som styr det hjälpmedlet kostar så lite så det kan man köpa själv. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA Kajsa Samuelsson, vice ordförande i Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, FSA, pekar på förskrivarrollen och vad som påverkar den. Socialstyrelsens definition innebär att man ska bidra till att målen för individens behov och önskemål avseende rehabilitering uppnås med god säkerhet och kvalitet. Förskrivning av hjälpmedel kan alltså inte frikopplas från rehabiliterings- och habiliteringsinsatserna utan är en del av detta. Arbetsterapeuternas roll förändras fortlöpande genom den tekniska utvecklingen med dess krav på ny kompetens och även med anledning av vad som definieras som ett medicintekniskt hjälpmedel. Ökat egenansvar liksom fritt val av hjälpmedel med en ökad delaktighet för brukaren väcker också frågor om förskrivarens roll och ansvar. Kajsa Samuelsson Som ett resultat av den förändrade förskrivningsrollen kommer Hjälpmedelsinstitutet att uppdatera skriften Förskrivningsprocessen. Uppdateringen kommer att vara klart under 2011. Folkhälsoekonomi i praktiken Håkan Brodin, hälsoekonom på Folkhälsoinstitutet, delgav tankar om hur folkhälsoperspektivet skulle kunna omsättas när det gäller att beräkna och beskriva nyttan av hjälpmedel. Folkhälsoekonomi är idag inte någon akademisk disciplin men det finns en ökande vilja att medvetet relatera hälsoekonomiska studier till folkhälsan. Inom hjälpmedelsområdet kan man då ställa följande frågor; Vad kostar ett hjälpmedel? Vem betalar? Vem får intäkter av att hjälpmedlet förskrivs? Vad kostar det att inte förskriva? Håkan Brodin Att göra beräkningar via olika scenarier kan vara ett framgångsrikt sätt att beskriva vilka konsekvenser olika beslut får. Inom Folkhälsoinstitutet har man tagit fram ett exempel på en sådan beräkning, fallet Patrik. 19

Patrik är en normalbegåvad kille med uttalade koncentrationssvårigheter och som tio år gammal får diagnosen ADHD. I exemplet beskrivs Patriks liv fram tills han blir 24 år; vilka risk- och skyddsfaktorer som finns för honom, vad han upplever och vilka skador han åsamkar andra och sig själv. Därefter beräknas kostnader för samhälle och individer för konsekvenserna av vad i Patriks liv som kan hänföras till hans funktionsnedsättning (sjukvård, socialvård, skadegörelse, lagföring av brott m.m.). Slutligen redogörs för hur ett professionellt bemötande av Patrik skulle ha kunnat se ut för att förhindra eller minska dessa konsekvenser samt kostnaderna för bemötandet. Dessa båda kostnader jämförs sedan med varandra. Det blir då uppenbart hur mycket bättre och billigare det vore för både Patrik och hans familj och för samhället med ett professionellt bemötande från början. Håkan Brodin menar att liknande beräkningar borde kunna göras på hjälpmedelsområdet. Att man beskriver konsekvenserna för en viss persons användning och icke-användning av hjälpmedel under en längre tid och att man på motsvarande sätt som med Patrik söker göra kostnadsberäkningar. Hjälpmedel i vardagslivet kostnadseffektivt!? Pelle Kölhed, ordförande i Hjälpmedelsinstitutets brukarråd, framhöll nödvändigheten i att bredda perspektivet i diskussionerna om hjälpmedel inom hälso- och sjukvården, dvs. att gå från ett patienttill ett medborgarperspektiv. I regeringsförklaringen 1999 förklarade regeringen att hinder för funktionshindrades rätt att delta fullt ut i samhället skall rivas. För att detta skall kunna Pelle Kölhed ske måste politiken successivt förändras och bedrivas ur ett medborgarperspektiv. Personer med funktionsnedsättningar är medborgare med lika rättigheter och skyldigheter som andra medborgare. Hjälpmedel är en stor handikappolitisk fråga och frågan har dessutom förstärkts genom den nyligen antagna FN-konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Syftet är att det handikappolitiska arbetet tydligare skall inriktas på att ta bort de hinder som finns för personer med funktionsnedsättningar fulla delaktighet i samhället. 20

