1 (10) Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Återrapportering utvärdera instrument för arbetsförmågebedömning Uppdraget Regeringen har gett i uppdrag till Försäkringskassan att utvärdera de instrument som används inom verksamheten för att ta fram underlag för beslut om rätt till sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning. Instrumenten ska utvärderas utifrån åtminstone tre dimensioner: vilken betydelse val av instrument har för vilket beslut som fattas, vilken reliabilitet olika instrument har, och i vilken grad användningen av olika instrument har betydelse för den försäkrades känsla av delaktighet. Med instrument avses här läkarintyget, SASSAM-kartan, det särskilda läkarutlåtandet (SLU), läkarutlåtandet om hälsotillstånd (LUH), samt den försäkringsmedicinska utredningen (FMU). I uppdraget betonas valet av experiment, eller randomiserade försök, som utvärderingsmetod. På kort sikt lyfts i uppdraget kunskaper om effekterna av SLU-intygen fram. Resultat kring detta var tänkta att presenteras den 10 augusti 2009. Mot bakgrund av uppdragets omfattning och komplexitet kommer detta dock inte att vara möjligt. Orsaken är att projekt som involverar experiment fordrar särskilda förberedelser, inte minst i arbetet med att förankra och att bygga en organisation kring genomförandet. Detta arbete är avgörande för att på olika nivåer i organisationen vinna gehör för de temporära justeringar av arbetsprocessen som i sammanhanget är nödvändiga. I denna rapport presenteras därför de utvärderingsupplägg som ligger till grund för den datainsamling som ska genomföras under kommande höst. I bilaga 1 presenteras det experiment som avser utvärderingen av SLU-underlagets effekt på bedömningen om rätt till sjukpenning samt känsla av delaktighet i det fattade beslutet. Bilaga 2 beskriver det experiment som ligger till grund för att mäta instrumentets reliabilitet. Wimi 2005 FK90005_003_G
2 (10) Metodologisk utgångspunkt Studier av sambandet mellan orsak och verkan är ofta behäftade med risken för selektionsbias, d.v.s. att faktorer utanför modellens ram snedvrider resultaten. Beslut som berör de försäkrade i form av val av arbetsförmågeinstrument och olika insatser är sällan helt genomskinliga, tillgängliga registerdata fångar inte samtliga skillnader mellan de som blir respektive inte blir föremål för det som ska studeras. Därmed kan en relevant jämförelsegrupp inte skapas. De aspekter som ska belysas i detta uppdrag kräver olika typer av utvärderingsansatser. För att mäta effekten av SLU på bedömningen av arbetsförmåga och rätten till sjukpenning kommer ett randomiserat försök att implementeras i den reguljära verksamheten. Slumpen kommer alltså att få avgöra vilket arbetsförmågeinstrument som ska användas i ett visst ärende när det finns behov av ytterligare beslutsunderlag. För att mäta den enskildes känsla av delaktighet i bedömningen kommer en enkätundersökning bland de försäkrade att genomföras. För att mäta reliabiliteten, den svåraste delen i uppdraget, är ett försök i kontrollerad miljö sannolikt det enda möjliga utvärderingsalternativet. Tidsplan för uppdraget Enligt regeringsbeslutet ska hela uppdraget redovisas senast den 30 april 2010. Tiden innan avrapportering av uppdraget kan delas in i en genomförandefas och en analysfas. Genomförandefasen är nu i huvudsak planerad till hösten 2009. För utvärdering av effekterna av SLU på beslut om sjukpenning och känsla av delaktighet planeras datainsamlingen att påbörjas i september eller oktober. Enligt beräkningar som redovisas i bilaga 1 förväntas 3-4 månader att räcka för att nå tillräckligt stor volym i urvalet. Datainsamlingen för analys av reliabiliteten i SLU-underlaget är planerad till åtta tillfällen under hösten, mellan slutet på augusti t.o.m. mitten på december. Analysen av de tre perspektiven kan göras vid olika tillfällen. Först i tiden torde de kontrollerade försöken, d.v.s. utvärderingen av reliabiliteten, kunna genomföras. Detta sannolikt omkring årsskiftet 2009/2010. Resultat av enkätundersökningen om den försäkrades känsla av delaktighet borde därefter kunna presenteras under våren 2010. Dessa delar kan om allt löper planenligt finnas med i rapportering den 30 april 2010. Däremot kräver analysen av effekten av SLUunderlaget på bedömningen om rätt till sjukpenning att en viss tid, 2-3 månader, hinner passera mellan beslut och avläsning i våra register på grund av att det är en eftersläpning i statistikuppgifterna. Dessa resultat borde således preliminärt först kunna redovisas i juni 2010.
