Epilepsi Epilepsiteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kristina Malmgren 2005-05-09 Ø Historik Epilepsi Ø Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Ø Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser Videodemonstration av anfall Ø Behandling - läkemedel, kirurgi Ø Sociala implikationer (inklusive körkort) Det globala perspektivet Ø 40-50 miljoner människor har epilepsi Ø Av dem har 30 miljoner ingen behandling! Ø Orsaken till det är i första hand stigmatisering Kristina Malmgren 1
Stigma den onda cirkeln Brist på kunskap om epilepsi hos allmänheten Hemlighållande av epilepsi Långsamma förändringar i samhällelig inställning och acceptans Modern syn på epilepsi A convulsion is but a symptom and implies only that there is an occasional, an excessive and a disorderly discharge of nerve tissue on muscles. A study of convulsions J Hughlings Jackson 1870 Kristina Malmgren EEG - elektroencefalografi Hans Berger 1929 Uber das Elektrenkephalogram Des Menchen Utvecklandet av EEG innebar att hjärnaktivitet som hade samband med epilepsi kunde mätas Kristina Malmgren Kristina Malmgren 2
Ø Definition Epileptiskt anfall Symptom som beror på plötsliga utbrott av okontrollerad aktivitet i nervceller i hjärnbarken som en elektrisk kortslutning Ø Kliniska symptom Betingas både av funktionen i det hjärnbarksområde där anfallet startar och av hur mycket anfallet sprids Akutsymtomatiska epileptiska anfall Ø Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning på hjärnan, till exempel: Feber (fr a hos små barn) Abstinens (alkohol, droger) Metaboliska störningar Toxisk påverkan CNS-infektioner Traumatisk hjärnskada i akutskedet Cerebrovaskulära lesioner i akutskedet Ø Risken att någon gång i livet drabbas av ett generaliserat tonisk-kloniskt epilepsianfall är ca 10% Epilepsi Ø Diagnos Upprepade (minst två) spontana epileptiska anfall Ø Diagnostik Sjukhistoria och vittnesbeskrivning i första hand Utredning med EEG och neuroradiologi (DT och MRT) Kristina Malmgren 3
Återfallsrisk Ø Första oprovocerat epileptiskt anfall: 43% får ett andra oprovocerat anfall Ø Andra oprovocerat anfall: 65% får ett tredje oprovocerat anfall Bakomliggande orsaker till epilepsi Stroke Okänd Tumör Trauma Ärftlig Alkohol Kärlmissbildning Hjärnmissbildning Orsaker till epilepsi Ø Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för epilepsi Ø Hos cirka hälften av dem som får epilepsi kan utredning inte påvisa någon orsak Kristina Malmgren 4
Hur många blir anfallsfria? Ø 65-85 % av alla personer med epilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet Ø Ca 70% av dem som uppnår anfallsfrihet kan framgångsrikt avsluta behandlingen Incidens Ø Incidens: Antal personer nyinsjuknade med minst 2 ep-anfall inom ett år per 100000 invånare Ø Incidensen åldersrelaterad: <1 år 100-233/100000.,tidig barndom 60/100000, tonår och vuxna 30-40/100000, äldre 100-170/100000. Ø Högre incidens i utvecklingsländer Prevalens Ø Prevalens: Antal personer med aktiv epilepsi vid en bestämd tidpunkt per 1000 invånare. Ø Prevalensen åldersrelaterad: 7 åå 2.3/1000, tonår 4-6/1000, 20-70 åå 6-7/1000,>70 åå 8-12/1000. Ø Högre i vissa utvecklingsländer i tex mellan- och sydamerika samt vissa afrikanska länder. Kristina Malmgren 5
Mortalitet Ø Förhöjd i epilepsipopulationen, SMR 2-3 ggr hög Ø Största överdödligheten första åren Ø I huvudsak relaterat till underliggande orsaker till epilepsin. SMR ännu högre i gruppen med symtomatisk ep. Ø Barn med ep men i övrigt friska har ingen förhöjd SMR. Mortalitet Ø Epilepsirelaterade dödsorsaker: Plötslig död (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos vuxna) Status epilepticus Olycksfall i samband med anfall Suicid Ø Historik Epilepsiundervisningen Ø Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Ø Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation, Videodemonstration av anfall Ø Behandling - läkemedel, kirurgi Ø Kvinnor med epilepsi Ø Sociala implikationer (inklusive körkort) Kristina Malmgren 6
