TYREOIDEASJUKDOMAR Diagnos och behandling HELSINGBORGS SJUKVÅRDSDISTRIKT bäst före år 2000
INLEDNING De nedan angivna synpunkterna på behandling av tyreoideasjukdom bör ses som råd och anvisningar att följa i "rutinfallet", och speglar nu aktuella riktlinjer vid medicinska kliniken, kirurgiska kliniken, fysiologiska avdelningen samt avdelningen för klinisk kemi. Behandling och diagnos av tyreoideasjukdom måste som alltid individualiseras, där hänsyn måste tas till bland annat andra sjukdomar, kön, ålder etc.. Vid misstänkt eller bekräftad rubbning i tyreoideas funktion bör specialist i invärtes medicin konsulteras. Sålunda bör alla patienter med tyreoideasjukdom vid minst ett tillfälle undersökas och bedömas av specialist. Handläggning av tyreotoxikos och tyreoidit bör därvid enbart ske på medicinska kliniken, medan hypotyreos och atoxisk struma oftast bara behöver undersökas av specialist vid diagnos och start av eventuell behandling. När tyreoideasjukdomen stabiliserats sker lämpligen de fortsatta kontrollerna hos patientens ordinarie läkare, oftast specialist i allmänmedicin / husläkare. Per Katzman Hans Mårtensson Jan Dahlström Anders Nilsson Johan Kalén Per Ohlin A
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Diagnostiska hjälpmedel 3-4 Tyreoidit 5 Hypertyreos 6 Tyreostatikabehandling 7-8 Operation 9 Radiojodbehandling 10 Hypertyreos vid graviditet 11 Endokrin oftalmopati 11 Tyreoidearegistret 11 Hypotyreos 12-13 Atoxisk struma 14 Tyreoideacancer 15 B
DIAGNOSTISKA HJÄLPMEDEL Laboratorieprover SR, CRP Förhöjda vid tyreoidit, se nedan. Serum TSH Höga värden Hypotyreos Låga värden 1. Hypertyreos 2. Autonom tyreoideafunktion (knölstruma) 3. Utsvämningsfas av tyreoidit 4. Levaxinbehandling (givet i suppressionsdos) 5. Hypofysinsufficiens (lågt fritt T4) 6. Initialt efter radiojodbehandling trots normal/lågt fritt T4 Serum fritt T4 Höga värden Hypertyreos Låga värden Hypotyreos Serum fritt T3 Används endast på speciella indikationer / forskning. Antikroppar Vid autoimmuna tyreoideasjukdomar föreligger ofta antikroppar mot mikrosomalt tyreoideaantigen. Bestämning av TRAK (tyreoidea receptor antikroppar) är värdefullt vid diagnos och uppföljning av endokrin oftalmopati (se ovan). Finnålspunktion (bör utföras på MED TÖM, Helsingborg) Varje struma bör någon gång bli föremål för finnålspunktion och cytologisk undersökning och ändras palpationsfyndet påtagligt bör förnyad undersökning bli aktuell. Metoden är av stort värde vid diagnostik av tyreoidit och tumör. En palpatoriskt diffus struma kan visa sig vara en lymfoid tyreoidit särskilt i puberteten. En solitär knöl kan visa sig vara cysta eller blödning, som kan tömmas, eller också kan cytologen diagnostisera kolloidstruma, adenom eller malign tumör. Cytologin ger sällan något bidrag vid hypertyreos. Dock kan vissa hypertyreoser ha ett påtagligt tyreoiditinslag, varvid medikamentell behandling kan vara att föredra framför radiojodbehandling eller kirurgi. C
Tyreoideascintigrafi (utföres på fysiol avd Helsingborg) Huvudindikationen för scintigrafi är att utröna funktionstillståndet hos palperade knölar i körteln i förhållande till omgivande vävnad. Indikationer för tyreoideascintigrafi 1. Solitärt adenom för att fastställa om detta är 2. Misstanke på autonomt ("hett") adenom vid klinisk 3. Lokalisation av ev ektopisk tyreoideavävnad t ex Scintigrafi skall inte användas som screeningmetod vid varje struma utan endast på ovanstående indikationer. Spårjodmätning/scintigrafi (utföres i Lund/Malmö) a/ inför radiojodbehandling b/ kan vara värdefullt för att diagnostisera subakut c/ för lokalisation av fjärrmetastaser vid tyreoidea Röntgen av trakea är endast indicerad om kompression av trakea misstänks. Bestämning av forcerad inspiratorisk volym (FIV 1,0 ) vid spirometri används för att fastställa ev högt andningshinder. D