3 (10) Sammanfattningsvis torde uppdraget i sin helhet att kunna presenteras under hösten 2010. Beslut Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Adriana Lender i närvaro av chefsjurist Eva Nordqvist, informationschef Inger Dunér, stabschef Per Åkesson, försäkringsdirektörna Gunnar Johansson och Birgitta Målsäter, verksamhetsområdeschef Magdalena Brasch och analytiker Pathric Hägglund, den senare som föredragande. Adriana Lender Pathric Hägglund
4 (10) Bilaga 1 Design för utvärdering av SLU:s effekt på beslut om sjukpenning Frågeställning av besvara Vi vill veta vilken betydelse valet av SLU har vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga och för sannolikheten att beviljas sjukpenning, jämfört med alternativet. En utgångspunkt har varit att mäta betydelsen av att använda SLU som underlag vid bedömning av arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden, d.v.s. vid 180 dagars sjukskrivning. Att alternativet till SLU är väl definierat i utvärderingen är inte bara viktigt för möjligheten att kunna förstå och tolka resultaten, det är också avgörande ur ett genomförandeperspektiv. Om man på slumpmässig basis sorterade in sjukfall som närmar sig sex månader i två grupper, SLU/inte SLU, skulle en rad SLUundersökningar genomföras i fall där ytterligare underlag för arbetsförmågebedömning inte är nödvändigt. Förfarandet skulle kunna möta motstånd bland handläggare samtidigt som resultaten svårligen skulle kunna anses representativa för de fall där SLU-underlaget i praktiken används. Alternativet till SLU bör därför inte bara avgränsas till ärenden där ett behov av ytterligare underlag har konstaterats, utan också begränsas till instrument som i någon mån kan anses vara ett substitut för SLU-underlaget. Efter diskussioner med handläggare och specialister på Försäkringskassan har följande alternativ till SLU tagits fram: - FMU - Ytterligare underlag från behandlande läkare. Detta underlag avser svar på specifika frågor. Utvärderingsdesign Experimentet kan implementeras i den reguljära sjukskrivningsprocessen enligt följande: 1. Handläggare gör efter fyra månaders sjukskrivning en bedömning av huruvida ett ärende är i behov av ytterligare underlag för att en bedömning av den enskildes arbetsförmåga i förhål-
5 (10) lande till den reguljära arbetsmarknaden sak vara möjlig. Om underlag i form av SLU, FMU eller ytterligare kontakt med behandlande läkare anses lämpligt ska valet av instrument ske via randomisering, d.v.s. slumpen får avgöra. Det är viktigt att endast ärenden där underlag i form av nämnda tre instrument kan förväntas vara av nytta väljs ut. 2. Slumpningen går till på så sätt att handläggaren skickar uppgifter om den försäkrade till en utsedd ansvarig på varje LFC. Denne registrerar den försäkrade och datum i ett randomiseringsinstrument (ett excelark) och får fram det instrument som ska användas. Handläggaren informeras om randomiseringsutfallet. 3. Vid 180 ersättningsdagar gör handläggaren sin bedömning, bl.a. utifrån det instrument som blev utfallet av randomiseringen. Om det vid fyramånadersbedömningen framkommer att personen sedan tidigare har ett SLU eller FMU, och ett nytt liknande underlag inte anses nödvändigt, ska denne inte inkluderas i försöket utan istället behandlas som vanligt inom ramen för den reguljära handläggningen. det inhämtade underlaget (i form av ett SLU, FMU eller läkarkomplettering) inte anses tillräckligt för att göra sexmånadersbedömningen ska handläggaren samla in det ytterligare underlag som behövs på det sätt som anses nödvändigt. I praktiken kan alltså ärenden som av slumpen tilldelats olika underlag i slutändan ändå få samma. Om detta sker i alltför många fall går dock experimentets idé förlorad. Omfattning och utbredning Användandet av SLU-underlaget är ännu så länge begränsat, bl.a. som en konsekvens av antalet utbildade och aktiva SLU-läkare. Experimentet kan därför behöva begränsas geografiskt till områden där tillgången till SLU-läkare inte riskerar att bli en flaskhals. Ett förslag är att låta begränsa datainsamlingen till områden såsom Stockholm, Göteborg och Malmö län, samt till större städer som Uppsala, Örebro, Linköping, Karlstad, Gävle, Sundsvall.