Differentialdiagnoser Ø Metabola Hypo-eller hyperglykemi Svår sjukdom med påverkan på lever-eller njurfunktion eller elektrolytbalans Ø Syncope Vasovagal, ortostatisk, kardiell Ø Neurologiska Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) Ø Psykiatriska Panikångestattacker Somatoforma och dissociativa syndrom med epilepsiliknande anfall Differentialdiagnostik Ø Anamnes, vittnesbeskrivning och klinisk undersökning är viktigast i diagnostiken av medvetanderubbningsattacker Klassifikation av epileptiska anfall Ø Fokala anfall (FA) FA utan medvetandestörning FA anfall med medvetandestörning FA med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall Ø Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt) Absenser Myoklona anfall Kloniska anfall Toniska anfall Tonisk-kloniska anfall Atoniska anfall Ø Okända anfall Kristina Malmgren 7
Fokala anfall Ø Fokala anfall utan medvetande-störning Motoriska symptom t ex fokala kramper, fonationsrubbning Sensoriska symptom: fr a enkla lukt-, smak-, syn-, hörsel och känselfenomen Autonoma symptom: bl a färgskiftning, piloerektion, svettning, pupilldilatation, epigastriska sensationer (epigastric rising) Psykiska symptom: bl a illusionära fenomen, formade hallucinationer, affektiva symptom Anfall med fokal start fort Ø Fokal start med medvetandestörning Föregås av fas utan medvetandepåverkan Med medvetandepåverkan direkt Ø Fokal start med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall. Epilepsibehandling Ø Läkemedelsbehandling Ca 65% uppnår anfallsfrihet med läkemedel Ø Kirurgisk behandling Lämplig behandling för en liten andel personer med partiella anfall Ø Övriga behandlingsformer Vagusnervstimulering Ketogen kost Kristina Malmgren 8
Hur bra är läkemedelsbehandling? Tidigare obehandlade personer (n=470) 36% 47% Anfallsfri med 1:a medicinen Anfallsfri med 2:a medicinen Anfallsfri med 3:e eller flera mediciner Svårbehandlad epilepsi 4% 13% Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319. Epilepsimediciner Första generationen Andra generationen Tredje generationen fenobarbital karbamazepin vigabatrin primidon valproat lamotrigin fenytoin klonazepam gabapentin etosuximid topiramat felbamat levetiracetam pregabalin zonisamid rufinamid lakosamid Behandlingsstrategi vid nydebuterad epilepsi Ø Information om diagnos, prognos och behandlingsalternativ Ø Patient medverkar i behandlingsbeslut Ø Stegvis uttitrering av lägsta effektiva dos Ø Uppmärksamhet på biverkningar! Kristina Malmgren 9
Monoterapi- eller kombinationsbehandling? Ø Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt Finns få evidens för att antiepileptika verkar synergistiskt Ø Nackdelar med kombinationsbehandling Ökad risk för interaktioner Ökad risk för biverkningar sek dålig compliance Teratogenicitet Långtidstoxicitet Förslag till terapival vid nydebuterad epilepsi hos vuxna Ø Fokala anfall med el utan utveckling till generaliserade anfall Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin Levetiracetam Ø Primärgeneraliserade anfall Valproat till män och kvinnor där graviditet ej är aktuell Lamotrigin till kvinnor där graviditet kan bli aktuell Levetiracetam vid myoklona anfall Läkemedelsboken 11-12 Faktorer som påverkar val av antiepileptika Ø Anfallstyp och epileptiskt syndrom Ø Biverkningsspektrum Ø Övriga sjukdomar Ø Övrig medicinering Ø Ålder Ø Kön (teratogenicitet) Ø Dosering Ø Titreringstakt Ø Pris Kristina Malmgren 10
Karbamazepin Ø Verkningsmekanism: Stabiliserar neuronala membran pre- och postsynaptiskt. Huvudsakligen genom blockad av Na-kanaler. Även blockad av NMDA-rec som medierad Na och Ca flöde. Kan ev även ha effekt på andra receptorer. Valproat Ø Verkningsmekanism: Osäkert. Kan ha en effekt med ökad GABA aktivitet på flera nivåer. GABAinihibition postsynaptiskt. Verkar även via asparatat, glutamat och gammahydroxybutyrat vilka inhiberar exitatorisk transmission Levertiracetam Ø Verkningsmekanism: Okänd Kristina Malmgren 11