TYREOIDIT Subakut tyreoidit (de Quervain) Aldrig kombinerad med oftalmopati. Typiskt förlopp: Initialt hypertyreoid fas (utsvämningstyreotoxikos) på någon månad, avlöses av en hypotyreoid fas på en á två månader. Tillståndet självläker vanligen på ca ett halvt år. Den kliniska bilden domineras av lokalsymtom (smärta) samt allmän sjukdomskänsla (feber). Sköldkörteln är måttligt förstorad, påtagligt hård med konsistensvariationer, ömmande. TSH och fritt T4: beror på när i förloppet proverna tas. SR förhöjd. Finnålspunktion är värdefull och är ofta diagnostisk. Tyreoideascintigrafi är ej av värde. I svårbedömda fall kan spårjodmätning vara diagnostisk. Uppföljning och behandling Den rubbade tyreoideafunktionen ger vanligen mycket lätta kliniska symtom, vilka ej kräver behandling. Acetylsalicylsyra kan övervägas. Vid symtom ställningstagande till prednisolonbehandling 10 mg x 3 inom två veckor sänkt till 5 mg x 1. Underhållsbehandling i fyra-sex månader: 2,5-5 mg x 1. Lymfocytär tyreoidit (Hashimoto) Immunologisk sjukdom utan oftalmopati. Oftast "tyst", kan ibland fångas i initial hyperfunktionsfas, efter några år övergång i hypofunktion. I motsats till subakut tyreoidit föreligger ej smärta eller ömhet, ingen allmän sjukdomskänsla. Tidvis / ofta ses en lätt SR-stegring. Sköldkörteln kan palperas normalstor eller måttligt förstorad, oftast påtagligt fast. TSH och fritt T4 skall tas, men varierar beroende av när i förloppet proverna tas. Finnålspunktion är diagnostisk. Tyreoideascintigrafi är inte indicerad. Levaxinbehandling vid hypotyreos. E
HYPERTYREOS Diffus toxisk struma (Graves sjukdom) Immunologisk sjukdom, där tyreoideastimulerande antikroppar kan påvisas hos ca 80% av pat; kan kompliceras med endokrin oftalmopati. Risk för övergång till hypotyreos på mycket lång sikt. Diffust förstorad sköldkörtel, asymmetri kan föreligga. Konsistens fast. TSH sänkt, fritt T4 förhöjt. Finnålspunktion och tyreoideascintigrafi endast i undantagsfall av värde. Multinodös toxisk struma Sköldkörteln kan uppvisa alla grader av förstoring. Fasta knölar med mellanliggande mjuka partier. Endokrin oftalmopati kan i sällsynta fall utvecklas på basen av en samtidigt föreliggande Graves sjukdom. TSH sänkt, fritt T4 normalt-förhöjt. Finnålspunktion och tyreoideascintigrafi är sällan av värde. Solitär toxiskt adenom Sköldkörteln har ett homogent, fast förstorat parti, medan den övriga körteln är liten och mjuk. Aldrig kombinerad med endokrin oftalmopati. TSH sänkt, fritt T4 normalt-förhöjt. Finnålspunktion sällan av värde. Tyreoideascintigrafi med teknetium av värde (se nedan). Om patienten skall radiojodbehandlas utföres spårjodmätning / scintigrafi istället. F
I TYREOSTATIKABEHANDLING Indikationer A Som definitiv terapi vid diffus toxisk struma hos barn och ungdom yngre än 20 år patient utan struma, 20-40 år gammal. Som enda terapi vid alla former av tyreotoxikos hos mycket gamla människor (ges då livslångt) B Som inledande eller understödjande behandling vid diffus toxisk struma multinodös toxisk struma solitär toxiskt adenom Preoperativt Efter radiojodbehandling i svåra fall 2 Utformning av behandling och uppföljning I avvaktan på definitiv diagnos och för att minska de toxiska symtomen ges vanligen icke-selektiv betablockad (selektiv, tex med Uniloc eller Seloken ZOC, fungerar tidvis också). Propanolol 20-80 mg x 3-4 Dygnsdosen av tyreostatika beror på tyreotoxikosens intensitet samt strumans storlek. Vid måttlig toxikos inleds med Thacapzol 10 mg x 3 Vid stor struma och svår toxikos ges upp till dubbla dosen. Thacapzol ger en högre plasmanivå av den aktiva substansen, methimazol, än vad samma dos Neo-Mercazole ger. Någon annan praktisk skillnad föreligger ej mellan preparaten. Tiotil har däremot en sämre och varierande resorption, varför detta ej bör vara förstahandsvalet. Den enda situationen då Tiotil kan vara aktuell är en inträffad urtikariell reaktion på någon av de förstnämnda. Hållpunkter finns att man kan ge Thacapzol i en eller två doser per dygn. G
Såväl Thacapzol, Neo-Mercazole som Tiotil kan ge agranulocytos med en incidens på 1/300 patienter. Det är väsentligt att patienten blir informerad om risken för ökad infektionsbenägenhet, dvs kontrolleras med vita/diff på med. akut. vid infektionssymtom och > 38 o feber. Att kontinuerligt kontrollera leukocyttalet är ej meningsfyllt. Förbättring av det kliniska tillståndet kan förväntas inom 2-4 veckor. Efter cirka 3 veckor insätts Levaxin 0,1 mg x 1 Tyroxin hämmar TSH-insöndringen och därmed tillväxt av struman. Levaxindosen höjs till full substitutionsnivå, 0,1-0,25 mg/dag. Dosen Thacapzol kvarhålls oförändrad. TSH och fritt T4 kontrolleras initialt med någon / några månaders mellanrum. När eutyreoida värden uppnåtts är laboratoriekontroll endast i undantagsfall av intresse. Behandlingen fortsätter i 1-2 år. Undantag: Barn och ungdomar skall behandlas upp till 20 års ålder. När behandlingen skall upphöra utsätts tyreostatika först, en månad senare utsätts Levaxin. Efter avslutad behandling föreligger ca 50% risk för recidiv av tyreotoxikos. Patienten bör upplysas om denna risk samt återställas två gånger, tre resp sex månader efter avslutad behandling. På lång sikt föreligger en risk att utveckla en hypotyreos (se sep avsnitt!). Specialfall Vid tyreotoxikos hos mycket gamla patienter kan man överväga att ge livslång behandling med lågdos tyreostatika utan Levaxin (ofta Thacapzol 2,5-5,0 mg dagligen). TSH och fritt T4 kontrolleras med någon / några månaders mellanrum till eutyreoida värden uppnåtts. Därefter räcker årliga kontroller. H
II OPERATION 1 Indikationer Som definitiv terapi vid diffus toxisk struma multinodös toxisk struma solitär toxiskt adenom hos Patienter över 20 år med struma. Vid graviditetsönskan. Om patienten själv föredrar operation. Patienter, som recidiverat efter tyreostatikabehand 2 Behandling och uppföljning Den preoperativa behandlingen sker med betablockad, tyreostatika och Levaxin enl ovan. Patienten skall vara eutyreoid vid operationen. För att uppnå detta krävs 1,5-3 månaders förbehandling, som ges polikliniskt. Under ca 3 veckor före operationen bör patienten ha 0,1-0,2 mg Levaxin dagligen. Handläggningen skall ske i samråd med operatören, som i anslutning till operation övergående tar över behandling och uppföljning (ej vid endokrin oftalmopathi). Patienten ges oftast rutinmässigt Levaxin postoperativt. På lång sikt föreligger risk att utveckla hypotyreos (se sep avsnitt!). Lab-kontroll bör postoperativt skall med någon / patienten erhållit Levaxin och är eutyreoid bör TSH kontrolleras vart 5:e år (se hypotyreos nedan). I