6 (10) En annan restriktion är de medel som finns avsatta för SLU- och FMU-underlag. En utgångspunkt är att minst 1 000 underlag av varje, d.v.s. sammanlagt 3 000 underlag varav 2 000 SLU och FMU, bör samlas in. Ju kortare datainsamlingsperioden är desto mer riskerar experimentet att anstränga befintlig budget. En något längre insamlingsperiod där volymen av SLU- och FMU-underlag i närvaro av experimentet avviker så lite som möjligt från det som annars hade varit fallet borde därför vara att föredra. Insats av organisationen Experimentets belastning på verksamheten är med nuvarande utvärderingsdesign relativt begränsad. För handläggaren tillkommer tid för att randomisera ärenden och svara på en kort enkät (se längre ned) i samband med bedömningen vid sex månader. Detta bör uppskattningsvis ta tio minuter i anspråk i varje enskilt ärende. Nedan följer en beräkning av hur många LFC:s som måste involveras i datainsamlingen, samt hur länge, för att nå upp till den nödvändiga volymen 3 000 ärenden. Siffrorna är beräknade utifrån 2008-års siffror och på en prognos baserad på den förändring i inflödet som skedde mellan 2007 och 2008. Siffrorna är förstås väldigt osäkra, inte minst beträffande de antal ärenden vi förväntar oss passera fyra månader (och som därmed potentiellt skulle kunna ingå), samt den andel av dessa fall som bedöms som lämpliga att ingå i experimentet. Om det sker en avgränsning till 30 slumpmässigt utvalda LFC:n där LFC:n i Stockholm, Göteborg, Malmö och dess omnejd ingår så skulle detta omfatta ca 70 procent av alla påbörjade sjukfallsärenden. En beräkning kan alltså se ut som följer: Antal påbörjade sjukfallsärenden, år: 287 733 Kvarstående vid 4 månader: 51 071 20 procent av dessa bedöms kunna ingå i experimentet: 10 214 Per månad under året: 851 Antal månader för att uppnå nödvändig volym: 3,5 (3 000/851) Per handläggare: ca 1 (räknat på i snitt 30 handläggare per LFC)
7 (10) Så, knappt ett ärende per handläggare och månad i 3,5 månader skulle räcka för att uppnå önskad volym i experimentet. Involverande av 10-12 LFC:n innebär att längden på insamlingsperioden kan ökas/minskas med en månad. Med 40-42 LFC:n istället för 30 skulle vi alltså kunna reducera perioden till 2,5 istället för 3,5 månad, och med 18-20 LFC:n skulle vi få hålla på ytterligare en månad. Fördelen med en kortare insamlingsperiod ska vägas mot det administrativa merarbetet med att involvera fler LFC:n. Utvärdering/mätning Senast två månader efter att 180-dagarsbedömningen har genomförts jämförs gruppernas uppbärande av sjukpenning. Givet att den försäkrade inte längre lyfter sjukpenning jämförs förekomst av alternativa inkomstkällor, företrädesvis sjukersättning och arbetslöshetsersättning. Enkät till handläggaren I samband med att beslut fattas i de sjukfall som valts ut att delta i experimentet får handläggaren i uppgift att besvara ett fåtal enkätfrågor. Dessa bör vara utformade på ett sådant sätt att de dels kan bistå i tolkningen av utvärderingsresultaten, och dels ge en uppfattning om hur handläggaren ser på kvaliteten och nyttan av underlaget. Enkäten bör vara kortfattad och kärnfull, exempel på frågor ges nedan. - Har det underlag som slumpen angav hämtats in? (Ja/Nej) - Om nej, varför inte? Svarsalternativ kan här vara, 1) Har inte varit möjligt att få in underlaget. 2) Annat. Om ja : - Vilken nytta hade du av underlaget för att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden? (5 svarsalternativ, från lite till mycket ) - Vilken nytta hade du av underlaget när det gäller att bedöma om det föreligger särskilda skäl att skjuta prövningen av den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden? (5 svarsalternativ, samt ej aktuellt i de fall där den försäkrade är arbetslös.)