Lamotrigin Ø Verkningsmekanism: Blockering av spänningskänsliga Na-kanalers konduktans Biverkningar Ø Dosberoende (Typ A) Förväntade, betingas av farmakologisk verkningsmekanism, ofta övergående Ø Idiosynkratiska (Typ B) Ovanliga, ej dosberoende, oförutsägbara, inte orsakade av någon känd farmakologisk mekanism Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas Ø Långtidsbiverkningar Ø Teratogena effekter Vanliga dosberoende biverkningar av antiepileptika (Typ A) Ø Yrsel Ø Trötthet Ø Ataxi Ø Dubbelseende Ø Dimsyn Ø Huvudvärk Kristina Malmgren 12
Psykiatriska biverkningar Ø Förekommer för alla AED Ø Vanligast för levetiracetam; 26% får psykiatriska biverkningar jmf med 13% på placebo Ø Depression, irritabilitet, ångest Ø Anamnes på psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör beaktas vid insättning av levetiracetam och psykiatriska biverkningar bör efterfrågas vid åb Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003 Kvinnor med epilepsi - preventivmedel, graviditet, amning Rådgivning Ø Så långt som möjligt bör graviditet vara planerad hos kvinnor med epilepsi Ø Preventivmedelsrådgivning är därför extra viktig Ø Rådgivningen bör vara hos gynekolog, v b i samråd med behandlande neurolog Kristina Malmgren 13
Bakgrund till behandlings-strategi vid graviditet Ø Okontrollerade tonisk-kloniska anfall mer skadliga för foster och moder än antiepileptika Ø Antiepileptika är indicerade om de behövs för att undvika tonisk-kloniska anfall Optimering av AED-behandling före graviditet Ø Ett år kan behövas för att revidera tidigare behandling och utvärdera ny behandling Ø Revision av behandlingen kan innebära: Seponering av AED vid flerårig anfallsfrihet Optimering av dosering lägsta effektiva dos Byte från poly- till monoterapi Byte till lämpligare AED Missbildningsrisk Ø 2-3 ggr riskökning för större missbildningar hos kvinnor med AED-behandling Ø Polyterapi medför större risk än monoterapi Ø Hjärtfel, neuralrörsdefekter, läpp-käkgomspalt, försämrad kognitiv utveckling Ø Dos-effekt relation för valproat mfl Kristina Malmgren 14
% 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Missbildningsfrekvens (%) relaterat till dos CBZ VPA LTG CBZ<400mg, NaVal<600mg, LTG<100mg. CBZ 400-1000mg, NaVal 600-1000mg, LTG 100-200mg CBZ >1000mg, NaVal>1000mg, LTG>200mg Morrow et al JNNP 2006 Folsyra Ø Några studier visar samband mellan låga folatnivåer och fosterskador Ø 4 mg folat/dag minskar risk för spina bifida vid högriskgraviditeter, men AED patienter exkluderade i dessa studier Ø 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling inför graviditet, men patienten ska informeras om bristfällig evidens Förlossning och amning Ø Kvinnor med epilepsi bör förlösas på specialenhet, men risken för ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall är liten, ca 1-2% Ø AED-behandling är oftast inget hinder för amning Kristina Malmgren 15
Interaktioner viktigt att tänka på! Ø Levermetabolism Ø Proteinbindning Enzympåverkan (CYP 450) Enzyminducerande AED Karbamazepin Fenytoin Fenobarbital Oxkarbazepin Topiramat (>200 mg/dag) Ingen enzympåverkan, men interaktioner! Lamotrigin Enzymhämmande AED Valproat Ingen enzympåverkan Gabapentin Lacosamid Levetiracetam Pregabalin Preventivmedelsval Ø Vid behandling med enzyminducerande AED kan effekten av samtliga hormonella p-medel minskas. Depo-Provera och Levo-Nova minst problem Om mini-piller: Cerazette Hormonell akutprevention kan ha nedsatt effekt Kristina Malmgren 16
Preventivmedelsval fort Ø Kombinations P-Piller med östrogeninnehåll sänker koncentrationen/ effekten av Lamotrigin. Läkemedelskoncentrationer Ø Terapeutiska riktområden, men effekt och biverkningar är det som styr Ø Fenytoin 40-80 µmol/l Ø Karbamazepin 20-40 µmol/l Ø Lamotrigin 12-55 µmol/l Ø Valproat 350-700 µmol/l Svårbehandlad epilepsi Ø Ca 35% har svårbehandlad epilepsi Ø Riskfaktorer: symptomatisk lokalisationsrelaterad ep Patologiskt EEG Neurodeficit Hög initial anfallsfrekvens Kristina Malmgren 17