III RADIOJODBEHANDLING 1 Indikation Som definitiv terapi vid diffus toxisk struma multinodös toxisk struma solitär toxiskt adenom hos patienter äldre än 40 år patienter vid recidiv efter tyreostatika-behandling eller 2 Behandling och uppföljning Patienten ges Propanolol 20-80 mg x 3-4 och remiss utfärdas till onkologiska klinikens isotopavdelning vid Lunds lasarett. Journalkopia skall bifogas remissen. I Lund får patienten bara radiojod, behandlingsansvaret ligger kvar hos remitterande läkare, som fortlöpande måste hålla kontakt med patienten (antingen via tel-tid eller återbesök på mottagningen). Om patienten har en svår tyreotoxikos bör tyreostatikabehandling ges efter given radiojodbehandling (> 36 timmar) i dos enligt ovan. Dosen reduceras efter 3-4 veckor och sätts ut efter totalt 2 månader. Ibland återställer isotoplaboratoriet patienten tre månader senare för uppföljning. För att mätning skall kunna ske måste patienten ha varit utan tyreostatika/- Levaxin under 4 veckor. Om 3-månadskontrollen ej är indicerad skall den avbeställas, I enstaka fall kan en aggravering av det tyreotoxiska tillståndet inträffa 7-10 dagar efter given radiojodbehandling. Detta gör att man bör överväga inläggning av (mycket gamla) sköra, spec hjärtsjuka patienter fram tom ca 10 dagar efter behandlingen. Tolkning av laboratoriedata: Efter radiojodbehandling ses initialt en förhöjning av fritt T4, som därefter sjunker. TSH-produktionen från hypofysen är ofta hämmad en tid efter det att patienten är eutyreoid med normalt fritt T4. Under denna tid finns också möjlighet till att TSH är noll trots att patienten är kliniskt hypotyreotisk med lågt fritt T4. Levaxinbehandling bör då övervägas. På lång sikt föreligger stor risk att patienten utvecklar en hypotyreos (se nedan). J
HYPERTYREOS VID GRAVIDITET Inträffar relativt sällan (i Helsingborg ca ett fall per år). Bör handläggas av specialist. Målsättningen är att patienten skall hållas lätt hypertyreoid, kliniskt och labmässigt med hjälp av minsta möjliga dos tyreostatika (Thacapzol 2,5-10 mg/dygn). Det är viktigt att ha täta kontroller närmaste tiden efter partus då en försämring av tyreotoxikosen kan inträffa ENDOKRIN OFTALMOPATHI Oftalmopati bör handläggas i samarbete mellan ögon- och endokrinolog specialist. På lång sikt kan vid ögonmuskelengagemang/dubbelseende prismaglas och/eller korrigerande operativa ingrepp aktualiseras. Skiljes från tyreotoxiska ögonsymtom (ögonlocksretraktion). Den endokrina oftalmopatin kan utvecklas såväl före, under, som efter tyreotoxikosen (Graves sjukdom). Den största diagnostiska svårigheten erbjuder eutyreoida patienter med exoftalmus, i begreppet innefattas även periorbital svullnad, kemos (konjunktival svullnad) konjunktival injektion, ökat retrobulbärt motstånd, ögonmuskelpares. Oftalmometri (Krahn-instrument) ger mått på graden av exoftalmus. Utgångsvärde för ögonens Krahn-mått bör noteras i samband med debut av tyreotoxikos hos alla patienter. Utredningen inkluderar ofta datortomografi av orbita och alltid bestämning av TRAK. Behandlingsalternativ: Högdos radiojodbehandling, högdos tyreostatikabehandling, tyreoidektomi, steroidbehandling, retrobulbär strålbehandling, orbital dekompression, övrig immunosuppressiv behandling, plasmaferes. TYREOIDEAREGISTRET Patienter med genomgången tyreotoxikos löper oberoende av behandlingssättet risk att förr eller senare utveckla en hypotyreos. Dessa patienter skall därför kontrollera sitt TSH en gång årligen. Detta kan sköts automatiskt efter anmälan (gul konsultremiss) till "tyreoidearegistret" vid avdelningen för klinisk kemi vid lasarettet i Helsingborg. För att undvika "dubbelkontroller" bör anmälan till registret i huvudsak ske av i övrigt friska patienter. K