8 (10) - Vilken nytta hade du av underlaget när det gäller att planera åtgärder i ärendet) (5 svarsalternativ) - Om slumpen inte hade fått bestämma bestämt vilket instrument som skulle användas, vilket hade du valt? (Ange SLU, FMU, komplettering behandlande läkare, samt annat som svarsalternativ). - Har du efter att ha tagit del av det underlag slumpen utsåg aktivt hämtat in ytterligare beslutsunderlag av medicinsk karaktär i ärendet? Om ja, ange alternativ: 1) Särskilt läkarutlåtande, 2) Försäkringsmedicinsk utredning/kombiutredning, 3) Svar på specifika frågor från behandlande läkare, 4) Läkarutlåtande om hälsotillstånd, 5) Annat. Enkät till den försäkrade I anslutning till handläggarens prövning vid 180 ersättningsdagar skickas en enkät till den försäkrade som får besvara ett antal frågor med utgångspunkt i hur den sjukskrivningsprocessen har upplevts. Fokus kommer att ligga på hur delaktig den försäkrade känts sig i den prövning av arbetsförmågan som gjorts, och som är kopplad till det specifika instrument som använts, och i slutändan det beslut som fattats om rätten till sjukpenning. Enkätutskicken förväntas ske mellan oktober/november 2009 och februari/mars 2010.
9 (10) Bilaga 2 Design för att undersöka reliabilitet i SLU-underlaget Frågeställning att besvara Frågan vi vill få besvarad är i vilken utsträckning användande av SLU som underlag alltid leder till en viss bedömning. Med andra ord, givet att en försäkrad skickas till olika SLU-läkare, i vilken grad kommer deras bedömning att överensstämma? Det faktum att olika försäkringskassehandläggare i sin tur kan göra olika slutbedömningar utifrån ett visst underlag bortser vi från här. Eftersom det knappast kan anses realistiskt att skicka en försäkrad till flera olika SLU-läkare måste en alternativ utvärderingsansats att prövas. Vår bedömning är att ett försök i kontrollerad miljö är det bästa alternativet. Utvärderingsdesign Utifrån underlag i form av bl.a. läkarintyg, eventuellt en SASSAM-utredning, samt ett delvis ifyllt SLU-formulär, studerar såväl SLU-läkare som en expertpanel två särskilt konstruerade ärenden och fyller i fråga 7-9 i SLU-underlaget. Ett alternativt/kompletterande underlag (en funktions- och aktivitetsförmågeprofil, FAP) ska också fyllas i. Spridningen i bedömningen i olika avseenden mellan SLU-läkare analyseras, liksom skillnaden i SLU-läkarnas bedömning och expertpanelens. Detta görs för såväl SLU som FAP. Genomförande Vi samlar in SLU-läkarnas bedömningar i samband med höstens (-09) uppföljningsutbildningar för gamla SLU-läkare. Det innebär att vi fångar bedömningar från sammanlagt 200 SLU-läkare. De får fallet/fallen i förväg och skickar in ifyllda SLU:n innan kursstart. Under kursen får de testa att använda FAP på samma typärende(n). Detta upplägg kan förena pedagogiska syften med kunskapsintresset kring bedömningar inom ramen för SLU och FAP. Expertpanel
10 (10) Noterbart är att regeringsuppdraget inte explicit innehåller uppdraget att ta reda på vilket instrument som är bäst, d.v.s. som i högst grad genererar den mest riktiga bedömningen. Emellertid finns inget som hindrar Försäkringskassan från att belysa perspektiv man själva vill ha undersökta, och som inte ingår i uppdraget. I diskussioner med företrädare för olika delar av Försäkringskassans verksamhet har ett intresse kring att låta en expertpanel göra bedömningar som sedan SLU-läkarnas bedömningar kunde sättas i relation till framkommit. Istället för att bara konstatera att SLU-läkarnas bedömningar avviker från varandra, d.v.s. reliabiliteten, skulle vi då också få ett mått på hur ofta de i någon mening avviker från det rätta, d.v.s. validiteten Expertpanel bör bestå av såväl medicinsk- som försäkringsexpertis. En lämplig sammansättning kan vara två försäkringsmedicinska koordinatorer och två verksamhetsutvecklare inom område sjukförsäkring på Försäkringsprocesser.