För personer med funktionsnedsättning utgör tillgången till hjälpmedel ofta skillnaden mellan att uppnå delaktighet eller att inte kunna vara med. Det är viktigt att i prioriteringsdiskussionerna klargöra nyttan av hjälpmedel så att beslutsfattare och andra förstår hjälpmedlens betydelse. Det är också viktigt att beskriva den samhällsekonomiska nyttan av hjälpmedel. För en person med komplexa behov kan hjälpmedel behövas i många olika situationer och många olika aktörer är inblandade vid utprovning och förskrivning. Exempel på genomförda studier som redovisades under seminariedagarna Användning av och tillfredställelse med rollator och manuella rullstolar Studien har genomförts av Kersti Samuelsson och Ewa Wressle. Syfte med studien var; Att följa upp tillfredsställelse med och användning av manuella rullstolar och rollatorer. Att ta reda på om det fanns någon skillnad i tillfredsställelse med rollatorer respektive manuella rullstolar. Att ta reda på brukares upplevelse av förskrivningsprocessen. Studien genomfördes i samverkan mellan tre olika landsting och man använde enkätundersökning bestående av två frågeformulär som skickades med post till 510 personer. Av dessa var 340 rollatoranvändare och 170 personer använde rullstol. Det frågeformulär man använde var instrumentet QUEST 2.0; ett speciellt utvecklat frågeformulär med deskriptiva data och frågor om hjälpmedlets inverkan och om förskrivningsprocessen. Påverkan på upplevd livskvalitet Resultatet visar att för 72 % av rollatoranvändarna hade hjälpmedlet en positiv eller mycket positiv inverkan på det dagliga livet. För rullstolsanvändarna var motsvarande siffra 65 %. På frågan om hjälpmedlet motsvarade förväntningarna svarar 81 % av rollatoranvändarna och 61 % av rullstolsanvändarna ja 6. 6 Samuelsson K, Wressle E. User satisfaction with mobility assistive devices - an important element in the rehabilitation process. Disabil & Rehabil, 2008;30(7), 551-58 21

Äldre brukare som söker hjälp för att tvätta sig En jämförelse av effekter mellan arbetsterapeutiska insatser och hemtjänstinsatser Magnus Zingmark beskriver i denna studie resultatet av arbetsterapeutisk intervention där inträning av hjälpmedel vid tvätt och dusch är avgörande för självständighet och minskat behov av hemtjänstinsatser 7. Bakgrunden till rapporten är den omfattande satsning som Östersunds kommun gjorde i början av 2000-talet på hemrehabilitering för äldre personer i eget boende. Flera olika studier visade att arbetsterapeutiska insatser och ett rehabiliterande synsätt inom hemtjänsten ökade de äldres aktivitet och delaktighet och var samhällsekonomiskt lönsamma. Hjälp att tvätta sig är en vanlig insats vid utskrivning från sjukhus. Utgångspunkten för studien var att se om behovet av hjälp kunde mötas med att stärka brukarens egen förmåga att klara aktiviteten. Magnus Zingmark Två grupper äldre valdes ut i två olika kommuner i Norrland. Den ena gruppen fick insatser från arbetsterapeuter och den andra fick hjälp från hemtjänsten. Utfallet jämfördes sedan mellan de två grupperna avseende upplevd aktivitetsförmåga, beviljad tid för hemtjänst, för att tvätta sig och de ekonomiska skillnaderna mellan de två arbetssätten. Resultatet visade att en stor andel av brukarna klarar att tvätta sig utan hemtjänst efter arbetsterapeutiska insatser. Arbetsterapeuternas insatser omfattade i snitt två timmar fördelat på tre hembesök. Effekten blev att sju av tio brukare med initiala svårigheter att tvätta sig kunde klara sig utan hemtjänst. I jämförelse med kontrollgruppen minskade därmed de totala kostnaderna för insatserna till brukarna för att tvätta sig. Sådana besparingar är viktiga att påvisa mot bakgrund av att de totala kostnaderna för hemtjänsten i landet var år 2006 enligt Socialstyrelsen ca 1,5 miljarder kronor/månad. Observera att siffran 1,5 miljarder/månad grundar sig på antalet hemtjänsttimmar x 300 kr/timme, vilket är en siffra som tjänstemän i Östersund tagit fram. Det finns många bud om vad den timmen kostar och det finns redovisning av siffror på över 500 kr/timme. 7 Magnus Zingmark. Äldre brukare som söker hjälp för att tvätta sig. En jämförelse av effekter mellan arbetsterapeutiska insatser och hemtjänstinsatser. FoU-rapport 2009:1, FoU Jämt, ISSN 1651-7253 22