Utsättande av AED Ø Seponering av AED kan bli aktuellt efter lång anfallsfrihet men beror av bl a epileptiskt syndrom och prognostiska faktorer Ø Minskning av AED bör ske i samråd mellan patient och neurolog, inte i primärvård Ø AED trappas långsamt ut, bör aldrig sättas ut plötsligt Terapiresistent epilepsi Ø Ca 35% av personer med varierande anfallstyper uppnår inte anfallsfrihet med antiepileptika Ø Behandling efter första anfallet förbättrar inte prognosen Epilepsikirurgi Ø Kirurgisk behandling är ett bra alternativ för vissa personer med svårbehandlad partiell epilepsi Ø Alla patienter rapporteras till det svenska nationella epilepsikirurgiregistret Ø Resultaten är goda, ca 60% anfallsfria vid tinninglobsoperationer, upp till 80% vid lesionektomier Ø Komplikationsrisken är låg Ø Risken för ytterligare kognitiva förluster vid främre tinninglobsoperationer är begränsad Kristina Malmgren 18
Vagusnervstimulering - VNS Ø Svårbehandlad epilepsi, barn och vuxna Ø Epilepsikirurgi ej möjligt Ø 43% patienterna >50% anfallsreduktion vid 3 års uppföljning Ketogen kost Ø Svårbehandlad epilepsi hos barn o ungdomar Ø Rigorös diet som ställer stora krav: Ø 80% fett, 20% protein och kolhydrater Ø Rätt utvald, väl inställd patient: ca 10% anfallsfria ca 50% >50% 80 %! anfallsreduktion Ø Definition: Status Epilepticus Ø Två eller flera anfall utan återställd vakenhet mellan eller pågående anfallsaktivitet > 30 min Kristina Malmgren 19
Status epilepticus Ø Konvulsivt SE Tonisk kloniska anfall Viktigt med snabb, aggressiv behandling för att häva anfall och undvika nervcellsskada och systemiska komplikationer Ø Icke konvulsivt SE Medvetandesänkning, konfusion, förvirrat beteende alt fokalt anfall utan medvetandepåverkan Behandling inte lika bråttom, mindre risk för hjärnskada och systemkomplikationer Ø Bensodiazepiner: Behandling 1 Inj Stesolid 0,25 mg/kg (15-20 mg) iv, 5 mg/min, alt Inj Ativan 4 mg iv, 1-2 mg/min. Behandling 2 Ø Om fortsatt eller återkommande anfall: Pro-Epanutin 15-20 mg FE/kg iv Alternativt Ergenyl 20-25 mg/kg iv Kristina Malmgren 20
Behandling 3 Ø Sövning med Midazolam alt Propofol, ev Pentothal Vad innebär det att ha epilepsi? Stigma här och nu Ø Har du epilepsi? Men då borde du ju gå i särskola! Skolsköterska till 18-årig gymnasist med Juvenil myoklon epilepsi Mölndal 1998 Ø Får du verkligen arbeta som sjuksköterska när du har epilepsi? DL till 25-årig kvinna med primärt generaliserad epilepsi som söker pga annan åkomma Göteborg 2008 Kristina Malmgren 21
Körkortsregler Ø Hinder för innehav AM,A1,A,B,BE,Traktor Enstaka första ep-anfall senaste 6 månaderna Epileptiskt anfall senaste året EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för medvetandestörningsattacker Körkortsregler Hinder för innehav C,CE,D,DE,Taxi Enstaka ep-anfall eller AED senaste 5 åren Ep-diagnos samt Epileptiska anfall och/el AED senaste 10 åren EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för medvetandestörningsattacker Problemområden i epilepsivården i Europa Ø Brist på, eller underutnyttjande av, epilepsikirurgi Ø Brist på epilepsiteam Ø Stigma, sociala problem och arbetsrelaterade problem Ø Läkemedelskostnader Ø Problem med resurstilldelning till epilepsivården Ø Brist på specialister och högspecialiserad epilepsivård Ø Otillräcklig kunskap om epilepsi hos sjukvårdspersonal 2005-05-09 Malmgren et al, Epilepsia 2003:44(5) Kristina Malmgren 22
Framtidsperspektiv 1 nya behandlingsmöjligheter Ø Utveckling av nya epilepsimediciner Ø Förbättring av de epilepsikirurgiska utredningarna och operationsmetoderna Ø Nya behandlingsmetoder Kristina Malmgren 2005-05-09 Framtidsperspektiv 2 vad behöver göras i epilepsivården Ø Epilepsivård handlar inte enbart om den medicinska behandlingen i form av tillgång till läkemedel och epilepsikirurgi Ø Epilepsivård handlar om teamarbete och om hur personer med epilepsi blir bemötta i samhället, i skolor och på arbetsplatser! Tack för idag! Kristina Malmgren 23