HYPOTYREOS Iatrogen hypotyreos Se tidigare. Kronisk tyreoidit Detta är den vanligaste etiologin till primär hypotyreos. Kan vara av atrofisk eller strumitisk typ. Initialt noteras laboratoriemässigt en förhöjning av TSH, sedermera sänks fritt T4, sist i förloppet sjunker T3. Tyreoideaantikroppar (riktade mot cytoplasmatiskt tyreoideaantigen och tyreoglobulin) kan vara av värde. Vid klassiska, långvariga, symtom krävs enbart bestämning av perifera tyreoideahormoner för att fastställa diagnosen. Subakut tyreoidit Se tidigare. Slutstadiet efter genomgången tyreotoxikos Se tidigare. Årlig TSH-kontroll bör göras. Litiuminducerad struma Vid litiumbehandling föreligger risk för utveckling av struma och en (oftast) måttlig hypotyreos. TSH bör kontrolleras en gång årligen. Om farmaka ej kan seponeras skall ev hypotyreos levaxinbehandlas. Hypofysär hypotyreos Kan uppkomma vid olika hypofysära sjukdomar. Karakteriseras av lågt TSH och fritt T4. Bör handläggas av specialist i endokrinologi L
Behandling av hypotyreos Begynnelsedos Levaxin 0,05 mg var - varannan dag. Dosökning med 0,05 mg kan ske cirka var 6:e vecka. Äldre personer med eller utan angina pektoris måste substitueras försiktigt, innebärande låg initial begynnelsedos kombinerad med långsam doshöjning under iakttagande av kardiella symtom. Risk för utveckling av hjärtinfarkt föreligger. En hypofysär hypotyreos måste utredas vidare innan levaxinbehandling inleds. Lab-uppföljning TSH kontrolleras efter tre månader, därefter med 6 veckors intervall till normalisering inträtt. TSH-värden mellan 0,1 och 3,0 bör eftersträvas. Substitutionsbehovet av Levaxin är i normala fall 0,1-0,25 mg/dag. Kontroll av TSH bör ske vart 5:e år. Ett problem erbjuder det fåtal patienter som är allergiska mot "konstituenter" i Levaxinet. Enstaka patienter erfar vid inledning av tyroxinbehandling generell klåda, vilken kan vara mycket uttalad. Fenomenet är sällsynt och innebär ej någon allergi mot Levaxin. Finns misstanke på allergisk reaktion är Liothyronin (T3) alternativt läkemedel. M
ATOXISK STRUMA Diffus atoxisk struma Genesen kan vara jodbrist. Behandling a/ Levaxin 0,10-0,20 mg dagligen b/ exspektans till patienter med lindrig struma, Multinodös atoxisk struma Behandling Solitärt kallt, adenom A/ Operation 1/ hotande kompressionssymtom 2/ tveksamt malign eller malign cytologi 3/ progress av struma under levaxinbehandling (se 4/ kosmetiska (?) indikationer B/ Levaxin 0,1-0,20 mg dagligen. C/ Exspektans. Personer med liten struma och gamla patienter. Skall misstänkas vara cancer trots benign cytologi. Operation är förstahandsbehandling. I följande situation kan det dock vara motiverat (om patienten inte positivt önskar operation) med exspektans under skärpt observation: a/ medelålders eller äldre patient spec kvinna och b/ tveklöst benign cytologi och c/ anamnestiskt ingen påtaglig progress de sista må d/ god läkarkontinuitet, dvs att du själv kan se patienten un e/ "samarbetsvillig pat" dvs att du kan lita på att I den situationen är det motiverat med exspektans under levaxinbehandling (0,10 mg dagligen) med återbesök efter 3, 6 och 12 månader. Om det under uppföljningen sker en progress är op-indikationen självklar. Postoperativ uppföljning av atoxisk benign struma Kan ställas in på Levaxin i livslång behandling. Dosen av Levaxin bör individualiseras. Lab-kontroll är oftast inte behövlig efter initial inställning. N
TYREOIDEACANCER Se vårdprogram för tyreoideacancer (Onkologiskt Centrum) HELSINGBORGS SJUKVÅRDSDISTRIKT Medicinska kliniken Kirurgiska kliniken Fysiologiska avdelningen O