Rationell hjälpmedelshantering Hjälpmedelschef Lovisa von Goës, Jönköpings läns landsting, beskrev några pågående intressanta studier. Man har analyserat statistik från en följd av år och bland annat funnit att fler brukare har erhållit hjälpmedel med samma budget, dvs. kostnaden per brukare för hjälpmedel har minskat. Detta har kunnat ske genom en mer rationell hjälpmedelshantering och en bättre samverkan med kommunerna. Denna samverkan har fungerat bra ända sedan 1992, bl.a. i form av ett gemensamt regelverk. Lovisa beskriver även hur antalet höftfrakturer minskat. Intressanta frågor att besvara är i vilken grad detta kan bero på ett pågående arbete med fallprevention och att höftbyxor började förskrivas. Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE Marianne Svensson, hälsoekonom på Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, IHE, redogör för studien Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter några illustrativa exempel 8. Studien publicerades 2008 och finns att ladda ner på IHE:s webbplats. IHE betonar vikten av hälsoekonomiska studier som ett värdefullt underlag för att belysa frågeställningar om vilka metoder och tekniker inom vård och omsorg som ska omfattas av det offentliga åtagandet. Rapporten visar att samma analysmetoder som används inom läkemedelsområdet skulle kunna användas för att analysera hjälpmedelsanvändningen. Med hjälp av fyra exempel presenteras hur hjälpmedlets nyttor kan relateras till dess kostnader och vilken typ av underlag som behövs för framtida studier om hjälpmedlens kostnadseffektivitet. De hjälpmedel som inkluderats i studien är insulinpumpar, eldrivna rullstolar, hörapparater och trycksårsmadrasser i samband med höftfrakturer. 8 www.ihe.se/samhallsekonomisk-kostnad-och-nytta-av-hjalpmedel-och-lakemedelsnaraprodukter-nagra-illustrativa-exempel-4.aspx, 2010-08-31 23

Hjälpmedelsprojekt HSO Handikappförbunden, HSO, genomför under 2008 2011 ett Hjälmedelsprojekt. Under perioden har projektet bland annat genomfört fem egna studier för att få en helhetstäckande kartläggning och lägesbeskrivning. Uppfattningen om hur hjälpmedelsområdet fungerar i Sverige har samlats in från olika håll handikapprörelsens organisationer, brukare, yrkesverksamma inom området samt från politiker. Projektet har resulterat i fem olika rapporter som kommer att publiceras under hösten 2010. Ansvarig för projektet är Karin Andersson och rapporterna kommer att vara tillgängliga på www.hso.se. Karin Andersson Harmoniseringsarbete SKL Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) styrelse fattade i februari 2010 beslut om att utarbeta förslag till rekommendationer för att harmonisera landstingens regler inom vissa utvalda områden. Hjälpmedelsområdet är ett sådant. Bakgrunden till beslutet är att det finns skillnader mellan landstingen som ibland kan uppfattas som orättvisa. Inom hjälpmedelsområdet kommer man att börja med att genomföra en nationell kartläggning inom hörselområdet, därefter följer peruker och CPAP. Jonas Gumbel Den första kartläggningen har genomförts av Hjälpmedelsinstitutet under försommaren 2010 och resultatet analyseras nu av SKL. 24

Sammanfattning Tankesmedjans deltagare är överens om att behovet av studier på olika nivåer är stort. Man är även överens om att det är viktigt att se hjälpmedel i ett bredare och större sammanhang. Att få in hjälpmedel i de horisontella prioriteringar som görs skulle möjliggöra prioriteringar i ett vidare sammanhang än vad som oftast sker idag. Att området berör många och känns angeläget är det inte någon tvekan om. Svårigheter finns dock att finansiera och genomföra konkreta studier. Hjälpmedelsinstitutet (HI) har ett tydligt uppdrag att vara ett nationellt kunskapsorgan när det gäller hjälpmedelsfrågor, teknikutveckling och tillgång till adekvat stöd. De Tankesmedjor som genomförts har gett HI ökade möjligheter att ta ytterligare ett steg i arbetet med att skapa förutsättningar och fokus på att visa nyttan av hjälpmedel. Nästa steg Nästa steg kräver ett mer konkret angreppssätt där några aktörer samverkar för att få till stånd olika typer av studier. Arbetet påbörjas under hösten 2010 i dialog med SKL, Socialstyrelsen, SBU, PrioriteringsCentrum och företrädare från hjälpmedelsverksamhet och forskning. Målet är att möjliggöra studier inom några områden samt sprida kunskap om behovet av systematisk utvärdering och uppföljning. För mer information, kontakta gärna Susann Forsberg eller Ann Lund på Hjälpmedelsinstitutet. 25

Deltagare i Tankesmedjans seminarier Jeanette Adolfsson Verksamhetscontroller, Stockholms läns landsting, jeanette.adolfsson@sll.se Karin Andersson Projektledare, HSOs Hjälpmedelsprojekt, karin.andersson@hso.se Kenneth Andersson Politiker, Landstingsstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott, Västerbottens läns landsting, kenneth.andersson@vll.se Mikael Ankler Swedish Medtech, mikael.ankler@gewa.se Helen Björklund Verksamhetschef, Västerbottens läns landsting, helen.bjorklund@vll.se Ulla-Britt Blomquist Hjälpmedelsinstitutet, ullabritt.blomquist@hi.se Håkan Brodin Hälsoekonom, Folkhälsoinstitutet Mari Broqvist Projektledare, PrioriteringsCentrum, m.broqvist@telia.com Peter Brusén Enhetschef, Socialstyrelsen, peter.brusen@socialstyrelsen.se Susann Forsberg Hjälpmedelsinstitutet, susann.forsberg@hi.se Lovisa von Goës Hjälpmedelschef, Jönköpings läns landsting, Lovisa.vonGoes@lj.se Jonas Gumbel Handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting SKL, jonas.gumbel@skl.se Christian Gustavsson 1:e vice ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden, Östergötlands läns landsting, christian.gustavsson@lio.se Maria Hasslid Enhetschef, Karlstads kommun, maria.hasslid@karlstad.se Leif Hjalmarsson Konsult, Swedish Medtech, leif.hjalmarsson@telia.com Magdalena Hoffmann Förbundschef, Kommunalförbundet Medelpunkten, Magdalena.hoffman@medelpunkten.se Pelle Kölhed Ordförande, Hjälpmedelsinstitutets brukarråd, pelle@rtp.se 26

Cecilia Ljung Hjälpmedelssamordnare, Kommunförbundet Skåne, cecilia.ljung@kfsk.se Peter Lorentzon Hjälpmedelsinstitutet Ann Lund Hjälpmedelsinstitutet, ann.lund@hi.se Caroline Lund Hälsoekonom, HSOs Hjälpmedelsprojekt, caroline.lund@hso.se Birgitta Mekibes Handisam, birgitta.mekibes@handisam.se Maritha Månsson MAR, Östersunds kommun, maritha.mansson@ostersund.se Gunvor Nordström-Liiv Uppsala kommun Katarina Nyberg Finn Ordförande i vård- och omsorgsnämnden, katarina.nyberg@ostersund.se Ingela Piirimets VD, Hjälpmedelscentrum i Östergötland AB, ingela.piirimets@hjmost.se Anna Quennerstedt Enhetschef, Uppsala kommun, anna.quennerstedt@uppsala.se Lisbeth Rydefjärd Landstingsråd, Jönköpings läns landsting, lisbeth.rydefjard@kristdemokraterna.se Kajsa Samuelsson Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter FSA, kajsa.samuelsson@karlskrona.se Kersti Samuelsson Med Dr och leg. arbetsterapeut, Universitetssjukhuset Linköping, kersti.samuelsson@lio.se Ingela Svensson Bitr. Verksamhetschef, Hjälpmedelsservice, Landstinget i Värmland, ingela.svensson@liv.se Marianne Svensson Hälsoekonom, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi IHE, ms@ihe.se Christina Wahrolin Ordförande i Hjälpmedelsnämnden, Landstinget i Värmland, christina.wahrolin@liv.se Eva Widenfalk Verksamhetschef Habilitering och hjälpmedel, Uppsala läns landsting, eva.widenfalk@lul.se Magnus Zingmark FoU Jämt, Mittuniversitetet, magnus.zingmark@ostersund.se 27

Bilaga 1 Arbetsgång för nationell modell Bestäm område för prioritering Bestäm vad som ska rangordnas (prioriteringsobjekt)- tillstånd och åtgärd Väg samman fakta kvalitativt Samla och bedöm fakta -Svårighetsgrad -Patientnytta -Kostnadseffektivitet -Faktagrund PrioriteringsCentrum National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Tillståndets svårighetsgrad Nytta (effekt av insats) Kostnadseffektivitet *Aktuellt tillstånd *Risk (vid utebliven insats) för *Effekt på aktuellt tillstånd *Effekt på risk *Risker med insatsen *Direkta kostnader/ resursförbrukning *Indirekta kostnader I förhållande till nyttan FAKTA, VETENSKAPLIG EVIDENS OCH BEPRÖVAD ERFARENHET

Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Tillståndets svårighetsgrad Nytta (effekt av insats) Kostnadseffektivitet *Aktuellt tillstånd *Risk (vid utebliven insats) för *Effekt på aktuellt tillstånd *Effekt på risk *Risker med insatsen *Direkta kostnader/ resursförbrukning *Indirekta kostnader I förhållande till nyttan FAKTA, VETENSKAPLIG EVIDENS OCH BEPRÖVAD ERFARENHET Ex från Kalmar Läns Landsting (utveckling av modellen) Bedömning av patientnytta - Högintensivt träningsprogram i två veckor Funktions- Aktivitets- Delaktighets- Varak- Effekt Bedöm nedsättning begränsning av risk inskränkning tighet på -ning effekt Mycket Mycket stor stor effekt Stor Stor Stor Stor effekt effekt nytta Måttlig Måttlig effekt > 3 m 1 år Liten Ingen PrioriteringsCentrum National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden

Sammanvägning av fakta Priorite- Hälso- Patient- Evidens för Kostnad/ Hälso- Rangrings- tillståndets nytta/ effekt (Vunnet ekon. ordning objekt svårighets- Effekt levnadsår/ evidens grad av QALY) åtgärd Hälsotillstånd Mycket stor Mycket Evidens Låg God 1 10 Stor stor 1 4 SBU Måttlig Viss och Måttlig Stor Hög Kalkylerad Icke- Liten Måttlig Eller Skattad Göra Åtgärd Liten Ej Mycket gott Gott Visst Beprövad erfarenhet bedömbar FOU Exempel från Socialstyrelsen riktlinjer f stroke samt projekt i primärvården i Kalmar Läns Landsting Tillstånd och Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Misstänkt myalgi/ledvärk Nya symptom Egenvårdsråd Myalgi/ledvärk Nya symptom Hjälpmedel Lumbago, nydebuterad Hjälpmedel Nedsatt ADLförmåga Stroke Bedömning och utprovning av hjälpmedel och bostadsanpassning Måttliga symtom Liten risk för komplikationer Måttliga symtom Liten risk för komplikationer Stor risk aktivitetsbegräns. Stor nedsättning livskvalitet Stort behov symtomlindring Patientnytta/ Evidens effekt av åtgärd grad för effekt Måttlig effekt på symtom - Liten minskning av komplikationsrisk Liten effekt på symtom Liten minskning av komplikation Ingen känd effekt på symtom eller - prognos Måttlig påverkan risk Måttlig påverkan livskvalitet Måttlig symtomlindring Uppsk. Kostnadse ff. Måttlig - Måttlig Beprövad erfarenhet Liten Ej bedömbar Rang- Ordning

Bestäm vad det innebär att vara högt eller lågt prioriterad! Att det som är lågt prioriterat ska tidsransoneras? Att det som är lågt prioriterat ska målransoneras? Att det som är lägst prioriterat ska väljas bort? Att det som är högt prioriterat ska åtgärdas inom viss tid? Att det som är högt prioriterat ska åtgärdas med högre kvalitet? Att det som är högt prioriterat ska utföras även i bristsituationer (t ex semestertider)? Att det högt prioriterade ska ha fler tjänster? Osv PrioriteringsCentrum - Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

Hjälpmedelsverksamhet i förändring Hälsoekonomi och kostnadsnytta, goda exempel och kloka beslut Tankesmedja 2009 2010 Under våren 2009 startade Hjälpmedelsinstitutet en Tankesmedja med fokus på hjälpmedel och vilka faktorer som påverkar beslut om regelverk och policy. Utgångspunkten för satsningen var kunskapen om att hjälpmedel är nödvändig för många med funktionsnedsättning om man ska kunna uppnå aktivitet och delaktighet i samhället. Tankesmedjan har genomförts vid tre tillfällen under hösten 2009 och våren 2010. Innehållet i seminarieserien har fokuserat på vilka förutsättningar som finns för politiken att fatta kloka beslut samt vilka konsekvenser besluten får för den enskilde. Hjälpmedelsinstitutet är ett nationellt kunskapscentrum inom området hjälpmedel och tillgänglighet för människor med funktionsnedsättning. Hjälpmedelsinstitutet arbetar för full delaktighet och jämlikhet genom att medverka till bra och säkra hjälpmedel, en effektiv hjälpmedelsverksamhet och ett tillgängligt samhälle. Hjälpmedelsinstitutets verksamhet omfattar provning och stöd vid upphandling av hjälpmedel, forskning och utveckling, utredningsverksamhet, utbildning och kompetensutveckling, internationell verksamhet samt information och kommunikation. Hjälpmedelsinstitutets huvudmän är staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Box 510, 162 15 Vällingby Tfn 08-620 17 00 Fax 08-739 21 52 Texttfn 08-759 66 30 E-post registrator@hi.se Webbplats www.hi.se Artikelnummer 103114-pdf